LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Informed Consent

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Umur Pekerjaan Alamat :. :. :. :.

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, serta memahaminya, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Demikianlah surat perjanjian ini saya perbuat tanpa paksaan dan apabila di kemudian hari saya mengundurkan diri, kepada saya tidak akan dituntut apapun.

Medan, 2010 Yang membuat pernyataan

(.)