Jenis Kelamin
Tempat & Tgl. Lahir
Nama Ayah
Nama Ibu
Tanggal Akan Dibaptis
Pendeta Pembaptis
:
:
Rt/Rw
:
Kec.
:
Kode Pos
:
Telp.
:
:
:
:
:
:
:
Dengan ini saya menyatakan bersedia dibaptis atas kemauan sendiri dan bersedia
mengikuti Katekisasi Calon Baptis.
Catatan :
1. Diisi dengan lengkap dan jelas
2. Sertakan pas photo 3x4 cm (2 lembar)
3. Saat baptisan harap membawa pakaian ganti
4. Akta Baptisan dapat diambil 2 (dua) minggu setelah baptisan di Sekretariat
Cibinong,
Pembaptis,
Pengarah,
Yang Dibaptis,