REFERAT

Breast Cancer

oleh: Stephanie 11 2011 233

Pembimbing: dr. Budi Suanto, SpB dr. Dono Endrarto, SpB

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RS IMANUEL WAY HALIM BANDAR LAMPUNG 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yesus karena atas rahmat dan karunia-Nya referat ini dapat terselesaikan. Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah pengetahuan mengenai kanker payudara, mulai dari sejarah ditemukannya sampai kepada penatalaksanaan dan pencegahannya. Penulis menyadari sebagai seorang co-ass yang pengetahuannya masih sangat terbatas dan masih perlu banyak belajar, penulisan referat ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna. Tetapi demi memenuhi kewajiban dan tugas penulis, maka penulis mencoba memberanikan diri menyusun referat ini sebaik mungkin. Perbaikan-perbaikan akan penulis lakukan pada penulisan referat yang akan datang. Oleh karena itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang positif dan membangun agar referat ini menjadi lebih baik dan berrguna di masa yang akan datang. Dalam menyelesaikan laporan ini, penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Budi Suanto, Sp.B dan dr. Dono Endrarto, SpB sebagai dokter pembimbing dan teman-teman co-ass yang sedang menjalani kepaniteraan di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung. Dengan segala kekurangan dan ketidak sempurnaan penulis mengharapkan referat ini dapat membawa manfaat dan keuntungan yang berarti untuk semua pembaca.

Jakarta, Juni 2012

Penulis

Primum non nocere

2|Page

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT: RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung
Nama NIM : Stephanie : 11 2011 233 Tanda Tangan

Pembimbing/Penguji : dr. Budi Suanto, SpB

..

I.

IDENTITAS PASIEN
Jenis Kelamin: Perempuan Suku Bangsa: Indonesia Agama: Islam No. RM: 09 12 36 Tanggal Masuk: 25 Juni 2012

Nama Lengkap: Ny. SA Tanggal Lahir: 20 November 1980 (34tahun) Status Perkawinan: Menikah Pekerjaan: IRT Alamat: DSN Rejo Binangun Sidorejo Lam Tim

II.

ANAMNESIS
Tanggal: 25 Juni 2012 Jam: 14.30

Diambil dari: Autoanamnesis.

Keluhan Utama: os datang untuk operasi. Riwayat Penyakit Sekarang Os merasakan ada benjolan di payudara kanan sejak 3 bulan SMRS. Saat itu benjolan kurang lebih sebesar kelereng dan tidak terasa nyeri. Semakin lama benjolan semakin membesar. Benjolan manjadi kurang lebih 3x2,5cm dengan permukaan rata, dapat digerakkan, keras, batasnya tegas, warna kulit sama dengan warna sekitarnya. Os mengeluh sesak napas, nyeri ulu hati, nyeri di dada kanan yang menjalar sampai ke tulang belakang dan tangan. Keluhan benjolan di payudara kiri disangkal. Keluhan benjolan di kedua ketiak atau di bagian tubuh yang lain disangkal. Keluar cairan dari kedua puting payudara disangkal. Os tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. 10 hari SMRS os menjalani operasi eksisional biopsi dan didiagnosa kanker payudara stadium IIa. Os mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Merokok, minum minuman beralkohol disangkal os. Os menceritakan bahwa ia sering membantu suaminya memupuk tanaman. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita kanker payudara atau kanker rahim.
3|Page

Riwayat Obstetrik dan Ginekologi Riwayat haid: Menarche : 13 tahun Jumlah dan lamanya : 3-5 kali ganti pembalut/hari, 5-7 hari Teratur/tidak : teratur (28-30 hari) Gangguan haid : tidak ada Nyeri saat haid : tidak nyeri Keputihan :Riwayat obstetrik: G2P2A0 Os melahirkan anak pertama pada usia 20 tahun, aterm, kelahiran normal, melahirkan di rumah dibantu oleh bidan. Os melahirkan anak kedua pada usia 27 tahun, preterm, kelahiran normal, melhairkan di rumah dibantu oleh bidan. Kedua anak di beri ASI, keluar air susu dari payudara kanan dan kiri. Riwayat memakai KB suntik dari tahun 2000-sekarang. Riwayat Alergi Os mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan atau makanan tertentu. Riwayat Hidup Riwayat Kelahiran : ( - ) Rumah Ditolong oleh : (+) Dokter

(+) Rumah Sakit ( - ) Bidan

( - ) Rumah Bersalin ( - ) Dukun ( - ) Lainnya

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan: baik Adakah kesulitan Pekerjaan : tidak Keuangan : tidak Keluarga : tidak Lain-lain : tidak ada Riwayat Makanan Frekuensi/ hari Variasi/hari Nafsu makan

: 3 kali/hari : nasi, sayur, daging, buah : baik

Jumlah/hari

: + 1 piring

Riwayat Imunisasi (+) BCG (+) Hepatitis B, tiga kali Penyakit Dahulu (- ) Wasir ( - ) ISK
4|Page

(+) DPT, tiga kali (+) Campak

(+) Polio, empat kali ( - ) Lainnya

( - ) Appendisitis ( + ) Tumor

( - ) Struma thyroid ( - ) Penyakit jantung bawaan

( - ) Hernia ( - ) Typhoid ( - ) Batu empedu ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Tuberculosis ( - ) Invaginasi ( - ) Penyakit degeneratif Lain-lain Riwayat Keluarga Hubungan Kakek (dari ayah) Kakek (dari ibu) Nenek (dari ayah) Nenek (dari ibu) Ayah Ibu Saudara kandung Saudara kandung :

( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diare kronis ( - ) DM ( - ) Patah tulang ( - ) Colitis ( - ) Tetanus ( - ) Hepatitis ( - ) Fistel ( + ) Operasi

( - ) Perdarahan Otak ( + ) Gastritis ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh darah ( - ) Batu ginjal/saluran kemih ( - ) Volvulus ( - ) Abses hati ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Kecelakaan

Umur (tahun) (tidak tahu) (tidak tahu) 90 70 55 52 30 26

Jenis kelamin Pria Pria Wanita Wanita Pria Wanita Pria Wanita

Keadaan Kesehatan Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat

Penyebab Meninggal (tidak tahu) (tidak tahu) -

Adakah keluarga/kerabat yang menderita: Penyakit Ya Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Jantung Ginjal

Tidak -

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM) Kulit ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam ( - ) Turgor ( - ) Kuku ( - ) Kuning/ikterus ( - ) Sianosis Kepala Mata ( - ) Trauma ( - ) Merah ( - ) Sekret ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Nyeri ( - ) Kuning/ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinnitus

Telinga

5|Page

Hidung

( - ) Rhinnorhea ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Trauma ( - ) Bibir ( - ) Gusi

( - ) Tersumbat ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis ( - ) Benda asing/foreign body ( - ) Lidah ( - ) Mukosa ( - ) Perubahan Suara ( - ) Nyeri leher

Mulut

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan

Thorax ( jantung dan paru-paru) ( + ) Sesak napas ( - ) Batuk ( + ) Nyeri dada Abdomen (lambung/usus) ( - ) Mual ( - ) Diare ( + ) Nyeri epigastrium ( - ) Tinja berdarah ( - ) Benjolan Saluran kemih/alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Hesistancy ( - ) Kencing batu Katanemia ( - ) Leukorea Haid Menarche Jumlah dan lamanya Teratur/tidak Gangguan haid Nyeri saat haid Keputihan Gejala klimakterium Pasca menopause

( - ) Mengi ( - ) Batuk darah ( - ) Berdebar-debar

( - ) Muntah ( - ) Konstipasi ( - ) Nyeri kolik ( - ) Tinja berwarna dempul

( -) Hematuria ( - ) Nokturia ( - ) Urgency

( - ) Kolik ( - ) Retensio urin

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

: 13 tahun : 3-5 kali ganti pembalut/hari, 5-7 hari : teratur (28-30 hari) : tidak ada : tidak nyeri :::-

Saraf dan otot ( - ) Riwayat Trauma Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri ( - ) Nyeri ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Bengkak

6|Page

Berat Badan Berat badan rata-rata Berat badan tertinggi Berat badan sekarang

: 58 kg : 70 kg : ( - ) tetap

( - ) naik (+) turun 3 kg

III.

STATUS GENERALIS
: tampak sakit ringan : compos mentis (GCS 15) N: 76x/menit RR: 20x/menit S: 36,3C

Keadaan Umum Kesadaran Tanda- tanda vital TD: 100/80mmHg Kepala Mata Telinga

: normocephalic : pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret (-), serumen (+) Hidung : normosepta, sekret Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thorax Paru-paru: Inspeksi

: : bentuk normal, tidak ada deformitas atau asimetri, sela iga tidak melebar, tidak terjadi retraksi abnormal ruang sela iga bawah pada saat inspirasi, tidak ada bagian dada yang tertinggal pada gerakan respirasi, gerakan dada simetris, jenis pernapasan abdominothoracal, ada bekas operasi lumpektomi di dada kanan. : sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati dalam batas normal, peranjakan hati dua jari. : tidak ada nyeri pada bagian dada ketika ditekan, sela iga normal tidak melebar maupun mengecil, gerakan simetris, taktil fremitus normal. : suara napas vesikuler, tidak ditemukan adanya wheezing dan ronki.

Perkusi Palpasi Auskultasi Jantung: Inspeksi Perkusi

Palpasi Auskultasi Abdomen: Inspeksi Perkusi

7|Page

: iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar, ada bekas operasi lumpektomi di dada kanan. : batas atas di sela iga 4 garis parasternal kiri, batas kiri setinggi sela iga 5 garis midklavikula kiri, batas kanan setinggi sela iga 4 garis parasternal kanan. : sela iga tidak mebesar, iktus kordis tidak teraba. : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

: perut supel, tidak ada bekas operasi dan luka : timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi Auskultasi Hati Limpa Ginjal

: tidak ada nyeri tekan di seluruh lapang abdomen : bising usus positif : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba

Rectal toucher (atas indikasi) Tidak dilakukan Vaginal toucher (atas indikasi) Tidak dilakukan Ekstremitas (lengan & tungkai) Tonus : hipotonus/hipertonus/normotonus Massa : hipotrofi/hipertrofi/atrofi/normotrofi Sendi : gerakan baik, tidak nyeri Kekuatan : +++++ +++++ +++++ +++++ Edema : _ _ _ _ Sensori : + + + + _ _ _ _

Cyanosis :

Status pulsasi : reguler, kuat angkat.

IV.

STATUS LOKALIS

Regio mammae dextra Inspeksi : bekas luka lumpektomi baik, 7cm di kuadran lateral atas, kering, pus (-), darah (-), edema (-), benjolan KGB (-). Kulit: erosi/krusta/eksim (-), peau dorange (-), perubahan warna kulit (-). Papilla mammae: retraksi (-). Palpasi : nyeri tekan di bekas luka, tidak teraba benjolan KGB, nipple discharge (-).
Bekas luka

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium (14 Juni 2012) Hematologi CBC Hemoglobin : 14,6g/dl Hematokrit : 43% Eritrosit : 4,78jt/ul Trombosit : 237rb/ul Lekosit : 7.700/ul Segmen : 63%
8|Page

Limposit Monosit Eosin MCHC MCH MCV MPV Gambaran eritrosit Trombosit Kimia Darah Diabetes Glukosa Sewaktu

: 31% : 5% : 1% : 34g/dl : 31pg : 91fl : 10fl : NORMAL : CUKUP

: 105mg/dl

USG (12 Juni 2012) Mammae kanan: Kutis dan subkutis tampak normal. Pada lapisan fibroglandullar tampak lesi tak beraturan heterogen hyperechoic dengan luas 3,3cm2 dan keliling 7,4cm, kalsifikasi (+), vaskularisasi tak meningkat. D. lactiferous tampak baik dan berdilatasi. KGB axilla kanan tak tampak membesar. Mammae kiri: Kutis dan subkutis tampak normal. Tak tampak lesi fokal/kistik pada seluruh kwadran mammae. Tak tampak kelainan pada jaringan lunak retromammae. D. lactiferous tampak baik dan berdilatasi. KGB axilla kiri tak tampak membesar. Kesan: Massa tumor mammae kanan suspek Malignitas. Mammae kiri tampak baik dan struktur normal. Foto Thorax (14 Juni 2012) Cor : tidak tampak membesar. Sinuses dan diafragma : normal. Pulmo : tidak tampak gambaran infiltrate/nodul/konsolidasi. Kesan: cor & pulmo tampak dalam batas normal. Pemeriksaan histopatologi (18 Juni 2012) Asal organ : Payudara kanan Makrsoskopis : Diterima satu botol jaringan, identitas sesuai. Dua buah jaringan, ukuran 5,5x4x2cm dan 2x2x1,5cm, sebagian dilapisi lemak. Bentuk elips, putih kecoklatan, berlendir, dari yang besar 2 kup (A). Dari yang kecil 2 kup (B). Mikroskopis : Sediaan menunjukkan jaringan tumor epithelial, solid infiltrative ke jaringan
9|Page

Kesimpulan

Sekitarnya, dengan formasi tubular kurang dari 10%, inti pleimorfik, sel-sel atipik, polimorfik, ukuran sedang sampai besar, irregularitas nyata, dengan anak inti terlihat jelas. Mitosis lebih dari 10 per lapangan pandang. Didapatkan juga bagian dengan komedokarsinoma. Dijumpai angioinvasi. : Mammae: Karsinoma Duktal Invasif NOS Grade 3, dengan komedokarsinoma.

VI.

RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES)

Ny. SA, 34 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan ada benjolan di payudara kanan sejak 3 bulan SMRS. Benjolan sebesar kelereng, makin lama makin membesar. Benjolan menjadi kurang lebih 3x2,5cm, dengan permukaan rata, dapat digerakkan, keras, batasnya tegas, warna kulit sama dengan warna sekitarnya. Os mengeluh sesak napas, nyeri ulu hati, nyeri di dada kanan yang menjalar sampai ke tulang belakang dan tangan. 10 hari SMRS os menjalani operasi eksisional biopsi dan didiagnosa kanker payudara stadium IIa. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita kanker payudara atau kanker rahim. Pemeriksaan fisik: Status lokalis: Regio mammae dextra Inspeksi : bekas luka lumpektomi baik, 7cm di kuadran lateral atas, kering, pus (-), darah (-), edema (-), benjolan KGB (-). Kulit: erosi/krusta/eksim (-), peau dorange (-), perubahan warna kulit (-). Papilla mammae: retraksi (-). Palpasi : nyeri tekan di bekas luka, tidak teraba benjolan KGB, nipple discharge (-). Pemeriksaan penunjang: USG : Massa tumor mammae kanan suspek Malignitas. PA : Mammae: Karsinoma Duktal Invasif NOS Grade 3, dengan komedokarsinoma.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis Diagnosis histopatologi : Carcinoma mammae stadium IIa dextra : Carsinoma Ductal Invasive NOS Grade 3, dengan comedocarsinoma. Dasar diagnosis : Anamnesis : Benjolan di payudara kanan sejak 3 bulan SMRS. Benjolan sebesar kelereng, makin lama makin membesar. Benjolan menjadi kurang lebih 3x2,5cm, dengan permukaan rata, dapat digerakkan, keras, batasnya tegas, warna kulit sama dengan warna sekitarnya. Os mengeluh sesak napas, nyeri ulu hati, nyeri di dada kanan yang menjalar sampai ke tulang belakang dan tangan. USG : Massa tumor mammae kanan suspek Malignitas. PA : Mammae: Karsinoma Duktal Invasif NOS Grade 3, dengan komedokarsinoma.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Mammary dysplasia Yang tidak mendukung diagnosis: PF : Benjolan fibrokistik biasanya multipel dan bilateral, keras, benjolan konsistensi lunak. USG : Massa tumor mammae kanan suspek Malignitas. PA : Mammae: Karsinoma Duktal Invasif NOS Grade 3, dengan komedokarsinoma.
10 | P a g e

2. FAM (Fibroadenoma mammae) Yang mendukung diagnosis: Anamnesis: Benjolan di payudara kanan sejak 3 bulan SMRS. Benjolan sebesar kelereng, makin lama makin membesar. Benjolan menjadi kurang lebih 3x2,5cm, dengan permukaan rata, dapat digerakkan, batasnya tegas, warna kulit sama dengan warna sekitarnya. Yang tidak mendukung diagnosis: USG : Massa tumor mammae kanan suspek Malignitas. PA : Mammae: Karsinoma Duktal Invasif NOS Grade 3, dengan komedokarsinoma. 3. Intraductal papilloma Yang tidak mendukung diagnosis: USG : Massa tumor mammae kanan suspek Malignitas. PA : Mammae: Karsinoma Duktal Invasif NOS Grade 3, dengan komedokarsinoma. 4. Fat necrosis Yang tidak mendukung diagnosis: USG : Massa tumor mammae kanan suspek Malignitas. PA : Mammae: Karsinoma Duktal Invasif NOS Grade 3, dengan komedokarsinoma.

IX.

PENATALAKSANAAN

MEDIKA MENTOSA Ceftriaxone 1x1 gr i.v, skin test NON MEDIKA MENTOSA Puasa Cek GDS, Urea, BUN, Creatinine, SGOT/PT, PT/APTT Infus RL 10 tetes/menit Informed consent TINDAKAN Modified Radical Mastectomy (MRM) (25 Juni 2012)

X.

PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Senin, 25 Juni 2012

Pemeriksaan laboratorium (25 Juni 2012) Hematologi Hemostasis PT : 10,2 detik
11 | P a g e

APTT Kimia Darah Diabetes Glukosa sewaktu Fungsi Hati SGOT SGPT Ginjal-Hipertensi Urea BUN Creatinin

: 24,9 detik

: 80mg/dl : 16u/l : 19u/l : 15mg/dl : 7mg/dl : 0,56mg/dl

Laporan Operasi
Diagnosa sebelum operasi Diagnosa sesudah operasi Janis anestesi Nama operasi Yang dibuat pada operasi : Carcinoma mammae stadium IIa dextra : Carcinoma mammae stadium IIa dextra : General Anesthesia (Endotracheal Tube) : Modified Radical Mastectomy :

Pasien tidur telentang di meja operasi dengan GA. Asepsis dan antisepsis. Dibuat dengan insisi sesuai prosedur. Dilakukan insisi kutis, subkutis, fascia. Dilanjutkan dengan membuat insisi sampai dengan ke cranial pada supraclavicula dextra, medial paramedical sternum; caudal: pada SIC VI-VII, lateral pada medial M.lattisimus dorsi. Dilakukan Modified Radical Mastectomy dextra. Dilanjutkan dengan diseksi KGB axilla (KGB tidak ditemukan pembesaran). Perdarahan dirawat. Luka operasi ditutup l.d.l dengan drain NTT 18 Operasi selesai.

Instruksi Pasca Operasi Awasi TTV Puasa sampai sadar betul Infus RL: D5%=2:1 (24 jam) Ceftriaxone 3x1 gr i.v Ronex (trsanexamic acid) 3x1 amp i.v Farpain (ketorolac) 4x1 amp i.v Diet biasa

12 | P a g e

FOLLOW UP
Selasa, 26 Juni 2012
S: Nyeri di daerah bekas operasi, lengan kanan sakit bila digerakkan, mual (-), muntah (-), sesak napas (-). O: TTV: TD: 110/70mmHg Status lokalis: regio mammae dextra Inspeksi : Bekas operasi dibalut perban elastis, tidak ada rembesan darah. Drain berisi darah 50cc, tidak ada pembesaran KGB. Palpasi Edema _ _ _ _ : Nyeri tekan (+). N: 80x/menit S: 36,70C RR: 20x/menit

Pemeriksaan laboratorium (26 Juni 2012) Hematologi CBC Hemoglobin : 11,6g/dl Hematokrit : 36% Eritrosit : 3,73jt/ul Trombosit : 187rb/ul Lekosit : 7.660/ul Segmen : 72% Limposit : 21% Monosit : 7% MCHC : 32g/dl MCH : 31pg MCV : 97fl MPV : 10fl Gambaran eritrosit : NORMAL Trombosit : CUKUP A: Post Modified Radical Mastectomy hari ke-1. P: 1. 2. 3. 4. 5. Infus RL: D5% = 2:1 (24 jam) Ceftriaxone 3x1 gr i.v Ronex (tranexamic acid) 3x1 amp i.v Farpain (ketorolac) 4x1 amp i.v Narfoz (ondansetron) 1amp (bila perlu)

13 | P a g e

6. 7. 8. 9.

Diet biasa Awasi TTV Cek Her2, ER, PR, FISH/CISH Cek histoplatologi jaringan yang sudah diambil

Rabu, 27 Juni 2012

S: Nyeri di daerah bekas operasi. O: TTV: TD: 110/70mmHg Status lokalis: regio mammae dextra Inspeksi : Bekas operasi dibalut perban elastis, tidak ada rembesan darah. Drain berisi cairan berwarna merah terang 20cc, tidak ada pembesaran KGB. Palpasi Edema _ _ _ _ : Nyeri tekan (+). N: 80x/menit S: 36,30C RR: 20x/menit

Pemeriksaan histopatologi (27 Juni 2012) Asal organ: payudara kanan Makroskopis: Diterima satu kantung jaringan, identitas sesuai. Jaringan payudara dengan axillary tail, ukuran 29x29x2cm, dilapisi kulit bentuk elips ukuran 16x6x0,2cm, puting tidak retraksi. Pada penulusuran daerah axillary tail dijumpai dua penebalan, dengan diameter 0,5 dan 1cm (A). Pada pembelahan linear, medial puting dijumpai bekas massa yang sudah berlubang dengan diameter 3cm, dan tepi bekas massa diambil 2 kup (B). Batas dengan dasar operasi terdekat 0,5cm, dasar operasi diberi tinta cina, 4 kup (B). Dari puting 1 kup (C). Mikroskopis: Sediaan menunjukkan: A. Dua kelenjar limfonodi dengan sinus histiositosis. Tanpa tumor. B. Jaringan payudara dengan focus sel-sel atipik polimorfik, invasive ke jaringan sekitarnya, inti bulat, oval, hiperkromasi. Diantaranya dijumpai proloferasi kistik kelenjar dan sebagian kelenjar dilatasi. Batas operasi bebas tumor. C. Puting tanpa tumor. Kesimpulan: Payudara post lumpektomi dengan karsinoma duktal invasif: didapatkan fokus sel-sel tumor atipik, dengan kelenjar limfonodi bebas tumor, dasar operasi bebas tumor, puting bebas tumor. NB/saran: Sebagian besar massa sudah terambil pada operasi sebelumnya. A: Post Modified Radical Mastectomy hari ke-2. Menunggu hasil Her2, ER, PR, FISH/CISH untuk merencanakan pengobatan selanjutnya.
14 | P a g e

P: 1. 2. 3. 4. 5. Lanjutkan terapi Stop Ronex (tranexamoc acid) Ganti perban Analgesik drip Farpain (ketorolac) 3-4x1 amp i.v Mobilisasi (duduk)

Kamis, 28 Juni 2012

S: Nyeri di daerah bekas operasi. O: TTV: TD: 120/80mmHg Status lokalis: regio mamme dextra Inspeksi : Bekas operasi dibalut perban elastis, tidak ada rembesan darah. Drain berisi cairan berwarna merah 15cc, tidak ada pembesaran KGB. Palpasi Edema _ _ _ _ : Nyeri tekan (+). N: 80x/menit S: 36,40C RR: 20x/menit

A: Post Modified Radical Mastectomy hari ke-2. P: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Clabat (co-amoxiclav) 3x1 tab Coditam (codein+paracetamol) 2-3x1 tab Gastridin (ranitidine HCl) 2x1 tab Zegavit 1x1 tab Edukasi pasien agar dapat mengganti perban sendiri Kontrol 5 hari lagi (3 Juli 2012) dan lepas drain

Selasa, 3 Juli 2012 (KONTROL)

Keluhan: luka baik. Pemeriksaan fisik Status lokalis: regio mammae dextra Inspeksi: luka baik. Dx/Post Modified Radical Mastectomy Carcinoma mammae stadium IIa Dd/ GV R/ Cefadroxil 3x500mg tab No.XX R/ Zegavit 1x1 tab No.III R/ Mefinter 2x1 tab No.X

15 | P a g e

BAB I PENDAHULUAN

Kanker payudara/karsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas yang paling sering ditemukan pada wanita. Di Eropa Barat, Amerika Utara dan negara maju lain, insiden kanker payudara menempati posisi pertama dari kanker yang terjadi pada kaum wanita. Begitupun di Indonesia kanker payudara menempati urutan pertama diikuti karsinoma serviks. Masalah etiologi yang belum diketahui; masalah usaha-usaha pencegahan yang sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apabila sudah dalam keadaan lanjut penderita akan masuk dalam era penderitaan nyeri dan disability yang menakutkan menjelang akhir dari suatu kehidupannya. Namun demikian usaha-usaha untuk penemuan dini (early detection) dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan-penyuluhan (helath education). Apabila ditemukan dalam stadium dini dan mendapat terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat disembuhkan. Kemajuan-kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi pada dekade-dekade akhir, baik teknik operasi, radiasi, hormonal terapi dan kemoterapi serta imunoterapi ataupun pelaksanaan kombinasi terapi dan modalitas terapi di atas; yang didasarkan pada ketetapan penentuan staging dan pengenalan sifat-sifat biloagis kanker yang baik; semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.

16 | P a g e

BAB II PEMBAHASAN

Definisi
Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar, dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Setiap 2 dari 10.000 perempuan di dunia diperkirakan akan mengalami kanker payudara setiap tahunnya. Kanker payudara merupakan salah satu penyebab kematian utama yang disebabkan oleh kanker pada perempuan di seluruh dunia. (Depkes RI, 2009)

Sejarah Penyakit
Kanker mammae dengan sebab yang tidak jelas telah menarik perhatian ahli bedah selama berabad-abad. Meskipun telah dilakukan penelitian sejak beribu-ribu tahun yang lalu dan pengembangan penatalaksanaan sesuai dengan perkembangan zaman, kanker mammae tetap menjadi salah satu penyakit yang paling ditakuti oleh banyak orang khususnya kaum wanita. Bedah Papyrus Smith (3000-2500 SM) merupakan dokumen tertua yang merujuk tentang kanker mammae. Disebutkan bahwa tidak ada obat yang dapat menyembuhkan kanker mammae. Beberapa penelitian terus dilakukan untuk mengatasi keadaan tersebut sampai akhirnya pada abad ke 19, Moore dari Middlesex Hospital, London menyarankan pengangkatan seluruh payudara dan kelenjar limfe sekitar yang terlibat untuk menangani kanker mammae. Bukan hanya tindakan bedah yang dilakukan pada saat itu tetapi juga mulai dikembangkan radioterapi dan kemoterapi. Akhirnya sejak tahun 1970-an, didapat kemajuan besar dalam mengintegrasikan operasi, radioterapi dan kemoterapi untuk mengendalikan kanker mammae, meningkatkan kelangsungan hidup penderita dan meningkatkan peluang mempertahankan payudara. Hingga saat ini masih terus dilakukan penelitian-penelitian dan upaya-upaya untuk menangani kasus kanker mammae secara tepat sesuai dengan stadium kanker. Mengenai penyebab kanker mammae, pada tahun 1990, Marrie-Claire King melaporkan melalui sebuah penelitian bahwa faktor yang paling berperan dalam perkembangan kanker mammae adalah mutasi gen. Diperkirakan sebesar 5-10% kasus kanker mammae disebabkan oleh faktor herediter terutama pada wanita yang mengidap kanker mammae pada usia muda (<40 tahun), akibat adanya mutasi gen BRCA-1 dan BRCA-2. Sampai detik ini, evaluasi awal kanker mammae dan keterlibatan pembuluh limfe axilla merupakan hal yang paling penting untuk menentukan tingkat kelangsungan hidup dan stadium penderita kanker mammae. Selain itu, diagnosis sebelum tindakan bedah dan intervensi terapi harus didasari oleh penilaian yang teliti tentang luasnya penyakit secara klinis.1,2

17 | P a g e

Epidemiologi
Kanker mammae adalah kanker yang paling sering terjadi pada wanita diseluruh dunia. Insiden kanker mammae yang sangat tinggi terjadi hampir di semua negara, termasuk di AS, Canada, Australia dan negara-negara Eropa, menujukan angka kejadian sebesar 67,386,3/100.000 populasi per tahun kecuali Jepang. Sedangkan di negara-negara sub-Saharan Africa dan Asia angka kejadian pertahun mencapai 30/100.000 populasi. ACS (American Cancer Society) memperkirakan insiden kanker mammae sebesar 29% dan 16% dari jumlah tersebut diperkirakan meninggal dunia. Data dari Surveilance, Epidemyology End Result (SEER) melaporkan bahwa wanita kulit putih di Amerika Serikat mempunyai resiko terkena kanker mammae sebesar 13,1% dibandingkan dengan wanita kulit hitam di Africa hanya sebesar 9,6%. Angka kejadian kanker mammae diperkirakan terus meningkat sesuai umur. Pada usia 25 tahun kanker mammae menyerang 5/100.000 populasi, pada usia 50 tahun menyerang 150/100.000 populasi dan pada usia 75 tahun kanker mammae menyerang 200/100.000 populasi. Insiden kanker mammae pada pria diperkirakan < 1% yaitu sebesar 2,5/100.000 populasi.3,4

Anatomi
Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut: Batas-batas payudara yang tampak dari luar: 1. Superior : iga II atau III 2. Inferior : iga VI atau VII 3. Medial : pinggir sternum 4. Lateral : garis aksilaris anterior. Batas-batas payudara yang sesungguhnya: 1. Superior : hampir sampai ke klavikula 2. Medial : garis tengah 3. Lateral : m.latissimus dorsi

Areola adalah daerah hiperpigmentasi yang melingkari puting susu, disekeliling aerola terdapat Montgomery tubercles yang berukuran kecil dan dapat melumasi seluruh daerah putingaerola selama laktasi. Epitel pada aerola adalah sel epitel khusus yang dapat berkontraksi dibawah pengaturan oksitosin dan dapat mengeluarkan air susu selama menyusui.5 Vaskularisasi Payudara Mammae diperdarahi oleh a.mammaria interna (a.thoracic interna) dan a.mammaria externa (a.thoracic lateral). Kedua arteri tersebut berasal dari a.axillaris yang masing-masing masuk ke mammae melalui bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae. Cabang dari arteri-arteri tersebut saling beranastomose. Selain itu a.mammaria interna mempercabangkan a.intercostal posterior yang memperdarahi bagian dalam dari mammae.
18 | P a g e

Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase vena menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v.axilla (yang mempunyai peran utama dalam drainase), v.thoracalis interna dan v.intercostal posterior. Pleksus vertebra Batson's dari v.paravertebra yang berjalan sepanjang tulang belakang dan memanjang dari dasar tengkorak ke sacrum, dapat memberikan rute metastasis kanker payudara ke tulang belakang, tengkorak, tulang panggul, dan sistem saraf pusat.5 Persarafan Payudara Persarafan pada mammae sangat penring diketahui terutama saat akan dilakukan operasi, karena jika ada trauma pada salah satu persarafan disekitar mammae maka akan berpengaruh terhadap fungsi otot yang ada pada mammae. Persarafan yang terkait adalah: Tabel 1. Persarafan Payudara.6 Nervus N. thoracic longus N.thoracodorsal N. pectoralis medial dan lateral N.intercostobrachial Otot yang dipersarafi M.serratus anterior M.latissimus dorsi M.pectoralis mayor dan minor Melewati axilla menuju lengan Kelainan jika terjadi trauma Skapula terangkat Tidak dapat mengangkat badan dari posisi duduk Kelemahan otot pectoralis Baal pada area persarafan

Gambar 1. Struktur Payudara.

19 | P a g e

Struktur Payudara Payudara terdiri dari berbagai struktur: parenkim epithelial lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening otot dan fascia

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus, yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada putting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae. Payudara tersusun dari jaringan lemak yang mengandung kelenjar-kelenjar yang bertanggungjawab terhadap produksi susu pada saat hamil dan setelah bersalin. Saluran untuk mengalirkan air susu ke puting susu disebut duktus. Sekitar 15-20 saluran akan menuju bagian gelap yang melingkar di sekitar puting susu (areola) membentuk bagian yang menyimpan air susu (ampullae) sebelum keluar ke permukaan. Kedua payudara tidak selalu mempunyai ukuran dan bentuk yang sama. Bentuk payudara mulai terbentuk lengkap satu atau dua tahun setelah menstruasi pertamakali.Hamil dan menyusui akan menyebabkan payudara bertambah besar dan akan mengalami pengecilan (atrofi) setelah menopause. Payudara akan menutupi sebagian besar dinding dada. Payudara dibatasi oleh tulang selangka (klavikula) dan tulang dada (sternum). Jaringan payudara bisa mencapai ke daerah ketiak dan otot yang berada pada punggung bawah sampai lengan atas (latissimus dorsi). Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga.5,7 Sistem Limfatik Payudara a. Pembuluh getah bening a. Pembuluh getah bening aksila: Pembuluh getah bening aksila ini mengalirkan getah bening dari daerah-daerah sekitar areola mammae, kwadran lateral bawah dan kwadran lateral atas payudara. b. Pembuluh getah bening mammaria interna: Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini berjalan diatas fascia pektoralis lalu menembus fascia tersebut, dan masuk kedalam m.pektoralis mayor. Lalu jalan ke medial bersama-sama dengan sistem perforantes menembus m.interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjar getah bening mammaria interna. Dari kelenjar mammaria interna, getah bening mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. Sebagian akan bermuara pada v.cava, sebagian akan bermuara pada duktus torasikus (untuk sisi kiri) dan duktus limfatikus dekstra (untuk sisi kanan).

20 | P a g e

c. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kwadran medial bawah payudara. Pembuluh ini berjalan-jalan bersama vasa epigastrika superior, menembus fascia rektus dan masuk kedalam m.rektus abdominis. Saluran ini bermuara kedalam kelenjar getah bening preperikardial anterior yang terletek ditepi atas diafragma diatas ligamentum falsiforme. Kelenjar getah bening ini juga menampung getah bening dari diafragma,ligamentum falsiforme dan bagian antero- superior hepar.Dari kelenjar ini,limfe mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. b. Kelenjar-kelenjar getah bening a. Kelenjar getah bening aksila Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila: i. Kelenjar getah bening mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak dibawah tepi lateral m.pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok. 1. Kelompok superior:Kelompok kelenjar getah bening ini terletak setinggi interkostal II-III. 2. Kelompok inferior.Kelompok kelenjar getah bening ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI. ii. Kelenjar getah bening skapula. Kelenjar getah bening terletak sepanjang vasa subskapularis dan torakodorsalis, mulai dari percabangan v.aksilaris menjadi vena subskapularis, sampai ke tempat masuknya v.torako-dorsalis kedalam m.latissimus dorsi. iii. Kelenjar getah bening sentral (Central Nodes) Kelenjar getah bening ini terletak dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superfisisal, dibawah kulit dan fascia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. Kelenjar getah bening ini adalah kelenjar yang relatif mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. iv. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotters Nodes) Kelenjar getah bening ini terletak diantara m.pektoralis v. Kelenjar getah bening v.aksilaris Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v.aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m.latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v.aksilarisv.torako-akromialis. vi. Kelenjar getah bening subklavikula Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v.aksilaris,mulai dari sedikit medial percabangan v.aksilarisv.torako-akromialis sampai dimana v. aksilaris menghilang di bawah tendo m.subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk kedalam kelenjar ini. Seluruh kelenjar getah bening aksila ini terletak dibawah fascia kostokorakoid. vii. Kelenjar getah bening prepektoral viii. Kadang-kadang terletak dibawah kulit atau didalam jaringan payudara kwadran lateral atas disebut prepektoral karena terletak diatas fascia pektoralis. ix. Kelenjar getah bening mammaria interna.
21 | P a g e

Kelenjar-kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna, kira-kira 3 cm dari pinggir sternum. Terletak didalam lemak diatas fascia endotorasika, pada sela iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.5

Fisiologi
Fase perkembangan payudara timbul sebagai hasil efek mamotropik sekresi hormon ovarium dan hipofisis anterior, dimana payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon: 1. Perubahan pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilisasi, sampai ke klimakterium dan menopouse. Sejak pubertas pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang di produksi ovarium dan juga hormon hipofisa telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. 2. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi, sekitar hari ke-8 menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang kadang timbul benjolan yang tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mamogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. 3. Perubahan yang terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu di produksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melaui duktus ke puting susu.5,7

Faktor Resiko
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara. Beberapa faktor resiko tersebut adalah: 1. Usia. Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun. 2. Pernah menderita kanker payudara. Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun. 3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara. Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara. 4. Faktor genetik dan hormonal.
22 | P a g e

Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar. Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan. Faktor hormonal juga penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. 5. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker. Resiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluarn air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik). 6. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil. Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Resiko menderita kanker payudara adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarke sebelum usia 12 tahun. Demikian pula halnya dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara. 7. Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen. Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan. Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama. 8. Obesitas pasca menopause. Obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. 9. Pemakaian alkohol. Pemakaian alkoloh lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 10. Bahan kimia. Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 11. DES (dietilstilbestrol). Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi menderita kanker payudara.

23 | P a g e

12. Penyinaran. Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 13. Faktor resiko lainnya. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.5,8

Gejala
Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: 1. Benjolan atau massa di ketiak 2. Perubahan ukuran atau bentuk payudara 3. Keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah) 4. Perubahan pada warna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwana coklat tua di sekeliling puting susu) 5. Payudara tampak kemerahan 6. Kulit di sekitar puting susu bersisik 7. Puting susu tertarik ke dalam atau terasa gatal 8. Nyeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara . 9. Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit. Lokasi Sekitar 45 % massa tumor terdapat pada kuadran lateral atas, 15% pada kuadran medial atas, 10 % pada kuadran lateral bawah dan 25 % pada region sentral ( 1 cm dari areola mamma) dan 5% pada kuadran medial bawah. Beberapa kasus menunjukkan bahwa massa tumor lebih sering ditemukan pada payudara kiri dibandingkan dengan payudara kanan.5,6,8 Gambar 2. Persentasi Kanker Payudara.

24 | P a g e

Screening
Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk melakukan penyaringan. Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker payudara: 1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri). Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan pada stadium dini. Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan. Bagi wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk melakukan SADARI adalah 7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi. Bagi wanita pasca menopause, SADARI bisa dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin dilakuka setiap bulan (misalnya setiap awal bulan). 2. Mammografi. Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang abnormal pada payudara. Para ahli menganjurkan kepada setiap wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk melakukan mammogram secara rutin setiap 1-2 tahun dan pada usia 50 tahun keatas mammogarm dilakukan sekali/tahun. 3. USG payudara. USG digunakan untuk membedakan kista (kantung berisi cairan) dengan benjolan padat.5,8 SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Sebaiknya dilakukan setelah menstruasi, yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.

25 | P a g e

Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri.5,6 Gambar 3. SADARI.

Pemeriksaan Klinis
a. Anamnesis: o Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya: Benjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit Nipple discharge Nipple retraksi dan sejak kapan Krusta pada areola Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi Perubahan warna kulit
26 | P a g e

 Benjolan ketiak Edema lengan o Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastatis: Nyeri tulang (vertebra, femur) Rasa penuh di ulu hati Batuk Sesak Sakit kepala hebat, dll o Faktor-faktor risiko: Usia penderita Usia melahirkan anak pertama Punya anak atau tidak Riwayat menyusui Riwayat menstruasi Menstruasi pertama pada usia berapa Keteraturan siklus menstruasi Menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada b. Pemeriksaan Fisik o Status generalis, cantumkan performance status o Status lokalis : Payudara kanan dan kiri harus diperiksa Massa tumor : Lokasi Ukuran Konsistensi Permukaan Bentuk dan batas tumor Jumlah tumor Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada Perubahan kulit Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit Peau dorange, ulserasi Nipple Tertarik Erosi Krusta Discharge

27 | P a g e

Status kelenjar getah bening: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar. i. KGB aksila ii. KGB infra klavikula iii. KGB supraklavikula o Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak) c. Pemeriksaan Radiodiagnostik/pencitraan o Diharuskan (disarankan) USG payudara dan mamografi Foto toraks USG abdomen (hepar) o Atas indikasi Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat mencurigai pada lesi 5 cm. CT scan d. Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologis curiga ganas. Namun sebagai catatan, pemeriksaan ini belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa triple diagnostic. e. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic) Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui: o Core biopsy o Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <3 cm o Biopsi insisional untuk tumor: Operabel ukuran >3 cm sebelum operasi definitif Inoperabel* o Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB o Pemeriksaan imunohistokimia: ER, PR, HER2, cathepsin-D, p53. *Kriteria inoperabilitas Haagensen: i. Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih dari 1/3 luas kulit payudara). ii. Adanya nodul satelit pada kulit payudara. iii. Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa. iv. Terdapat nodul parasternal. v. Terdapat nodul supraklavikula. vi. Adanya edema lengan. vii. Adanya metastasis jauh. viii. Terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced i. Ulserasi kulit ii. Kulit terfiksir pada dinding thorax iii. Kelenjar getah bening aksila diameternya lebih dari 2,5cm
28 | P a g e

iv. Kelenjar getah bening aksila melkat satu sama lain f. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah guna kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transaminase, alkali-fosfatase, kalsium darah, tumor marker/penanda tumor CA 153; CEA).9

Jenis Kanker Payudara

Gambar 4. Kanker Payudara.

Klasifikasi Histologi WHO Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan: a. Non invasive carcinoma Non invasive ductal carcinoma Lobular carcinoma in situ b. Invasive carcinoma Invasive ductal carcinoma o Papillobular carcinoma
29 | P a g e

o Solid-tubular carcinoma o Scirrhous carcinoma Special types o Mucinous carcinoma o Medullary carcinoma o Invasive lobular carcinoma o Adenoid cystic carcinoma o Squamous cell carcinoma o Spindle cell carcinoma o Apocrine carcinoma o Carcinoma with cartillagenous and or osseous metaplasia o Tubular carcinoma o Secretory carcinoma o Others Pagets Disease

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut The Nottingham combined histologic grade. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut: o Gx : grading tidak dapat dinilai o G1 : low grade (rendah) o G2 : intermediate grade (sedang) o G3 : high grade (tinggi)9 Karsinoma Non Invasif 1. Karsinoma Ductal in situ, Intraductal Carcinoma (Ductal Carcinoma In-Situ/DCIS) Karsinoma intraduktal adalah proliferasi neoplastik sel epitel duktus yang terbatas di dalam membran basalis. DCIS murni tidak bermetastasis, namun umumnya berhubungan dengan karsinoma duktus infiltratif. DCIS sering multifokal dan bilateral pada 15-20% kasus. Insiden DCIS ditemukan pada dekade kedua, 5% ditemukan sebelum dilakukan mamografi dan 15 30% kasus dapat dilakukan setelah skrining mamografi dengan gambaran kalsifikasi. Beberapa varian morfologik DCIS dalam bentuk papilar, komedokarsinoma, solid, kribiformis, mikropapilar, clinging dan hipersekretori kistik. Secara makroskopis, DCIS dapat menghasilkan suatu massa keras yang terdiri atas struktur-struktur seperti tali dan massa nekrotik. Kalsifikasi adalah gambaran yang biasanya dijumpai. Berdasarkan histologinya DCIS terbagi atas lima subtipe: komedokarsinoma, solid, kribriform, papilari, dan mikropapilari. Beberapa kasus menunjukkan hanya mempunyai satu gambaran subtipe, tetapi mayoritas kasus menunjukkan campuran dari kelima tipe ini. Sebelumnya DCIS terbagi atas dua bagian yaitu yang highgrade dengan karakteristik sel-sel besar dan plemorfis serta dijumpai adanya nekrosis (comedokarsinoma). Sedangkan yang low-grade terdiri atas sel-sel kecil yang uniform serta tidak dijumpai adanya nekrosis ( solid, kribiform, mikropapilari). Sekarang ini DCIS terbagi atas tiga-grade berdasarkan atas kriteria sitologi. Yang termasuk grade 3 adalah komedokarsinoma yang klasik, solid

30 | P a g e

klasik/kribiform/mikropapilari termasuk kedalam grade 1 DCIS, dan sedangkan gambaran diantara kedua kriteria diatas dimasukkan kedalam grade 2 DCIS.7-10 2. Karsinoma Lobular In Situ (Lobular Carcinoma In Situ/LCIS) LCIS adalah proliferasi neoplastik sel epitel lobular yang melibatkan setidaknya satu unit lobulus lengkap sehingga menyumbat lumen. Insiden LCIS lebih banyak ditemukan pada wanita muda, 80 90% saat premenopause. Dikatakan bahwa LCIS sebenarnya bukan merupakan neoplasma tetapi merupakan petanda dari resiko terjadinya kanker payudara. LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi yang dapat diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Kondisi ini biasanya merupakan temuan patologik insidental. Sel-sel pada DCIS dan LCIS kehilangan ekspresi e-cadherin, suatu protein transmembran yang bertanggung jawab atas adhesi sel-sel epitelial. Pada keadaan ini ditemukan loss of heterozygocity pada 16q posisi gen e-cadherin. Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan karsinoma lobular invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval atau bulat dan anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering dijumpai adanya signet ring cell yang mengandung mucin. Karsinoma lobular insitu tidak merubah bentuk dasarnya dan acini yang terlibat masih tetap dapat dikenali sebagai lobule-lobule. Karsinoma lobular insitu sering menampilkan reseptor estrogen dan progesteron dan overekspresi HER2/neu belum didapat.7-10 Gambar 5. DCIS (kiri), LCIS (kanan).

Karsinoma Invasif 1. Karsinoma duktal invasif, Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC)/No Special Type (NST) Merupakan jenis yang paling banyak ditemukan dan mencapai 80% dari kanker payudara. Kebanyakan tumor berkembang dari sel-sel epitel yang terdapat pada permukaan duktus.
31 | P a g e

Secara makroskopis tumor berupa massa infiltratif berwarna putih-keabuan yang teraba keras seperti batu dan berpasir. Gurat kapur putih kekuningan merupakan ciri khas karsinoma ini dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik (elastosis) di sekitar duktus di daerah yang terkena. Fibrosis dapat luas (desmoplasia) dan menghasilkan suatu karsinoma tipe keras (scirrhous). Gambaran morfologinya berbeda-beda dari kasus ke kasus dan sering strukturnya kurang teratur berhubungan dengan tipe spesifik tumor. Bentuk sel-sel tumor dapat tersusun seperti ikatan (cord), kelompokan, trabekula dimana beberapa tumor dikarakteristikkan dengan sebagian besar padat dan menginvasi sedikit stroma. Kasuskasus diferensiasi kelenjar dapat menunjukkan bentuk tubular dengan central luminal pada kelompok-kelompok sel tumor. Adakalanya, daerah dengan infiltrasi single file atau gambaran targetoid terlihat tetapi ini kurang menunjukkan karakteristik dari sitomorfologi untuk invasif lobular karsinoma. Sel-sel ganas menunjukkan gambaran yang berubah-ubah. Sitoplasmanya selalu banyak dan eosinofilik. Nukleusnya dapat regular, seragam atau pleomorfik yang tinggi dengan nukleoli yang menonjol dan selalu multipel, mitotik hampir dijumpai dan banyak. Diatas 80% kasus karsinoma duktal invasive berhubungan dengan ductal carcinoma insitu dan yang tersering adalah DCIS tipe comedo yang high grade. Komponen stromanya sangat bervariasi. Dapat mempunyai proliferasi fibroblastik yang tinggi, hanya sedikit elemen jaringan konektif atau petanda hialinisasi. Daerah jaringan elastik dapat dijumpai, pada distribusi periduktal atau perivenous. Daerah nekrosis biasanya luas. Sebagian kecil kasus dapat dijumpai lymphoplasmacytoid. Pada beberapa kanker, secara jelas mengekspresikan reseptor hormon dan tidak overekspresi terhadap HER2/neu. Pada tumor yang lain dijumpai sel-sel pleomorfik yang tersusun secara anastomosis, lebih sedikit mengekspresikan reseptor hormon dan lebih banyak mengekspresikan HER2/neu.7,9,10 2. Karsinoma Duktal Invasif Dengan Penyakit Paget Penyakit paget pada puting susu merupakan kasus yang jarang dijumpai bermanifestasi sebagai kanker payudara, insidennya hanya 1-2% dengan gambaran erupsi unilateral reitematous disertai dengan krusta sehingga sering diduga sebagai eksema. Selsel malignan (sel-sel paget) berasal dari DCIS yang berada dalam sistem duktus mencapai sampai ke kulit bawah puting susu tanpa menembus membran basal. Sel-sel keluar dari puting susu sebagai cairan ekstraseluler dan dapat ditemukan pada permukaan puting susu. Pada 50-60% kasus massa dapat diraba. Keganasannya biasanya poorly differentiated. Secara mikroskopis bagian epidermis dijumpai sel-sel atipik yang berproliferasi dengan inti yang besar dengan sitoplasma yang jernih. Biasanya membentuk kelompokan kecil yang terletak dipusat lesi dan pada bagian bawah dari epidermis dan cendrung sel-selnya tersebar satu-satu pada bagian pinggir dan atas epidermis. Pada bagian bawah duktus laktiferus dijumpai gambaran duktal adenokarsinoma insitu yang high grade.8-10 3. Karsinoma lobular invasif, Infiltrating Lobular Carcinoma (ILC)

32 | P a g e

Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak 5% dari kasus kanker payudara. Karsinoma lobular invasif biasanya tampak seperti karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan densitas pada mammografi. Sekitar kasus adalah bentuk difus dari invasif tanpa desmoplasia yang menonjol dan adanya daerah penebalan dari payudara atau perubahan arsitektur pada mammografi. Metastasis sulit dideteksi berdasarkan klinis dan radiologis pada tipe invasif. Karsinoma lobular dilaporkan paling banyak dijumpai bilateral. Insiden dari karsinoma lobular dilaporkan meningkat pada wanita yang postmenopause. Diduga ada hubungan dengan terapi hormon pengganti pada wanita yang postmenopause. Secara makroskopis, tumor berkonsistensi keras dengan pinggir yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai penebalan jaringan yang difus pada perabaan dan suatu massa tumor yang terpisah tidak dapat ditentukan. Gambaran histologi dari karsinoma lobular adalah sel-sel tumor yang menginfiltrasi secara tunggal terjadi hanya pada satu sel yang melebar (single file) atau sekelompok atau lipatan yang longgar. Respon desmoplastik minimal atau tidak dijumpai. Karsinoma lobular invasif yang well differentiated dan moderate differentiated biasanya diploid, mengekspresikan reseptor hormone dan kebanyakan kasus berhubungan dengan karsinoma lobular insitu. Overekspresi dari HER2/neu sangat jarang dijumpai. Berbeda dengan karsinoma lobular yang poorly differentiated biasanya aneuploidi, reseptor hormon sering berkurang dan bisa overekspresi dari HER2/neu. Jika dibandingkan berdasarkan derajat dan stadium, karsinoma lobular sama prognosisnya dengan karsinoma duktal invasif. Sebagian besar karsinoma lobular menunjukkan region yang hilang pada kromosom 16 (16q22.1), termasuk sekelompok dari 8 gen yang responsif terhadap adhesi sel, termasuk e-cadherin dan B catenin. Gen dari e-cadherin pada opposite kromosom diinaktifkan oleh mutasi, metilasi dari promoter atau penurunan ekspresi dari faktor transkripsi. Perubahan ini juga dijumpai pada karsinoma lobular. Karsinoma lobular mempunyai pola metastasis yang berbeda dibandingkan dengan karsinoma payudara yang lain. Metastasis bisa ke peritoneum dan retroperitoneum, leptomeningens (carsinomatous meningitis), traktus gastrointestinal dan ovarium dan uterus frekuensinya lebih banyak dijumpai. Metastasis karsinoma ini mirip dengan yang terjadi di paru dan pleura. Secara sitologi menunjukkan gambaran klasik dengan kecenderungan populasi sel yang sedikit. Sel-sel tersebar tunggal atau membentuk kelompokan kecil dengan karakteristik gambaran single files, sitoplasma sedikit, banyak dijumpai naked cells, inti irregular, hiperkromatik dan ukuran inti uniform. Ukuran sel sedikit lebih besar dari limfosit, inti bulat oval, ukuran inti 11,8 m, tepi ireguler, kadang-kadang tampak nukleoli dan indentasi pada tepi inti, kadang-kadang inti eksentrik, sitoplasma banyak dan mengandung musin. Pada karsinoma lobular secara umum dapat dijumpai dua jenis sel yaitu, sel-sel kecil yang tersebar merata biasanya dijumpai pada wanita postmenopause dan sel-sel yang tersusun dalam kelompokan pleomorfik, membentuk gambaran tiga dimensi, ukuran sel lebih besar sedikit dari sel-sel darah merah. Kadangkadang dapat dijumpai lumina intrasitoplasmik, vakuol musin atau signet ring cell. Stroma banyak, terdiri dari jaringan ikat atau desmoplastik. Sel-sel neoplastik tidak begitu erat melekat ke stroma dan pada sediaan hapus menunjukkan populasi yang

33 | P a g e

sedikit. Pada beberapa karsinoma lobular dijumpai kondensasi droplet musin pada sentral (bulls eye inclusion) tetapi keadaan ini bukan suatu karakteristik.7-10 4. Karsinoma Musinosum (Colloid) Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang terjadi terutama pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi sebanyak 1%-2% dari seluruh kasus kanker payudara. Merupakan tipe yang jarang (1-6 % dari semua karsinoma payudara), juga sering dijumpai sebagai massa yang berbatas tegas. Sering terjadi pada wanita yang lebih tua dan tumbuh lambat slama beberapa tahun. Karsinoma musinosum biasanya diploid dan kebanyakan mengekspresikan reseptor hormon. Dari keseluruhan prognosisnya sedikit lebih baik dibandingkan dengan karsinoma tipe yang tidak spesifik. Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang mengalami mutasi gen BRCA1. Mirip dengan yang diamati pada karsinoma medullari, hypermetilasi dan promoter BRCA1 juga terdapat pada 55% dari karsinoma musinosum yang tidak berhubungan dengan mutasi germline BRCA1. Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak seperti gelatin dan berwarna pucat biru keabuan. Sel tumor tampak berkelompok dan memiliki pulaupulau sel yang kecil dalam sel musin yang besar yang mendorong ke stroma terdekat. Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk agregat kecil yang solid dan ada juga yang tersebar membentuk files tunggal, inti membesar, pleomorfik, moderate atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar belakang sediaan hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan secara makroskopis dapat terlihat. Pada pewarnaan MGG, musin memperlihatkan warna biru dan pada pewarnaan Hemaktosilin dan Eosin serta Pap memberikan warna pucat. Pada beberapa kasus dapat dijumpai musin intrasitoplasmik dan signet ring cell, seperti pada karsinoma lobular invasif. Selain itu juga dapat dijumpai gambaran chicken wire yang berasal dari pembuluh darah dan sangat prominen. Keadaan ini mendukung suatu karsinoma musinosum walaupun pada fibroadenoma mamma juga kadang-kadang dapat dijumpai.11 Pada sediaan hapus tidak dijumpai massa nekrotik.7,10 5. Karsinoma Medular Insidennya 1 7 % dari semua kanker payudara. Umur rata-rata penderita 45-52 tahun. Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda, dengan diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak. Berwarna coklat sampai abu-abu. Sering dijumpai daerah nekrosis dan perdarahan-perdarahan. Secara histopatologi karsinoma terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk yang tersusun pada lembaran-lembaran besar, dengan tidak dijumpai struktur kelenjar, dengan stroma yang sedikit dan infiltrasi limphoplasmasitik yang menonjol. Ada lima bentuk karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak dijumpai bentuk glandular atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma yang diffuse, selselnya biasanya bulat dengan sitoplasma yang banyak dan anak inti vesikuler mengandung satu atau beberapa anak inti. Inti plemorfis dengan ukuran sedang. Mitotis sering dijumpai. Dapat dijumpai sel-sel besar yang atipik, sel- sel yang berfoliferasi dibatasi oleh jaringan ikat fibrous.7,10

34 | P a g e

6. Karsinoma Papilari Terutama mengenai wanita postmenopouse.Insidennya kurang dari 1-2% dari karsinoma payudara yang invasif dan termasuk prognosanya baik. Secara makroskopis duapertiga kasus berbatas tegas dan sukar dibedakan dengan karsinoma duktal invasif. Secara mikroskopis dijumpai gambaran papil dengan infiltrasi sel-sel ganas pada stroma. Sitoplasmanya amphofilik , tetapi dapat terlihat seperti gambaran selsel apokrin dengan sitoplasma menonjol seperti yang terlihat pada karsinoma tubular. Inti berukuran intermediate, dan kebanyakan tumor secara hitologi termasuk grade 2. Stroma tumor tidak banyak. Produksin musin extraseluler banyak. Kalsifikasi dapat dijumpai. Sepertiga kasus dapat dijumpai invasi ke pembuluh limfe.7,10 7. Karsinoma Tubular Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara. Lebih dari 95 % karsinoma tubular adalah diploid dan mengekspresikan reseptor hormone. Metastasis pada axilla kurang dari 10 %. Subtipe ini penting dikenali untuk menentukan prognosisnya. Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia sekitar 50 tahun. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Dengan kata lain semua adalah well differentiated dan angka 10 ysr (year survival rate) mencapai 95. Gambaran mikroskopisnya tumor ini terdiri dari well formed tubules dan terkadang sulit dibedakan dengan lesi sklerotik yang jinak. Namun demikian tumor ini tidak memiliki lapisan sel myoepitel dan sel-sel tumor ini berkontak langsung dengan stroma.7,10 8. Karsinoma Sistik Adenoid Merupakan karsinoma yang metastasenya rendah. Disebut juga dengan Carcinoma adenoids cysticum, adenocystic basal cell carcinoma, cylindromatous carcinoma. Secara makroskopis ukurannya bervariasi antara 0,7 sampai 12 cm. Tumor berbatas tegas dan dijumpai adanya kista-kista kecil. Dapat berwarna merah jambu, coklat atau abu-abu. Secara histopatologi sangat menyerupai kelenjar ludah, paru-paru dan servik. Ada tiga bentuk dasar yang terlihat: trabekular-tubular, kribiform dan solid. Bentuk kribiform terlihat seperti ayakan yang berlubang kecil. Lapisan pertama terlihat seperti lumen yang sebenarnya berasal dari tumor yang menginvasi ke stroma. Tipe sel yang kedua jumlahnya sangat sedikit dan biasanya terdiri dari luminal yang kecil. Ini merupakan bentuk kelenjar yang mengandung granul-granul eosinofilik. Dua bentuk ini terdiri atas dua sel. Sel-sel basaloid mempunyai sitoplasma yang sedikit, nukleusnya bulat sampai oval dan dengan satu atau dua nukleoli dan terletak dibagian stroma. Tipe sel yang kedua yang merupakan sel-sel kelenjar mempunyai sitoplasma yang eosinofilik dan nucleus yang bulat menyerupai sel-sel basaloid. Tipe sel yang ketiga terlihat pada 14% kasus mengandung elemen sebaseus yang dapat berjumlah banyak. ACC mempunyai pusat inti dari sel-sel neoplasma, yang dikelilingi oleh area invasi. Stromanya dapat terlihat seperti stroma pada payudara normal, desmoplastik, miksoid atau dapat mengandung jaringan lemak.7,10 9. Karsinoma Sekretori (juvenile)
35 | P a g e

Merupakan karsinoma yang jarang,frekwensinya dibawah dari 0,15% dari semua kanker payudara, dan termasuk low-grade carcinoma. Disebut juga juvenile carcinoma Sering mengenai wanita anak-anak sampai dewasa muda, tetapi pernah dijumpai pada pria berumur 3 tahun. Secara makroskopis terlihat nodul-nodul yang berbatas tegas, berwarna putih keabu-abuan atau kuning sampai coklat. Berukuran 0,5 sampai 12 cm. Tumortumor yang berukuran besar dijumpai pada penderita yang berumur lebih tua. Secara histopatologi dapat terlihat proliferasi sel-sel yang berbatas tegas tetapi sering menginvasi jaringan lemak. Dapat dijumpai jaringan yang sklerotik pada bagian pusat tumor. Terdiri atas tiga bentuk yaitu solid, mikrokistik (honeycomb) dan tubular. Terdiri dari sel-sel yang mensekresi intraseluler dan ekstraseluler material yang banyak (milk-like). Sel-sel tumor berukuran besar dengan sitoplasma bergranul pucat yang terlihat seperti berbusa (foamy) dengan inti yang oval dan anak inti yang kecil dan dapat dijumpai intrasitoplasmic luminal. Terlihat gambaran tagetoid. Jarang dijumpai sel-sel yang bermitosis dan daerah yang nekrosis.7,10 10. Karsinoma Apokrin Secara definisi karsinoma ini menunjukkan secara sitologi dan immunohistokimia gambaran dari sel-sel apokrin > 90% dari sel-sel tumor. Terdiri atas dua tipe sel yaitu tipe sel A dengan sitoplasma bergranul eosinofil yang banyak. Granul-granul tersebut dengan pewarnaan periodic acid-Schiff positif. Inti hiperkromatik dengan anak inti yang menonjol. Tipe sel B menunjukkan sitoplasma yang banyak dan bervakuol. Dan ini terlihat seperti sitoplasmanya berbusa (foamy) sehingga menyerupai sel-sel histiosit dan sebaseous. Intinya hiperkromatin dengan anak inti yang menonjol.7,10 11. Karsinoma Kribiformis Secara epidemiologi sekitar 0.8-3,5% dari penderita kanker payudara. Umur ratarata penderita adalah 53-58 tahun. Mempunyai prognosa yang sangat baik.1 Gambaran histopatologinya menunjukkan bentuk yang kribiform sama seperti yang terlihat pada karsinoma intraduktal kribiform. Dapat dijumpai bersamaan dengan komponen karsinoma tubular (< 50%). Karsinoma kribiform yang murni mengandung > 90% bentuk kribiform yang invasive. Tumor tersusun seperti pulaupulau yang invasif, selalu berbentuk tajam, dimana dijumpai ruangan-ruangan yang terbentuk dari lengkungan selsel.(seperti ayakan, bentuk kribiform). Ujung apikalnya memberikan gambaran yang regular. Sel-sel tumor kecil-kecil dengan plemorfis inti yang rendah atau sedang. Mitosis jarang dijumpai. Stroma yang fibroblastik banyak dijumpai. Metastase ke kelenjar aksila 80% kasus dijumpai.7,10 12. Karsinoma Dengan Metaplasia Disebut juga matrix production carcinoma, carsinosarcoma, spindle cell carcinoma.1 Secara epidemiologi kurang dari 1% dari semua karsinoma payudara yang invasive. Penderita berumur rata-rata 55 tahun. Secara klinik tidak berbeda dengan karsinoma duktal invasif. Kebanyakan penderita teraba massa yang berbatas tegas, ratarata berukuran 3-4 cm. Dapat terlibat puting susu dan kulit dengan terbentuknya ulkus. Secara makroskopis tumor teraba keras, dan pada pemotongan terasa solid dan tampak daerah yang berwarna putih mutiara. Pada tumor yang besar dapat dijumpai kista
36 | P a g e

yang besar atau kista-kista yang kecil. Secara mikroskopis tampak kelompokankelompokan sel yang heterogen yang merupakan campuran dari karsinoma kelenjar dengan daerah dominannya adalah sel-sel spindle, skuamos, dan/atau diferensiasi mesenkim; spindle sel yang metaplasia dan karsinoma sel skuamos dapat dijumpai pada bentuk yang murni tampa bercampur dengan karsinoma kelenjar. Hal ini menyerupai gambaran soft tissue sarcoma.7,10 13. Karsinoma Tipe Skuamus Sel-sel skuamus secara normal tidak dijumpai pada payudara, sehingga karsinoma tipe skuamus payudara merupakan fenomena pengecualian. Karsinoma tipe skuamus primer merupakan tumor yang jarang dimana menunjukkan biologic behavior yang unik. Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara. Diagnosis ditetapkan apabila karsinoma tipe skuamus adalah satu-satunya malignansi yang ditemukan dari spesimen payudara, metastasis dari tumor primer lain misalnya dari paru-paru, kulit, rongga mulut, serviks dan oesofagus tidak ditemukan, dan tumor tidak berasal dari kulit payudara. Penampilan karsinoma sel skuamus dapat menyerupai adenokarsinoma. Akan tetapi, karsinoma sel skuamus payudara dapat juga berasal dari komplikasi kista maupun abses payudara. Karsinoma ini diduga sebagai hasil dari metaplasia skuamus yang dijumpai pada area adenokarsinoma. Karsinoma tipe skuamus didefinisikan apabila (a) secara makroskopis terlihat perbedaan massa tumor yang jelas dari lesi jinak lain seperti kulit dan nipple; (b) tidak adanya lesi primer ekstramamari yang diduga sebagai metastasis; dan (c) gambaran mikroskopis berupa sel-sel karsinoma skuamosa dengan sitoplasma yang pucat, formasi keratin, tidak adanya intercellular bridges seperti halnya pada beberapa elemen-elemen glandular neoplastik invasif. Karsinoma sel skuamus payudara merupakan neoplasma yang jarang. Diperkirakan hanya sekitar 0,1% hingga 0,2% dari seluruh keganasan payudara. Tipe karsinoma payudara ini hanya dijumpai pada wanita berusia tua. Secara makroskopis massa berbatas tegas dan ireguler yang tinggi dengan kistakista kecil atau besar dengan atau tanpa nekrosis. Secara mikroskopis spesimen menunjukkan sel-sel berkeratin besar, spindel, akantolitik atau kombinasi dari tipe-tipe sel ini yang biasanya berproliferasi di sekeliling kista. Umumnya dapat ditemukan keratin pearls, granul keratohialin dan area nekrosis. Bagian kista dari tumor biasanya dilapisi oleh epitel skuamosa tanpa nukleus atipik yang signifikan. Cabang-cabang tumor berasal dari kista dan menginfiltrasi mengelilingi stroma. Terkadang tumor mengandung sel-sel spindel yang dominan dengan sarangsarang epitel skuamosa yang dapat diidentifikasi secara jelas. Varian akantolitik dikarakteristikkan dengan adanya campuran sel-sel spindel dan fokus spongiotik yang menunjukkan gambaran oedem membentuk saluran-saluran yang dapat atau tidak berisi material mukoid. Saluran anastomosing menirukan tumor vaskular (pseudoangiomatous pattern) dan biasanya pelapis sel positif dengan CK tetapi negatif untuk marker endotelial.7,10 14. Karsinoma Inflamatori Merupakan karsinoma pada payudara yang berbeda gambaran klinisnya dengan histopatologinya. Dipercayai disebabkan oleh obstruksi dari kelenjar limfe dari
37 | P a g e

karsinoma kelenjar yang invasif karena kebanyakan kasusnya tumor-tumor menginfiltrasi saluran limfe. Tetapi invasi kelenjar limfe tanpa adanya gambaran klinis yang karakteristik tidak dimasukkan sebagai karsinoma inflamatori. Secara epidemiologi mengenai 1-10% dari kanker payudara dan mengenai usia yang sama dengan karsinoma duktal invasif. Pada pemeriksaan klinis dijumpai massa dengan eritema yang difus, oedem, peau dorange, lembut dan hangat pada perabaan, dijumpai indurasi, pembesaran dan rasa sakit pada waktu di tekan. Secara histopatologi gambaran yang terlihat tidak seperti namanya yaitu tidak signifikan dengan infiltrasi sel-sel radang dan bukan merupakan kondisi radang. Gambaran yang terlihat pada kulit disebabkan karena obstruksi kelenjar limfe sehingga memperlihatkan gambaran seperti proses peradangan.Secara histologi tidak menunjukkan gambaran yang spesifik. Mayoritas tumor mempunyai gambaran karsinoma duktal invasif yang morfologinya grade 3. Tumor ini selalu diikuti dengan infiltrasi sel-sel limfoit terutama limfosit yang matur dan sel-sel plasma. Estrogen reseptor positif rendah dan ERBB2 overekspresi.7,10 Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJCC tahun 2006 adalah sebagai berikut: a. T = ukuran tumor primer TX : tumor primer tidak bisa diperiksa T0 : tidak ada bukti tumor primer Tis : Karsinoma in situ Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting susu tanpa disertai massa tumor T1 : tumor ukuran 2cm (3/4 inchi) atau kurang T1mic : mikroinvasi 0,1 cm atau kurang T1a : tumor ukuran > 0,1 cm tapi kurang dari 0,5 cm T1b : tumor ukuran > 0,5 cm tapi kurang dari 1 cm T1c : tumor ukuran >1 cm tapi kurang dari 2 cm T2 : tumor ukuran lebih dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm (2 inchi) T3 : tumor ukuran lebih dari 5 cm T4 : tumor dengan ukuran berapapun yang tumbuh di dalam dinding dada atau kulit. T4a : ekstensi ke dinding dada, tanpa mengikutsertakan otot pektoralis T4b : edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara,atau nodul satelit pada kulit payudara. T4c : T4a ditambah T4b T4d : Inflamatory breast cancer b. N = Kelenjar getah bening regional NX : KGB regional tidak bisa diperiksa (telah diambil sebelumnya) N0 : kanker tidak menyebar ke kelenjar getah bening terdekat
38 | P a g e

N1 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil N2 : metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi, atau klinis adanya metastasis pada KGB mamaria interna meskipun tanpa metastasis KGB N2a : metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun melekat pada struktur lain/jaringan sekitar N2b : klinis metastasis hanya pada KGB mammaria interna ipsilateral dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila N3 : klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat metastasis pada KGB mammaria interna dan metastasis KGB aksila N3a : metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral N3b : metastasis ke KGB mammaria interna dan KGB aksila N3c : metastasis ke KGB supraklavikula c. Metastasis MX : adanya penyebaran jauh tidak bisa diperiksa M0 : tidak ada penyebaran jarak jauh M1 : penyebaran ke organ jauh ada Setelah kategori T, N dan M ditentukan maka informasi ini akan digabung untuk proses dinamakan pengelompokan stadium (stage grouping). Kanker dengan stadium yang sama cenderung memiliki prognosis sama dan sering diterapi sama. Stadium ditulis dengan angka romawi dari I sampai IV. Kanker non invasif ditulis stadium 0.9 Pengelompokkan stadium kanker payudara Tabel 2. Stadium Kanker Payudara. Sumber: UICC/AJCC. Stadium Tumor primer (T) Kelenjar getah Metastasis (M) bening (N) 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIa T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIb T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIa T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IIIb T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIc Salah satu dari T N3 M0 IV Salah satu dari T Salah satu dari N M1

39 | P a g e

Selain stadium kanker, terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan prognosis: Jenis sel kanker Gambaran kanker Respon kanker terhadap hormon Kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara lebih lambat dan lebih sering ditemukan pada wanita pasca menopause. Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara.9

Patogenesis
Peristiwa perubahan sel normal menjadi sel kanker disebut karsinogenesis. Segala sesuatu yang menimbulkan perubahan tersebut dinamakan penyebab kanker atau karsinogen. Tetapi sampai sekarang kita masih belum dapat menentukan secara pasti penyebab khusus terjadinya kanker. Dari hasil penyelidikan ekperimental maupun dari pengamatan klinik dan epidemiologic ternyata terjadinya kanker merupakan proses yang sangat rumit yang merupakan akibat dari beberapa penyebab yang bekerja bersama-sama. Secara skematis faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kanker dibagi dalam tiga golongan. 1. Faktor karsinogen yang menginduksi pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat eksogen (bahan kimiawi, fisik, biologik). 2. Faktor tuan rumah yang mengizinkan pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat endogen (genotype, jenis kelamin, umur). Juga faktor-faktor imunologik, imunogenetik, dan hormonal termasuk dalam golongan ini. 3. Faktor-faktor lingkungan yang dapat menimbulkan modifikasi, tetapi faktor ini sendiri tidak bersifat karsinogen (makanan, obat-obatan, agenesis yang menginduksi hyperplasia, rangsangan menahun seperti fistel atau ulkus mungkin hanya sebagai promoter dalam patogenesisnya).5 Tumorigenesis kanker payudara merupakan multi tahap, tiap tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel sekretorik lumen. Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pada pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur; sering menjadi tanda awal kecendrungan keganasan. Sel-sel di atas relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologi jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara. Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ, baik karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proloferasi sel yang memiliki

40 | P a g e

gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proloferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membran basal. Kasrinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bukan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pancitraan. Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami klasifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam. Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan meninvasi stroma, tumor menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.5,12

Differential Diagnosis
Kelainan Fibrokistik Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary dysplasia adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. INSIDENS : Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%). GAMBARAN KLINIS : Kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel dan bilateral, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. Gejala tersebut menghilang seminggu setelah menstruasi selesai. Benjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki fase menopause. Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti. DIAGNOSIS : Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah. Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama untuk membedakannya dengan keganasan. Apabila melalui pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi berikutnya. Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair, atau kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka kemungkinan benjolan tersebut jinak. PENATALAKSANAAN : Medikamentosa simptomatis, operasi apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhannya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai usia lanjut.5,8,11,112
41 | P a g e

Fibroadenoma Mammae Fibroadenoma adalah suatu kelainan tumor jinak dan ini merupakan golongan terbesar dari tumor payudara. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang. Pada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningkat. Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10 cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giantfibroadenoma). INSIDENS : Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda berusia 15-25 tahun. fibroadenoma terjadi secara asimptomatik pada 25% wanita. ETIOPATOGENESIS : Etiologi dari fibroadenoma masih belum diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Usia menarche, usia menopause dan terapi hormonal termasuklah kontrasepsi oral tidak merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga dikatakan tidak berpengaruh tetapi adanya riwayat keluarga (first-degree) dengan karsinoma mammae dikatakan meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini. Fibroadenoma mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari mammae yang dikenal sebagai kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi. Fibroadenoma sering terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul ditambahkan ke dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering terjadi pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari perkembangan mammae. GAMBARAN KLINIS : Biasanya wanita muda menyadari terdapatnya benjolan pada payudara ketika
sedang mandi atau berpakaian. Kebanyakan benjolan berdiameter 2-3 cm, namun FAM dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar (giant fibroadenoma). Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal dan halus. Benjolan tersebut tidak menimbulkan reaksi radang (merah, nyeri, panas), mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (puting masuk). Benjolan tersebut berlobus-lobus. Tumor ini tidak melekat pada jaringan sekitarnya sehingga mudah untuk digerakkan dan Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multipel. Mayoritas tumor ini

terdapat pada kuadran lateral superior dari mammae. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, namun kadang nyeri jika ditekan. DIAGNOSIS : Diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik walaupun dianjurkan juga untuk dilakukan aspirasi sitologi. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang akurat. Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Fibroadenoma dapat dengan
mudah didiagnosa melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau biopsi jarum dengan diameter yang lebih besar (core needle biopsi).

GAMBARAN HISTOPATOLOGIS : Menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran (ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk. Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak PENATALAKSANAAN : Pada fibroadenoma dilakukan eksisi dibawah pengaruh anestesi lokal atau general. Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari
42 | P a g e

trulymetachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa.5,8,11,12 Papilloma Intraduktus Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mammae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi disepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis. INSIDENS : Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi pada wanita paramenopausal atau postmenopausal dengan insidens tertinggi pada dekade ke enam. ETIOPATOGENESIS : Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia. GAMBARAN KLINIS : Hampir 90% dari papilloma intraduktus adalah dari tipe soliter. Papilloma Intraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi. GAMBARAN HISTOLOGI : Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multipel yang masing-masing terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel. PENATALAKSANAAN : Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan. Eksisi duktus terminal merupakan prosedur bedah pilihan sebagai penatalaksanan nipple discharge. Pada prosedur ini,digunakan anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi. Tujuannnya adalah untuk eksisi dari duktus yang terkait dengan nipple discharge dengan pengangkatan jaringan sekitar seminimal mungkin. Apabila lesi benigna ini dicurigai mengalami perubahan kearah maligna, terapi yang diberikan adalah eksisi luas disertai radiasi.5,8,11,12 Nekrosis Lemak Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut. GAMBARAN KLINIS : Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. DIAGNOSIS : Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker jika hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun.
43 | P a g e

GAMBARAN HISTOPATOLOGIS : Terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis. PENATALAKSANAAN : Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi.5,8,11,12

Terapi Kanker Payudara

Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi. Pengobatannya terdiri dari pembedahan, radioterapi, kemoterapi, terapi biologis (terapi target molekul/terapi imunologi), dan terapi hormonal. Terapi penyinaran digunakan membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening. Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang berkembanganbiak dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon (obat yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.5,6,8,9 A. Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu meliputi pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor. Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan Breast Conserving Therapy (hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya). a. Pembedahan Breast Conserving Therapy 1. Lumpektomi: pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya 2. Eksisi luas atau wide local excision: pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak 3. Tylektomi 4. Segmental mastektomi Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari pembedahan breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik. Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan berlangsung tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh. b. Mastektomi 1. Mastektomi simplek: seluruh jaringan payudara diangkat tetapi otot dibawah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah dilakukan jika otot dada dan jaringan lain dibawah payudara dibiarkan utuh. Prosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah menyebar luar ke dalam saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan breast-conserving, kanker sering kambuh.
44 | P a g e

2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modified radical mastectomy: seluruh jaringan payudara diangkat dengan menyisakan otot dan kulit, disertai pengangkatan kelenjar getah bening ketiak. 3. Mastektomi radikal: seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya diangkat. Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya. Ukuran tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon. Beberapa ahli percaya bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil dari 1,3 cm bisa diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 5 cm, setelah pembedahan biasanya diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 7,6 cm, kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan. Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat dan tidak menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan kedua payudara). Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang menjadi kanker invasif sehingga banyak penderita yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan. Jika penderita memilih untuk menjalani pengobatan, maka dilakukan mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler. Jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat penghambat hormon yaitu tamoxifen. Setelah menjalani mastektomi simplek, kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah mengalami kekambuhan. Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran. Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak. Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran. c. Rekonstrusi payudara Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Rekonstruksi bisa dilakukan bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari. Akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan. Silikon kadang merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam laliran darah. d. Kemoterapi & Obat Penghambat Hormon
45 | P a g e

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinara, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara. Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang. Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.5,6,8,9

B. Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan kulit. Kanker muncul pada bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati. Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya pengobatan seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk. Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Tetapi jika kanker hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke otak. Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada :

46 | P a g e

Kanker yang didukung oleh estrogen Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah terdiagnosis Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium. Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain. Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh. Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.5,6,8,9

Terapi Radiasi
1. Indikasi Terapi Radiasi Pada Kanker Payudara Terapi radiasi pada kanker payudara diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut: a. Setelah tindakan operasi terbatas (BCS) b. Tepi sayatan dekat (T T2)/ tidak bebas tumor c. Tumor sentral/medial d. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler Acuan pemberian radiasi adalah sebagai berikut: a. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali: o Pada keadaan T T2 bila cn = 0 dan pn, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula o Pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna a. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sbb:
47 | P a g e

o Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) o Pada terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15Gy.6,8,9 2. Cara Terapi Radiasi External beam radiation atau radiasi dari luar adalah tipe radiasi paling umum bagi penderita dengan kanker payudara. Radiasi tersebut diarahkan dari mesin ke tubuh bagian luar di area yang terkena kanker. Tingkat radiasi yang diberikan tergantung apakah lumpektomi atau mastektomi telah dikerjakan dan apakah ada atau tidak kelenjar getah bening yang terlibat. Jika lumpektomi telah dikerjakan, seluruh payudara menerima radiasi, dan tambahan radiasi diberikan pada area di payudara dimana kanker telah diangkat, untuk pencegahan munculnya kembali pada area tersebut. Tergantung dari ukuran dan luas dari kanker tersebut, radiasi bisa diberikan pada area dinding dada dan ketiak. Pada beberapa kasus, area yang diterapi meliputi kelenjar getah bening supraclavicular (KGB di atas tulang leher) dan kelenjar getah bening mammary (KGB di bawah tulang payudara, ditengah dada).Ketika diberikan seetelah operasi, radiasi dari luar ini biasanya tidak diberikan sampai jaringan telah sembuh, kurang lebih 1 bulan. Jika kemoterapi juga diberikan, terapi radiasi biasanya ditunda sampai kemoterapi diselesaikan. Sebelum terapi dimulai, tim radiasi akan mempertimbangkan dengan seksama untuk menentukan sudut yang tepat untuk tujuan sinar radiasi dan dosis radiasi yang tepat. Tim tersebut akan membuat sebuah penenda atau tato kecil pada kulit penderita yang kan digunakan sebagai patokan untuk focus dari sinar radiasi tersebut. Lotion, bedak, deodorant, dan antiperspirants dapat mengganggu sinar radiasi tersebut sehingga leboh baik bila tidak digunakan. Terapi radiasi dari luar ini hampir serupa dengan dilakukan pemeriksaan x-ray, tapi radiasi lebih sering. Tiap terapi hanya butuh waktu beberapa menit, sekalipun waktu dimana penderita harus menunggu membutuhkan waktu yang lebih lama. Cara paling umum untuk memberikan radiasi pada kanker payudara adalah 5 hari dalam 1minggu selama sekitar 6-7 minggu. Accelerated Breast Irradiation: pendekatan standar dari pemberian radiasi dari luar selama 5 hari dalam seminggu selama beberapa minggu, yang dirasakan tidak menyenangkan bagi banyak penderita. Beberapa dokter saat ini menggunakan jadwal, seperti memberikan secara sedikit demi sedikit dosis harian yang lebih besar hanya selama 3 minggu, yang sepertinya bekerja sebaik cara sebelumnya, Cara pendekatan terapi radiasi yang lain, dikenal sebagai intraoperative radiation therapy (IORT), adalah radiasi dengan dosis tunggal yang besar yang diberikan pada ruang operasi tepat setelah lumpektoni dikerjakan (sebelum insisi payudara ditutup). Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh radiasi dari luar (external radiation) untuk jangka pendek adalah pembengkakan dan rasa tebal pada payudara, perubahan warna kulit payudara seperti terbakar sinar matahari di area yang terradiasi, dan rasa kelelahan. Perubahan dari jaringan payudara dan kulit biasanya akan pergi dengan sendirinya dalam 6-12 bulan

48 | P a g e

Pada beberapa wanita, payudara menjadi lebih kecil dan keras setelah terapi radiasi. Menjalani radiasi, juga mempengaruhi kesempatan penderita untuk melakukan rekonstruksi payudara. Terapi radiasi pada kelenjar getah bening di daerah ketiak juga dapat, menyebabkan timbulnya lympedema (pembengkakan kelenjar getah bening). Pada beberapa kasus yang jarang, terapi radiasi dapat melemahkan tulang rusuk, sehingga dapat menyebabkan patah tulang. Di masa lalu, bagian dari paru dan jantung juga mendapatkan sinar radiasi, yang pada jangka waktu yang lama dapat menyebabkan kerusakan organ-organ tersebut pada penderita. Peralatan terapi radiasi modern memungkinkan dokter untuk menfokuskan sinar radiasi, sehingga maslah seperti di atas menjadi jarang.8,9,11

Kemoterapi
Kemoterapi Kemoterapi adjuvant Kemoterapi neoadjuvant Kemoterapi terapeutik Kemoterapi paliatif : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC : 6 siklus : 12 siklus : Diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi : Diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif 500 mg/m2 hari 1 hari 1 hari 1

Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 F : 5 Fluoro Uracil Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 E : Epirubicin F : 5 Fluoro Uracil Interval : 3 minggu 50 mg/m2 500 mg/ m2 hari 1 hari 1 hari 1 500 mg/m2

Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 PO hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV F : 5 Fluoro Uracil 600 mg/m2 IV Interval : 3-4 minggu hari 1 & 8 hari 1 & 8

49 | P a g e

Kombinasi AC

Dosis A : Adriamicin 600 mg/m2

hari 1

C : Cyclophospamide 60 mg/m2 hari 1 Interval : 3 minggu9

Terapi Hormonal
1. Additive : pemberian tamoxifen 2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral) Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ER + PR ER - PR + Tabel 3. Hormon Status dengan Respon Therapy. Hormon Receptor Status ER +/PR+ ER-/PR+ ER+/PRER/PR2. Status hormonal Additive : Apabila ER - PR + ER + PR (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER - PR + Respone Therapy (%) 80 45 35 10

Ablasi : Apabila tanpa pemeriksaan reseptor premenopause menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing

Tabel 4. Adjuvant terapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif). Menopausal Hormonal Receptor High Risk Status Premenopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-)
50 | P a g e

Khemo + Tam / Ov Khemo

Post menopause

ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo Khemo Tam + Khemo Khemo

Old Age

ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-)

Tabel. Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif) Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk Premenopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) Post menopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) . B. Follow up : tahun 1 dan 2 tahun 3 s/d 5 setelah tahun 5 kontrol tiap 2 bulan kontrol tiap 3 bulan kontrol tiap 6 bulan Khemo+ Tam / Ov Khemo Khemo + Tam Khemo Tam + Khemo Khemo

Pemeriksaan yang dilakukan Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol Thorax foto : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama Tumor marker CA 15-3 : tiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi Mamografi : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama USG Abdomen/liver : tiap 6 bulan selama 3 tahun pertama Bone scaning : tiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi3,9

Prognosis
Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan yang sesuai mendekati: 1. 95% untuk stadium 0 2. 88% untuk stadium I 3. 66% untuk stadium II
51 | P a g e

4. 36% untuk stadium III 5. 7% untuk stadium IV5,6,12

Pencegahan
Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembuhkan jika masih pada stadium dini. SADARI, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan alat untuk mendeteksi kanker secara dini. Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen. Keduanya adalah anti estrogen di dalam jaringan payudara. Tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara. Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi. Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).6,12

Vaksin Kanker Payudara

Penelitian yang sedang berlangsung, tentang bagaimana vaksin dapat menghambat pertumbuhan tumor, mengurangi keparahan penyakit, dan mencegah kekambuhan. Tidak seperti vaksin tradisional, yang mencegah penyakit menular seperti influenza, vaksin kanker dimaksudkan untuk memanfaatkan sistem kekebalan tubuh terhadap sel kanker yang sudah ada. Karena sel-sel kanker menekan respon kekebalan tubuh, yang pada dasarnya menipu sistem kekebalan tubuh menjadi mengabaikan, bukan menolak tumor. Vaksin kanker yang berhasil harus mampu mengatasi penekanan kekebalan sel-sel kanker dan sinyal sistem kekebalan tubuh untuk menyerang sel-sel kanker. Para peneliti menyebut "targeted immunoediting," yaitu potensi vaksin yang menargetkan HER-2/neu over-ekspresi dalam kanker payudara tahap awal (DCIS). Over-ekspresi gen HER2/neu terkait dengan sekitar 50 sampai 60 persen kasus DCIS, dan membantu memprediksi keparahan penyakit, serta resiko kambuhnya kanker payudara invasif. Dengan memperlakukan sel dendritik-sel darah putih khusus yang memainkan peran utama dalam mengaktifkan respon imun dengan HER-2/neu, dihasilkan vaksin yang diharapkan akan mendorong respon kekebalan tubuh. Bahkan, para peneliti menemukan bahwa hampir semua pasien menunjukkan reaksi kekebalan awal untuk vaksin, dan setengah menunjukkan tingkat nyata mengurangi ekspresi HER-2/neu, menyebabkan peningkatan secara keseluruhan dalam keparahan penyakit.13

52 | P a g e

BAB III PENUTUP

Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar, dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Setiap 2 dari 10.000 perempuan di dunia diperkirakan akan mengalami kanker payudara setiap tahunnya. Kanker payudara merupakan salah satu penyebab kematian utama yang disebabkan oleh kanker pada perempuan di seluruh dunia. Tanda dan gejala yang biasa muncul pada pasien kanker payudara adanya benjolan/massa di payudara, terasa nyeri, dan terjadi pembesaran yang abnormal. Deteksi dini kanker payudara dapat dikembangkan metode pemeriksaan payudara sendiri, pemeriksaan payudara secara klinis, pemeriksaan mamografi, pemeriksaan USG. Sedangkan diagnosis kanker payudara dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik, radiologi, dan pemeriksaan histologi/sitologi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi FC, et al. Oncology. In: Schwartzs Principles of Surgery Eight Edition. United State of America: McGraw-Hill; 2005. 2. Pass HA. Benign and Malignant Disease of The Breast. In: Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York: Jeffrey A Norton Springer; 2001. 3. Haskell CM, Casciato CA. Breast Cancer. In: Manual of Clinical Oncology 4th ed. United State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 4. Winer EP. Malignant Tumor of The Breast. In: Cancer Principles and Practice of Oncology. United State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 5. Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Binarupa Aksara; 2008. 6. Towsend M, et al. The Breast. In: Sabiston textbook of Surgery. United State of America: Elsivier; 2008. 7. Staf Pengajar Bagian Patologi Anatomik FKUI. Neoplasma. Dalam: Patologi. Jakarta: FKUI; 1973. 8. Doherty GM. Breast In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th ed. United State of America: McGraw-Hill; 2006. 9. Mauaba TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Dalam: Panduan Penatalaksanaan Kanker Solod Peraboi 2010. Jakarta: Sagung Seto; 2010. 10. Collage of American Pathologist. Breast Cancer. 2011. Diunduh dari,http://www.cap.org/apps/docs/reference/myBiopsy/BreastInvasiveDuctalCarcinoma. pdf, 1 Juli 2012. 11. Rosai J. Ackermans Surgical Pathology. 9th ed. Mosby; 2004. 12. Sjamsuhidajat R. Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah, 3rd ed. Jakarta: EGC; 2010. 13. Czerniecki BJ. Penn Surgery. University of Pennsylvania. 2012. Diunduh dari, http://www.uphs.upenn.edu/surgery/Labs/Czerniecki/members.html, 6 Juli 2012.

53 | P a g e