Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM A. KETERANGAN UMUM 1. Lokasi 2.

Pemilik DAM 3. Tanggal Kunjungan 4. Apakah sampel/contoh air telah diambil 5. E Coli / 100 ml tandon 6. E Coli / 100 ml kran produksi B. URAIAN DIAGNOSA 1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum ) a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard b. Jumlah E Coli pada tandon c. Jumlah E Coli pada kran produksi d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik memenuhi syarat e. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia 2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi) a. Kebersihan lingkungan DAM b. Kebersihan botol galon c. Penampilan karyawan d. Penjamah e. Pakaian kerja penjamah f. Sertifikat kursus penjamah g. Perilaku penjamah h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol i. Kran alat pencucian botol : : : : : : : : : Bersih / tidak Bersih / tidak Bersih / tidak Sehat / tidak Bersih / tidak Ada / tidak PHBS / tidak Ada / tidak MS/ TMS : : : : : Memenuhi / Tidak . . E Coli E Coli : : : : : : E Coli E Coli

MS / TMS MS / TMS

.. Tanggal... Petugas Pemeriksa

( ..

PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM NO A INSPEKSI 1. Standard alat - Filter - Alat steril 3. E Coli tandon 4. E. Coli Kran 5. Fisik Produk 1 Standard alat - Filter - Alat steril 2 E Coli tandon 3 E. Coli Kran 4 Fisik Produk 1. Standard alat - Filter - Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk 1. Standard alat - Filter - Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk 1. Standard alat - Filter - Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk Lumajang, . Petugas Pemeriksa HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDAS I TINDAK LANJUT

Form DAM 1 DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM I. DATA USAHA DEPOT 1) Nama Depot 2) Alamat & Telp. Depot 3) Nama pemilik/Penanggung jawab 4) Desa/Kelurahan 5) Kecamatan 6) Kec. 7) Kabupaten 8) Propinsi : : : : : : : : . . .. . . . ..

II. ASPEK TEKNIS A. Air Baku 1) Tgl./Bln./Thn, mulai beroperasi 2) Kran Pengisian 3) Kran pencucian 4) Pembilasan dengan 5) 6) 7) 8) 9) Air Baku Lokasi/tempat sumber air baku sebutkan Jarak dari sumber air baku Kapasitas alat transportasi air baku Alat transportasi

: : : : : : : : :

. Titik . Titik 1) Ozon 2) Air pembilas 1) Mata air 2)Air tanah 3) PDAM 4) Lainnya . .. Km 1) Tangki < 1000 Lt 2). 1000-3000 Lt 3). > 3000 Lt 1). Berijin 2). Tidak ada - Bila ada dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2). Instansi lain 1). Ada 2). Tidak ada - Bila ada dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2). Instansi lain 1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri

: 10) Bukti asal bahan baku 11) Sistem transaksi air baku :

B. Pengujian Mutu 1) Pemeriksaan bakteriologis air baku : 1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan : Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ................... 2) Pemeriksaan kimia air baku 1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan : Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ................... 3). Pemeriksaan bakteriologis air minum 1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan : Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ................... 2) Pemeriksaan kimia air minum 1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan : Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................

C. Bangunan 1) Luas Bangunan 2) Luas areal komplek depot 3) Waktu operasi D. Layanan 1) Menyediakan tissue 2) Menyediakan tutup 3) Menyediakan segel 4) Menyediakan gallon 5) Lap tangan 6) Pasang label 7) Layanan pengisian 8) Menyediakan dispenser contoh air minum 9) Kapasitas penjualan rata-rata per hari E. Proses 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Kran inlet pemasukan air baku Cara disinfeksi kran inlet Tandon air baku Lama sirkulasi air baku Pipa penyaluran Tabung filter Reservoir air minum Micro filter Sterilisasi /desinfeksi

: : : : : : : : : : : :

......................... m2 ......................... m2 ......................... jam 1). Ya 2). Tidak 1). Ya 2). Tidak 1). Ya 2). Tidak 1). Ya 2). Tidak 1). Ada 2). Tidak ada 1). Ya 2). Tidak 1). Galon 2). Selain galon 2). Semua 1). Ya 2). Tidak ............................... Galon

: : : : : : : : :

1). Ya

2). Tidak

1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada Vokume ...... Bahan dari : 1). Stenless 2). PVC 3). Lain-lain .... 1). <1hr 2). 1-2 hr 3).>2hr 3). PC.

1). Stenless 2). PVC 4). Lain-lain ....

1). Ada 2). Tidak ada Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik 1). Ada 2). Tidak ada Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik 1). Ada 2). Tidak ada Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik 1). Ada 2). Tidak ada Bila ada jenisnya : - UV - Ozon Lain-lain - Mn

10) Pompa

1). Ada 2). Tidak ada Bila ada berapan jumlahnya .... bh. Kapasitas .... lt/menit Terbuat dari bahan : - Besi - Alpaka - Steinless steel, - Lain-lain , 200

Tanggal Diterima Petugas

.. Tanda tangan dan nama terang

. Tanda tangan dan nama terang

Form DAM 4

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK 1. Nama Depot 2. Nama Pemilik/ Penanggung Jawab 3. Alamat Depot : : :

Catatan : Penyimpangan dari petunjuk ini dianggab menyimpang dan diberikan tanda () pada kolom yang tersedia. Obyek 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Tanda () Bobot 4 5 3 4 2 2 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 URAIAN Sumber Air Bahan baku Air minum Pengangkutan air baku memiliki ijin pengangkutan air Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal dari sumber air tertentu Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum Pengawasan Proses Pengolahan Tandon air bahan baku terlindung dari sinar matahari Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air Tabung Filter Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan mudah pemeliharaannya serta tahan tekanan tinggi Dimungkinkan dilakukan sistem back washing Micro filter Bahan micro filter terbuat dari bahan food grade Terdapat lebih dari satu mikro filter () dengan ukuran berjenjang Mikro filter masih sesuai masa pakai Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air Terdapat pompa stainless yang berkekuatan tinggi Terdapat alat penunjuk tekanan air Pipa penyalur menggunakan bahan food grade

Peralatan Sterilisai/Desinfeksi

18

19 20 21 22 23

5 3 4 3 3 3 4 3

24 25

26 27 28 29 30 31

2 1 1 1 1 2 100

Terdapat peralatan sterilisasi berupa ultra violet atau Ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi lainnya yang berfungsi dan digunakan secara benar Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam masa efektif membunuh kuman Pencucian Botol (Galon) Ada fasilitas pencucian botol (galon) Ada fasilitas pembilasan botol (Galon) Pengisian Botol (Galon) Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup Tersedia tutup botol baru yang bersih Tidak ada stock botol (galon) yang telah diisi, lebih dari 24 jam di depot air minum Operator Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki surat keterangan telah mengikuti kursus hygiene sanitasi depot air minum Pengawasan Tikus, Lalat, dan Kecoa Terhindar dari Tikus, lalat dan kecoa Lantai, Dinding, dan Langit-langit Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat Pencahayaan Pencahayaan cukup baik Lain-Lain Kegiatan Ada akses terhadap fasilitas sanitasi Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur Ada contoh produk air minum sebagai sampel