BORANG SRS C01

BORANG PERMOHONAN MASA REHAT ATAU PELEPASAN

WAKTU BEKERJA
A. BUTIR DIRI PEMOHON
1.

Nama

: ................................

2.

Jawatan / Gred

: ................................

3.

Alamat Rumah

................................
..............................................................................................
4.

Alamat Kawasan Rukun Tetangga:

................................
................................
5.

Tarikh Rondaan Akan Diadakan

6. Tempoh Masa Yang Terlibat

(minimum 2 jam selepas 12.00 pagi)
7. Bil. Permohonan
Untuk Bulan Ini

: ...............................
: hingga ..

: Pertama

Tandatangan Pemohon

Kedua

: ............................................... Tarikh

: ...............................................

B. KEPUTUSAN MAJIKAN (KERAJAAN/SWASTA)

Keputusan

: LULUS

TIDAK LULUS

Tandatangan b/p Majikan : ............................................... Nama

: ............................................... Jawatan
............................................... Tarikh
...............................................

* Tandakan () di tempat yang berkenaan

:
:

LAMPIRAN SRS C1
BUKU REKOD KEDATANGAN PERONDA SKIM RONDAAN SUKARELA

TARIKH

MASA
MULA
SYIF

NAMA

NO.KAD
PENGENALAN

92

NO.SIRI
KAD
KENAL
DIRI

T/TANGAN

MASA
TAMAT
SYIF

T/TANGAN

LAMPIRAN S R S C 2

DAFTAR INVENTORI SKIM RONDAAN SUKARELA

PERALATAN (SILA NYATAKAN KUANTITI )
BIL

NAMA

NO.SIRI KAD

BAJU

PENGENALAN

VEST/
TOPI

ROTAN

LAMPU
PICIT

93

WISEL

TANDATANGAN

BAJU

BATON

FIRST

WALKIE

Lain-

HUJAN

LIGHT

AID KIT

TALKIE

lain

AMBIL

PULANG

LAMPIRAN SRS C3
LAPORAN RONDAAN HARIAN
SKIM RONDAAN SUKARELA :

Syif

TARIKH:
BIL

JENIS KES

BIL KES

BILANGAN KES DILAPORKAN

JABATAN AGAMA
POLIS
NEGERI

JENAYAH KEKERASAN

1.Pembunuhan
2.Rogol
3.Cabul Kehormatan
4.Samun
5.Peras Ugut
6.Merusuh
7.Mencedera/Penderaan
B

JENAYAH HARTA BENDA

1.Curi Harta
2.Curi kenderaan
3.Pecah Rumah

JENAYAH NARKOTIK
1.Pengedaran Dadah
2.Memiliki Dadah

GEJALA SOSIAL
1.Pertengkaran
2.Lepak

94

PBT

JKM

LAIN-LAIN
(Sila nyatakan)

3.Vandalisme
4.Khalwat/Maksiat
5.Pergaduhan
6.Pendatang Tanpa Izin
7.Lumba Haram
8.Penagihan Dadah
9.Masalah Rumahtangga
10.Ponteng
11.Kutu rayau
12.Buang Bayi
13.Lain-lain kes:
.
(Sila nyatakan)
JUMLAH

Tandatangan Ketua Peronda Syif

Nama :

Tandatangan Pengerusi/Setiausaha Jawatankuasa

Nama :

LAMPIRAN SRS C4
(Diisi oleh Ketua
Jawatankuasa)

Peronda

atau

Pengerusi/Setiausaha

Kepada

..

..

..
Tuan,
PENGESAHAN RONDAAN

Adalah dengan ini disahkan bahawa . (Nama

Peronda) telah menjalankan rondaan pada (Tarikh) selama
....................... (jam selepas 12.00 pagi).

(Tandatangan Ketua Peronda

Syif ) Nama

Atau

(Tandatangan Pengerusi / Setiausaha

Jawatankuasa) Nama :