BAB II PEMBAHASAN 1. MENYELAM 1.

1 PENGERTIAN Menyelam adalah kegiatan yang dilakukan di bawah permukaan air, dengan atau tanpa menggunakan peralatan, untuk mencapai suatu tujuan tertentu. 1.2 JENIS Kegiatan menyelam dapat dibedakan menjadi beberapa jenis tergantung antara lain kepada, kedalaman, tujuan dan jenis peralatan yang digunakan. Jika kedalaman yang dijadikan tolok ukur, penyelaman dapat dibedakan menjadi : a. Penyelaman dangkal Yaitu penyelaman dengan kedalaman maksimum 10 m b. Penyelaman sedang Yaitu penyelaman dengan kedalaman < 10 m s/d 30 m. c. Penyelaman dalam Penyelaman dengan kedalaman > 30 m. Jika didasarkan kepada tujuan yang hendak dicapai dalam kegiatan itu, penyelaman bisa dibedakan menjadi : a. Penyelaman untuk kepentingan pertahanan dan keamanan negara, antara lain: - Tactical (Combat) diving yaitu penyelaman untuk tugas-tugas tempur - Submarine Rescue, penyelamatan kapal selam - Search & Rescue (SAR) - Inspection & Repair (inspeksi dan perbaikan) - Ship Salvage Penyelaman-penyelaman jenis ini pada umumnya dilaksanakan oleh para penyelam Angkatan Bersenjata b. Penyelaman komersial Yaitu penyelaman professional antara lain untuk kepentingan konstruksi dibawah permukaan air, penambangan lepas pantai (Off shore drilling). Salvage, dan lain-lain. c. Penyelaman Ilmiah (Scientific Diving) Penyelaman yang dilakukan untuk kepentingan ilmiah, antara lain : penelitian biologi, geologi, arkeologi dan kelautan pada umumnya. d. Penyelaman Olah Raga (Sport Diving) Penyelaman yang dilakukan untuk kepentingan mempertahankan atau meningkatkan kondisi kesehatan dan kebugaran jiwa dan raga. Penyelaman olah raga (sport diving) ini dapat dibedakan berdasarkan peralatan yang digunakan yaitu :

Skin Diving : penyelaman yang dilakukan dengan menggunakan peralatan dasar selam (masker, snorkel dan fins). Scuba Diving : penyelaman menggunakan peralatan Scuba.

Pada umumnya seseorang harus terlebih dahulu mahir dalam skin diving sebelum menjadi penyelam scuba (Scuba Diver). Meskipun pada uraian-uraian selanjutkan pembahasan lebih dititikberatkan pada hal penyelaman olah raga, namun juga berlaku bagi semua jenis penyelaman yang lain, karena hampir semuanya menggunakan media/peralatan yang sama yaitu : SCUBA. 1.3 SEJARAH SINGKAT Dari literature, sejarah penyelaman diuraikan secara ringkas dan kronologis sebagai berikut : 415 S.M. Para penyelam Yunani menghancurkan boom/Dermaga bekas di Sirakusa. Tahun 1837.Augustus Siebes menciptakan pakaian selam dengan system saluran udara dari permukaan, yang kemudian dikenal sebagai ASK (Alat Selam Klasik). Th. 1959. J.Y. Cousteau melaksanakan eksplorasi bawah air dengan kapal Calypso. 1.4 PERALATAN Tanpa alat / sedikit alat (Skin diving) 1. Google 2. Mask 3. Snorkel 4. Fins Dengan alat 1. SCUBA : menggunakan tabung yg berisikan udara 2. Dengan alat selam ringan 3. Dengan alat selam berat Alat selam ringan-berat batas kecepatan arus 2,5 knots. Gas pernapasan dipompakan dari permukaan air yang disebut surface supply light weight diving. Gas pernapasan yang dipakai pada peralatan menyelam o Udara kering Biasa dipakai oleh penyelam tradisionil, penyelam olahraga maupun militer. Biasanya <40m karena jika lebih dalam dikhawatirkan dapat keracunan N2 o Oxygen murni biasanya digunakan hanya o/ kalangan militer karena dipakai pada peralaran SCUBA sirkuit tertutup. Tidak boleh kedalaman >10m

o Gas campur SCUBA : campuran N2 : O2 = 60:40, 40:60, 67,5:32,5 SSBA (surface supply breathing apparatus) : campuran He : O2 = 84:16, 95:5, 97:3 Teknik Penyelaman o Non dekompresi penyelaman dangkal sehinggan N2 tidak terlalu terkumpul dalam tubuh o Dekompresi penyelaman dalam sehingga harus ada fase-fase untuk pengeluaran nitrogen o Non saturasi adalah penyelaman yang mengakibatkan tubuh peselam tidak jenuh dengan N2, setelah dideteksi dari kedalaman dan lamanya mengadakan penyelaman / tubuh masih dapar mentolerir kadar N2 o Saturasi Adalah penyelam yang mengakibatkan tubuh peselam jenuh dengan N2 PERALATAN PENYELAMAN

Keterangan : 1. Mask Mask merupakan peralatan selam yang menutupi sebagian wajah terutama daerah mata dan hidung, dengan memiliki fungsi : menciptakan kantong udara antara mata dan hidung penyelam terhadap kolom air sehingga memungkinkan penyelam dapat melihat pada daerah kolom air, lalu masker dapat mencegah

air masuk ke hidung dan mata, sekaligus mencegah timbulnya iritasi. Mask haruslah nyaman dan kedap air, bentuknya juga harus mengikuti bentuk wajah pemakai. Untuk menguji kekedapannya pakailah mask tersebut dengan tanpa tali, tarik napas melalui hidung dan lepaskan mask dari tangan. Jika tidak jatuh berarti masker itu cocok. 2. Snorkel Snorkel merupakan pipa yang terbuat dari silicon dengan panjang antara 12 sampai 14 inch yang berfungsi sebagai alat survival untuk membantu penyelam untuk bernafas dipermukaan air tanpa mengangkat kepala dan melihat pemandangan dibawah permukaan air. Bentuknya semi-fleksibel dengan tidak berpenutup pada bagian atasnya. 3. Fins (Kaki Katak) Fins merupakan alat selam yang memiliki fungsi memberi kekuatan pada kaki dan sebuah piranti penggerak untuk berenang dengan capat di perairan. Namun, pada hakikatnbya fins bukan dibuat demi menambah kecepatan berenang, namun menambah daya kayuh. Dengan menggunakan alat ini kemampuan renang kita bertambah 10 kali lebih besar dibanding tanpa menggunakannya. 4. Wet Suit Pakaian pelindung penyelam yang kini umum dipakai adalah foam neoprene wet suit, bahan yang terbuat dari karet neoprene yang mempunyai gelembung gelembung busa berudara. Bahan ini tidak menyerap air dan dibuat dalam berbagai ukuran ketebalan bahan. Adapun kegunaan alat ini adalah untuk melindungi penyelam dari goresan karang dan pengurangan panas badan dibawah permukaan air. Namun wet suit sama sekali tidak membuat penyelam menjadi hangat, hanya mencegah penyelam dari kedinginan dan bukan berati penyelam tidak basah.

5. Weight Belt Alat ini digunakan untuk mengatur daya apung penyelam. Setiap penyelam mempunyai daya apung yang berbeda. Seorang penyelam di air laut tanpa menggunakan wet suit memerlukan berat antara 4 sampai dengan 6 pounds untuk mengingimbangi daya apung positifnya, sedang bila menggunakan wet suit memerlukan tambahan pemberat antara 10 sampai dengan 12 pounds diatas daya apung normal, sehingga jumlah total yang diperlukan seorang penyelam untuk bisa turun ke bawah berkisar antara 14 sampai dengan 16 pounds. Sebagai pedoman untuk mempermudah penentuan berapa berat yang diperlukan adalah 1/10 dari berat badan normal untuk wet suit dengan ketebalan 3/16 inch. Weight belt harus dilengkapi dengan quick release buckle yaitu suatu gesper pengancing yang dapat dilepas secara cepat. 6. Tabung Selam (Aqualung) Tabung selam merupakan botol udara yang bertekanan tinggi dibuat untuk menampung udara yang di mampatkan secara aman. 7. Regulator Regulator adalah suatu alat yang sederhana untuk mengubah udara bertekanan tinggi dari sebuah tabung scuba menjadi udara bertekanan rendah sesuai dengan kebutuhan penyelam dan hanya memberikan udara yang diperlukan sesuai dengan tekanan sekelilingnya.

8. Buoyancy Compensator Device / BCD Berbentuk seperti sebuah rompi yang didalamnya terdapat air cell. Air cell pada sebuah BCD berfungsi untuk mengatur buoyancy (daya apung) sang penyelam. Komponen lain dari sebuah BCD diantaranya adalah inflator / deflator dan dump valve.

Selain perlengkapan wajib di atas, ada peralatan tambahan yang di sarankan di bawa untuk memudahkan diver saat melakukan penyelaman. Berbagai alat tambahan yang disarankan di bawa adalah sebagai berikut : a. Pisau Selam Untuk penyelaman ilmiah, yang memerlukan durasi waktu lama di bawah laut, disarankan membawa alat serbaguna ini. Gunanya untuk menolong, menggali, juga sebagai alat pengukur. Terbuat dari logam antikarat, bergerigi pada matanya dan yang lain dapat berguna memotong tali di dalam air. b. Sarung Tangan Peralatan ini merupakan tambahan pakaian selam. Berguna untuk melindungi anggota tubuh yaitu bagian dari tangan dari goresan tangan dan sebagainya. Tangan penyelam akan menjadi lembut jika terendam dalam air dan apabila tergores sangat sulit untuk menghentikan pendarahan. c. Senter Penyelaman bisa di lakukan kapan saja. Jika Anda merencanakan penyelaman saat malam hari, maka, alat penerangan ini wajib Anda bawa. Juga ketika memasuki gua-gua di bawah laut yang gelap, senter ini satu-satunya teman terbaik Anda dalam menuntun arah penyelaman. d. Jam Selam Sebaiknya menggunakan jam yang dikombinasikan dengan depth meter dan kompas. Kesemua alat ini sangat di perlukan untuk mengetahui data Anda selama melakukan penyelaman. Biasanya untuk penyelaman komersial, waktu penyelaman berkisar selama setengah jam sampai satu jaman. e. Bag Saat penyelaman jika Anda merasa perlu untuk membawa barang berharga, Anda bisa menyimpannya pada alat ini. Tips memilih bag, pastikan warnanya tidak mencolok maupun mengkilat agar tidak membuat ikan tertarik.

1.5 JENIS-JENIS SCUBA Gas pernapasan yang dipakai 1. Sistem Sirkulasi Tertutup Suatu sistem yang menggunakan oksigen murni dilengkapi penyerap kimia untuk menghalau CO2 yang keluar dari paru-paru. Uprinsipnya meniupkan kembali O2 tanpa membuang udara ke dalam air. Ini merupakan suatu sistem tertutup sama sekali. Unit ini digunakannya terbatas hingga kedalaman 33 feet. Penggunaan SCUBA jenis ini dituntut keahlian tertentu karena sangat berbahaya. 2. Sistem Sirkulasi Semi Tertutup merupakan kombinasi dari sistem-sistem sirkuit terbuka dan tertutup. Sistem ini memungkinkan penyelam militer untuk bekerja pada kedalaman dan jangka waktu yang lama. Sistem ini memerlukan pemanasan yang khusus serta membutuhkan peralatan pendukung yang khusus pula, hingga unit ini jarang dipakai umum. 3. Sistem Sirkulasi Terbuka Terdiri dari Demand Regulator dan Tabung Udara yang dimampatkan (Compressed Air Tank) adalah jenis alat scuba yang pada saat ini merupakan alat yang paling aman dipergunakan. Udara yang dimampatkan disalurkan melalui regulator ke penyelam, dan udara yang telah dihisap dibuang langsung ke air tanpa dipergunakan lagi.

1.6 SURFACE SUPPLY DIVING Merupakan salah satu alat bantu pernapasan pada saat menyelam Penyelaman ini memerlukan suplai udara dari permukaan secara terus menerus untuk tujuan militer atau komersial. Menggunakan campuran Oksigen-Helium O2 84%, He 16% Penyelaman dengan suplai udara dari permukaan atau surface supplied diving sering disebut sebagai SSBA (Surface Supplied Breathing Apparatus). Penyelaman ini menggunakan bantuan kompresor atau tabung udara untuk suplai udara pada penyelam. Tergantung daya tahan penyelam Baju yang berat bertahan di dalam air dibandingkan SCUBA yang lebih bisa mengapung Udara dari tabung atau kompresor dialirkam langsung ke masker atau helm penyelam melalui pipa udara pada tekanan udara yang disesuaikan dengan tekanan absolut di kedalaman tersebut. SSBA masih dibagi lagi tergantung alat yang digunakan yaitu (i) surface supplied light weight diving dan (ii) surface supplied deep sea diving. Penyelaman SSBA ini memerlukan dukungan logistik yang lebih komplek serta dukungan peralatan dan anggota dalam jumlah yang cukup besar.

Gerak penyelaman dalam bidang vertikal sukar dilakukan. Namun demikian penyelaman SSBA ini memasok udara tidak terbatas dan dapat dilaksanakan pada kecepatan arus maksimal 2,5 knots. Karenanya penyelaman ini digunakan untuk melaksanakan penelitian-penelitian pada kedalaman lebih dari 60 m selama 40 menit

PERALATAN

Kompresor Manifold box : untuk memantau keadaan driver, mengatur regulasi tekanan Drivers Umbilical : wire, breathing hose, pneumofathometer hose Bail out system Helmet : Sebagai pemberat Masker : Alat komunikasi / wire : memantau dan berhubungan antara penyelam dengan operator di permukaan Pisau dan Penerang

Dress : Ada bantalan di bahu : untuk menahan helmet Sarung tangan, thermal underwear Belt dan shoes : sebagai pemberat tergantung berat badan penyelam sukar untuk bergerak vertikal memudahkan tetap berada di bawah untuk melakukan pekerjaan, berbeda dengan SCUBA yang lebih mudah ke permukaan Fins (sirip renang) Tangga : untuk naik dan turun

1.7 PERSIAPAN PENYELAMAN

A. Predive Procedures Persiapan peralatan Persiapan penyelam dan briefing o Tujuan Penyelaman o Waktu dan dalamnya penyelaman o Tugas masing-masing penyelam o Kesulitan, bahaya yang akan dihadapi, dan prosedur emergensi. o Pengetahuan tentang dekempresi Mengenakan Peralatan Inspeksi predive

1. Pastikan kesiapan fisik dan mental sebelum masuk ke dalam air. 2. Pastikan penyelam sudah memiliki peralatan minimum (SCUBA, masker, BC, sabuk pemberat, pisau selam, fins, jam, dan depth gauge). 3. Pastikan tabung telah diukur tekanannya dan dapat dipakai sesuai rencana penyelaman. 4. Pastikan semua buckle quick-release dalam jangkauan. 5. Pastikan posisi sambuk pemberat sehingga mudah dilepaskan dan tidak terjepit dengan peralatan lain. 6. Cek posisi pisau selam. 7. Pastikan kran tabung terbuka setengahnya (dengan membuka penuh lalu ditutup sampai ). 8. Jika menggunakan double hose, pastikan pipa pengeluaran berada di sebelah kiri dan menghadap ke atas. 9. Coba bernapas dengan mouthpiece beberapa kali dan pastikan bernapas dengan nyaman. 10. Jika menggunakan single hose, tekan tombol kuras dan

lepaskan, dengar adanya udara keluar. Kemudian coba bernapas dengan mouthpice. 11. Pastikan reserve mechanism dalam posisi tertutup (tuas berada diatas). Water entry

B. Underwater Procedures Teknik Bernapas Pada penyelam yang baru biasanya gugup dan bernapas dengan cepat dan dalam. Ajarkan supaya bernapas dengan santai, pelan, dan tidak tergesa-gesa. Bila masih belum dapat diatasi segera naik ke permukaan.

Jangan

pernah

melakukan

skip

breathing

dimana

bertujuan

menghemat udara. Hal ini mengakibatkan hiperkapnea. Penyelam dapat mengalami kesulitan bernapas dari mouthpiece atau udara terasa kurang saat disedot sehingga harus dengan kuat, jika tabung masih banyak terisi udara, hal itu disebabkan masalah regulator, segera naik ke permukaan. Hal diatas juga dapat terjadi jika tabung sudah mulai habis, untuk itu buka cadangan mekanis dan segera naik ke permukaan. Jika menggunakan SPG, hentikan penyelaman jika tekanan tabung turun menjadi 500 psi (satu tabung) atau 250 psi (dua tabung). Teknik berenang o Pada penyelaman, semua gaya dorong berasal dari kaki. Tangan hanya digunakan untuk manuver. Tendangan kaki lebar, santai, dengan gaya dorongan terutama dari paha. Lutut dan pergelangan kaki harus relax. Ritme tendangan kaki harus dipertahankan jangan sampai membuat lelah atau kram. o Jika sudah mahir dapat menggunakan dolphin kick. Dolphin kick dilakukan dengan menggerakkan langsung kedua kaki secara berirama seperti gaya kupu-kupu. Buddy partner Berikut ini peraturan dasar buddy: 1. Selalu mempertahankan kontak dengan partner selam. Jika jarak penglihatan baik, pastikan partner selam dalam penglihatan. Jika jarak penglihatan buruk seperti air yang sangat keruh, gunakan buddy line. 2. Tahu arti isyarat tangan dan line pull signal. 3. Jika isyarat telah diberikan, maka harus di respon secepatnya. Jika tidak direspon maka anggap suatu keadaan emergensi. 4. Monitor pergerakan dan kondisi partner selam. Ketahui gejala penyakit penyelaman. Jika partner selam terlihat tidak seperti biasanya, pastikan penyebabnya, dan ambil tindakan untuk menghilangkannya.

5. Jangan meninggalkan

partner selam

walaupun

partner sedang

terperangkap dan tidak dapat lepas tanpa pertolongan. Jika tidak bisa ditolong, panggil penyelam lain dengan menandai lokasi selam dimana partner kita terperangkap. 6. Jika salah satu partner selam membatalkan penyelaman dengan berbagai alasan, maka yang lain juga harus naik ke atas. 7. Tahu bagaimana melakukan buddy breathing. Ascent procedure o Setelah waktu penyelaman dicapai, maka salah satu penyelam harus memberi isyarat untuk naik ke atas. Penyelam tidak boleh naik dengan cepat melebihi 30 feet/menit USN (0,12 m/detik). Bernapas secara normal, jangan menahan napas selama naik karena menyebabkan emboli udara. Cara mengetahui kecepatan yang paling mudah adalah melihat gelembung udara yang paling kecil dan tidak boleh mendahului. o Ketika naik ke atas, lakukan dengan memutar badan 360 derajat sehingga dapat melihat sekitar dan satu tangan dinaikkan ke atas untuk mengetahui apakah ada yang menghalangi. Naik harus bersama-sama dengan buddy. o Untuk menghindari cedera pada waktu muncul ke permukaan penyelam harus selalu melihat ke atas, menggapai dan kemudian muncul perlahan-lahan berputar 360 derajat sambil tetap mengawasi

permukaan. Manufer ini penting sekali, terutama pada tahap 10 feet terakhir untuk sampai di permukaan. Emergency Free- Ascent Procedure Jika penyelam kehabisan udara atau SCUBA terjepit sesuatu, dan partner selam terlalu jauh untuk menolong maka lakukan prosedur ini: 1. Lepaskan peralatan dan objek yang dipegang tangan. 2. Lepaskan sabuk pemberat. 3. Jika SCUBA terjepit dan harus ditinggalkan, lepaskan buckle BC pada pinggang, dada, bahu, dan pangkal paha. Keluarkan satu tangan dulu,

baru

tangan

yang

lainnya

lagi.

Metode

lain

adalah

dengan

menjungkirbalik tabung scuba di atas kepala dan sehingga kedua tangan langsung terlepas. Pastikan hose tidak menjepit leher. 4. Jika hanya kehabisan udara, lepaskan objek yang ada di tangan, lepaskan sabuk pemberat, dan kembangkan BC. Jangan melepaskan tabung SCUBA kecuali alasan mutlak. 5. Jika penyelam tidak sadar, partnernya harus berenag ke arahnya dan mengembangkan BCnya sambil membawa korban keatas. Sabuk pemberat juga dapat dilepaskan. Pegang korban, jangan sampai lepas. 6. Keluarkan napas selama naik ke permukaan, jangan ditahan dan panik

C. Postdive Procedures Setelah semua meninggalkan penyelaman lakukan briefing ulang

mengenai: o Tujuan yang telah dicapai. o Hambatan dan masalah yang terjadi. o Kondisi fisik penyelam. o Kerusakan peralatan. Setelah semua mencapai tempat maka peralatan harus dibersihkan dan disimpan sesuai prosedur. Logging penyelaman Membiasakan penyelam membuat catatan setelah selesai acara latihan, secara cermat tentang : o kedalaman; o bottom time; o jarak pandang; o temperature; o repetitive dive Catatan tersebut ditulis pada sebuah buk u yang wajib dimiliki oleh setiap penyelam yang lazim disebut "Diver Log Book".

1.7 Fisika penyelaman (Physics of Diving) Pengetahuan terapan hukum-hukum fisika yang berhubungan dengan penyelaman adalah persyaratan terpenting bagi tehnik penyelaman yang aman. Banyak masalah kesehatan penyelaman yang diakibatkan oleh pengaruh-pengaruh fisiologis dari hukum-hukum tersebut terhadap manusia. Suatu ikhtisar dari hukum-hukum fisika yang penting berkenaan dengan kegunaan pengobatan secara klinis, perlu diketahui. a. Satuan tekanan Tekanan udara di permukaan laut pada suhu OoC pada dasarnya adalah tekanan yang disebabkan oleh berat atmosfir di atasnya. Tekanan ini konstan yaitu sekitar 760 mm Hg (14.7 Psi) dan dijadikan dasar ukuran satu atmosfir. Persamaan tekanan 1 Atmosfir = 10.07 (10) *meter air laut = 33.05 (33) * kaki air Laut = 33.93 (34) * kaki air tawar = 1.033 kg/cm2 = 14.696 (14.7) * Lbs/ins2 = 1.013 bars = 101 kilopascals = 760 mm air raksa ( mm Hg) = 760 torr Tekanan akan menurun pada ketinggian karena atmosfir diatasnya berkurang, sehingga berat udarapun berkurang. Demikian sebaliknya tekanan akan meningkat bila seorang menyelam dibawah permukaan air. Hal ini disebabkan karena berat dari atmosfir dan berat dari air diatas penyelam. Ukuran-ukuran tekanan dari berbagai kedalaman mengungkapkan bahwa tekanan 760 mm Hg (yaitu sama dengan standard atmosferik pressure) akan terasa pengaruhnya kira-kira pada kedalaman 10 m dari air laut (33 kaki). Berdasarkan Hukum Pascal yang menyatakan bahwa tekanan yang terdapat di permukaan cairan akan menyebar ke seluruh arah secara merata dan tidak berkurang pada setiap tempat dibawah permukaan laut, tekanan akan meningkat sebesar 760 mm Hg (1 atmosfir) untuk setiap kedalaman 10 m. Tekanan yang terdapat pada suatu titik menunjukkan tekanan 1 atmosfir (tekanan di permukaan + tekanan yang disebabkan oleh kedalaman air laut). Satuan-satuan dari jumlah tekanan adalah Atmosfir Absolut (ATA) yaitu : Kedalaman (depth) Tekanan Absolut Di permukaan 1 ATA 10 meter 2 ATA 20 meter 3 ATA 30 meter 4 ATA (Gauge Pressure) 0 ATG 1 ATG 2 ATG 3 ATG

Ukuran tekanan (Gauge Pressure) menunjukkan tekanan yang terlihat pada alat pengukur dimana terbaca 0 pada tingkat permukaan. Karenanya tekanan ini selalu 1 atmosfer lebih rendah dari pada tekanan absolut. b. Hukum-hukum Gas Udara yang kita hirup mengandung komponen-komponen berikut : o 78 % Nitrogen (N2) o 21 % Oksigen (O2) o 0,93 % Argon (Ar) o 0,04 % Carbon Dioxide (CO2) o Gas-gas mulia (Ne, He, dsb.) Gas yang umumnya digunakan untuk tujuan penyelaman adalah : o Udara (bebas kotoran) o Campuran oksigen o Campuran O2 dan Helium (He), kadang-kadang + N2 sebagai

Hukum-hukum gas yang berlaku terhadap gas-gas di dalam ronggarongga tubuh seperti paru-paru, saluran yang menghubungkan hidung dengan sinus dll., serta gas-gas di dalam larutan antara lain adalah : 1. Hukum Boyle (Hukum Perubahan Tekanan dan Volume) Hukum ini menegaskan hubungan antara tekanan dan volume dari suatu kumpulan gas akan berbanding terbalik dengan tekanan absolut, yaitu : V = 1/P Jadi : PV = K atau P1V1 = P2V2 P = Tekanan V = Volume K = Konstan Ini berarti bahwa bilamana tekanan meningkat, volume dari suatu kumpulan gas akan berkurang atau sebaliknya. Selama tekanan sebanding dengan kedalaman, maka volume akan menjadi setengah volume dari semula. Hubungan ini berlaku terhadap semua gas-gas di dalam ruanganruangan tubuh sewaktu penyelam masuk ke dalam air maupun sewaktu naik ke permukaan.

Hukum Boyle pada penyelaman tahan napas Seorang penyelam yang menghirup napas penuh di permukaan akan merasakan paru-parunya semakin lama semakin tertekan oleh air di sekelilingnya sewaktu ia turun. Contoh : Bila seorang penyelam Scuba menghirup napas penuh (6 liter) pada kedalaman 10 meter ( 2 ATA), menahan nafasnya dan naik ke permukaan (1 ATA), udara di dalam dadanya akan berlipat ganda volumenya menjadi 12 liter, maka ia harus menghembuskan 6 liter udara selagi naik untuk menghindari agar paru-parunya tidak meledak. P1V1 = P2V2 P1 = 2 ATA V1 = 6 liter P2 = 1 ATA V2 =? P1V1 2x6 V2 = ----------- = ---------P2 1 V2 = 12 liter

Semua gas yang berada di dalam rongga tubuh akan terpengaruh oleh hubungan tekanan volume ini. Dalam hal mengenai telinga bagian tengah, tekanan air yang berperan di dalam tubuh akan dihantar oleh cairan-cairan tubuh ke rongga udara di dalam telinga bagian tengah. Selama tekanan meningkat volume akan berkurang, karena telinga bagian tengah ada di dalam rongga tulang yang kaku, rongga yang sebelumnya terisi oleh udara akan diisi jaringan yang membengkak dan menonjol ke dalam gendang telinga.Rangkaian kejadian yang menjurus ke perusakan jaringan dapat dicegah dengan menyeimbangkan tekanan (Equalizing). Udara ditiupkan ke dalam saluran Eustachius dari tenggorokan untuk menjaga agar volume gas yang ada di telinga bagian tengah tetap konstan, sehingga tekanannya menyamai tekanan air. Proses serupa dapat terjadi di dalam rongga-rongga sinus, akan tetapi disini dapat diseimbangkan sendiri (self equalizing) dalam keadaan normal, karena rongga sinus punya hubungan terbuka dengan rongga hidung. Perubahan terbesar volume gas yang mengikuti perubahan air terjadi dekat permukaan. Sebagai contoh : 1 liter gas di permukaan akan menyusut sampai liter pada kedalaman 10 meter ( 1 ATA sampai 2 ATA), sedang perubahan volume antara 30 meter dan 40 meter (4 ATA sampai 5 ATA) hanya akan kembali sebesar 5 % yaitu dari sampai 1/5 liter. Ini menjelaskan mengapa tidak mungkin menghindari resiko-resiko pada penyelaman dangkal.

Gambar :

b. Hukum Dalton (Tekanan Partial dari Campuran Gas). Hukum ini berhubungan udara (suatu campuran Nitrogen dan Oksigen) dan dengan pernafasan gas campuran. Dinyatakan bahwa jumlah tekanan dari suatu campuran gas-gas adalah jumlah dari tekanan secara tersendiri menempati seluruh ruang (volume), selama tekanan secara menyeluruh meningkat, tekanan partial dari tiap-tiap gas akan meningkat. Karena udara adalah suatu campuran yang terdiri dari kurang lebih 80% bagian N2 dan 20% bagian O2, maka udara di permukaan terdiri dari : N2 = 80% dari 1 ATA (760 mm Hg). = 0,8 ATA (608 mm Hg). O2 = 20 % dari 1 ATA (760 mm Hg) = 0,2 ATA (152 mm Hg) Tekanan partial dari suatu gas di dalam campuran diperoleh dengan mengkalikan persentasi gas dengan tekanan total. Dengan kedalaman tertentu, peningkatan tekanan partial yang terjadi adalah sebagai berikut : Permukaan = 1 ATA = 0,8 ATA N2 + 0,2 ATA 02 (PP O2 = 20% x 1 ATA) 10 meter = 2 ATA = 1,6 ATA N2 + 0,4 ATA O2 (PP O2 = 20% x 2 ATA) 30 meter = 4 ATA = 3,2 ATA N2 + 0,8 ATA O2 (PP O2 = 20% x 4 ATA) 40 meter = 5 ATA = 4,0 ATA N2 + 1,0 ATA O2 (PP O2 = 20% x 5 ATA) Dari tabel tersebut diatas dapat dilihat bahwa pada kedalaman 40 meter (tekanan 5 ATA), penyelam yang bernafas dengan udara biasa akan menghirup oksigen dengan tekanan partial yang sama (0,1 ATA) seperti saat ia sedang menghirup 100% O2 di permukaan air. Hukum ini penting untuk mengetahui efek Toksik Gas Pernafasan pada kedalaman, Penyakit Dekompresi dan Penggunaan Oksigen maupun Campuran Gas untuk tujuan pengobatan.

Sebagai contoh : Seorang penyelam yang menghirup suatu campuran 60% / 40% Oksigen dan Nitrogen, resiko menderita keracunan Nitrogen terjadi pada kedalaman sekitar 30 meter (4 ATA). c. Henry (Larutan Gas dan Cairan) Hal ini berhubungan dengan penyerapan gas di dalam cairan. Dinyatakan bahwa pada suhu tertentu jumlah gas yang terlarut di dalam suatu cairan berbanding lurus dengan tekanan partial dari gas tersebut di atas cairan.

Di permukaan laut (1 ATA) dalam tubuh manusia terdapat kira-kira 1 liter larutan Nitrogen. Apabila seorang penyelam turun sampai kedalaman 10 meter (2 ATA) tekanan partial dari Nitrogen yang dihirupnya menjadi 2 kali lipat dan akhirnya yang telarut dalam jaringan juga menjadi 2 kali lipat (2 liter). Waktu sampai terjadinya keseimbangan tergantung pada daya larut gas di dalam jaringan dan pada kecepatan suplai gas ke jaringan oleh darah. Pengaruh fisiologis dari hukum ini terhadap seorang penyelam berlaku untuk Penyakit dekompresi, keracunan gas dan pembiusan gas Lembam (Inert Gas Narcosis). Bilamana tekanan yang terdapat dalam larutan terlarut cepat berkurang, gas akan keluar dari larutan dalam bentuk gelembung-gelembung gas. Pada penyelam, pelepasan gelembunggelembung ini dapat menyumbat pembuluh darah atau merusakkan jaringanjaringan, hal ini menyebabkan berbagai pengaruh dari penyakit dekompresi atau Bends. Kita dapat melihat pengaruh yang sama pada karbon dioxide di dalam larutan. Bila kita membuka botol bir dengan tiba-tiba, maka akan terlihat gelembung-gelembung gas yang naik ke permukaan botol.

d. Hukum Charles (Perubahan Suhu dan Volume) Hukum ini menyangkut hubungan antara suhu, volume dan tekanan. Dinyatakan bahwa bila tekanan tetap konstan, volume dari sejumlah gas tertentu adalah berbanding lurus dengan suhu absolut. Hukum ini ada hubungannya dengan kompresi dan dekompresi dari gas-gas dan pengaruhnya terhadap silinder, regulator, chamber dan lain-lain, serta menerangkan bahwa perubahan tekanan dapat dilihat bilamana silinder yang berisi udara tekan terjemur di matahari. Bila volume tetap konstan dan suhu meningkat, tekanan akan meningkat. Hukum Charles dapat dilihat bila seorang yang secara tidak sengaja melubangi tabung semprot (Spray Can) dan melihat gas yang menguap di udara. f. Daya Apung / Buoyancy Hukum Archimedes menyatakan bahwa setiap benda yang dibenamkan seluruhnya atau sebagian ke dalam cairan mendapat tenaga dorong sebesar bobot cairan yang digantikan. Semakin padat cairan itu semakin besar daya apungnya. Dengan demikian penyelam dan kapal-kapal mengapung lebih tinggi di air laut daripada di air tawar. Dengan paru-paru mengembang sepenuhnya, orang biasanya akan mengapung di atas permukaan air laut, hal ini karena orang mempunyai daya apung positif. Apakah penyelam dapat mengapung secara positif atau negatif merupakan ciri dari setiap penyelam. Manfaat mengetahui apakah anda termasuk memiliki daya apung positif atau negatif adalah untuk : Upaya yang diperlukan untuk penyelaman, daya apung positif memberikan kesulitan pada saat turun, tetapi membantu saat naik; Kemungkinan hilangnya orientasi di bawah air. Bilamana perasaan posisi penyelam sudah terganggu, seperti halnya pada daya apung netral (Netral Buoyancy) yaitu tidak tenggelam atau mengambang, pengurangan lebih lanjut pada setiap rangsangan pancaindra (Sensory Stimulation) seperti berkurangnya penglihatan di dalam air yang suram, mengakibatkan disorientasi yang parah dengan kemungkinan akibat-akibat yang berbahaya. Tingkat daya apung setiap penyelam dipengaruhi oleh beberapa faktor, berat alat-alat yang dipakai dapat menyebabkan penyelam tenggelam. Silinder berisi udara tekan akan menjadi lebih terapung bila udara dipakai hingga menjadikannya ringan. Pakaian selam (wet suit) yang terdiri dari sel-sel karet busa berisi udara, bila kedalamannya bertambah, volume udara di dalam sel-sel tersebut berkurang dengan demikian mengurangi daya apung. Rompi-rompi yang dapat mengembang (Buoyancy Compensators) dapat diisi udara untuk mendapat daya apung positif. Bila penyelam menghirup nafas volume didada akan meningkat, yang cenderung membuatnya mengapung, sedang bila ia menghembuskan akan cenderung

tenggelam. Maka sering seorang penyelam menghembuskan nafasnya pada saat meninggalkan permukaan untuk memanfaatkan pengaruh tersebut dan hal itu membantunya untuk turun. g. Suhu / Temperatur Suhu air di sekeliling menentukan kenyamanan penyelam secara maksimal. Hampir semua suhu perairan lebih dingin dari suhu badan yang normal (37o C atau 98oF) dan karena itu seorang penyelam akan kehilangan panas terhadap air karena konduksi. Lapisanlapisan dari lemak atau baju selam akan mengurangi pengaruh itu. Pada penyelaman, pemeliharaan suhu badan penyelam menjadi suatu kebutuhan utama. Suhu air makin berkurang secara nyata bersamaan dengan bertambahnya kedalaman dan perubahan suhu terbesar terjadi setelah kira-kira 10 meter pertama. Hal itu disebabkan karena hilangnya sebagian besar panas matahari pada kedalaman yang lebih dalam. Air dingin dapat menyebabkan gangguan-gangguan fisiologis yang gawat seperti pusing/vertigo dan sakit kepala. h. Penglihatan dan Cahaya Penglihatan tanpa bantuan (cahaya) di bawah air akan buruk, yang diakibatkan oleh perbedaan-perbedaan dalam pembiasan sinar di bawah air. Masalah ini sebagian dapat diatasi dengan memakai suatu masker dimana terdapat suatu lapisan udara antara mata kita dengan air. Pemakaian suatu mask meskipun memperbaiki penglihatan di bawah air dapat menyebabkan suatu kesan palsu akan jarak, menjadikan benda- benda terlihat kurang lebih lebih besar dan lebih dekat dari jarak sebenarnya. Ini menerangkan mengapa penyelam yang daya penglihatannya kurang baik akan meningkat sedikit di bawah air. Lensa yang dapat memperbaiki penglihatan (corrective lens) dapat dipasang pada mask untuk mereka yang memakai kacamata. Pemakaian lensa kontak (contact lens) di bawah air telah berhasil baik untuk digunakan pada face mask maupun pemakaian langsung. Ketajaman penglihatan di bawah air sangat rendah, ini dikarenakan oleh penyebaran cahaya yang membentuk bayang-bayang dari benda halus yang mengambang di dalam air dan apabila kontras berkurang, penglihatan akan terganggu. Kejernihan air, cuaca yang terang dan cahaya buatan akan membantu menanggulangi masalah ini. Di bawah air warna-warna tidak akan tampak seperti pada permukaan, hal ini disebabkan penyerapan terhadap panjang gelombang tiap warna yang tidak sama besarnya.

Alat-alat ini masih sedang diuji di Luar Negeri. Biaya pembuatan dan kurangnya perlindungan terhadap dingin dan air yang masuk ke hidung mungkin akan membatasi pemakaian lensa-lensa selam. Merah Orange Kuning Hijau Biru Indigo Ungu ----------------Paling banyak diserap

-------------------------------

Sedikit kurang diserap Kurang banyak diserap

---------------

Paling sedikit diserap

Di kedalaman sinar matahari yang merupakan kombinasi warna-warna merah, orange, biru, indigo dan ungu akan lebih terlihat sebagai warna biru tua. i. Suara di bawah air sangat dipengaruhi oleh penghantarnya yaitu melalui media cairan. Kecepatan suara di bawah permukaan air kira-kira 4 kali lipat lebih cepat daripada di udara. Suara di udara akan cepat kehilangan energinya bila dipancarkan ke dalam air, dengan demikian di dalam air akan sukar mendengarkan suara yang dibuat di udara dekat permukaan air. Pendengaran seseorang di bawah air akan berkurang akibat pengaruh air terhadap gendang telinga dan beberapa frekwensi suara lebih terpengaruh dari yang lain.

Memakai penutup kepala akan lebih mengurangi ambang pendengaran, akanlah sukar bagi penyelam melokalisir arah suara di dalam air. Telinga manusia telah diciptakan untuk melokalisir arah suara di udara. Mekanisme ini akan terganggu karena suara berjalan 4 kali lebih cepat di dalam air. Lokalisasi suara lebih dipersulit lagi oleh karena di bawah air suara akan dihantar ke organ pendengaran lebih baik melalui tulang kepala daripada melalui gendang telinga. 1.8. FISOLOGI PENYELAMAN Pengertian tentang cara kerja tubuh yang normal dapat membantu untuk memahami pengaruh-pengaruh penyelaman terhadap manusia. 1. Pernapasan Bernapas itu perlu sekali supaya dapat mensuplai oksigen (O2) ke semua jaringan tubuh dan untuk mengeluarkan karbon dioksida (CO2) yang dihasilkan oleh darah melalui paru-paru. Udara masuk ke paru-paru melalui sistem berupa pipa yang makin menyempit (Bronchi dan Bronchioles) yang bercabang di kedua belah paru-paru dari saluran udara utama (Trachea). Pipa ini berakhir di gelembung-gelembung paru-paru (Alveoli) yang merupakan kantong udara terakhir dimana oksigen dan karbon dioksida dipindahkan dari tempat dimana darah mengalir. Ada lebih dari 300 juta kantong serupa di dalam paru-paru manusia. Ruang udara ini dipelihara dalam keadaan terbuka oleh bahan kimia semacam deterjen yang dapat menetralkan kecenderungan Alveoli untuk mengempis. G a m b a r

Permukaan bagian luar paru-paru ditutup oleh selaput (Pleura) yang licin dan selaput serupa membatasi permukaan bagian dari dinding dada. Kedua selaput tersebut terletak dekat sekali dan hanya dipisahkan oleh lapisan cairan yang tipis, karenanya dapat dipisahkan dan terdapat suatu rongga di antara selaput-selaput itu yang diberi nama ruang antar rongga selaput dada (Intra Pleural Space). Sewaktu menarik napas (inspirasi),

dinding dada secara aktif tertarik keluar oleh pengerutan dinding dada, dan sekat rongga dada (Diafragma) tertarik ke bawah. Berkurangnya tekanan di dalam menyebabkan udara mengalir ke paruparu. Dengan upaya yang maksimal pengurangan ini dapat mencapai 60100 mm Hg di bawah tekanan atmosfir. Hembusan napas keluar (ekspirasi) disebabkan karena mengkerutnya paru-paru dan dinding yang mengikuti pengembangan. Tekanan yang meningkat di dalam dada memaksa gas-gas keluar dari paru-paru. Ini terutama terjadi tanpa upaya otot tetapi dapat dibantu oleh hembusan napas yang kuat. Pengukuran fungsi pernapasan ada banyak dan bermacam-macam, tetapi hanya beberapa hal yang penting saja yang ada hubungannya dengan penyelaman yang akan diterangkan. a. Kapasitas Total Paru-paru (Total Lung Capacity / TLC) Merupakan jumlah volume gas yang dapat ditampung oleh kedua paru-paru bila terisi penuh. Ini biasanya kurang lebih 5 liter. b. Kapasitas Vital (Vital Capacity / VC) Merupakan volume gas maksimal yang dapat dihembuskan keluar setelah dihirup secara maksimal. Ini biasanya kurang lebih 4-5 liter. Kadang-kadang juga disebut Daya Tampung Vital yang dipaksa (Forced Vital Capacity / FVC). c. Volume Sisa (Residual Volume / RV) Adalah jumlah gas yang tertinggal dalam paru-paru setelah dihembuskan secara maksimal. Ini biasanya kurang lebih 1,5 liter, dan dapat dihitung sebagai berikut : TLC VC = RV. Perhatian, bahwa RV adalah kurang lebih 25 % dari TLC. d. Tidal Volume / TV Merupakan volume gas yang bergerak masuk dan keluar dari paruparu selagi suatu putaran pernapasan sedang istirahat secara normal. Biasanya kurang lebih 0,5 liter. e. Volume Pernapasan Permenit (Respiratory Minute Volume / RMV) Merupakan jumlah gas yang bergerak masuk dan keluar dari paruparu dalam satu menit, yaitu TV x frekwensi pernapasan = RMV. Ini biasanya kurang lebih 6 liter permenit dalam keadaan istirahat (5 x 12), tetapi dapat melebihi 100 liter dengan latihan berat

f. Kapasitas Vital Sewaktu (Time Vital Capacity / TVC) Merupakan bagian dari Vital Capacity / VC, yang dapat dihembuskan dalam waktu tertentu (biasanya satu detik). Ini sering disebut Volume Ekspirasi yang dipaksakan (Forced Expiratory Volume / FEV 1). Pada orang dewasa yang sehat ini harus melebihi 75 % dari FVC tetapi biasanya berkurang pada penyakit-penyakit seperti Asma, Bronchitis, Emphysema dan lain-lain, dimana gerakan udara melalui saluran-saluran udara menjadi lemah karena penyempitan saluran udara atau kekenyalan dari paru-paru yang berkurang disebabkan oleh pengerasan,goresan dan lain-lain. Hal ini membantu untuk menghindari

mereka yang akan menjadi cenderung terkena penyakit Pulmonary Barothauma (Burst Lung). Parameter-parameter mekanis ini penting untuk memahami fisiologi pernapasan, karena secara relatif akan dapat memungkinkan ramalan tentang : Resiko Barotrauma paru-paru sewaktu naik, Kecepatan dimana penyediaan udara tekan akan terpakai habis, Kedalaman maksimal untuk penggunaan pipa udara (snorkel) yang aman, Terjadinya kelelahan napas dikarenakan alat-alat pernapasan dari peralatan selam yang kurang lengkap dan kurang berdaya-guna, Terjadinya kekurangan oksigen (Hypoxia) yang dikarenakan ventilasi paru-paru yang tak cukup, Dan masih banyak lagi. Alveoli paru-paru / kantong udara merupakan kantong kecil dan tipis yang melekat erat dengan lapisan pembuluh darah halus (kapiler) yang membawa darah yang bebas oksigen (deoxygenated) dari jantung. Molekul oksigen dapat disaring melalui dinding pembuluh darah tersebut untuk masuk ke aliran darah. Sama halnya dengan karbondioksida yang dilepaskan dari darah ke dalam kantong udara untuk dikeluarkan melalui pernapasan, menentukan jumlah oksigen yang masuk ke dalam darah dan jumlah karbondioksida yang dikeluarkan dari darah. Gambar:

Darah dari jantung kanan melewati arteri-arteri yang memisahkan ke dalam jaringan pembuluh-pembuluh darah halus (capilair) yang melingkupi Alveolus. Jaringan ini menyebarkan darah ke sekeliling daerah yang luas dan memungkinkan terjadinya pertukaran gas antara Alveolus dan darah. Gas buang cenderung untuk berdifusi dari daerah dengan tekanan partial

tinggi ke daerah lain dimana tekanan partialnya lebih rendah yaitu dikarenakan selisih tekanan (Pressure Gradient). Selisih tekanan oksigen dari Alveoli ke aliran darah dan sebaliknya selisih tekanan karbondioksida dari saluran darah ke Alveoli menentukan pertukaran gas-gas tersebut di dalam paru-paru. Keseimbangan terjadi dengan masuknya oksigen ke aliran darah dari paru-paru dan dengan dikeluarkannya karbondioksida dari aliran darah masuk ke paru-paru. Selisih tekanan yang sama terdapat pada tingkatan jaringan darah, dimana CO2 dilepas oleh jaringan masuk ke aliran darah dan O2 berdifusi ke dalam jaringan-jaringan. Ini terjadi pada setiap pernapasan dan pertukaran peredaran darah. Pertukaran gas terjadi karena difusi, dan ini ditentukan sampai tingkat tertentu di udara oleh berat jenis gas yang bersangkutan. Di Alveoli paru-paru, O2 berdifusi lebih cepat daripada CO2 karena berat jenisnya lebih rendah. Difusi gas dalam jaringan tubuh sangat dipengaruhi oleh daya larutnya di dalam cairan-cairan jaringan dan darah, dan oleh karena CO2 kurang lebih 24 kali lebih mudah larut dalam darah dibanding O2, maka keseluruhan kecepatan difusi CO2 melebihi kecepatan O2 sekitar 20 kali lipat. Difusi gas dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain : Kelainan pada dinding Alveoli (Alveolar Walls). Peredaran pembuluh darah halus (Capillair) yang tak sempurna dapat mengurangi suplai darah ke Alveoli. Mengecilnya Alveoli yang dapat mengurangi daerah pemindahan gas.Salah satu dari semua itu dapat menyebabkan kurangnya O2 dalam darah atau berkurangnya pengeluaran CO2 dari darah. Jadi Hypoxia (kekurangan O2) atau Hipercapnia (kelebihan CO2) dapat terjadi. 2. Peredaran Darah Peredaran atau suplai darah diberikan pada jaringan-jaringan tubuh, darah beroksigen dari paru-paru dan mengalirkan sisa berupa CO2 ke paru-paru untuk dikeluarkan. Sistem ini terdiri dari suatu pompa sentral (jantung) dimana darah vena yang tidak mengandung O2 dipompakan ke paru-paru. Darah dibawa dari jantung ke jaringan melalui suatu saluran seperti pipa yang disebut arteri. Arteri ini akan bercabang-cabang dan menjadi lebih kecil (arteriol), kemudian di jaringan dan paru-paru akan menjadi pembuluh-pembuluh yang halus (kapiler). Pertukaran di paruparu dan jaringan terjadi melalui kapiler ini. Kapiler-kapiler meninggalkan jaringan membawa darah yang tanpa O2 dan masuk ke pembuluhpembuluh darah kecil yang akan bergabung membentuk pembuluh darah balik yang lebih besar yang disebut dengan Vena. Vena-vena membawa darah kembali ke jantung. Istilah pada sirkulasi darah di paru-paru berbeda dengan jaringan lain, karena disini arteri paru-paru membawa darah yang tanpa O2, sedangkan vena paru-paru membawa darah yang mengandung O2 dari paru-paru menuju ke jantung. Diagram skematis berikut ini menjelaskan hal-hal yang perlu tentang

peredaran darah. Gambar

Diagram tersebut secara skematis menunjukkan bagaimana darah mengalir dari seluruh jaringan tubuh lewat serambi kanan, melalui pembuluh nadi (arteri), Pulmonalis ke paru-paru. Darah ini datang dari pembuluh balik (vena) tubuh dan mengambil O2 dari paru-paru dan melepaskan CO2. Darah yang kaya O2 ini dipompakan ke seluruh tubuh melalui vena pulmonalis, serambi kiri, bilik kiri serta arteri. Arteri membawa darah pada tekanan tertentu dan memiliki dindingdinding otot yang tebal. Dinding vena cenderung menipis dan tidak elastis karena tekanan darah di dalamnya rendah. Dinding-dinding kapiler terdiri dari hanya satu lapisan tunggal dari sel-sel untuk mempermudah difusi gas. Jantung itu sendiri merupakan satu unit yang terbagi dalam dua bilik (vertical) dan dua serambi (atrium). Katup-katup (valves) menjaga agar darah tidak mengalir ke dalam atrium bila ventrikel mengkerut. Setiap sisi jantung bebas daripada yang lainnya, tetapi masing-masing mengkerut secara bersamaan pada setiap putaran. Kecepatan mengkerut jantung atau denyut nadi berbeda pada setiap orang, tetapi rata-rata kecepatan normal adalah : Istirahat : 60 - 80 permenit Bekerja : 80 - 150 permenit Pada umumnya di dalam tubuh terdapat kurang lebih 6 liter darah yang terdiri dari cairan-cairan serum, zat pembeku darah (plasma), sel-sel

darah merah yang mengandung O2 dan CO2 serta sel-sel darah putih yang berguna untuk melawan infeksi. Volume darah biasanya konstan selama hidup, tetapi kecepatan peredaran sangat berbeda tergantung kebutuhan O2 oleh jaringan. Oleh karena itu pada waktu bekerja denyut nadi atau denyut jantung meningkat agar dapat mensuplai lebih banyak darah dan dengan demikian lebih banyak CO2 yang dapat dikeluarkan dari jaringan-jaringan. Pengisian jantung juga mengikat sebelum setiap siklus dengan demikian meningkatkan pengadaan darah. Jantung mampu memompa kurang lebih 4-5 liter darah per menit pada waktu istirahat, dan bisa mencapai 20 liter pada waktu latihan. Tekanan dan volume darah harus tetap berada pada batas tertentu agar jaringan-jaringan tidak kekurangan oksigen, atau untuk mencegah pecahnya arteri. Tekanan darah tergantung pada kecepatan dan kekuatan pengerutan jantung dan juga pada daya tahan arteri terhadap aliran darah. Faktor-faktor ini ada di bawah pengawasan susunan syaraf yang pada gilirannya dipengaruhi oleh alat-alat tubuh yang peka terhadap tekanan. Tekanan darah saat istirahat normal adalah 120-140 mm Hg sewaktu jantung mengkerut (sistolik). Bila tekanan darah turun, peredaran darah ke jaringan tidak cukup hingga menyebabkan kekurangan oksigen. Ada beberapa sebab dimana hal itu terjadi, seperti kalau kita berdiri terlalu lama yang menyebabkan darah berkelompok di kaki hingga aliran darah yang kembali ke jantung menjadi lemah dan mengakibatkan turunnya tekanan darah. Pendarahan yang terlalu banyak akan mengurangi volume darah, dengan demikian dapat menurunkan tekanan darah. Penurunan sirkulasi darah yang hebat disebut shock. Bila shock ini tidak segera diatasi dapat mengakibatkan kematian karena kekurangan suplai darah membawa oksigen ke jaringan yang sangat diperlukan seperti otak. Shock sering diatasi dengan jalan memberikan cairan cairan melalui pembuluh darah (intra vena) untuk meningkatkan volume darah dan menaikkan tekanan darah.

2.GANGGUAN KESEHATAN PENYELAMAN

2.1 Caisson Disease

Caisson Disease (CD) dengan nama lain penyakit dekompresi (DCS = Decompression Sickness), penyakit penyelam (divers disease), Penyakit Dekompresi (PD), atau the bends merupakan nama yang diberikan untuk kumpulan gejala yang terjadi pada seseorang yang terpapar oleh penurunan (biasanya setelah peningkatan tekanan yang besar terlebih dulu). Setelah Siebe (Inggris, 1873) menciptakan Standard Diving Dress utuk penyelaman dalam, timbul kesulitan baru, yaitu munculnya penyakit aneh yang dikenal sebagai penyakit dekompresi. Dari gejala-gejala yang ringan berupa nyeri otot, sendi, dan tulang, sampai gejala yang sangat berat, berupa kelumpuhan anggota gerak bahkan kematian. Penyakit dekompresi pertama kali dipublikasikan oleh Triger (Perancis, 1845) yang merupakan penyakit yang ditemukan pada pekerja-pekerja caison (ruang yang terbuka bagian bawahnya) yang membuat terowongan di bawah air. Penyakit dekompresi adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh pelepasan dan pengembangan gelembung-gelembung gas dari fase larut dalam darah atau jaringan akibat penurunan tekanan dengan cepat disekitarnya. Tubuh seharusnya

beradaptasi terhadap tekanan seiring dengan kenaikan ketinggian yang

cepat. Hal ini merupakan masalah dalam penyelaman dan gangguan akibat tekanan udara. DCS diklasifikasikan menjadi dua tipe. Tipe I yang lebih ringan, tidak mengancam nyawa, dan ditandai dengan rasa nyeri pada persendian dan otot-otot serta pembengkakan pada limfonodus. Gejala yang paling umum dari CD adalah nyeri persendian yang awalnya ringan kemudian memberat seiring waktu dan dirasakan terutama bila melakukan gerakan. CD tipe II merupakan masalah serius dan dapat menyebabkan kematian.

Manifestasinya bisa berupa gangguan respirasi, sirkulasi, dam biasanya gangguan nervus perifer dan / atau gangguan susunan saraf pusat. Emboli gas pada arteri (Arterial Gas Embolism = AGE) adalah manifestasi DCS tipe II yang paling berbahaya yang terjadi bila ada kenaikan ketinggian. AGE terjadi bila gelembung udara terbentuk di arteri dan mengalir ke otak, jantung, atau paru-paru. Ini akan langsung mengancam nyawa dan dapat terjadi setelah naik dari perairan yang dangkal sekalipun. Bagaimanapun AGE juga dapat terjadi akibat iatrogenik.

INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI Angka kejadian Caisson Disease (CD) di Amerika Serikat untuk tipe II (berat) yaitu 2.28 kasus per 10,000 penyelaman. Sementara tipe I (ringan) tidak diketahui karena banyak penyelam yang tidak mencari pengobatan. Resiko lebih besar pada penyelam dengan penyakit asma atau pulmonary blebs. Resiko DCS tipe II meningkat 2.5 kali pada pasien dengan patent foramen ovale. Kematian akibat DCS di angkatan udara dilaporkan sekitar 0.024 per satu juta jam terbang. Angka kejadian insiden dekompresi pada penerbangan masyarakat sipil rata-rata sekitar 35 per tahun, dan kurang dari setengahnya saja yang bermakna. Di tingkat internasional tidak ada data tentang insidenbarotrauma di seluruh dunia. 5

ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO Penyakit dekompresi biasanya diakibatkan oleh pembentukan gelembung gas, yang dapat menyebar ke seluruh tubuh, yang menyebabkan berbagai

macam gangguan. Suatu gelembung gas yang terbentuk di punggung atau persendian dapat menyebabkan nyeri terlokalisir (the bends). Gelembung gas pada jaringan medulla spinalis atau pada nervus perifer dapat menyebabkan paraestesia, neuropraxia, atau paralisis. Sementara gelembung gas yang terbentuk pada system sirkulasi dapat mengakibatkan emboli gas pada pulmonal atau serebrum. Beberapa macam gas bersifat lebih mudah larut dalam lemak. Nitrogen misalnya, 5 kali lebih larut dalam lemak daripada dalam air. Rata-rata 40-50% cedera akibat DCS

(Decompression Sickness) serius mengenai susunan saraf pusat. Mungkin wanita mempunyai resiko yang lebih besar karena memiliki lebih banyak lemak dalam tubuhnya. DCS juga terjadi di daerah ketinggian. Orang-orang yang menyelam di danau suatu gunung atau menggabungkan menyelam kemudian melakukan penerbangan. Faktor lain adalah umur, cedera sebelumnya, konsumsi alkohol, aktifitas, patent foramen ovale, dan lain-lain

PATOFISIOLOGI Bila seseorang menggunakan udara bertekanan tinggi sebagai media pernafasan untuk menyelam, maka semakin dalam dan semakin lama ia menyelam akan semakin banyak gas yang larut dan ditimbun dalam jaringan tubuh sesuai hukum Henry volume gas yang larut dalam suatu cairan sebanding dengan tekanan gas di atas cairan itu. Karena oksigen (O2) dikonsumsi dalam jaringan tubuh, maka yang tinggal adalah Nitrogen (N2) yang merupakan gas lembam (inert, tidak aktif). Seperti kita ketahui tekanan udara di permukaan laut adalah 1 Atmosfer Absolut (ATA) dan setiap kedalaman 10 meter maka tekanan akan betrambah 1 ATA. Jadi bila 1 liter N2 terlarut di dalam tubuh seseorang penyelam pada permukaan, maka pada kedalaman 20 meter (3 ATA) ia akan menyerap 3 liter N2. N2 yang berlebihan ini oleh darah akan didistribusikan ke dalam jaringanjaringan sesuai dengan kecepatan aliran darah ke jaringan tersebut serta daya gabung jaringan terhadap N2. Jaringan lemak mempunyai daya gabung N2 yang tinggi dan melarutkan banyak N2 daripada jaringan yang lainnya. Ketika penyelam naik ke permukaan dan tekanan gas turun, terjadi

kebalikan dari proses yang memenuhi tubuh dengan N2. Tekanan parsial N2 yang rendah dalam paru-paru selama naik menyebabkan darah melepaskan N2 ke dalam paru-paru. Proses ini berlangsung beberapa jam karena jaringan lambat melepaskan N2 dengan perlahan-lahan, dan tubuh memerlukan 24 jam atau lebih untuk menghilangkan semua N2 yang berlebihan. Jika dekompresi berlangsung terlalu cepat, maka N2 tidak dapat meninggalkan jaringan dengan cepat dan teratur seperti yang dilukiskan di atas. Tekanan yang tiba-tiba menurun tidak cukup untuk mempertahankan kelarutan gas sehingga timbul gelembung, seperti

fenomena yang kita lihat bila tutup botol bir dibuka dengan tiba-tiba maka gelembung gas karbondioksida naik ke permukaan botol. Tiap gerakan pada waktu dekompresi menyebabkan meletusnya dengan singkat gelembung gas terutama bila gerak badan kuat atau intermitten. Seperti bila botol bir dikocok sebelum tutupnya dibuka. Namun gerak badan ringan secara kontinu dapat bermanfaat dalam arti menambah eliminasi gas tanpa menyebabkan terjadinya jumlah gas yang berlebihan, karena mikronuklei gas dikonsumsi. Interval diantara penyelaman yang tidak tepat dapat menyebabkan mendadak timbulnya gejala akut karena redistribusi vaskuler dari gelembung sehingga terjadi gangguan fungsi jantung dan pernafasan.

MANIFESTASI KLINIS o Timbul saat dekompresi atau dipermukaan (paling lama 24 jam setelah menyelam). o Mula-mula rasa kaku kemudian rasa nyeri o Kekuatan otot menurun o Bengkak kemerahan Peau dorange o Banyak pada penyelam ulung dan singkat o Anggota atas 2-3x lebih banyak dari bawah. o kasus pada bahu kemudian siku, pergelangan tangan, tangan, sendi paha, lutut dan kaki. o Asimetri

o Kasus ringan, tidak rekompresi, nyeri hilang 3-7 hari.

TIPE I CD tipe I ditandai dengan satu atau beberapa dari gejala berikut : 1) Rasa nyeri ringan yang menetap setelah 10 menit onset (niggles), 2) Pruritus, atau skin bends yang menyebabkan rasa gatal atau terbakar pada kulit, dan 3) Ruam pada kulit yang biasanya beraneka warna atau menyerupai marmer atau papular, atau ruam yang menyerupai plak. Pada kasus tertentu yang jarang menyerupai kulit jeruk.

Nyeri muskuloskeletal Nyeri pada anggota gerak adalah manifestasi paling klasik dan lazim dari PD (Penyakit Dekompresi).Komplikasi ini tidak terjadi pada penyelam yang jumlah muatan gasnya tidak bermakna. Bend ini paling sering timbul pada waktu dekompresi atau segera setelah penyelam mencapai permukaan, 95% terjadi dalam waktu 6 jam di permukaan. Namun onset telah dilaporkan 36 jam atau lebih sesudah penyelaman. Gejala pertama dapat berupa perasaan bahwa ada yang tidak beres pada anggota gerak atau tanpa disadari untuk menggerakkannya. Mula-mula timbul rasa tumpul yang khas yang tidak dapat dilokalisasi dengan jelas. Pada jam-jam berikutnya timbul nyeri tertusuk-tusuk atau berdenyut-denyut yang lokasinya dapat ditunjuk dengan tepat oleh penderita, walaupun daerah itu biasanya tidak peka dan pergerakan dari sendi yang terkena tidak menambah rasa sakit kecuali pada kasus-kasus berat. Rasa sakit sering bertambah sesudah 12-24 jam. Kulit yang letaknya berdekatan kadang-kadang kelihatan merah dan bengkak (peau d orange) yang berhubungan dengan obstruksi limfatik. Tiap sendi sinovial dapat diserang, kecuali sendi sternoklavikular. Pada penyelaman singkat dengan udara kompresi (bounce diving = penyelaman ulang-alik) lengan diserang dua sampai tiga kali lebih banyak daripada tungkai, dengan bahu yang paling sering terlibat. Bila lebih dari satu tempat terkena maka biasanya ini tidak simetrik. Tanpa pengobatan dengan rekompresi biasanya rasa sakit reda dengan cepat, namun ada yang

menghilang perlahan-lahan dalam waktu beberapa hari atau bahkan berminggu-minggu.

Komplikasi dekompresi mengenai kulit Kulit diserang selama atau sesudah dekompresi. Dikenal dua manifestasi

yang berbeda. Tipe pertama adalah pruritus multifokal yang sepintas, mengenai tubuh, pergelangan tangan, dan tangan. Gatal-gatal ini paling sering terjadi sesudah penyelaman di dalam RUBT (Ruang Udara Bertekanan Tinggi), dimana kulit penyelam langsung terpapar terhadap tekanan gas lembam yang tinggi, dibanding dengan penyelaman basah. Komplikasi ini biasanya juga terlihat pada penyelaman yang dalam dan singkat. Sindrom ini disebabkan oleh absorbsi gas di dalam kelenjar-kelenjar keringat dann poripori kulit, yang pada dekompresi akan menjadi gelembung pada lokasi itu. Ruam seperti pada campak dapat timbul, namun tidak merupakan sequele yang lebih serius dan akan menghilang tanpa pengobatan Tipe kedua adalah yang dikenal sebagai PD kutaneus. Sindrom ini mulai

dengan gatal-gatal yang dapat keras dan biasanya terbatas pada bagian atas tubuh. Daerah gatal ini mula-mula memerah karena ada vasodilatasi di dalam kulit. Kemudian timbul bintik-bintik seperti jerawat yang disebabkan oleh stasis vaskuler karena obstruksi drainase venous dari kulit oleh gelembung atau vasospasmus oleh pengaruh gelembung. Pada tahap ini nampak lingkaran-lingkaran pucat yang konfluen mengelilingi daerah-daerah kebiruan, yang memutih bila ditekan (cutis marmorata). Rekompresi segera mengurangi rasa gatal, meskipun bila dibiarkan saja maka akan menghilang dengan sendirinya dalam waktu beberapa hari. Walaupun ringan, ganggua ini dapat mendahului CD yang lebih serius sehingga rekompresi dapat dianggap sebagai terapi profilaktik terhadap manifestasi lebih lanjut. Bentuk limfatik dari CD diduga disebabkan oleh gelembung-gelembung yang memblokir aliran limfe dan kelenjar limfe. Peau d orange biasanya dilihat pada anggota gerak, namun edema dapat juga nampak di dalam kelenjar parotis dan mamma. Gangguan ini tidak serius, namun bila penderita direkompresi untuk manifestasi lain maka edema juga akan surut juga.

Manifestasi konstitusional Malaise, anoreksia, dan rasa letih yang tidak sepadan dengan beratnya aktivitas sebelumnya adalah gejala yang biasa menyertai CD dan bila ini adalah satu-satunya gejala maka tidak dibutuhkan rekompresi. Namun gejala ini harus dianggap sebagai peringatan manifestasi lebih lanjut dapat segera terjadi.

TIPE II CD tipe II ditandai oleh : 1) Gejala gangguan pada paru, 2) Syok hipovolemik, atau 3) Gangguan pada sistem saraf. Dari kasus yang dilaporkan hanya ada sekitar 30% yang disertai dengan keluhan nyeri. Tanda dan gejalanya bervariasi karena kompleksnya susunan saraf pusat dan perifer. Onset gejala biasanya segera atau hingga 36 jam. CD kardiopulmoner (Chokes) Pada beberapa kasus CD berat yang jarang terjadi (2%) sejumlah besar gelenung gas dapat terbentuk dalam darah biasanya segera setelah dekompresi berat dan mendadak, seperti misalnya karena panik penyelam naik dengan sangat cepat dari penyelaman dalam.Gelembung gas ini dominan berada dalam vena besar yang mengembalikan darah ke jantung.

CD Neurologik Menurut Rivera 25 % PD Tipe II menyangkut kelainan neurologik. Terlibatnya SSP lebih sering terjadi sesudah penyelaman dalam dan singkat dibanding dengan penyelaman dangkal yang lebih lama, terutama pada penyelam rekreasi yang kurang terlatih dan tidak mengindahkan peraturan yang digariskan pada penyelaman ulang aling(bounce diving). Tiap gejala atau devisit neurologik sesudah penyelaman harus dianggap sebagai manifestasi PD, kecuali dibuktikan lain dan penanganannya harus disesuaikan.Presentasi klasik emboli gas akibat barotrauma paru-paru adalah hilangnya segera kesadaran yang dapat cepat menyebabkan kematian atau manifestasi stroke (hemiplegia, monoplegia) pada waktu tiba

dipermukaan,sedangkan presentase neurologik klasik dari

PD akibat

gelembung-gelembung dari gas larut adalah ascending paraplegia (spinal bends). PD Vestibular : the staggers (terhuyung-huyung) PD vestibular ini atau labyrinthine ini relatif sering ditemukan (13-72 % dari kasus PD tipe II) dan lebih banyak pada penyelaman saturasi dari pada ulang-aling. Presentasi khas dari sindrom ini adalah onset mendadak vertigo, mual, muntah, nistagmus, dengan atau tanpa tinitus dan tuli pada dekompresi. Lesi patologisnya adalah sobeknya membran didalam kanalis semisirkularis dan kokhlea, dengan perdarahan dan pembentukan tulang baru bila terjadi kesembuhan. Sekali-kali disertai fraktur tulang petrosus, jadi kekuatan yang ditimbulkan oleh dekompresi mestinya sangat besar.

DIAGNOSIS Diagnosis CD dapat ditegakkan melalui pertanyaan anamnesa mengenai riwayat menyelam penderita sebelumnya (dalam waktu 24 jam terakhir) dan dari pemeriksaan fisis, didapatkan gejalagejalaCD. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan untuk menentukan diagnosis CD adalah : 1. Pemeriksaan Laboratorium i) Darah rutin - Pada pasien yang datang gejala neurologik yang persisten dalam beberapa minggu setelah cedera bisa didapatkan hematokrit (Hct) sebanyak 48% atau lebih. ii) Analisis gas darah - Menentukan alveolar-arterial gradient pada pasien dengan suspek emboli. iii) Creatinine Phosphokinase (CPK) - Peningkatan CPK menunjukkan kerusakan jaringan yang disebabkan oleh mikroemboli. 2. Pemeriksaan radiologi (mis: Radiografi, USG Doppler,) 3. Elektrokardiogram (EKG)

VII. DIAGNOSIS BANDING 1. Pneumothoraks 2. Pneumonia 3. Pneumomediastinum 4. Stroke Hemoragik 5. Penyebab kardiogenik seperti cardiac arrest

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan untuk Caisson Disease ringan dapat diobati dengan menghirup O2 100% pada tekanan permukaan, pengobatan terpenting adalah rekompressi. Bila penderita perlu diangkut ke ruang rekompresi yang terdekat atas nasehat dokter hiperbarik, maka bila ada RUBT (Ruang Udara Bertekanan Tinggi) portable bertekanan 2 ATA penderita dimasukkan ke dalam unit ini dan diangkut ke RUBT defenitif. Bila perlengkapan ini tidak tersedia maka penderita diberi O2 100% pada tekanan 1 ATA dengan masker tertutup rapat, diselingi tiap 30 menit bernafas selama 5 menit dengan udara biasa untuk menghindari intoksikasi O2. Ini akan mempercepat pelepasan N2 yang berlebihan dari dalam tubuh sehingga seringkali mengurangi gejalagejala untuk sementara waktu. Bila nampak gejala serius maka dipasang infus larutan garam isotonik atau Ringer dan pada kasus ringan penderita diberi banyak air minum sampai urin berwarna putih dan jumlahnya banyak bila perlu dipasang keteter dan pleurosentesis. Untuk mencegah dekubitus, bagian yang lumpuh digerakkan pasif secara teratur. Bila nampak gejala neurologik maka dosis tinggi kortikosteroid diberikan untuk menanggulangi edema, namun keberhasilannya dipertanyakan. Begitu pula ada keraguan mengenai pemberian aspirin per oral sebagai anti agregasi platelet, karena efek anti koagulasi obat ini dapat meningkatkan perdarahan di telinga bagian dalam yang sudah rusak oleh gelembung (barotrauma aural). Penderita secepat mungkin diangkut ke fasilitas RUBT. Pada pengangkutan, baik melalui darat maupun udara, ketinggian yang dilintasi jangan melebih 300 meter.

Tiba di RUBT maka rekompresi dengan O2 100% dengan tekanan paling sedikit 18 meter (2,8 ATA) adalah pilihan utama pada banyak kasus PD. Bila sesudah 10 menit penderita belum sembuh sempurna maka terapi diperpanjang sampai 100 menit dengan diselingi tiap 20 menit bernafas selama 5 menit dengan udara biasa. Setelah ini dilakukan dekompresi dari 18 meter ke 9 meter selama 30 menit dan mengobservasi penderita kemungkinan terjadinya deteriorasi. Selanjutnya penderita dinaikkan ke permukaan selama 30 menit. Seluruh waktu pengobatan dapat berlangsung selama kurang dari 5 jam. Rekompresi mengurangi diameter gelembung sesuai hukum Boyle dan ini akan menghilangkan rasa sakit dan mengurangi kerusakan jaringan. Selanjutnya gelembung larut kembali dalam plasma sesuai hukum Henry. O2 yang digunakan dalam terapi mempercepat sampai 10 kali pelarutan gelembung dan membantu oksigenasi jaringan yang rusak dan iskemik. Dalam kasus darurat yang jauh dari fasilitas RUBT dapat dilakukan rekompresi di dalam air untuk mengobati PD langsung di tempat. Walaupun dapat dan telah dilakukan, mengenakan kembali alat selam dan menurunkan penyelam di dalam air untuk rekompresi, namun cara ini tidak dapat dibenarkan. Kesukaran yang dihadapi adalah penderita tidak dapat menolong dirinya sendiri, tidak dapat dilakukan intervensi medik bila ia memburuk dan terbatasnya suplai gas. Oleh karenanya usaha untuk mengatasi PD seringkali tidak berhasil dan malahan beberapa penderita lebih memburuk keadaannya. Cara rekompresi di bawah air dikembangkan di Australia oleh Edmunds. Penderita selalu didampingi oleh seorang pengawas medis, dilangkapi pakaian pelindung. Full face mask dan helm dengan suplai O2 murni yang cukup banyak untuk penderita dan suplai udara untuk pengawas yang disalurkan dari permukaan, sehingga memungkinkan rekompresi pada kedalaman maksimum 9 meter selama 30-60 menit. Kecepatan naik adalah 1 meter tiap 12 menit, dan bila gejalanya kambuh, tetaplah berada di kedalaman tersebut selama 30 menit sebelum meneruskan naik ke permukaan, penderita diberi O2 selama 1 jam, kemudian bernafas dengan udara selama 1 jam, demikian seterusnya hingga 12 jam.

Obat-obatan yang dapat diberikan selam rekompresi adalah infus cairan (Dextran, plasma) bila ada dehidrasi atau syok, steroid (deksametason) bila ada edema otak, obat anti pembekuan darah (heparin), digitalis bila terjadi gagal jantung, anti oksidan (vitamin E, vitamin C, betakaroten) untuk mengantisipasi pembekuan oksidan (radikal bebas) yang merusak sel tubuh pada terapi oksigen hiperbarik. Banyak perhatian sekarang ditunjukkan pada efek sekunder dari gelembung terhadap darah, karena pada beberapa kasus rekompresi berulang-ulang tidak berhasil baik. Beberapa percobaan klinik sedang berjalan atau direncanakan untuk mengetes kemanjuran dari : 1) Oksigen-Helium untuk mempercepat resolusi gelembung udara / mengurangi volume gelembung. 2) Lignocaine untuk menstabilkan membran neuro, mengurangi ikatan leukosit neutrofil pada sel-sel endotel dan mengurangi produksi toksin oksidatif dengan menginvasi leukosit neutrofil. 3) Perfluorocarbon emulsion blood substitut untuk mengurangi viskositas darah. 3, 5

KOMPLIKASI Kasus PD yang parah dapat mengakibatkan kematian. Gelembung gas yang besar dalam menghambat aliran darah yang membawa oksigen ke otak, sistem saraf pusat dan organ vital yang lainnya. Walaupun perubahan tekanan atmosfer tidak langsung menunjukkan perubahan pada gejala klinis, namun perubahan tekanan udara yang mendadak dapat menyebabkan cedera tulang permanen yang dinamakan dysbaric osteonecrosis (DON) yakni kematian sel-sel tulang akibat tekanan yang kuat. DON bisa terjadi pada paparan pertama dari dekompresi yang mendadak. DON didiagnosa dari lesi yang terdeteksi di foto polos tulang. Namun, foto polos ini dapat memberi gambaran normal paling kurang setelah 3 bulan terjadi kerusakan yang permanen; ini mungkin memakan waktu

selama 4 tahun setelah terjadinya kerusakan baru bisa dilihat gambaran pada foto polos.

PROGNOSIS Prognosis baik dengan terapi oksigen, pasien dalam kondisi sehat tanpa penyakit penyerta lain. Prognosis pada penyakit Caisson tergantung pada paparan penderita oleh perubahan tekanan atmosfer terutama perubahan yang terjadi mendadak serta manifestasi klinis yang ditunjukkan. Tipe I biasanya memberikan prognosis yang baik, sedangkan tipa II biasanya memberikan prognosis yang jelek tanpa pengobatan yang cepat dan tepat.

2.2 KERACUNAN OKSIGEN Definisi Keracunan oksigen akut mengenai otak yang terjadi bila tekanan parsial oksigen melebihi 2 ATA. Keracunan oksigen kronis terjadi setelah penghisapan oksigen dalam jangka waktu lama dengan tekanan parsial 0,8 ATA atau lebih. Dapat juga terjadi bila bernafas dengan 100% oksigen dipermukaan selama 20-40 jam.

Keracunan O2 pada penyelam disebabkan oleh keadaan: Penggunaan alat selam closed atau semi-closed circuit dengan 100% O2 atau O2 yang diperkaya sebagai gas pernafasannya. Pada penyelaman saturasi dimana digunakan campuran O2 yang diperkaya atau O2 murni untuk memperpendek waktu dekompresi. Terapi O2 dalam RUBT Pada kasus kegagalan pernapasan dimana dilakukan resusitasi dengan O2 dalam waktu yang lama.

Faktor yang mempengaruhi tingkat keracunan O2 pada paru: Tekanan parsial O2 yang digunakan Lamanya paparan Variasi individu

Keracunan O2 akut Dikenal sebagai Efek Paul Bert Penyebab pasti belum diketahui, diduga adanya hambatan pada enzim2 tertentu yang dibutuhkan untuk reaksi biokimiawi di otak. Gejala muncul lebih cepat jika tekanan parsial O2 > 2 ATA. Gambaran klinis: Mual muntah Kepala terasa ringan atau pusing Getaran2 bibir dan otot Halusinasi pandangan atau pendengaran Inkoordinasi getaran otot Kebingungan Kejang epileptik Kebingungan dan hilang ingatan setelah kejang Tinitus Vertigo Gambaran klinis keracunan O2 dalam air yang pertama yaitu kejang dan dapat menimbulkan komplikasi tenggelam & barotrauma paru. Efek penurunan O2 (oxygen off effect) merupakan tanda awal toksisitas neurologi setelah penurunan mendadak tekanan O2 yang diinspirasi, terjadi saat pengangkatan masker O2 100% dalam RUBT atau bila tekanan RUBT menurun atau bila penyelam naik ke permukaan. Pengobatan: o Cegah cidera tubuh akibat kejang letakkan sendok atau tongspatel yang dibungkus kain di mulut (cegah tergigitnya lidah). o Di dalam air, penyelam harus diangkat ke permukaan setelah fase tonik konvulsinya menghilang. o Jika di dalam RUBT perhatikan tabel dekompresi. o Dekonvulsan diberikan pada keadaan tertentu. Pencegahan: o Melakukan hiperventilasi dan menyelingi pernafasan O2 dengan bernafas ke udara. o Penyelaman dengan O2 100% maksimal kedalaman 10 m.

Keracunan O2 kronis Dikenal sebagai Efek Lorraine-Smith Terjadi pada penyelaman saturasi atau penyelaman dalam RUBT dalam waktu lama. Diduga terjadi perubahan enzim dan berpengaruh pada surfaktan paru (paru dapat kolaps). Jika O2 dengan tekanan parsial > 0,8 ATA dihirup dalam waktu yang lama pembengkakan paru diikuti kolaps paru. Kerusakan paru lebih ringan bila O2 dengan tekanan parsial 0,5-0,8 ATA. Gambaran klinis: Tenggorokan gatal (seperti influenza) Rasa pedih di belakang tulang dada Batuk (terutama bila bernafas dalam, kering dan mengiritasi) Rasa sakit bertambah berat dengan pernafasan Nafas berbunyi dan batuk tak terkontrol Nafas pendek Dapat terjadi dahak berdarah Kematian Dapat menimbulkan jaringan parut pada paru dan pengaruhnya berlangsung sangat lama.

Pengobatan: o Tidak ada pengobatan khas o Dapat diberikan hidrokortison dan bronkodilator o Jika terlihat gejala awal keracunan tekanan O2 harus diturunkan sebanyak mungkin dan pasien dipaksa untuk bernafas dengan udara jika kerusakan terus terjadi. Pencegahan: o Pengukuran fungsi vital paru amati tanda awal keracunan o Selingan dengan bernafas udara. o Penghembusan nafas secara maksimal secara periodik cegah kolaps paru.

2.3 KERACUNAN CO2 Penyebab utama : pemakaian alat selam dimana digunakan zat kimia yang dimaksudkan untuk menyerap CO2 dari nafas yang dikeluarkan sebelum gas pernafasan dihirup kembali. Pembentukan CO2 dapat disebabkan oleh: Kerusakan sistem penyerap CO2 pada alat selam closed atau semi closed circuit. Ventilasi yang inadekuat dilingkungan tertutup. Penurunan ventilasi pulmoner. Kontaminasi media pernafasan dengan CO2.

Gambaran klinis: Pembentukan CO2 yang sangat cepat kehilangan kesadaran. Pembentukan CO2 yang lambat timbul gejala lain sebelum kehilangan kesadaran.

Gejala lain: Sakit kepala berdenyut (dahi). Nafas pendek, cepat, dan dalam Kepala terasa ringan, tremor atau kejang Penglihatan berkurang dan tidak sadar Kematian

Pengobatan: Hentikan aktifitas otot alirkan udara segar ke dalam alat selam dan naik ke permukaan dengan bantuan jaket pelampung. Bila sumber pencemaran sudah disingkirkan berikan O2 100% melalui masker Pencegahan ventilasi dari semua gas yang dikeluarkan dari helm penyelam, ruang dekompresi dan pengikatan CO2 oleh zat kimia penyerap dalam alat selam.

3. ILMU KEDOKTERAN HIPERBARIK 1. Definisi Ilmu kedokteran hiperbarik pada prinsipnya adalah memberikan O2 100% pada penderita dengan tekanan (ambient pressure) lebih dari 1 atmosfer dengan dasar-dasar medis tertentu. Jadi pada prinsipnya O2 yang diketahui sebesar 21 % atau setara dengan 150 mmHg , diupayakan menjadi 100 % atau setara dengan 760 mmHg. (R. Soeprijoto, 2006) 2. Fisiologi oksigen hiperbarik Pada saat penderita masuk kedalam RUBT ( Ruang Udara Bertekanan Tinggi atau hyperbaric chamber ) yang mendapat tekanan misalanya 2 atmosfer maka tekanan O2 menjadi 2 x 760 mmHg = 1520 mmHg, dalam keadaan alami manusia memperoleh masukan O 2 dengan tekanan 150 mmHg, sehingga dengan RUBT akan diperoleh O 2 dengan tekanan yang meningkat hingga 10 kali lipat. (R. Soeprijoto, 2006) Namun tekanan O2 alveolar banyak dipengaruhi faktor-faktor lain antara lain tekanan uap air, tekanan parsial CO2 dan dapat dirumuskan sebagai berikut : PA O2 = (Pb PH2O) . Fi O2 PACO2 . [(1-FiO2)/R] Penjelasan : PA O2 Pb = tekanan parsial O2 = tekanan lingkungan

PHO2 = tekanan uap air dalam RUBT ( 47 mmHg) FiO2 R = fraksi oksigen inspirasi = Respiratori

O2 dalam darah O2 dalam darah akan diangkut dengan menggunakan hemoglobin dan sisanya larut dalam plasma darah . Kemampuan Hb untuk berikatan dengan O2 memiliki batas maksimum . Pada hiperbarik, jumlah O2 yang terlarut plasma akan meningkat. (R. Soeprijoto, 2006) Pada tekanan barometer normal, oksigen yang larut pada plasma sangat sedikit. Namun, pada tekanan oksigen maksimum yang aman yaitu 3 ATA, dimana PO2 arterial mencapai 2000 mmHg, maka oksigen yang secara fisik terlarut dalam plasma menjadi sebesar 6,4 vol % yang cukup untuk memberi kehidupan meskipun tidak terdapat hemoglobin. (LAKES LA, 1999) Retensi CO2

Dalam situasi hiperbarik , maka oksigen sudah jenuh dengan O 2 , akibatnya Hb pada darah vena tidak mampu mengikat CO 2 dalam jumlah banyak . Sehingga kelebihan CO2 lainnya akan diangkut dengan dirubah menjadi H2O + CO2 H2CO3 / HCO3 . Kelebihan CO2 ini juga akan merubah PH menjadi asam. (R. Soeprijoto, 2006) Tekanan O2 pada tingkat kapiler Pada jaringan mikrovaskuler dan aliran darah kapiler merupakan jaringan penting yang mempertahankan kebutuhan O2 pada setiap jaringan yang terpenting otak dan jantung. Transfer oksigen pada ujung kapiler yang menghasilkan tekanan O2 pada kapiler ini, akhirnya akan menyebabkan difusi O2 ke dalam mitokondria yang akan dipakai untuk kehidupan sel. (R. Soeprijoto, 2006) Efek kardiovaskuler Oksigen hiperbarik menyebabkan penurunan curah jantung sebesar 10-20% yang di sebabkan oleh karena terjadinya bradikardia dan penurunan isi sekuncup. pada jaringan yang normal terjadi vasokontriksi yang di sebabkan oleh karena naiknya PO2 arterial. Vasokontriksi ini kelihatannya merugikan, namun perlu diingat bahwa oksigen yang tersedia di dalam tubuh, 2 kali lebih besar dari pada biasanya. Pada keadaan dimana terjadi edema ataupun pembengkakan (luka bakar, emboli gas, trauma perifer) efek vasokontriksi oksigen hiperbarik justru dikehendaki karena dapat mengurangi edema. (LAKES LA, 1999) 3. Pengaruh obat-obatan terhadap oksigen hiperbarik Steroid Telah diketahui bahwa pemberian kortikosteroid dapat memperkuat oksigen. Penderita-penderita ini harus diawasi dengan cermat dan jika perlu dapat diberikan obat anti-konvulsi sebagai pencegahan. Dalam pengalaman ditemukan bahwa pasien yang menggunakan steroid gejala-gejala keracunan oksigen lebih cepat timbul dibandingkan pasien yang tidak memakai steroid. (LAKES LA, 1999)

Analgesik Pada pasien yang menggunakan analgesik golongan narkotik seperti morfin, mepecidin ataupun jenis lainnya harus diwaspadai bahaya terjadinya keracunan oksigen. Penderita yang menggunakan narkotik akan mudah mengalami konvulsi. (LAKES LA, 1999) Vasodilator

Vasodilator sentral (Astazolamid) merupakan karbonik anhidrase yang mencegah terjadinya vasokontriksi oleh karena oksigen. Namun efek ini memiliki kerugian yaitu dengan pencegahan terjadinya vasokontriksi pada umumnya akan menyebabkan terjadinya aliran darah yang lebih besar ke otak yang merupakan predisposisi keracunan oksigen pada saraf pusat yang disertai kejang. Vasodilator perifer (Tolasolina) efek vasokontriksi perifer dari oksigen hiperbarik sering menimbulkan masalah. Khususnya hal ini terjadi jika kita mengobati ekstremitas yang iskemik. Sebab itu para peneliti menganggap cukup beralasan bila untuk menaikkan jumlah oksigen dalam jaringan disamping oksigen hiperbarik juga dapat diberikan vasodilator. (LAKES LA, 1999)

4. Pengaruh oksigen hiperbarik terhadap mikroorganisme Sebagai zat anti mikroba oksigen tidak bersifat selektif, nampaknya oksigen menghambat bakteri gram positif maupun gram negatif dengan kekuatan yang sama. Jadi dengan demikian oksigen dapat dianggap anti mikroba yang berspektrum luas. (LAKES LA, 1999)

Pengenalan RUBT RUBT ( Ruang Udara Bertekanan Tinggi atau Hyperbaric chamber) merupakan alat utama untuk melaksanakan terapi oksigen hiperbarik. RUBT merupakan suatu tabung yang terbuat dari baja atau alumuniumally, yang dibuat sedemikian rupa hingga mampu diisi udara tekan lebih dari 1 ATA, tergantung dari jenis penggunaannya. Saat ini RUBT merupakan alat dukungan untuk kegiatan-kegiatan yang berhubungan dengan tekanan lebih dari 1 ATA. (R. Soeprijoto, 2006) Dalam uraian ini dibagi menjadi : 1. RUBT sebagai alat utama 2. Alat-alat pendukung lainnya 1. RUBT sebagai alat utama A. Jenis RUBT Pembuatan RUBT direka bentuk sesuai kegunaannya. Jenis-jenis RUBT antara lain : Large multi compartement chambers Dipakai dalam pengobatan Mampu mengisi tekanan lebih dari 5 ATA Mampu menampung beberapa orang RUBT ini terdiri dari dua atau lebih ruangan yang saling berhubungan yang disebut lock. Tekanan dalam ruangan-ruangan tersebut dapat diatur sesuai

keperluan. Pada umumnya, RUBT ini terdiri dari dari ruangan dalam (inner lock), termasuk didalamnya medical lock dan ruangan luar (outer lock). Medical lock berfungsi untuk memasukkan makanan / obat-obatan maupun perlengkapan dalam inner lock. Untuk kenyamanan ukurannya dibuat sedemikian rupa sehingga penderita didalam chamber dapat berdiri dan bergerak agak bebas. Diameter RUBT kurang lebih 2 meter dan panjangnya sekitar 3 meter. Untuk mengintai seluruh ruangan didalam chamber, pada dindingnya biasanya dibuat lubang yang ditutup kaca kedap udara. Diameter lubang kurang lebih 15-30 cm. Seluruh interior berwarna cerah dan memenuhi persyaratan antara lain : Mudah dibersihkan Tidak memantulkan cahaya Tahan api /tidak mudah terbakar Dapat meredam suara Kemampuan listrik statis kecil Tidak bersifat toksik

Large multi compartement for treatment Dipakai dalam pengobatan Mampu diisi tekanan 2-4 ATA Mampu menampung beberapa orang Portable high pressure multi-man chamber Dapat dipindahkan Dipakai dalam pengobatan untuk penyelam/pekerja caison Memuat lebih dari seorang Portable one-man high or low pressure chamber Untuk pengobatan / transport Untuk satu orang B. Komponen-komponen RUBT Komponen-komponen pada RUBT pada umumnya sama untuk berbagai jenis RUBT yaitu : a. Pintu Pintu RUBT dalam keadaan tertututp mampu menahan tekanan yang besar, baik dari satu sisi maupun dua sisi. Pada umumnya pintu ini berbentuk bulat dan pipih tetapi dapat dimodifikasi sesuai kegunaannya. Sekeliling pintu diberi lapisan karet agar kedap udara. Karet pelapis ini harus tergolong high elastic rubber dan tahan terhadap minyak maupun ozon. Untuk meringankan waktu membuka pintu, engsel dipasang dibagian samping bukan bagian atas. b. Jendela Jendela berfungsi untuk mengamati kegiatan di dalam RUBT. Pada dindingnya dipasang semacam jendela permanen yang ditutupi dengan kaca tebal. Kaca ini terbuat dari gelas acrylic atau gelas mineral yang tidak mudah

pecah bila mendapat tekanan. Jika pecah sangat berbahaya bagi orang yang berada dalam RUBT karena akan mengalami penurunan tekanan secara mendadak. c. Ventilasi udara segar Tanpa ventilasi, kadar CO2 didalam RUBT akan berubah. Bila kadarnya lebih dari 5-65 akan berbahaya. Untuk mengatasinya RUBT ditambah CO2 absorbens untuk menyerap kelebihan CO2 dari ekspirasi. d. Penyinaran Pada umumnya sinar alami yang masuk dalam RUBT tidak mencukupi untuk penerangan didalamnya. Untuk itu diberikan sinar tambahan dengan tegangan rendah yaitu kurang dari 42 volt. Pemasangan lampu dalam RUBT memerlukan banyak pertimbangan, terutama dari keamanan. e. Pendinginan dan pemanasan Jika tekanan udara dalam RUBT dinaikkan, suhu udara didalamnya juga akan naik dan jika tekanan udara dikurangi, suhu udara akan turun. Untuk itu RUBT dilengkapi dengan alat pendingin dan pemanas. f. Pengatur kelembaban udara Kelembaban udara di dalam RUBT diatur dengan menempatkan absorbent seperti silica gel sebagai penyerap uap air. Agar udara dapat mengalir melalui absorbent tersebut digunakan blower. Untuk mengukur kelembaban udara digunakan pikometer. g. Peredam suara Untuk mengurangi kebisingan pada saat kompresi, digunakan peredam suara yang dapat mengurangi kebingisingan tersebut hingga dibawah 50 dB. h. Komunikasi Komunikasi diusahakan dengan voltase rendah dan sound power telephone hal ini berguna bila ada kerusakan komunikasi juga dapat digunakan dengan ketukan palu kayu, menggunakan kode tertentu yang telah diatur sebelumnya. i. Kamera televisi Agar pengawasan kegiatan di dalam RUBT dapat dilakukan dengan lebih baik dapat dipasang televisi. 2. Alat pendukung RUBT Udara tekan sampai tekanan kedalaman 50 m (165 feet) untuk dua kali kapasitas kerja ditambah ventilasi. Sumber udara tambahan, harus mampu memberikan udara tekan sampai kedalaman 50 m untuk satu kali kerja ditambah ventilasi selama 1 jam. Untuk menghindari polusi udara, lebih baik memakai kompresor listrik, sedangkan untuk ruangan digunakan generator diesel. Pemakaian RUBT umumnya dipakai untuk menunjang kegiatan dibawah air, antara lain untuk penelitian dan pengobatan penyakit tertentu maupun yang berhubungan dengan kegiatan dibawah permukaan air.

Pengoperasian Untuk pengoperasian RUBT, diperlukan satu team yang terdiri dari beberapa orang yaitu : Penanggung jawab umum : pemimpin satuan kerja Penanggung jawab medis : dokter dengan kualifikasi ahli hiperbarik, bertanggung jawab terhadap seluruh jalannya pengobatan Ketua team : mengoperasikan seluruh jalannya pengobatan udara Petugas luar I : bertanggung jawab terhadap prosedur udara tekan (outside tender I), oksigen maupun dengan oksigen helium Petugas luar II : bertanggung jawab terhadap prosedur dan (outside tender II) mencatat.

Terapi oksigen hiperbarik pada penyakit Penggunaan oksigen hiperbarik dalam pengobatan, secara umum didasarkan pada pemikiran-pemikiran sebagai berikut : Pemakaian tekanan akan memperkecil gelembung gas Daerah yang iskemik sataupun hipoksisk akan mendapat oksigen secara maksimal - Pada daerah yang iskemik, oksigen hiperbarik akan mendorong atau merangsang pembentukan pembuluh darah kapiler baru - Pertumbuhan kuman baik gram positif maupun negatif mengalami penekanan dengan pemberian oksigen hiperbarik - Oksigen hiperbarik mendorong pembentukan fibroblas dan meningkatkan efek fagositosis dari leukosit. Karena adanya bahaya keracunan oksigen maka terapi oksigen hiperbarik dilakukan pada tekanan O2 = 60 fsw (2,8 ATA) . terapi oksigen hiperbarik pada kasus penyelaman efektif untuk penyakit dekompresi dan emboli gas. Untuk efektifitas hasil terapi OHB maka terapi harus dilaksanakan sebelum 56 jam sejak muncul gejala, maksimum 12 jam. Semakin cepat dilaksanakan terapi semakin baik sebelum terjadi komplikasi mekanis dan biokimiawi. Pada semua kasus ommited decompresion perlu dilakukan rekompresi baik dengan tabel dekompresi ataupun tabel pengobatan. Terdapat dua macam tabel pengobatan , yaitu tabel pengobatan US Navy yang terdiri dari tabel pengobatan dengan udara tekanan tinggi yaitu tabel 1A, 2A, 3 dan 4 serta tabel pengobatan dengan oksigen tekanan tinggi yaitu tabel 5, 6, dan 6A. Tabel pengobatan dengan udara tekanan tinggi saat ini sudah ditinggalkan karena waktu pengobatannya lama sehingga sering terjadi kegagalan menyelesaikan tabel pengobatan dan hasilnya kurang efektif dibandingkan dengan oksigen tekanan tinggi. Pengobatan rekompresi didalam RUBT memakai oksigen a. Tabel 5 : Oxygen Treatment of Pain only Decompression sickness

Tabel ini dipakai untuk mengobati pain-only DCS jika gejalanya hilang dalam waktu kurang dari 10 menit pada 60 fsw. Setelah seluruh persiapan siap, tekan RUBT dengan kecepatan 25 fpm. Selama penekanan pasien bernapas dengan udara Setibanya di 60 fsw, segera pasang masker dan penderita bernapas dengan oksigen murni 20 menit, udara 5 menit, dilanjutkan O 2 murni 20 menit. Setelah kompresi di 60 fsw selesai lakukan dekompresi dengan kecepatan 1 fpm sampai tiba di 30 fsw Setibanya di 30 fsw, lepas masker, penderita bernafas dengan udara selama 5 menit dilanjutkan oksigen 20 menit dan udara 3 menit. Lakukan dekompresi dari 30 fsw kepermukaan dengan kecepatan 1 fpm, selama dekompresi padien bernapas dengan oksigen. Keluarkan penderita dari RUBT Terapi selesai

b. Tabel 6 : oxygen treatment of serious decompresion sickness Tabel ini dipakai untuk penyakit dekompresi tipe serius (berat) ; atau tipe pain only jika gejala tidak hilang dalam waktu 10 menit pertama di 60 fsw. Kompresi dengan kecepatan 25 fpm sampai kedalaman 60 fsw Setibanya di 60 fsw segera pasang masker penderita bernapas dengan oksigen murni 20 menit-udara 5 menit-oksigen murni 20 menitudara 5 menit. Lakukan dekompresi dengan kecepatan 1 fpm sampai 30 fsw Setibanya di 30 fsw, bernapas dengan udara 15 menit-oksigen murni 30 menit-udara 15 menit- oksigen murni 30 menit. Lakukan dekompresi dengan kecepatan 1 fpm sampai dengan permukaan Terapi selesai

c. Tabel 6A : air and oxygen treatment of gas embolism Tabel ini dipakai untuk pengobatan emboli gas dan pada kasus-kasus dimana kita tidak dapat menentukan diagnosanya apakah emboli gas atau penyakit dekompresi dengan pasti. Kompresi secepat mungkin sampai 165 fsw. Selama kompresi dikedalaman 165 fsw samapai dekompresi ke 60 fsw penderita bernafas dengan udara. Evaluasi gejala yang ada Dekompresi dengan kecepatan naik 25 fpm sampai di 60 fsw Sampainya di 60 fsw penderita bernapas dengan oksigen 20 menitudara 5 menit-oksigen 20 menit- udara 5 menit. Dekompresi dari 60 fsw dengan kecepatan 1 fpm di 30 fsw, selama dekompresi penderita bernapas dengan oksigen Setibanya di 30 fsw, penderita bernapas dengan udara 15 menitoksigen 60 menit- udara 15 menit- oksigen 60 menit. Dekompresi dengan kecepatan 1 fpm sampai ke permukaan.

Kontraindikasi : a. Absolut : pneumotorak yang belum dirawat b. Beberapa keadaan yang memutuhkan perhatian : o ISPA o Sinusitis kronis o Penyakit kejang o Emfisema o Panas / demam tinggi o Riwayat pneumotoraks spontan o Riwayat operasi dada o Riwayat operasi telinga o Infeksi virus Indikasi : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Emboli udara Anemia karena banyak kehilangan darah Infeksi bakteri Keracunan CO Keracunan sianida Penyakit dekompresi Gangren Graft kulit Osteomielitis Ujung amputasi yang tidak sembuh Luka bakar

LAMPIRAN ISYARAT TANGAN STANDART PENYELAMAN