SURAT PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Alamat :

No. KTP :

Pekerjaan :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko

penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul :

Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian di atas dengan catatan bila
suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan
ini.

Semarang, ……………………..20

Mengetahui,
Penanggung jawab penelitian Yang menyetujui,

(………………………………) (……………………………)

Saksi

(…………………………….)
 SURAT PERSETUJUAN WALI SUBYEK PENELITIAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Alamat :

No. KTP :

Pekerjaan :

Merupakan Wali dari

Nama :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian tersebut di bawah
ini yang berjudul :

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian di atas dengan catatan bila suatu waktu merasa
dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.

Semarang, ……………………..20
Mengetahui,
Penanggung jawab penelitian Yang menyetujui,

(………………………………) (……………………………)

Saksi
 (…………………………….)
SURAT PENOLAKAN WALI SUBYEK PENELITIAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

No. KTP :

Pekerjaan :

Wali Dari

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian tersebut di bawah
ini yang berjudul :

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan menolak/mengundurkan diri dari penelitian yang telah dilaksanakan tersebut diatas.

Semarang, ……………………..20…

Mengetahui,
Penanggungjawab penelitian Yang menyatakan,

(………………………………) (……………………………)

Saksi

(…………………………….)
SURAT PENOLAKAN SUBYEK PENELITIAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

No. KTP :

Pekerjaan :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian tersebut di bawah
ini yang berjudul :

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan menolak/mengundurkan diri dari penelitian yang telah dilaksanakan tersebut diatas.

Semarang, ……………………..20…

Mengetahui,
Penanggungjawab penelitian Yang menyatakan,

(………………………………) (……………………………)

Saksi

(…………………………….)