Pembedahan pada Kelenjar Tiroid

Emir Taris Pasaribu Divisi Onkologi Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RS H. Adam Malik, Medan

Abstrak: Pembedahan pada tiroid sudah dikenal sejak lama yang bertujuan untuk diagnostik dan terapi terutama pada kanker tiroid, berkembangnya metoda diagnostik, seperti sidik tiroid, USG dan pemeriksaan aspirasi jarum halus telah membantu peran bedah sebagai diagnostik, demikian juga halnya akan biomolekuler, sehingga pada beberapa kelainan tiroid dapat mengalami perubahan tindakan bedah dari operatif menjadi konservatif atau radikal menjadi kurang radikal dan sebaliknya.1 Beberapa faktor resiko dapat menggolongkan kanker tiroid berdiferensiasi baik atas grup low risk & high risk, sehingga tindakan radikal hanya dianjurkan pada grup high risk. Pada kelainan tiroid yang bukan oleh keganasan, pembedahan dilakukan bila dijumpai gejala penekanan pada trakhea, gagal setelah terapi konservatif, kosmetik dan jenis tindakan bedah sesuai indikasi.2 Kata kunci: Pembedahan tiroid, kanker tiroid, indikasi, komplikasi Abstract: The surgery of thyroid had been known for long years ,its purposed for diagnostic and therapy especially for the thyroid cancer ; the development of diagnostic tools, for example thyroid scan, USG and fine needle aspiration cytology (FNAC) had support for surgery act as a diagnostic and also molecular biology of thyroid disorders can change the surgery act from operative to conservative or radical to less radical or vice versa.1 Several risk factors can classify the differentiated thyroid cancer into low risk group and high risk group, so that radical operation only recommended for high risk group. For the non thyroid cancer, the thyroidectomy can be performed if mechanical pressure to the trachea was found, conservative treatment fail and for cosmetic concern. 2 Keywords: Thyroidectomy, thyroid cancer, indications, complications

PENDAHULUAN Benjolan pada kelenjar tiroid merupakan gejala yang sering ditemukan pada kelainan kelenjar tiroid , secara klinis mudah dikenal, dan sebagian besar penderira datang di poloklinik dengan keluhan benjolan di leher bagian depan . Pada dasarnya pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh berbagai penyakit yang tidk memerlukan tindakan pembedahan. Pembesaran kelenjar tiroid secara umum dikenal sebagai goiter. Tindakan bedah terutama dilakukan pada kanker tiroid, dapat juga diindikasikan pada pembesaran jinak kelejar tiroid bila sudah menyebabkan penekanan pada trakea, esophagus dengan keluhan sesak nafas, rasa tercekik dan gangguan menelan. Pada tulisan ini akan dibicarakan indikasi pembedahan pada kelainan kelenjar tiroid dan pilihan jenis operasi yang tepat .

Anatomi1 Untuk dapat melakukan tindakan pembedahan pada kelainan kelenjar tiroid dengan benar dibutuhkan pemahaman akan anatomi kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid pada ummnya terdiri dari 2 lobus yang terletak disisi trakea yang dihubungkan oleh ismus, dimana setiap lobus mendapat perdarahan dari arteri tiroidea superior di pole atas bagian medial yang berasal dari arteri karotis eksterna dan arteri tiroidea inferior di bagian tengah posterolateral, yang merupakan cabang arteri suklavia. Sedangan darah balik yang menuju vena yugularis interna melalui 3 jalur dari pole atas, tengah dan bawah.. Aliran limf terutama ke node sentral. Klasifikasi Goiter2 Pembesaran kelenjar tiroin dapat disebabkan, radang, neoplasma, hipertiroid atau kelainan autoimmune.
319

Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006

Tinjauan Pustaka
Tabel I. Klasifikasi Goiter Simple goiter (endemic / sporadic ) Toxic goiter Diffuse hyperplastic goitre Nodular goiter Diffuse (Graves disease) Toxic multinodular goiter Toxic solitary nodule Benign Maligna Subacute (granulomatous) de Quervains Autoimmune (Hassimotos) Riedels Acute suppurative Chronia bacterial infection (e.g. TB or syphilis) Actinomycosis Amyloidosis Dyshormonogenesis

Neoplastic goiter Thyroiditis

Miscellaneus

Tabel II. Fine-needle aspiration diagnoses for thyroid nodule Benign Acute suppurative Thyroiditis Subacuta thyroiditis Hashimotos thyroiditis Nodular goiter Adenomatoid nodule Colloid nodule Suspicious Follicular neoplasma hurthle cell neoplasma suspicious for papillary Malignant papillary ca follicula variant papillary ca medullary ca anaplastic ca thyroid lymphoma metastatic ca

Pemeriksaan Klinis3 Penderita biasanya datang dengan keluhan adanya benjolan dileher bagian depan dapat berupa nodul tunggal, multi nodul atau diffuse, dimana bila penderita disuruh menelan akan ikut bergerak ke atas. Goiter dapat disebabkan oleh beberapa kelainan untuk diperlukan beberapa pemeriksaan. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk dapat mengetahui akan fungsi kelenjar tiroid dan pertanda tumor yaitu dengan memeriksa, TSH, T3, T4, Tiroglobulin dan Kalsitonin. Anatomi kelenjar tiroid dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan, foto polos leher, USG, CT Scann leher, dan MRI. Pemeriksaan tiroid scan bermamfaat bukan hanya untuk mengetahui anatomi tapi dapat juga untuk mengetahui fungsi kelenjar tiroid. Adapun pemeriksaan aspirasi jarum halus yang telah dimulai sejak tahun 1950 di Swedia,
320

mepunyai ketepatan yang tinggi untuk beberapa kelainan tiroid seperti, c koloid nodul, Ca papillari, Ca medulari, Ca anaplastik dan limfoma. Lowhagen et al; mendapatkan 2,2 % false negative, false positf tak ditemukan pada pemeriksaan aspirasi jarum halus, sedangkan Grant at al, mendapatkan false negative 0,7 %. Simple Goiter 4 Dapat ditemukan berupa pembesaran tiroid yang diffuse atau berupa nodule tunggal, nodule tunggal biasa ditemukan secara sporadic sedangkan pembesaran yang diffuse pada daerah endemic. Disebabkan oleh peninggian peroduksi TSH untuk memenuhi kebutuhan akan T3 & T4. Didaerah endemic disebabkan oleh karena kekurangan jodium pada makanan dan air, sedangkan sporadic goiter terutama disebabkan oleh karena adanya defisiensi enzyme

Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006

Emir Taris Pasaribu

Pembedahan pada Kelenjar Tiroid

pembentuk T4. Untuk nodule tunggal tiroid yang bukan oleh karena keganasan dilakukan tindakan isthumolobektomi, sedangkan pada multinodular dilakukan tindakan subtotal thyroidectomi atau near total thyroidectomy, tapi para Ahli Bedah Endokrin menganjurkan total tiroidektomi Beberapa Kelainan Tiroid dengan Gejala Hipertiroid 5 - Diffuse toxic goiter (Graves disease) - Toxic multi nodular goiter (Plummers) - Toxic solitary nodule - Toxic multinodular goiter with internodular hyperplasia - Nodular goiter with hyperthyroidism due to exogenous iodine - Exogenous thyroid hormone exess - Thyroiditis (subacute and autoimmune) Gejala Klinis pada Penderita Hipertiroid 5 1. Jantung berdebar, denyut nadi cepat sampai gagal jantung 2. Tremor, hiperaktif, banyak keringat - Cemas, lemas dan letih - Berat badan menurun, tak tahan panas, muntah, mencret - Emosional - Gangguan penglihatan - Haid tidak teratur, mati haid Indikasi Pembedahan pada Penderita Hypertiroid 6 1. Kekambuhan setelah terapi yang adekuat 2. Hypertiroid yang hebat dengan kelenjar tiroid sangat besar 3. Hypertiroid yang sulit dikontrol dengan obat anti tiroid 4. Bila kadar T4 > 70 p mol/L Terutama pada penderita dengan usia dibawah 40 tahun. Ada 2 pilihan operasi yang dianjurkan pada penderita hypertiroid : 1. Bilateral tiroidectomi atau near total thyroidectomy 2. Total thyroidectomy Beberapa Ahli Bedah Endokrine, melakukan total tiroidectomi untuk mencegah

kekambuhan dan terutama kelainan pada mata.

penderita dengan

Kanker Tiroid7,8,9 Berasal dari sel epitel folikular dan para folikular, dimana type berdiferensiasi baik ; papilar 70-80%, folikular 15-20% dan HURTLES sel 2,-4%. anaplastik : 1-2%, sedang medular 5-9%. terapi utama adalah pembedahan kecuali pada anaplastik, dengan tujuan: Mengangkat tumor primer radikal Untuk mencegah terjadi metastase jauh dan regional Memudahkan terapi metastase Sebagian besar penderita akan sembuh total Hanya saja tipe pembedahan sampai saat ini masih diperdebatkan antara penganut yang radikal dan lebih konservatif dengan berbagai argumentasi. Pada golongan konservatif mengacu kepada beberapa faktor prognostik terutama pada kanker tiroid berdeferensiasi baik, tindakan radikal dilakukan pada penderita dengan resiko tinggi, tindakan operasi dapat berupa, istmolobectomi, near total tiroidektomi atau total tiroidektomi.10 Tabel III. Arguments for more Radical Surgery For Well Differentiated Thyroid Carcinoma. - Higher survival rate for lesion > indiameter 1,5 cm - Lowest recurrent rate in all pasients - Prevention of regurrent in the contralateral lobe - Reduction of the risk of developing pulmonary metastasis - Can be performed with the same morbidity and mortality as hemithyroidectomy - Improved sensitivity of serum thyroglobulin as a marker for persistent or recurrent disease - Radioactive iodine can be used to detect and treat persistent or recurrent disease. - Reduces possibility of residual tumor in contralateral lobe undergoing transformation to anaplastic carcinoma.

Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006

321

Tinjauan Pustaka
Tabel IV. Argument for or against conservative radical surgery for well differentiated thyroid cancer
Casses Risk factor Conservative Surgery 20-j survival : 99% 20-j disease free >95% Hypocalcemia Injurise RLN Can accomplished no morbidity -Local reccurent -Risk anaplastic <1% Radical (total) thyroidectomy -Reccurent, low risk -Small lesion -Multifocal in > 25%- cases -Experiented surgeon, -Thyroid remnant ----pain -Decreased efficasy -potensial for local reccurent -dedifferentiasion

Safety I-131 Anaplastic Cancer

Tabel V. Corparison of nine Different Prognostic Classification system for well Differentiated Thyroid Carsinoma

System EORTC AGES AMES DAMES MACIS OHIO STATE SLOAN-KETTERING NTCTS TNM Thyroid Surgery Procedures Isthmolobectomy Subtotal Thyroidectomy

Criteria Age, sex, sell type, invasi, metastase Age, grade of tumor, extent size Age, metastase, extent, size DNA ploidy, age, metastase size Metastase, age, completeness, of resection, Invasi size Size, cervical, metastases, multiplicity, invasion, Distant metastase Age, histology, size, extension, metastases Size, multifocality, invasion, differentiation, Cervical metastases, extracervical metastases Size, extention, nodal metastases, distant Metastases Indication Solitary Nodules Unilateral Multinoduler disease Graves Disease Multinoduler Bilateral Plummers Disease Hassimotios Disease Ca Thyroid Graves Disease Multinodular Bilateral Anaplastic Ca Limphoma Riedels Thyroiditis

Total Thyroidectomy

Isthmectomy

322

Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006

Emir Taris Pasaribu

Pembedahan pada Kelenjar Tiroid

Komplikasi Operasi Tiroid 10 Recurrent Larygeal Nerve Injury External Superior Laryngeal Nerve Injury Hypoparathyroidism Laryngealoedema Bleeding --- Haematoma Hypothyroidism Hyperthyroidism Wound Infection Keloid Suture Granuloma KESIMPULAN Pembedahan pada kelainan tiroid ada berbagai jenis, dapat berupa isthumolobektomi, near total tiroidektomi atau total tiroidektomi dengan tujuan untuk mendapat terapi terbaik. Telah terjadi perubahan jenis tindakan operasi akibat beberapa metoda diagnostic, biomolekuler dan ditemukan beberapa prosedur prognostic pada kanker tiroid. Pada tulisan ini telah dibicarakan tindakan bedah pada nodul tunggal tiroid, hypotiroid, kanker tiroid, indikasi dan komplikasi yang mungkin terjadi.9,10 DAFTAR PUSTAKA 1. Lennard TWJ.Endocrine Surgery.3rd ed. New York : Elsevier limited ; 2006 .p. 43. 2. DeVita VT, Hellman S, Rossenberg SA. Cancer Principles. A practice of Onkology, 7th ed. Philadelphia : Lippincott William & Wilkin; 2005.p.1502.

3.

Horrison LB, Session RB, Hong, W . Head and Neck Cancer. A Multidisiplinary Approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkin; 2004.p.715 Farndon, JR . Breast and Endocrine Surgery. London: WB Saunders Company; 1997.p.35 Felig P, Frohman LA . Endocrinology and Metabolisme. 4th ed. New York: Mc Graw Hill ; 2001.p.259 Cady B, Rossis S. Surgery of Thyroid and Parathyroid Gland, 3rd ed. London: WB Saunders Company; 1991. Mazza Ferri EL. Thyroid Carcinoma Papillary and Follicular.Endocrine tumors, London: Blerlewell Scientific Publications; 1993.p. 278. Cold Well CB, Sharman CD . Carcinoma Thyroid. In: Manual of Clinical Oncology.UICC 6th ed. Hamburg: Springer Verlag ; 1994. Pasaribu ET, Ramli M, Kuncoro; Hubungan multifocal dengan kelompok resiko multifaktorial sistem AMES pada penderita karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, Ropanasuri 1997; 25: 2; 23 8.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M dkk. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker tiroid. Protokol PERABOI; 2003; 2004; 18.

Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006

323