P. 1
120281423 Laporan Kasus Internship

120281423 Laporan Kasus Internship

|Views: 578|Likes:
Dipublikasikan oleh Putri Amengkutyas

More info:

Published by: Putri Amengkutyas on Apr 11, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/15/2015

pdf

text

original

Borang Portofolio Kasus Bedah Topik : Appendisitis Akut 7 September 2012 Presenter : November 2012 Pendamping : dr.

Putri Dewita Sari dr. Deni Wiryulisda

Tanggal (kasus) : Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi : Objektif Presentasi : □ Keilmuan □ Diagnostik □ Neonatus □ Deskripsi : □ Tujuan : Bahan Bahasan : Cara Membahas : Data Pasien : □ Bayi

Ruang Komite Medik RSUD Solok Selatan □ Keterampilan □ Manajemen □ Anak □ Remaja □ Penyegaran □ Masalah □ Dewasa □ Tinjauan Pustaka □ Istimewa □ Lansia □ Bumil

Laki-laki, usia 34 th, nyeri perut kanan bawah, leukosit 18.900 / mm3 Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas. □ Tinjauan Pustaka □ Diskusi □ Riset □ Kasus □ E-mail □ Audit □ Pos

□ Presentasi dan Diskusi

Nama : Mawardi, ♂ , 34 tahun, BB : ±55 kg, TB : ± 160cm Telp :

No. Registrasi : 03.38.33 Terdaftar sejak :

Nama Klinik : RSUD Solok Selatan Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Appendisitis Akut / Nyeri perut kanan bawah sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat demam (+), mual (+), muntah (-). Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, Rovsing sign (+), Obturator sign (+), Psoas sign (+). Pada pemeriksaan rectal toucher ditemukan nyeri tekan pada arah jam 9 dan jam 11. 2. Riwayat Pengobatan : Pasien sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang dijual bebas di warung bila timbul gejala sakit perut atau sakit kepala. 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. 4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien. 5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang buruh tani. 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan. 7. Riwayat Imunisasi : Pasien lupa 8. Lain-lain : Leukosit 18.900 / mm3, CT : 4’,BT : 2’

1

Mansjoer. 2006. Demam ada sejak 3 hari yang lalu. edisi II. Bagian Ilmu Bedah FK Unand.id 4. 2002. Sardjito Tahun 20042006. Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari ini. Hasil Pembelajaran : 1. BAK tidak ada kelainan. 2000. edisi III. Tatalaksana appendicitis Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Rudi Ali Arsyad.ac. 2004. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis Apendisitis Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. • • • • • • Nafsu makan berkurang semenjak sakit. Wim. tidak menggigil. Modul Kepaniteraan Klinik Bedah. Riwayat sakit maag tidak ada. Jakarta: Media Aesculapius.Daftar Pustaka : 1. Appendisitis Akut. Arif dkk. Pasien sering mengkonsumsi obat Antalgin bila sakit kepala atau sakit perut. Hal 640. Jakarta: EGC. DR. 3. jilid II. Apendisitis Akut. De Jong. BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu.645. 2 .ugm. muntah tidak ada. Penegakan diagnosa appendicitis 3. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. tidak tinggi. Subjektif : • • • Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. dalam Kapita Selekta Kedokteran. tidak terus menerus. Hal 307-313. dan tidak berkeringat. Appendisitis Akut 2. 2. Apendisitis. Mual tidak ada. Diunduh dari http://arc.

bunyi jantung tambahan tidak ada  Abdomen Inspeksi Palpasi : Tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba. wheezing -/o Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus jantung tidak terlihat : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V : Batas jantung normal Auskultasi : Bising tidak ada.90 C Status Internus  Kepala : Tidak ada kelainan  Mata  Kulit  Thoraks o Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan : Fremitus kiri sama dengan kanan : Sonor di kedua lapangan paru : Konjungtiva tidak anemis. sklera tidak ikterik : Turgor kulit baik Auskultasi : Vesikuler. rhonki -/-. Objektif : Pemeriksaan Fisik    Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CMC Tekanan Darah : 110/70 mmHg : 88x/menit  Nadi   Frekuensi Nafas : 22 x/ menit Suhu : 37. 3 . nyeri lepas (+). Nyeri tekan (+) di titik McBurney dan epigastrium.2. rovsing (+).

6% CT :4‘ BT : 2’ Ureum : 8 mg/dl Kreatinin : 1.Protein : (+) . Darah : A Urinalisa : . defans muskuler (-).Sedimen : eritrosit (-). silinder (-). leukosit (+). feses (+) Laboratorium: Tanggal 7 September 2012            Hb : 15. sel epitel (-) 4 .Bilirubbin : (-) .Psoas sign (+).000/mm3 Hematokrit : 51. Tidak teraba massa di perut kanan bawah Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal  Ekstremitas : Refilling capiller baik  Rectal Toucher : Anus Sfingter Mukosa Ampula : tenang : menjepit : licin : tidak teraba massa.1 gr/dl Leukosit : 18.1 mg/dl GDR : 112 mg/dl Gol.Urobilin : (-) . obturator sign (+).900/mm3 Trombosit : 270.Warna : kuning . nyeri pada arah jam 9 dan 11 Handschoen : darah (-).Glukosa : normal . kristal (-).Reduksi : (-) .

Assesment (penalaran klinis) : Definisi Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang mengalami gangren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa. diikuti hiperplasia jaringan limfoid submukosa yang dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT). yang mengalami iritasi baru mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan lumen tadi. di dalam lumen akan terjadi penumpukan sekret appendiks dan pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen. namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam proses penyembuhannya. parasit usus atau benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan radiologi sebelumnya. Klebsiella. Manifestasi Klinis Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. aliran vena dan arteri. yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah 5 . Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal. Faktor lain yang sangat berperan dalam perjalanan penyakit appendisitis akut adalah kuman dalam lumen appendiks. Distensi ini mengakibatkan bendungan aliran limfe. Kuman yang ada dalam lumen apendiks sama dengan kuman yang ada di dalam kolon. Peptostrepcoccus. sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang. penyebab sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit. Pseudomonas.coli. tumor. yang jika tidak dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi. Pada stadium supuratif – gangrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya adanya proses pendindingan dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off) makan akan terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat. seperti kuman E. Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal.3. Pada mulanya terjadi nyeri visceral. yang mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks. yang pada akhir proses peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks. Jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman ke dinding disebut appendisitis supurativa. dll. secara patologi stadium ini disebut appendisitis kronis. Patogenesis Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks. appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup yang disebut closed loop. Setelah terjadi obstruksi lumen.

50C tetapi bila suhu lebih tinggi. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare. Rigiditas psoas dapat ditemukan bila appendiks letak retrocaecal. maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. terutama bila appendiks melekat pada otot psoas. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Pada kebannyakan kasus terdapat leukositosis. Diagnosis Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score. Secara klasik. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi.50 – 38. namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. terlebih pada kasus dengan komplikasi.umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat.vagus. Pemeriksaan Fisik Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Selanjutnya dilakukan Appendectomy. Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum. sementara rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama. setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan 6 . yaitu suhu antara 37. Skor Alvarado Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. diduga telah terjadi perforasi. Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam. Dengan pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan nyeri tekan pada arah jam11. terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut. 7 . Keterangan: 0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil 5-6 : bukan diagnosis Appendicitis 7-8 : kemungkinan besar Appendicitis 9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit. bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan. dapat dilakukan penilaian Alvarado score: Migration of pain :1 Anorexia :1 Nausea/vomiting :RLQ tenderness :2 Rebound :1 Elevated temperatur : 1 Leukocytosis :2 Left shift :Total points :8 Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini kemungkinan besar menderita Appendisitis akut. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini.

000 pada 1986. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob. Klebsiella. Streptococcus viridans. cairan intravena.9 per 100. Angka kematian keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%peningkatan 50 kali lipat. maka tindakan yang paling tepat adalah appendektomi dan merupakan pilihan terbaik. dengan 0. Enterococcus.000 pada tahun 1939. Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi. atau Cefepime dan Metronidazole. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik. dan produk darah. Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. 8 . Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. - - Prognosis Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9.06%. termasuk Escherichia coli. Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah terjadi pengobatan sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah 0. Pada appendisitis yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi. seperti Cefotaxime dan Clindamycin. Diantara faktor-faktor yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi. Antibiotika preoperative Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post operasi. Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy Perawatan appendicitis tanpa operasi Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas). atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi Rujuk ke dokter spesialis bedah. dan Bacteroides. Penundaan tindakan bedah sambil pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. maka dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis : Puasakan Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala. Tingkat kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah sekitar 15% peningkatan lima kali lipat dari tingkat keseluruhan. antibiotik. Pseudomonas aeruginosa.Penatalaksanaan Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan.2 per 100. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat.

Ranitidin 2x1 amp IV  Inj. Kes = CMC 9 . Ketorolac 2x1 amp drip Follow up. Tanggal 8 September 2012 (Hari Rawatan I) : S/ Demam tidak ada Muntah tidak ada Nyeri pada luka bekas operasi Flatus (+) O/ KU = sedang.30 WIB Selesai dilakukan appendectomy emergency dalam spinal anestesi tanggal 7 September 2012.4. Plan : DIAGNOSIS KERJA Appendisitis Akut TERAPI IVFD Tutofuchsin 28 tts/mnt Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV In Ranitidin 2x1 amp IV RENCANA Appendectomy emergency Follow Up Pukul 11. Anjuran post op sbb: Immobilisasi Sementara puasa Awasi VS Jika BU(+)  test minum Rawat bangsal bedah Terapi :  IVFD Tutofuchsin 28 gtt/i  Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV  Inj.

BU (+) : akral hangat. pain LBO (+).Kulit Thorax Abdomen Ekstremitas A/ P/ : teraba hangat : cor dan pulmo dalam batas normal. sianosis (-) Post Appendectomy H+1 Mobilisasi miring kiri miring kanan Boleh minum  kembung (-) Diet ML IVFD Tutofuchsin 28 gtt/i Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV Inj Ranitidin 2x1 amp IV Inj Ketorolac 2x1 amp drip Follow up. pain LBO (+). sianosis (-) Post Appendectomy H+2 Mobilisasi Diet ML IVFD Tutofuchsin 28 gtt/i Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV Inj Ranitidin 2x1 amp IV Inj Ketorolac 2x1 amp drip 10 . Kes = CMC Kulit Thorax Abdomen Ekstremitas A/ P/ : teraba hangat : cor dan pulmo dalam batas normal. : distensi (-). : distensi (-). Tanggal 9 September 2012 (Hari Rawatan II) : S/ Demam tidak ada Muntah tidak ada Nyeri pada luka bekas operasi Kembung (-) O/ KU = sedang. BU (+) : akral hangat.

pain LBO (+). Konsultasi : Pada saat ini belum dibutuhkan konsultasi. Kes = CMC Kulit Thorax Abdomen Ekstremitas A/ P/ : teraba hangat : cor dan pulmo dalam batas normal. : distensi (-). BU (+) Normal : akral hangat.Follow up. sianosis (-) Post Appendectomy H+3 Mobilisasi aktif Diet MB Boleh pulang Obat pulang : Ciprofloxacin 2x500 mg Ranitidin 2x50 mg Asam Mefenamat 3x500 mg Pendidikan : Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang dideritanya dan menjelaskan tindakan yang seharusnya diambil jika anggota keluarga yang lain mengalami gejala-gejala awal appendisitis akut. Tanggal 10 September 2012 (Hari Rawatan III) : S/ Demam tidak ada Muntah tidak ada Nyeri pada luka bekas operasi O/ KU = sedang. dan jika diharapkan dan tidak ada diperlukan kunjungan lagi komplikasi yang timbul tiga hari berikutnya Setiap kali kunjungan Kualitas hidup pasien membaik Nasihat 11 . Kontrol : Kegiatan Kontrol post-operasi Periode Hasil yang Diharapkan Tiga hari setelah pulang Hasil operasi sesuai yang dari rumah sakit.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->