TROMBOSITOPENIA PURPURA IDIOPATIK

1. Definisi - Purpura trombositopenia idiopatik (autoimmune thrombocytopenic purpura; morbus Wirlhof; purpura hemorrhagica) merupakan sindrom klinis berupa manifestasi perdarahan (purpura, petekie, perdarahan retina, atau perdarahan nyata lain) disertai trombositopenia (penurunan jumlah trombosit). ITP adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit / selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. (ITP pada anak tersering terjadi pada umur 2 8 tahun), lebih sering terjadi pada wanita. (Kapita selekta kedokteran jilid 2). ITP adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit daraf perifer kurang dari 150.000/ L) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan dekstruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotelial terutama di limpa.

2. Etiologi a. Penyebab pasti belum diketahui (idiopatik). b. Tetapi kemungkinan akibat dari: Hipersplenisme. Infeksi virus. Intoksikasi makanan / obat (asetosal para amino salisilat (PAS). Fenil butazon, diamokkina, sedormid). Bahan kimia. Pengaruh fisi (radiasi, panas). Kekurangan factor pematangan (malnutrisi). Koagulasi intra vascular diseminata CKID. Autoimun 3. Jenis a. Akut. Awalnya dijumpai trombositopenia pada anak. Jumlah trombosit kembali normal dalam 6 bulan setelah diagnosis (remisi spontan). Tidak dijumpai kekambuhan berikutnya.

b. Kronik Trombositopenia berlangsung lebih dari 6 bulan setelah diagnosis. Awitan tersembunyi dan berbahaya. Jumlah trombosit tetap di bawah normal selama penyakit. Bentuk ini terutama pada orang dewasa.

c. Kambuhan Mula-mula terjadi trombositopenia. Relaps berulang Jumlah trombosit kembali normal diantara waktu kambuh.

4. Epidemiologi PTI merupakan gangguan perdarahan yang sering dijumpai pada anak usia 2-4 tahun, lebih sering pada wanita. PTI dapat dibagi menjadi akut dan kronik. PTI akut biasanya sembuh sendiri dalam 6 bulan, sedangkan PTI kronik, sering ditemukan pada usia < 1 tahun atau > 10 tahun, umumnya dihubungkan dengan kelainan imun yang umum.

5. Patogenesis Sindrom PTI disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklear melalui reseptor Fc makrofag. Diperkirakan bahwa PTI diperantarai oleh suatu autoantibodi, mengingat kejadian transien trombositopeni pada neonatus yang lahir dari ibu yang menderita PTI. Pada sebagian besar pasien, akan terjadi mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Antigen pertama yang yang berhasil diidentifikasi berasal dari kegagalan antibodi PTI untuk berikatan dengan trombosit yang secara genetik kekurangan kompleks gp IIb/IIIa. Kemudian berhasil diidentifikasi antibodi yang bereaksi dengan gp Ib/IX, Ia/Iia, IV dan V dn determinan trombosit yang lain. Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen yang diperkirakan dipicu oleh antibodi, akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup untuk menimbulkan trombositopenia. Secara alamiah, antibodi terhadap kompleks glikoprotein IIb/IIIa memperlihatkan restriksi penggunaan rantai ringan, sedangkan antibodi yang berasal dari displai phage

menunjukkan penggunaan gen Vh. Pasien PTI

dewasa sering menunjukkan

peningkatan jumlah HLA-DR + T cells, peningkatan jumlah reseptor IL2 dan peningkatan profil sitokin yang menunjukkan aktivasi prekursor sel T helper dan sel T helper tipe 1. Pada pasien ini, sel T akan merangsang sintesis antibodi setelah terpapar fragmen gp IIb/IIIa tetapi bukan karena terpapar oeh protein alami. PTI telah didiagnosa pada kembar monozigot dan pada beberapa keluarga, serta kecenderungan autoantibodi pada anggota keluarga yang sama. Autoantibodi yang berhubungan dengan trombositopenia ditemukan pada 75% pasien PTI. Autoantibodi IgG anti trombosit ditemukan pada 50-85% pasien. Antibodi antitrombosit IgA serum ditemukan sesering IgG. Peningkatan jumlah IgG telah tampak di permukaan trombosit, dan kecepatan destruksi trombosit pada PTI adalah proporsional terhadap kadar yang menyerupai trombosit yang berhubungan dengan Ig. Autoantibodi dengan mudah ditemukan dalam plasma atau dalam elusi trombosit pada pasien dengan penyakit yang aktif, tetapi jarang ditemukan pada pasien yang mengalami remisi. Hilangnya antibodi berkaitan dengan kembalinya jumlah trombosit yang normal sumber lain: Patogenesis ITP kronik adalah sensitisasi trombosit oleh autoantibodi (biasanya IgG) menyebabkan disingkirkannya trombosit secara prematur dari sirkulasi oleh makrofag sistem retikuloendotelial, khususnya limpa. Pada banyak kasus, antibodi tersebut ditujukan terhadap tempat-tempat antigen pada glikoprotein IIb-IIIa atau kompleks Ib. Masa hidup normal untuk trombosit adalah sekitar 7 hari tetapi pada ITP masa hidup ini memendek menjadi beberapa jam. Massa megakariosit total dan perputaran (turnover) trombosit meningkat secara sejajar menjadi sekitar lima kali normal. ITP akut paling sering terjadi anak. Pada sekitar 75% pasien, episode tersebut terjadi setelah vaksinasi atau infeksi seperti cacar air atau mononukleosis infeksiosa. Sebagian besar kasus terjadi akibat perlekatan respon imun non spesisfik. Remisi spontan lazim terjadi tetapi 5-10% kasus tersebut menjadi kronis (berlangsung > 6 bulan).Untungnya, angka morbiditas dan mortalitas pada ITP akut sangat rendah.

6. Manifestasi Klinis

Biasanya didahului oleh infeksi bakteri atau virus (misalnya rubella, rubeola, varisela), atau setelah vaksinasi dengan virus hidup 1-3 minggu sebelum trombositopenia.

Riwayat perdarahan. Riwayat pemberian obat-obatan, misalnya heparin, sulfonamid, kuinidin/kuinin, aspirin.

Riwayat ibu menderita HIV, riwayat keluarga yang menderita trombositopenia atau kelainan hematologi.

Manifestasi perdarahan (ekimosis multipel, petekie, epistaksis). Hati, limpa dan kelenjar getah bening tidak membesar. Infeksi.

7. Cara Diagnosa Pada kasus ditemukan riwayat penyakit sebelumnya, yaitu panas disertai pilek dan diberikan penatalakasanaan amoxyllin. Dari daftar obat yang sering menyebabkan ITP sebagaimana telah penulis lampirkan pada tinjauan pustaka ditemukan penicilin dan turunannya. Hal ini mengindikasikan bahwa anak tersebut kemungkinan menderita ITP yang diinduksi obat. Untuk penegakkan diagnosis dilakukan pemeriksaan lab antara lain Hitung trombosit ( <100000/mm3), sediaan hapus darah tepi ( megatrombosit sering ditemukan ), waktu perdarahan (memanjang), waktu pembekuan (normal), aspirasi sumsum tulang ( peningkatan megakaryosit dan agranuler / tidak mengandung trombosit ), pemeriksaan Imunoglobulin ( PAIgG ).

8. Pemeriksaan penunjang Morfologi eritrosit, leukosit, dan retikulosit biasanya normal. Hemoglobin, indeks eritrosit dan jumlah leukosit normal. Trombositopenia, besar trombosit normal atau lebih besar (giant platelets). Masa perdarahan memanjang. Pemeriksaan fungsi sumsum tulang hanya dilakukan bila ditemukan

limfadenopati, organomegali, anemia, atau kelainan jumlah leukosit.

9. Diagnosa Banding 10. Tata Laksana

PTI akut:

Pada yang ringan hanya dilakukan observasi tanpa pengobatan, karena dapat sembuh secara spontan

Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, berikan kortikosteroid

Pada trombositopenia akibat koagulasi intravaskular diseminata (KID) dapat diberikan heparin intravena. Pada pambarian heparin sebaiknya selalu disiapkan antidotumnya yaitu protein sulfat.

Bila keadaan saat gawat (terjadi perdarahan otak atau saluran cerna), berikan tranfusi suspense trombosit.

PTI menahun:

Imunoglobulin intravena (dosis inisial 0,8 g/kg, 1 kali pemberian) Kortikosteroid (4mg prednison/kg/hari per oral selama 7 hari, kemudian taperingoff dalam 7 hari).

Antibodi anti-R (D) interferon Siklosporin 3-8 mg/kg perhari dibagi dalam 2-3 dosis Azatioprin 50-300 mg/m2/hari per oral, selama > 4 bulan

dewasa Terapi PTI lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman sehingga mencegah terjadinya perdarahan mayor. Terapi umum meliputi menghindari aktivitas fisik berlebihan untuk mencegah trauma terutama trauma kepala, hindari pemakaian obat-obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit. Terapi khusus yaitu terapi farmakologis.

Pengobatan inisial dengan prednison 1-2 mg/kgBB selama 2 minggu. Respon terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi pada minggu pertama bila respon baik maka kortikosteroid dilanjutkan hingga 1 bulan, kemudian tapering. Kriteria respon awal adalah peningkatan AT<30.000/ml, AT>50.000/mikroL setelah 10 hari terapi awal, terhentinya perdarahan. Respon menetap bila AT menetap >50.000/mLsetelah 6 bulan follow up.

Splenektomi untuk terapi PTI digunakan sebagai pilihan terapi setelah steroid. Efek splenoktomi pada kasus yang berhasil adalah menghilangkan tempat-tempat antibodi yang tertempel trombosit yang bersifat merusak dan menghilangkan produksi antibodi anti trombin. Indikasi splenoktomi yaitu : a. Bila

AT<50.000/mikroL setelah 4 minggu, b. Angka trombosit tidak menjadi normal setelah 6-8 minggu, c. Angka trombosit normal tetapi menurun bila dosis diturunkan.

Imunoglobulin Intravena (IgIV) dosis 1 g/kg/hari selama 2-3 hari berturut-turut digunakan bila terjadi perdarahan internal. Hampir 80% pasien berespon baik dengan cepat meningkatkan AT namun perlu pertimbangan biaya.

Pada pasien yang gagal , baik pada terapi prednison /splenoktomi, dapat digunakan danazol 600mg/hari yang telah berespon 50% kasus.

Imunosupresif seperti vinkristin, infus vinblastin, azatioprin, dan siklosfamid, dapat digunakan pada kasus-kasus refrakter.

Transfusi trombosit, jarang diberikan pada pengobatan PTI. Transfusi hanya diberikan pada kasus perdarahan hebat yang mengancam jiwa untuk

mempertahankan kemantapan hemostatis

11. Komplikasi - Yang menjadi komplikasi dari penyakit ITP ini antara lain: Perdarahan intrakranial (pada kepala). Ini penyebab utama kematian penderita ITP. Kehilangan darah yang luar biasa Efek samping dari kortikosteroid Infeksi pneumococcal. Infeksi ini biasanya didapat setelah pasien mendapat terapi splenektomi. Si penderita juga umumnya akan mengalami demam sekitar 38.80C. 12. Prognosis Respon terapi dapat mencapai 50-70% dengan kortikosteroid. Pasien PTI dewasa hanya sebagaian kecil dapat mengalami remisi spontan penyebab kematian pada PTI biasanya disebabkan oleh perdarahan intrakranial yang berakibat fatal berkisar 2,2% untuk usia lebih dari 40 tahun dan sampai 47,8% untuk usia lebih dari 60 tahun. 13. KDU