Curriculum Vitae

Nama Pendidikan S-1 : dr. Dewi Hawani Adiwar, SpA : Dokter Umum FKUI, tahun 1989

Pendidikan Spesialis : - Dokter Spesialis Anak FK UNPAD, tahun 1999 - Dokter Spesialis Anak Konsultan Neurologi Anak FKUI, tahun 2003 Pendidikan Tambahan: - Training in Pediatric Neurology, Neonatal Neurology, Neurophysiologi, University Medical Centre Utrecht, the Netherlands, 2006 Pekerjaan: Staf Subdivisi Neuropediatrik FK. UNPAD/RSHS

Dewi Hawani
Sub Bagian Neurologi Anak SMF Ilmu Kesehatan Anak RS Hasan Sadikin/ FK Unpad Bandung

TB : Indonesia Ketiga 22 High Burden Countries

1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

India China South Africa Nigeria Bangladesh Ethiopia Pakistan Philippines DR Congo Russia Viet Nam Kenya UR Tanzania Uganda Brazil Mozambique Thailand Myanmar Zimbabwe Cambodia Afghanistan

3. Indonesia

Indonesia 5.8%
South Africa 4.9% Nigeria 4.9% Bangladesh 3.8% Ethiopia 3.3% Pakistan 3.2%

China 14.3%

India 21.1%

Philippines 2.7%

Other 15.9%

Penyebab kematian terbanyak penyakit infeksi (SKRT 1995) 534.000 kasus baru/tahun, 88.000 kematian /tahun (WHO report 2008)

Insidens TB Dunia

(WHO TB report, 2008)

Indonesia : 105/100.000 orang/tahun

Insidensi meningitis TB
Negara berkembang : insidens relatif meningitis TB 7%- 12% dari seluruh kasus TB

Bergantung pada prevalensi TB di komunitas

tinggi : meningitis banyak pada usia 0-4 thn rendah : meningitis banyak pada dewasa (jarang ditemukan dibawah usia 6 bulan)

Meningkatnya HIV, TB meningkat, lebih meningkatkan meningitis TB

Patogenesis & Patofisiologi Meningitis Tuberkulosis

Patofisiologi
Infeksi Post primer,tuberkel di otak yang pecah akibat penurunan daya tahan tubuh. Tuberkel membesar lokal menjadi tuberculoma

Gejala klinis meningitis TB

Stadium Title

Malaise, apati, iritabel,sakit kepala, anoreksia, demam, mual dan muntah, kesadaran baik Biasanya minggu ke-2. Penurunan kesadaran, kaku kuduk, parese saraf kranial III,IV,VI hemiparesis, gerakan involunter Kesadaran sampai stupor atau coma, gejala neurologi bertambah berat, kejang, posturing

Stadium Title

II

Stadium Title

III

(British Medical Research Council)

Diagnosis meningitis tuberkulosis

Jernih/ Xantochrom / ground glass appearance / sarang laba-laba

Kadar glukosa rendah

Jumlah sel 10300/mm3

Protein > 40 mg/dl

Limfosit predominan

Diagnosis meningitis tuberkulosis

Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) sensitivity 60-85 %, specificity 94-100% (diakui oleh FDA)
CT scan kepala, melihat komplikasi intra kranial & membantu menentukan perlunya tindakan neurosurgikal Riwayat keluarga menderita TB (70%)

Tes tuberkulin positif (16%-30%)

Foto toraks : TB paru (42-90%)

Diagnosis pasti meningitis TB

LCS : Preparat langsung Ziehl Nielsen : BTA positif Kultur : M. tuberculosis positif (hasil lama dan jarang positif)

Masalah dalam menegakkan diagnosa pasti meningitis TB

Preparat BTA Langsung positif 10% - 40%

Kultur positif: media lowenstein jensen 10%-90%

Sangat tergantung pada kualitas laboratorium dan pengambilan sampel LCS

Pengambilan sampel LCS

Jumlah cukup banyak Bayi prematur : 2 ml Bayi BB 10 kg : 10 ml

Volume LCS : Neonatus :50 ml, dewasa : 150 ml LCS formation : 0,35 ml /menit (300-500 ml/hari)

Pemeriksaan segera setelah LP, dalam 30 menit (high priority specimen)

Gambaran CT scan Kepala meningitis TB

Meningeal enhancement daerah cisterna basalis dan sylvian fissure Pelebaran ventrikel lateral, III dan IV (sering sdh terjadi pada stadium II)

Contrast-enhanced CT scan penyangatan hebat pada siterna basalis

dilatasi ventrikel

CT SCAN KEPALA
HIDROSEFALUS

Prognosis
Mortalitas 10%-20% Stadium I relatif baik Stadium II dan III buruk

Gejala sisa meningitis tuberkulosis

Parese spastis Gangguan pendengaran Gangguan penglihatan Kelumpuhan saraf otak Gangguan koordinasi Retardasi mental Kejang Gangguan endokrin

Tatalaksana meningitis tuberkulosis

Kemoterapi/ antibiotik Menurunkan tekanan intrakranial

Pengobatan meningitis tuberkulosis

American Academy of Pediatrics (AAP)

INH, rifampisin, pirazinamid, dan streptomycin selama 2 bulan

Dilanjutkan INH dan rifampisin selama 10 bulan

Kortikosteroid selama 1-2 bulan pertama: prednison (1-2 mg/kg/hari) atau deksametason 8 mg/hari)

Dosis obat anti tuberkulosis

Obat INH Rifampisin Pyrazinamide Etambutol Streptomycin Dosis (mg/kg/hari)dan cara pemberian 5-10 oral 10-20 oral 20-40 oral 15-25 oral 20-30 intramuskular

Peningkatan tekanan intrakranial pada meningitis tuberkulosis

Akibat :
Edema serebri Hidrosefalus

Perlu penanganan segera, bisa menimbulkan kematian

Mengurangi edema serebri

Pemberian cairan hiperosmolar : Manitol 0,25 1 g/kg selama 30 menit, intermiten (diulang tiap 8 jam)
Hipertonik saline (NaCl 3 %)

Tatalaksana hidrosefalus
Acetazolamide oral 5-25 mg/kg/6 jam) atau furosemide 1mg/kg Intervensi bedah saraf :
External ventricular drainage (sementara) Ventriculoperitoneal shunt (permanen) Endoscopic third ventriculostomy (ETV)

Tatalaksana hidrosefalus dengan medikamentosa

78% anak dgn hidrosefalus komunikans perbaikan dgn pemberian asetazolamid atau oral furosemide

Afrika Selatan

Thailand

Dari 24 anak dengan hidrosefalus komunikans diberi asetazolamide dan serial LP, 22 anak membaik

Intervensi bedah saraf pada meningitis tuberkulosis

Bila ditemukan tanda tekanan intrakranial yang progresif Rajshekhar et al Pemasangan shunt dini pada grade I dan II

Kesimpulan
Karena tingginya insidensi TB di Indonesia, meningitis tuberkulosis pada anak masih akan menjadi masalah. Diagnosis pasti memerlukan bantuan laboratorium, kerjasama yang baik antar klinisi dan laboratorium. Mengatasi peningkatan tekanan intrakranial memperbaiki prognosis