KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN TRIMESTER I, II & III

ANEMIA KEHAMILAN Yang dimaksud dengan anemia kehamilan adalah jika kadar hemoglon < 11 gr/dL pada trimester 1 dan 3, atau jika kadar hemoglobin < 10,5 gr/dL pada trimester 2 Tingkatan anemia

Anemia ringan : 9-10 gr/dL Anemia sedang : 7-8 gr/dL Anemia berat : < 7 gr/dL

Gejala : pucat, mudah pingsan, TD normal, gejala klinik dapat terlihat pada tubuh yang malnutrisi Jika hasil pemeriksaan kadar hemoglobin tidak akurat, hal ini mungkin akibat dari kadar LED darah yang cepat ataupun spesimen yang tidak tercampur dengan baik. Pembagian anemia

Anemia defisiensi besi Anemia megaloblastik Anemia hipoplastik Anemia hemolitik

ANEMIA DEFISIENSI BESI Adalah penurunan jumlah sel darah merah akibat dari kekurangan zat besi Patofisiologi

Darah meningkat 50% dalam kehamilan (hipervolemia), penambahan sel darah tidak sebanding dengan plasma darah (plasma 30%, sel darah 18%, Hb 19%) Terjadi pengenceran darah Pembentukan sel darah merah terlalu lambat Volume darah bertambah sejak usia kehamilan 10 minggu Puncaknya penambahan darah pada usia kehamilan 32-36 minggu

Etiologi

Makanan tidak cukup mengandung zat besi (Fe) Komposisi makanan tidak baik untuk penyerapan Adanya gangguan penyerapan (penyakit usus)

Kebutuhan Fe meningkat

Gejala klinis

Data subjektif : ibu mengatakan sering pusing, cepat lelah, lemas, susah bernafas Data objektif : konjungtiva pucat, muka pucat, ujung-ujung kuku pucat

Komplikasi

Trimester 1 : missed abortus, kelainan kongenital, abortus Trimester 2 : partus prematurus, perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim (PJT), asfiksia, gestosis/manifestasi keracunan karena kehamilan, IQ bayi rendah, dekompensasi kordis) Trimester 3 : gangguan his primer dan sekunder, janin lahir anemia, persalinan dengan tindakan tinggi, ibu cepat lelah

Pemantauan

Periksa kadar Hb setiap 2 minggu Bidan memberikan suplemen zat besi kepada kliennya yang memeriksakan diri Efek samping berupa gejala gangguan gastrointestinal : konstipasi, diare, rasa terbakar di ulu hati, nyeri abdomen dan mual

Pencegahan

Sulfas ferrosus 1 tablet/hari Anjurkan makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang banyak mengandung vitamin dan mineral Pemberian preparat besi Pemeriksaan kadar Hb pada trimester 1 dan 2 Pemberian vitamin C untuk membantu penyerapan zat besi. Penyerapan zat besi yang terbaik adalah pada waktu perut kosong Susu dan antasida dapat mengurangi penyerapan zat besi Hindari kafein, misalnya kopi dan teh Sebelum dan selama kehamilan mengkonsumsi makanan yang kaya zat besi, asam folat dan vitamin B

Penatalaksanaan

Oral : pemberian fero sulfat,/fero gluconat/Na-fero bisitrat 60 mg/hari, 800 mg selama kehamilan, 150-100 mg/hari Parenteral : pemberian ferum dextran 1000 mg (20 ml) IV atau 210 ml/IM

ANEMIA MEGALOBLASTIK Adalah anemia yang terjadi karena kekurangan asam folat

Peran asam folat

Untuk pertumbuhan dan replikasi sel Mencegah terjadinya perubahan pada DNA yang dapat menyebabkan kanker Penting dalam pembentukan sel Darah merah membutuhkan asam folat Membantu perkembangan janin

Gejala

Tangan atau kaki kesemutan dan kaku Kehilangan sensasi sentuh Kehilangan kemampuan indera penciuman Sulit berjalan dan terlihat goyah Demensia (kehilangan kemampuan psikis atau mental) Kejiwaan terganggu (halusinasi, paranoia, psikosis/gangguan jiwa yang disertai dengan disintegrasi kepribadian)

Sumber asam folat

Hewani maupun nabati seperti hati, kuning telur, ginjal, ragi, sayuran hijau (bayam, brokoli) dan susu 80% kandungan asam folat hilang selama proses pemasakan Sereal siap saji yang difortifikasi mengandung asam folat Asam folat sintesis, struktur kimianya lebih sederhana sehingga lebih mudah diserap tubuh (asam pteroil glutamat)

Kebutuhan

Orang dewasa 400 mcg (0,4 mg)/hari Ibu hamil 600 mcg/hari Ibu menyusui 500 mcg/hari Harus disiapkan sebelum kehamilan, karena gangguan sering terjadi pada bulan pertama kehamilan, dimana ibu biasanya belum menyadari bahwa dirinya tengah hamil

Efek samping

Terselubungnya komplikasi syaraf akibat defisiensi vitamin B12 Tidak dianjurkan > 1000mg/hari Asam folat termasuk golongan vitamin B yang larut dalam air, jika kelebihan dapat larut dalam air

ANEMIA HIPOPLASTIK

Adalah anemia yang terajdi akibat sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru

Jarang dijumpai dalam kehamilan Disertai dengan trombositopenia, dan leucopenia Disertai kelainan kongenital sering terjadi akibat obat-obatan, zat kimia, infeksi, irradiasi, leukemia dan kelainan immunologik Bisa juga trejadi akibat transplantasi sumsum tulang atau transfusi darah berulang kali

ANEMIA HEMOLITIK

Adalah anemia yang terjadi akibat sel darah merah lebih cepat hancur dari pembentukannya Etiologi tidak jelas Kejadian langka Hemolisis berat timbul secara dini dalam kehamilan dan hilang beberapa bulan setelah bersalin Penambahan darah tidak memberikan hasil Transfusi darah untuk meringankan penderitaan ibu dan mengurangi bahaya hipoksia pada janin

HIPEREMESIS GRAVIDARUM (HEG)

Adalah gejala mual dan muntah yang berlebihan pada ibu hamil Dapat berlangsung sampai usia kehamilan 4 bulan dan keadaan umum menjadi buruk Etiologi belum diketahui secara pasti Dibagi menjadi 3 tingkatan menurut beratnya gejala yang timbul

HEG tingkat 1

Muntah terus menerus Ibu merasa lemah Nafsu makan tidak ada Berat badan turun Nyeri epigastrium Nadi meningkat sekitar 100x/menit Tekanan darah turun Turgor kulit mengurang Lidah mengering Mata cekung

HEG tingkat 2

Ibu lebih lemah dan apatis Turgor kulit lebih mengurang Lidah mengering dan nampak kotor Nadi rendah dan cepat Suhu tubuh kadang-kadang naik Mata cekung dan sedikit ikterus

BB dan TD turun Hemokonsenterasi, oliguria dan konstipasi Ditemukan aseton pada air kencing

HEG tingkat 3

Keadaan umum lebih parah Muntah berhenti Kesadaran menurun dari somnolen sampai koma Nadi kecil dan cepat Suhu meningkat TD dan BB turun Ensepalopati Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan mental

Penatalaksanaan

Rawat inap Stop makan dan minum dalam 24 jam pertama Obat-obatan diberikan secara parenteral Infus D10% (2000 ml) dan RL 5% (2000 ml) per hari Pemberian antiemetik (metokopramid hidrochlorid) Roborantia/obat penyegar Diazepam 10 mg IM (jika perlu) Psikoterapi Lakukan evaluasi dalam 24 jam pertama Bila keadaan membaik, boleh diberikan makan dan minum secara bertahap Bila keadaan tidak berubah : stop makan/minum, ulangi penatalaksanaan seperti sebelumnya untuk 24 jam kedua Bila dalam 24 jam tidak membaik pertimbangkan untuk rujukan Infus dilepas setelah 24 jam bebas mual dan muntah Jika dehidrasi berhasil diatasi, anjurkan makan makanan lunak porsi kecil tapi sering, hindari makanan yang berminyak dan berlemak, kurangi karbohidrat, banyak makan makanan yang mengandung gula

Kriteria pulang

Mual dan muntah tidak ada lagi Keluhan subjektif sudah tidak ada TTV baik

ABORTUS

Adalah berhentinya kehamilan pada usia < 20 minggu yang mengakibatkan kematian janin BBL <500 gram, PB <25 cm Angka harapan hidup sangat kecil yaitu <1%

Batasan berbeda tentang abortus 18-24 minggu, WHO 22 minggu

Pembagian abortus

Abortus spontan (imminens, insipiens, incompletus, completus) Abortus induced (therapeutik, sugenic, electiv) Abortus septik Abortus habitualis Missed abortion

Etiologi Maternal

Kelainan kromosom Infeksi kronis (sifilis, TB aktif) Keracunan Trauma fisik Gangguan endokrin (hipotiroid, DM) Penyakit kronis Oksidan (rokok, alkohol) Defisiensi hormonal

Fetal

Kematian janin akibat kelainan bawaan Mola hidatidosa Penyakit plasenta dan desidua

ABORTUS IMMINENS

Perdarahan bercak-sedang Perdarahan ringan (lebih dari 5 menit basahi pembalut) Dilatasi serviks tertutup Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan Gejala/tanda : kram perut bawah uterus (hilang timbul) USG, pengaruhi rencana tindakan Diagnosa banding : mola, KET

Penatalaksanaan

Bed rest, tidak perlu pengobatan khusus ataupun tirah baring total Jangan melakukan aktifitas fisik berlebihan Kurangi hubungan seksual Tidak perlu terapi hormonal baik estrogen maupun progesteron Tidak perlu pemberian tokolitika ( salbutamol, indometasin)

Pemberian fenobarbital 330 mg/hari Pemberian papaverin 340 mg/hari Observasi perdarahan (jika berhenti : lakukan asuhan antenatal seperti biasa, lakukan penilaian jika terjadi perdarahan lagi. Jika terus berlangsung : nilai kondisi janin lewat uji kehamilan/USG, konfirmasi penyebab lain jika ditemukan ukuran uterus yang lebih besar dari usia kehamilan.

ABORTUS INSIPIEN (sedang berlangsung)

Perdarahan sedang-banyak Konsepsi dalam uterus Perdarahan berat hanya butuh waktu kurang dari 5 menit untuk basahi pembalut Serviks terbuka Ukuran uterus sesuai usia kehamilan Gejala/tanda ; kram/nyeri pada perut bagian bawah

Penatalaksanaan Jika usia kehamilan < 16 minggu, evaluasi uterus dengan AVM, jika evaluasi tidak dapat dilakukan, segera lakukan :

Pemberian ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang setelah 15 menit jika perlu), atau pemberian misoprostol 400 mg/oral (dapat diulang setelah 4 jam bila perlu) Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus

Jika usia kehamilan >16 minggu

Tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi lalu evaluasi sisa-sisa hasil konsepsi Jika perlu pasang infus 20 IU oksitosin dalam RL atau garam fisiologik 500 ml IV, dengan kecepatan 40 tetes/menit untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi

Tetap pantau kondisi ibu setelah penanganan Pasang infus D5% = oksitosin 10 IU ABORTUS INKOMPLETUS

Perdarahan sedang-banyak Serviks terbuka Uterus sesuai usia kehamilan Gejala/tanda : kram/nyeri perut bagian bawah dengan rasa sakit yang kuat Terjadi ekspulsi sebagian hasil konsepsi

Penatalaksanaan

Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis) Keluarkan sisa konsepsi secara digital atau dengan menggunakan cunam ovum dan evaluasi perdarahan Jika perdarahan berhenti, berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg/oral Jika perdaraan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM Jika terdapat tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika profilaksis Jika terjadi perdarahan hebat dan < 16 minggu, segera evakuasi dengan AVM Bila pasien tampak anemik, berikan sulfas ferrosus 600mg/hari selama 2 minggu (anemia sedang ) atau transfusi darah (anemia berat)

ABORTUS KOMPLETUS

Perdarahan bercak-sedang Serviks tertutup atau terbuka Uterus lebih kecil dari usia kehamilan normal Gejala/tanda : sedikit/tanpa nyeri pada perut bagian bawah Riwayat ekspulsi hasil konsepsi Janin akan keluar dari rahim, baik secara spontan maupun alat bantu

Penatalaksanaan

Tidak perlu evaluasi Observasi untuk melihat adanya perdarahan banyak Bila kondisi baik, cukup berikan ergometrin 31 tablet/hari selama 3 hari Tetap pantau kondisi ibu setelah penanganan Bila terjadi anemia sedang berikan sulfas ferrosus tablet 600 mg/hari selama 2 mingg dan anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi Untuk anemia berat lakukan transfusi darah Bila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberikan antibiotika atau apabila khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotika profilaksis Lakukan konseling pasca abortus dan lakukan pemantauan lebih lanjut

ABORTUS HABITUALIS

Adalah kejadian abortus berulang, umumnya disebabkan karena kelainan anatomik uterus (mioma, septum, serviks inkompeten dan lain-lain) atau kelainan faktor-faktor immunologi Idealnya dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat ada atau tidaknya kelainan anatomi

MISSED ABORTION

Adalah kematian janin dan nekrosis jaringan konsepsi tanpa adanya pengeluaran, terjadi pada usia kehamilan 4 minggu atau lebih (beberapa buku 8 minggu) Biasanya didahului tanda dan gejala abortus imminens yang kemudian menghilang spontan atau menghilang setelah pengobatan

Pentalaksanaan

Keluarkan jaringan konsepsi dengan laminaria, dan stimulasi kontraksi uterus dengan oksitosin Jika diputuskan untuk melakukan tindakan kuretase, harus sangat berhati-hati karena jaringan telah mengeras dan dapat terjadi gangguan pembekuan darah akibat hipofibrinogenemia

ABORTUS THERAPEUTIK

Adalah abortus yang dilakukan atas pertimbangan/indikasi kesehatan wanita, dimana bila kehamilan itu dilanjutkan akan membahayakan dirinya, contohnya pada wanita dengan penyakit jantung, hipertensi, ginjal dan korban perkosaan (masalah psikis) Dapat juga dilakukan atas pertimbangan kelainan janin yang berat

Syarat-syarat abortus therapeutik

Dilakukan oleh tenaga kesehatan yang ahli dan berwenang Meminta pertimbangan ahli (ahli medis lain, agama, hukum, psikologi) Melakukan informed consent Saran kesehatan memadai Prosedur tidak dirahasiakan Dokumen medik harus lengkap

ABORTUS SEPTIK

Adalah abortus yang mengalami komplikasi berupa infeksi setelah abortus spontan/tidak aman Terjadi jika terdapat sisa hasil konsepsi atau penundaan pengeluaran hasil konsepsi Tindakan : resusitasi dan perbaiki keadaan umum ibu, berikan antibiotik spektrum luas dosis tinggi, keluarkan sisa konsepsi dalam 6 jam

DIAGNOSTIK ABORTUS

Anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidaknya gejala/keluhan lain, cari faktor resiko/predisposisi, riwayat penyakit umum dan obstetri Prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan pervaginam abnormal HARUS selalu dipertimbangkan kemungkinan adanya kehamilan Pemeriksaan fisik umum : KU, TTV, jika KU buruk lakukan resusitasi dan stabilisasi segera Pemeriksaan ginekologik : ada tidaknya tanda akut abdomen, jika memungkinkan cari sumber perdarahan apakah dari dinding vagina atau jaringan serviks atau keluar ostium. Jika perlu ambil darah/cairan/jaringan untuk pemeriksaan penunjang (ambil sediaan sebelum PD), lakukan PD dengan hati-hati Bimanual : tentukan besar dan letak uterus, tentukan apakah 1 jari pemeriksa dapat masuk kedalam ostium dengan mudah/lunak atau tidak (lihat ada/tidaknya dilatasi

serviks), jangan dipaksakan. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada/tidaknya massa atau tanda akut lainnya. PENATALAKSANAAN PASCA ABORTUS

Lakukan pemeriksaan lanjutan untuk mencari penyebab aborts agar kejadian ini tidak berulang pada kehamilan berikutnya Perhatikan involusi uterus dan kadar B-hCG selama 1-2 bulan Anjurkan jangan hamil dulu selama 3 bulan Anjurkan pemakaian kontrasepsi kondom atau pil

PRINSIP (perdarahan pervaginam pada kehamilan < 12 minggu)

JANGAN LANGSUNG DILAKUKAN KURETASE Tentukan dulu, janin mati atau hidup. Jika memungkinkan periksa dengan USG Jangan terpengaruh dengan B-hCG yang positif, meski janin sudah mati, kadar B-hCG mungkin masih tinggi dan bisa bertahan sampai 2 bulan setelah kematian janin

ABORTUS PROVOKATUS KRIMINALIS

Akibat : perforasi, luka pada serviks uteri, perlekatan pada kavum uteri, perdarahan infeksi Cara umum : olah raga berlebihan, naik kuda, mendaki gunung, berenang, naik turun tangga, trauma Cara lokal : menggunakan alat-alat yang dapat menusuk kedalam vagina, alat memasang IUD, alat yang dialiri arus listrik, aspirasi jarum suntik

METODE KONTRASEPSI PASCA ABORTUS Kontrasepsi Kondom Pil Suntik Implan/susuk AKDR Tubektomi Waktu Segera Segera Segera Segera Segera Segera Efektivitas Kedisiplinan klien, mencegah PMS Minum secara teratur setiap hari dengan waktu yang sama Konseling untuk pilihan hormon tunggal dan kombinasi Punya > 1 anak, jangka panjang Setelah kondisi pulih Menghentikan fertilitas

Beberapa wanita mungkin butuh

Jika klien pernah imunisasi, dinding vagina atau kanalis servikalis luka, berikan booster TT 0,5 ml Riwayat imunisasi tidak jelas, beri serum anti tetanus 1500 IU IM diikuti dengan TT 0,5 ml setelah 4 minggu Penatalaksanaan PMS Penapisan kanker serviks

KEHAMILAN EKTOPIK Patofisiologi

Ovum yang telah dibuahi berimplantasi di tempat lain selain di endometrium kavum uteri Gangguan interferensi mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri Kemungkinan implantasi : paling sering di tuba falopii (90-95 %, dengan 70-80% di ampula), serviks, ovarium, abdomen dan sebagainya.

Etiologi

Kelainan tuba adalah karena adanya riwayat penyakit tuba, seperti salpingitis Riwayat operasi tuba, sterilisasi Riwayat penyakit radang panggul IUD Ovulasi yang multipel akibat induksi obat-obatan, usaha fertilisasi in vitro dan sebagainya

Gejala

Amenorhea Nyeri perut bagian bawah yang snagat dan berawal dari satu sisi, tengah, seluruh perut bagian bawah akibat robeknya tuba Penderita bisa sampai pingsan dan syok Perdarahan pervaginam biasanya berwarna hitam Pusing, perdarahan, berkeringat, pembesaran payudara, perubahan warna pada vagina dan serviks, perlunakan serviks, pembesaran uterus, frekuensi BAK meningkat

Diagnosis

Pemeriksaan panggul, tentukan lokasi sakit Lakukan tes B-hCG Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui konsentrasi hormon progesteron Pemeriksaan USG Diagnosis banding : usus buntu (apendisitis akut), radang panggul Penanganan : methotrexate Prognosis : HCG (kuantitatif) untuk melihat sisa jaringan Kesempatan hamil tergantung dari kerusakan tuba (1x operasi tuba : 55-60%, jika slauran satunya tidak ada atau rusak : 45%, >2x pembedahan ektopik dan komservatif : 30%)

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU Gejala

Kolaps dan kelelahan

Nadi cepat dan lemah (110x/menit atau lebih) Hipotensi Hipovolemia Abdomen akut dan nyeri pelvis Distensi abdomen dengan shifting dullness merupakan petunjuk adanya darah bebas Nyeri lepas Pucat

Diagnosis

Anamnesis : riwayat terlambat haid atau amenorhea, gejala dan tanda kehamilan muda dapat ada atau tidak ada, perdarahan pervaginam, nyeri perut pada kanan/kiri bawah Pemeriksaan fisis : KU dan TTV dapat baik sampai buruk, ada tnada akut abdomen, saat pemeriksaan adnexa ada nyeri goyang portio Pemeriksaan penunjang : tes urine B-hCG (+), kuldosentesis (ditemukan darah di kavum douglasi), USG

Penatalaksanaan KE dengan ruptur tuba

Optimalisasi KU ibu dengan transfusi, infus oksigen atau kalau dicurigai adanya infeksi diberikan juga antibiotika Hentikan sumber perdarahan segera dengan laparatomi dan salpingektomi (memotong bagian tuba yang terganggu)

Sebelum pulang

Konseling prognosis kesuburannya Konsleing metode kontrasepsi dan penyediaan metode kontrasepsi Perbaiki anemia dengan sulfas ferrosus 600 mg/hari per oral selama 2 minggu Kontrol ulang 4 minggu

KEHAMILAN SERVIKAL

Jarang terjadi Perdarahan pervaginam tanpa disertai rasa nyeri Terjadi abortus spontan sangat besar Jika kehamilan tumbuh sampai besar, perdarahan atau ruptur yang terjadu sangat besar dan bisa dilakukan histerektomi lokal.

KEHAMILAN OVARIAL Ditegakkan atas dasar kriteria Spiegelberg :

Tuba pada sisi kehamilan harus normal Kantung janin harus terletak di ovarium Jaringan ovarium yang nyata harus ditemuka dalam dinding kantung janin

MOLA HIDATIDOSA

Hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dari vili korialis disertai dengan degenerasi hidropik Uterus melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan sperti rangkaian buah anggur Resiko terjadi keganasan (koriokarsinoma)

Pembagian Mola hidatidosa klasik/komplet

Janin atau bagian tubuh janin tidak ada Sering disertai pembentukan kista lutein (25-30%)

Mola hidatidosa parsial/inkomplet

Janin atau bagian tubuh janin ada Perkembangan janin terhambat akibat kelainan kromosom dan umumnya mati pada trimester pertama

Gejala

Hiperemesis Hipertiroid Preeklampsia Anemia Uterus lebih besar dari umur kehamilan Tanda pasti kehamilan tidak ditemukan Perdarahan Bisa juga disertai preeklampsia/ eklampsia

Diagnosa

Ditegakkan dengan USG Pengosongan jaringan mola dengan vakum kuret Pemeriksaan tindak lanjut dilakukan untuk mengetahui kemungkinan keganasan Kadar hCG dipantau hingga minimal 1 tahun pasca kuretase Bila >8 minggu pasca kuretase hCG tinggi berarti trofoblast masih aktif Anamnesis : hamil disertai gejala dan tanda hamil muda yang berlebihan, perdarahan pervaginam berulang berwarna coklat, gelembung seperti busa Pemeriksaan fisik : pada mola klasik ukuran uterus > besar dari usia kehamilan yang sesuai, tidak teraba bagian janin, DJJ tidak ada. Uji batang sonde tidak ada tahanan massa konsepsi. Pada mola parsial, gejala seperti missed abortion, uterus < gestasi

Pemeriksaan penunjang : periksa kadar B-hCG kuantitatif dan USG. Pada USG gambaran seperti badai salju (snowflake/snowstorm-like appearance)

Penatalaksanaan

Perhatikan sindroma yang mengancam fungsi vital (depresi nafas, hipertiroid/tirotoksikosis dan sebagainya). Resusitasi bila KU buruk Evakuasi jaringan mola : dengan AVM dan kuret tajam. Suction dapat mengeluarkan sebagian besar massa mola, sisanya bersihkan dengan kuret. Dapat juga dilakukan induksi, pada waktu evakuasi berikan oksitosin untuk merangsang kontraksi uterus dan mencegah refluks cairan mola ke arah tuba Pada wanita yang tidak mengharapkan anak lagi dapat dianjurkan histerektomi

Follow up

Profilaksis terhadap keganasan dengan sitostatika terutama pada kelompok resiko keganasan tinggi Pemeriksaan ginekologik dan B-hCG kuantitatif rutin tiap 2 minggu teratur tiap 3 bulan-1 tahun Foto toraks pada awal terapi, ulang bila kadar B-hCG menetap atau meningkat Kontrasepsi hormonal 1 tahun pasca kuretase, sebaiknya preparat progesteron oral selama 2 tahun Penyuluhan pada pasien akan kemungkinan keganasan

KOMPLIKASI DAN PENYULIT PADA KEHAMILAN TRIMESTER III PERDARAHAN ANTEPARTUM Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai suatu kelainan yang berbahaya. Yang dimaksud dengan perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir dari kehamilan. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 22 minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta, karena perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan kelainan serviks tidak seberapa berbahaya. Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan asuhan kebidanan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang disebabkan perdarahan dapat menurun. Perdarahan antepartum dikelompokan sebagai berikut : Perdarahan yang ada hubungannya dengan kehamilan

Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan pada plasenta letak rendah Pecahnya sinus marginalis Pecahnya vasa previa

Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan

Pecahnya varises vagina Perdarahan polipus servikalis Perdarahan perlukaan serviks Perdarahan karena keganasan serviks

Frekuensi perdarahan antepartum sekitar 3%-4% dari semua persalinan, sedangkan kejadian perdarahan antepertum di rumah sakit lebih tinggi karena menerima rujukan. Penanganan perdarahan antepartum memerlukan perhatian karena dapat saling mempengaruhi dan merugikan janin dan ibunya. Setiap perdarahan antepartum yang dijumpai oleh bidan,

sebaiknya dirujuk ke rumah sakit atau ke tempat dengan fasilitas yang memadai karena memerlukan tata laksana khusus. PLASENTA Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal 2,5 cm dan berat rata-rata 500 gram. Plasenta berhubungan dengan tali pusat, jika letak tali pusat ditengah plasenta maka keadaan ini disebut insertio sentralis, jika letak tali pusat agak ke pinggir, disebut insertio lateralis, dan bila dipinggir disebut insertio marginalis. Namun, terkadang tali pusat terletak diluar plasenta dan hubungan antara tali pusat dan plasenta melalui selaput janin, jika demikian maka keadaan ini disebut insertio velamentosa. Fungsi plasenta ialah mengusahakan janin tumbuh dengan baik. Untuk pertumbuhan ini dibutuhkan adanya penyaluran zat asam, asam amino, vitamin dan mineral dari ibu ke janin, dan pembuangan CO2 serta sampah metabolisme janin ke peredaran darah ibu. Fungsi plasenta, antara lain

Sebagai alat yang memberikan nutrisi pada janin (nutritif) Sebagai alat yang mengeluarkan sisa metabolisme (ekskresi) Sebagai alat yang memberikan zat asam dan mengeluarkan CO2 (respirasi) Sebagai alat yang membentuk hormon Penyalur antibodi ke janin

PERDARAHAN YANG ADA HUBUNGANNYA DENGAN KEHAMILAN A. SOLUSIO PLASENTA Pengertian Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau berat janin diatas 500 gram. Istilah solusio plasenta juga dikenal dengan istilah abruptio plasenta atau separasi prematur dari plasenta. Plasenta dapat lepas seluruhnya yang disebut solusio plasenta totalis atau terlepas sebagian yang disebut solusio plasenta parsialis atau terlepas hanya pada sebagian kecil pinggir plasenta yang sering disebut ruptur sinus marginalis. Pelepasan sebagian atau seluruh plasenta dapat menyebabkan perdarahan baik dari ibu maupun janin. Kejadian ini merupakan peristiwa yang serius dan merupakan penyebab sekitar 15% kematian prenatal. 50% kematian ini disebabkan oleh kelahiran prematur dan sebagian besar dari sisa jumlah tersebut meninggal karena hipoksia intrauterin. Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan dinding rahim yang dapat menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu maupun janin. Penyulit terhadap ibu dapat dalam bentuk :

Berkurangnya darah dalam sirkulasi darah umum Terjadi penurunan tekanan darah, peningkatan nadi dan pernapasan Penderita tampak anemis Dapat menimbulkan gangguan pembekuan darah, karena terjadi pembekuan intravaskuler yang diikuti hemolisis darah sehingga fibrinogen makin berkurang dan memudahkan terjadinya perdarahan Setelah persalinan dapat menimbulkan perdarahan postpartum karena atonia uteri atau gangguan pembekuan darah Menimbulkan gangguan fungsi ginjal dan terjadi emboli yang menimbulkan komplikasi sekunder Peningkatan timbunan darah dibelakang plasenta dapat menyebabkan rahim yang keras, padat dan kaku Penyulit terhadap janin dalam rahim, tergantung luas plasenta yang lepas, dimana dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai kematian janin dalam rahim.

Perdarahan yang terjadi karena terlepasnya plasenta dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban, yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan keluar, atau tersembunyi dibelakang plasenta membentuk hematoma retroplasenter. Hematoma retroplasenter yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, atau kedua-duanya atau perdarahannya menembus selaput ketuban masuk kedalam kantung ketuban. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas dan pada umumnya lebih berbahaya daripada solusio plasenta dengan perdarahan keluar. Solusio plasenta dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu : 1) Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, biasanya pada jenis ini keadaan penderita lebih jelek, plasenta terlepas luas, uterus keras/tegang, sering berkaitan dengan hipertensi. 2) Solusio plasenta dengan perdarahan keluar, pada jenis ini biasanya keadaan umum penderita relatif lebih baik, plasenta terlepas sebagian atau inkomplit dan jarang berhubungan dengan hipertensi. Etiologi/penyebab Etiologi solusio plasenta belum diketahui. Keadaan predisposisi/pemicu timbulnya solusio plasenta, yaitu: Trauma langsung terhadap uterus ibu hamil

berikut

merupakan

faktor

Terjatuh terutama tertelungkup Tendangan anak yang sedang digendong Trauma eksternal lainnya

Traum kebidanan, artinya terjadi karena tindakan kebidanan yang dilakukan

Setelah dilakukan versi luar

Setelah memecahkan ketuban Persalinan anak kedua hamil kembar

Faktor predisposisi

Hipertensi esensialis atau hipertensi Tali pusat pendek Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior Hamil pada usia lanjut Multiparitas Bersamaaan dengan pre-eklampsia atau eklampsia Defisiensi asam folat

Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan menyebabkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang terlepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau tidak mengakibatkan gawat janin. Gambaran klinik Solusio plasenta ringan Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak (plasenta terlepas kurang dari luasnya), sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang. Walaupun demikian bagian-bagian janin masih muda teraba. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung terus. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman, yang berbeda dengan perdarahan plasenta previa yang berwarna merah segar. Apabila dicurigai keadaan demikian, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Solusio plasenta sedang Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari seperempatnya, tetapi belum sampai duapertiganya luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti pada solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam nampak sedikit , seluruh perdarahannya mungkin mencapai 1000ml. Ibu mungkin telah jatuh kedalam syok, demikian pula janinnya kalau masih hidup dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonik. Tanda-tanda persalinan telah ada, dan persalinan itu akan

selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun kebanyakan terjadi pada solusio plasenta berat. Solusio plasenta berat Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga permukaannya. Terjadinya sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh kedalam syok, dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya, malah perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal. Solusio plasenta berat dengan couvelaire uterus terjadi gangguan kontraksi dan atonia uteri. Diagnosis Diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan dengan melakukan : a. Anamnesa

Terdapat perdarahan disertai rasa nyeri Terjadi spontan atau karena trauma Perut terasa nyeri Tampak anemis Diikuti penurunan sampai terhentinya gerakan janin dalam rahim

b. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum penderita tampak tidak sesuai dengan jumlah perdarahan Tekanan darah menurun, nadi dan pernapasan meningkat Penderita tampak anemis

Pemeriksaan khusus

Palpasi abdomen

Perut tegang terus menerus Terasa nyeri saat di palpasi Bagian janin sukar ditentukan

Auskultasi

Denyut jantung janin bervariasi dari asfiksia ringan sampai berat

Pemeriksaan dalam

Terdapat pembukaan Ketuban tegang menonjol c. Pemeriksaan penunjang, dengan ultrasonografi dijumpai perdarahan antara plasenta dengan dinding abdomen Tanda dan gejala solusio plasenta berat

sakit perut terus menerus nyeri tekan pada uterus uterus tegang terus menerus perdarahan pervaginam syok bunyi jantung janin tidak terdengar lagi air ketuban mungkin telah berwarna kemerah-merahan karena bercampur darah

Pada solusio plasenta sedang tidak semua tanda dan gejala perut itu lebih nyata, seperti sakit perut terus menerus, nyeri tekan pada uterus dan uterus tegang terus menerus. Akan tetapi dapat dikatakan tanda ketegangan uterus yang terus menerus merupakan tanda satu-satunya yang selalu ada pada solusio plasenta, juga ada pada solusio plasenta ringan. Menegakkan diagnosis solusio plasenta dengan menggunakan ultrasonografi sangat membantu apabila mengalami keraguraguan dalam menegakkan diagnosis. Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah : Komplikasi pada ibu

Perdarahan o Variasi turunnya tekanan darah sampai keadaan syok o Perdarahan tidak sesuai dengan keadaan penderita yang anemis sampai syok (waspada perdarahan tersembunyi) o Kesadaran bervariasi dari baik sampai koma o Gangguan pembekuan darah Masuknya tromboplastin kedalam sirkulasi darah menyebabkan pembekuan darah intravaskuler dan disertai hemolisis Terjadi penurunan fibrinogen, sehingga hipofibrinogen dapat mengganggu pembekuan darah Oliguria Terjadinya sumbatan glomerulus ginjal dan dapat menimbulkan produksi urin makin berkurang

Perdarahan postpartum Pada solusio plasenta sedang sampai berat terjadi infiltrasi darah ke otot rahim, sehingga mengganggu kontraksi dan menimbulkan perdarahan karena atonia uteri Kegagalan pembekuan darah menambah beratnya perdarahan Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah. Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah diantara otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus couvelaire.

Komplikasi pada janin

Perdarahan yang tertimbun dibelakang plasenta mengganggu sirkulasi dan nutrisi ke arah janin sehingga dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai berat dan kematian janin dalam rahim Rintangan kejadian asfiksia sampai kematian janin tergantung pada seberapa bagian plasenta telah lepas dari implantasinya si fundus uteri

Penatalaksanaan Lakukan uji pembekuan darah, kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah lunak yang mudah terpecah menunjukan adanya koagulapati. Transfusi darah segar Jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi) lakukan persalinan segera. Seksio caesarea dilakukan jika:

janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segera (pembukaan belum lengkap) janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu singkat persiapan, cukup dilakukan penanggulangan awal dan segera lahirkan bayi karena operasi merupakan satu-satunya cara efektif untuk menghentikan perdarahan

Partus pervaginam, dilakukan apabila : janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian terendah didasar panggul.

Amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian percepat kala 2 dengan ekstraksi forcep/vakum Janin telah meninggal dan pembukaan serviks lebih dari 2 cm Lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian akselerasi dengan 5 unit oksitosin dalam dextrose 5% atau RL, tetesan diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus. Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (perbaikan baru terjadi dalam 2-4 hari kemudian.

Sikap bidan dalam menghadapi solusio plasenta Bidan merupakan tenaga andalan masyarakat untuk dapat memberikan pertolongan kebidanan, sehingga diharapkan dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu maupun perinatal. Dalam menghadapi perdarahan pada kehamilan, sikap bidan yang paling utama adalah melakukan rujukan ke rumah sakit. Dalam bentuk rujukan diberikan pertolongan darurat

Pemasangan infus Tanpa melakukan pemeriksaan dalam/vaginal toucher Diantar petugas yang dapat memberikan pertolongan Mempersiapkan donor dari keluarga atau masyarakat Menyertakan keterangan tentang apa yang telah dilakukan untuk memberikan pertolongan pertama

B. PLASENTA PREVIA Pengertian Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang tidak normal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Implantasi yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Pembagian plasenta previa :

Plasenta previa totalis : jika seluruh pembukaan (ostium uteri internum) tertutup oleh jaringan plasenta Plasenta previa parsialis : hanya sebagian pembukaan yang tertutup oleh jaringan plasenta Plasenta previa marginalis : tepi plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan Plasenta letak rendah : plasenta yang implantasinya rendah tapi tidak sampai ke ostium uteri internum, pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir

Tingkatan dari plasenta previa ini tergantung dari besarnya ukuran dilatasi serviks. Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik dilatasi serviks. Sehingga klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa total pada pembukaan 2 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm karena dilatasi serviks telah melebihi tepi plasenta. Pada keadaan ini, baik plasenta parsialis maupun totalis akan terjadi pelepasan sebagian plasenta yang tidak dapat dihindari, sebagai akibat dari pembentukan segmen bawah rahim dan dilatasi serviks. Pelepasan ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan yang disebut perdarahan antepartum. Etiologi Etiologi tentang mengapa plasenta tumbuh pada segmen bawah rahim tidak dapat diterangkan dengan jelas. Faktor resiko terjadinya plasenta previa antara lain adalah pertambahan usia ibu multiparitas. Dalam sebuah penelitian dari 314 wanita denagn paritas 5 atau lebih, Babinski (1999) melaporkan bahwa 2,2% insiden dari previa meningkat secara signifikan seiring dengan pertambahan usia masing-masing kelompoknya. Ekstrimnya, 1 dari 1500 wanita berusia 19 tahun kebawah dan 1 banding 100 pada wanita berusia lebih dari 35 tahun. William dkk juga menerangkan bahwa dengan merokok resiko terjadinya plasenta previa meningkat 2x lipat. Teori yang diberikan adalah bahwa hipoksemi menyebabkan terjadinya kompensasi dari plasenta sehingga terjadi hipertropi. Secara ultrasonografi pada usia kehamilan muda sering didapatkan adanya plasenta letak rendah. Hal ini disebabkan pada kehamilan muda segmen bawah rahim belum terbentuk, tetapi dengan meningkatnya usia gestasi, perlahan-lahan didapatkan perubahan letak plasenta. Perubahan plasenta tampaknya terjadi karena pembesaran segmen atas rahim dan pembentukan segmen bawah rahim, sehingga disarankan bagi wanita hamil untuk melakukan USG pada usia kehamilan 32-34 minggu untuk melihat apakah terjadi perubahan letak plasenta atau tidak. Faktor terpenting terjadinya plasenta previa adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua sehingga menyebabkan atrofi dan peradangan pada endometrium. Keadaan ini misalnya terdapat pada :

Multipara, terutama kalau jarak kehamilan yang pendek Pada mioma uteri Kuretase yang berulang-ulang

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta tumbuh/berimplantasi mendekati atau menutupi ostium internum untuk mencukupi kebutuhan janin. Implantasi palsenta pada segmen bawah rahim menyebabkan kanalis servikalis tertutup dan mengganggu proses persalinan dengan terjadinya perdarahan. Implantasi plasenta yang kurang baik disebabkan oleh :

Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan bagi plasenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin Villi korealis pada korion leave yang persisten

Gambaran klinik

Perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri serta berulang, darah berwarna merah segar Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya Timbulnya penyulit pada ibu yaitu anemia sampai syok dan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul dan atau disertai dengan kelainan letak plasenta yang berada dibawah janin Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi, teraba jaringan plasenta

Diagnosis Pemeriksaan inspekulo Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum ataukah dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. Penentuan letak plasenta tidak langsung Dapat dilakukan dengan radiografi, radio isotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemeriksaan radiografi dan radio isotop, ibu dan janin akan dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan ultrasonografi (USG) tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri sehingga cara ini dianggap sangat tepat untuk mengetahui letak plasenta. Penentuan letak secara langsung Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan hebat. Sehingga pemeriksaan secara langsung lewat pemeriksaat dalam harus dilakukan di meja operasi, dimana jari-jari masuk secara hati-hati ke dalam ostium uteri internum (OUI) untuk meraba adanya jaringan plasenta. Komplikasi Pada ibu

Perdarahan pascasalin Syok hipovolemik Infeksi-sepsis Laserasi serviks

Plasenta akreta Emboli udara (jarang) Kelainan koagulapati sampai syok Kematian

Pada anak

hipoksia anemia prolaps tali pusat prolaps plasenta prenaturiotas atau lahir mati kematian

Penatalaksanaan Penatalaksanaan plasenta previa tergantung dari usia gestasi dimana akan dilakukan penatalaksanaan aktif, yaitu mengakhiri kehamilan (terminasi) ataupun mempertahankan kehamilan selama mungkin (ekspektatif). Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan pemeriksaan dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah. Perdarahan yang disebabkan oleh plasenta previa merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan dengan baik. Tindakan yang akan kita pilih tergantung dari faktorfaktor :

jumlah perdarahan banyak/sedikit keadaan umum ibu/anak umur kehamilan/taksiran BB janin besarnya pembukaan/kemajuan persalinan tingkat plasenta previa paritas

Penanganan ekspektatif kriteria

keadaan umum ibu dan anak baik janin masih kecil perdarahan sudah berhenti atau masih sedikit sekali kehamilan kurang dari 37 minggu belum ada tanda-tanda persalinan

rencana penanganan

istirahat baring mutlak infus dextrose 5% dan elektrolit spasmolitik, tokolitika, plasentotrofik, roborantia periksa Hb, HCT, C OT, golongan darah USG Awasi perdarahan terus menerus, TD, nadi dan DJJ

Penanganan aktif/terminasi Yaitu kehamilan harus segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, bila keadaan umum ibu dan anak tidak baik, perdarahan banyak (lebih dari 500 cc), ada tanda-tanda persalinan, umur kehamilan lebih dari 37 minggu.

Persalinan dengan seksio caesarea

Segera melahirkan bayi dan plasenta sehingga memungkinkan uterus berkontraksi dan perdarahan dapat segera dihentikan, selain itu juga mencegah terjadinya laserasi serviks. Misalnya pada penderita dengan perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nullipara dan tingkat plasenta previa yang berat. Indikasi SC

Plasenta previa totalis Plasenta previa pada primigravida Plasenta previa janin letak lintang atau sungsang Anak berharga dan fetal distress Plasenta previa lateralis jika :

Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak Sebagian besaar OUI ditutupi plasenta Plasenta terletak disebelah belakang

Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir cepat Persalinan pervaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. Dengan adanya penurunan kepala diharapkan dapat menekan plasenta pada tempat implantasinya didaerah terjadinya perdarahan selama proses persalinan berlangsung. Sehingga bagian terbawah janin berfungsi sebagai tampon untuk mencegah perdarahan yang lebih banyak. Indikasi partus pervaginam

Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecahkan (amniotomi) jika his lemah, berikan oksitosin per drip Bila perdarahan masih terus berlangsung, lakukan SC Tindakan versi Braxton-hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong kepada janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, janin masih kecil atau sudah meninggal dan tidak ada fasilitas untuk dilakukan operasi

C. PERDARAHAN KARENA PECAHNYA VASA PREVIA Vasa previa adalah menyilangnya pembuluh darah plasenta yang berasal dari insertio velamentosa pada kanalis servikalis. Insersi velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. Untuk menegakan diagnosis vasa previa agak sukar dan memerlukan pengalaman, disamping jumlahnya tidak terlalu banyak bila dapat ditemukan pada pembukaan dalam, maka satu-satunya sikap adalah mengirim penderita ke rumah sakit untuk persalinan dengan primer seksio sesarea. Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk. D. PECAHNYA SINUS MARGINALIS Pecahnya sinus marginalis merupakan perdarahan yang sebagian besar baru diketahui setelah persalinan pada waktu persalinan, perdarahan terjadi tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap. Karena perdarahan terjadi pada saat pembukaan mendekati lengkap, maka bahaya untuk ibu maupun janinnya tidak terlalu besar. Selama perkembangan amnion dan korion melipat kebelakang disekeliling tepi-tepi plasenta. Dengan demikian korion ini masih berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi pelekatannya melipat kebelakang pada permukaan foetal. Pada permukaan foetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal ini tidak dapat diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan. PERDARAHAN YANG TIDAK ADA HUBUNGANNYA DENGAN KEHAMILAN

Perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan tidak akan membahayakan janin dalam rahim, tetapi lebih memberatkan ibunya. Perdarahan yang terjadi dapat berlangsung sebelum hamil trimester ketiga. Keadaan umum penderita dan janin dalam rahim tidak terpengaruh banyak karena sifat perdarahan sedikit, spotting (bercak/flek) atau intermitten (sewaktu-waktu). Untuk dapat menegakan asal perdarahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan dalam dan melakukan pemeriksaan inspekulo. Dengan pemeriksaan tersebut dapat ditetapkan asal perdarahan

Varises pecah Polip serviks atau endometrium Perlukaan serviks Keganasan pada serviks

Penanganan lebih lanjut dapat dilakukan oleh bidan dengan melakukan konsultasi ke puskesmas, dokter ataupun rumah sakit.