ULTRASONOGRAFI OBSTETRIK DAN GINEKOLOGIK

Frans Liyadi

GAMBARAN USG PELVIS NORMAL

SCANNING UTERUS : Uterus terletak di bagian sentral dari pelvis, posterior dari buli-buli dan cephalad dari vagina. Biasanya antefleksi dan sedikit rotasi ke kanan. Transabdominal scan :
Buli-buli harus penuh.
1. Sebagai acoustic window 2. Mendorong uterus keluar dari pelvis shg terhindar dari acoustic shadow yg disebabkan oleh symphisis pubis 3. Menempatkan usus-usus lebih ke superior, shg terhindar dari pengaruh gas yg mengganggu gel. Ultrasound.

Letakkan probe pd midline utk mendptkan pot.longitudinal.

 Potongan longitudinal :
Buli-buli terlihat di bagian kanan monitor Uterus : echo homogen dgn echo kuat linier di bgn sentral (cavity line). Harus terlihat jelas fundus uteri dan bgn atas vagina. Vagina : 3 garis paralel terang di posterior buli-buli Jk hanya bgn bawah uterus terlihat, putar probe sedikit ke arah kanan pasien kompensasi dextrorotasi uterus. Cervix : sering sulit terlihat baik pd wanita nongravid. Posisi ost.uteri internum pas di bwh titik di mana dinding posterior buli2 berubah arah.

Potongan transversal probe diputar 90o sampai terlihat cavity line. Kemudian geserkan probe ke atas dan ke bawah abdomen shg tampak uterus pot.transversal dari cervix sampai fundus.

Longitudinal (sagittal) section through a normal pelvis.

 Transvaginal scan :
Keuntungan : lebih dekat dgn organ2 pelvik, shg digunakan transducer frekuensi tinggi (67,5 MHz) resolusi lebih baik Kekurangan : lapang pandang lebih sempit. Potongan2 scanning lihat gambar.

Longitudinal (sagittal) view of the uterus obtained by means of a transvaginal probe

 Perubahan Endometrium :
Endometrium terletak di antara myometrium dan uterine cavity. Berubah sesuai siklus menstruasi. Siklus awal daerah hipoekoik tipis jk dibanding dgn myometrium Estrogen meningkat endometrium menjadi lebih echoic, lbh tebal, tapi tetap kurang terang dibdg myometrium. Saat ovulasi endometrium sekretorik menjadi lbh echogenic dibanding myometrium. Jk menstruasi terlambat oleh berbagai sebab, endometrium menjadi tebal shg sulit dibedakan dari reaksi desidual yg terlihat pd kehamilan ektopik.

Longitudinal view on day 3 of the menstrual cycle. The cavity line is clearly seen but the endometrium is thin and therefore hardly distinguishable from the underlying myometrium

Longitudinal view demonstrating the endometrium on day 10

Transverse view of the uterus on day 16 demonstrating a thickened, bright endometrium.

 Myoma uteri :
Tumor jinak uterus, biasanya multipel (hanya 2% yg soliter) Myoma submucosa terlihat baik dgn transvag.scanning. Menyebabkan abortus berulang atau menyulitkan implantasi. Myoma intramural atau subserosa lbh mudah terdeteksi transabdominal.

 Gambaran USG : Massa bulat dgn echo yang dpt menyerupai atau meningkat atau kurang dibanding myometrium. Sekitar 25% mengalami kalsifikasi dan terlihat sebagai daerah dgn echo tinggi di dalam myoma disertai acoustic shadow. Bila jaringan fibrous yang dominan : echogenic Bila jaringan otot yang dominan : hypoechoic, menyerupai kista ovarium. Pd kehamilan, jk terjd perdarahan ke dalam myoma (red degeneration) nyeri akut dan sulit dibedakan sec. klinis dari abrupsi placenta. Nongravid degenerasi sentral (hyaline degeneration) sebagai daerah yang free-echoic dalam myoma tdk nyeri

 Indikasi scan myoma : 1. Konfirmasi apabila massa pelvik tsb bukan massa ovarium. 2. Monitoring ukuran myoma, terutama postmenopause. 3. Pada kehamilan : - Deteksi myoma cervical - Membantu dlm DD/ nyeri abdomen.

BLADDER

FIBROID

Longitudinal view of the uterus demonstrating a fundal fibroid with a large fibrous component.

Longitudinal view of the uterus with a posterior wall fibroid with miniminal fibrous tissue

Transverse view of the uterus with a left lateral fibroid demonstrating a rim of calcification.

Longitudinal view of the uterus with a posterior wall fibroid mimicking an ovarian cyst in the pouch of Douglas.

Longitudinal section of a pregnant uterus at 36 weeks gestation demonstrating red degeneration in a fibroid.

 Pengukuran uterus : Terbaik secara transabdominal scanning. Ukuran uterus bertambah sesuai paritas, berkurang postmenopause. Pengukuran diambil dari 3 bidang : Longitudinal : fundus ostium internum Transversal : bagian terlebar dari corpus uteri Anteroposterior : tebal uterus, dpt diukur pd pot. longitudinal maupun potongan transversal.

Diagram demonstrating how to measure the uterus. Note that the AP measurement is obtained from the longitudinal scan.

Normal uterine measurement (mm)

 OVARIUM : Letak ovarium : posterolateral uterus; di anterior a.iliaka interna, vena dan ureter; medial dari pembuluh darah ovarium. Pembuluh darah dan ureter petunjuk yg berguna. A.iliaka interna pulsated, ureter adalah struktur berlumen free-echoic kdg terlihat aliran urine, vaskular ovarium jg pulsatil membentuk lapisan garis hitam halus yang masuk ke ovarium dari lateral. Transabdominal scan : Dari potongan transversal, ovarium lateral dari uterus, sbg struktur oval hipoekoik, kurang homogen dibanding uterus.

 Utk pot.longitudinal, putar probe perlahan2 ke 90o, sambil pertahankan ovarium tetap terlihat. Pd potongan ini, ovarium anterior dari ureter dan arteri iliaka interna. Problem:- tidak selamanya ovarium pd posisi standard. - jika buli-buli tidak penuh - posthysterectomy dan postmenopausal

Diagram to demonstrate the anatomical relationships of the ovary. The internal iliac artery cannot be visualised on this section because it is at right angles to the plane of the paper

Transverse view of the pelvis demonstrating the ovarian vessels entering the left ovary. Note small follicles seen on day 3

Transverse view of the pelvis demonstrating the uterus and both ovaries

Longitudinal section of an atrophic, postmenopausal ovary from a 62-year-old woman.

 Transvaginal scan :
Lokalisasi ovarium lebih sulit lapang pandang sempit dan ovarium tidak selamanya pd posisi standard. Jika tdk ditemukan probe diarahkan ke dinding pelvis sampai vaskular ovarium terlihat ikuti sampai ke ovarium. Ovarium lebih mudah dilihat jika berisi folikel-folikel.

(A) Transverse view of the left ovary demonstrating a 6 mm follicle on day 8. (B)Transverse section of the ovary demonstrating a 25 mm follicle on day 14. (C) The same ovary and follicle viewed transvaginally.

Multifollicular ovary

 Pengukuran ovarium :
Volume : P (cm) X L (cm) X AP (cm) X 0,52

Volume normal pada wanita premenopausal tergantung ada atau tidaknya folikel. Tp pada wanita postmenopausal, tiap ovarium volumenya tidak lebih dari 10 ml. Ovarium kiri dan kanan hampir sama. Pembesaran ovarium dan atau gambaran USG yg tidak biasanya pada 1 atau kedua ovarium pemeriksaan lebih lanjut singkirkan malignansi

 Massa ovarium : Jinak : kista unilateral dinding tipis, tanpa area solid, diameter < 5 cm. biasanya kista folikular atau kista corpus luteum. Scan kembali 6 minggu biasanya mengecil atau hilang. Ganas : Kista dinding tebal, bersepta tebal, bilateral. Ada bagian solid di dalam massa, dan melewati dindingnya. Ascites Tumor dermoid ovarium : Sulit dibedakan dengan kista simpel namun massa ini mempunyai echopattern complex karena isinya yang heterogen. Berisi gigi, rambut, dan bhn sebaseus, mirip dengan usus yang mengandung udara. Tapi usus memperlihatkan peristaltik.

Transverse section of the pelvis demonstrating a simple left ovarian cyst, measuring 4,8 cm by 4,7 cm.

Longitudinal section of the right ovary demonstrating a dermoid cyst. Note the complex pattern of echoes.

 Massa ovarium pd kehamilan :

Kista ovarium sering pada kehamilan dini, biasanya kista folikuler atau kista corpus luteum. Jk ditemukan scan ulang ssdh kehamilan 16 minggu. Jk kista tidak mengecil/menghilang ssdh 18-20 minggu indikasi bedah.

Longitudinal section of the ovary demonstrating the corpus luteum. Note the irregular border.

ULTRASONOGRAFI OBSTETRIK

 Tujuan USG pada awal kehamilan :

Untuk mengetahui hamil/tidak. Untuk menentukan kehamilan intra atau ekstrauterin. Bila intrauterin : Lokasi GS ? Jumlah kehamilan Usia kehamilan Kelainan kehamilan

TRIMESTER PERTAMA
Tanggalan kehamilan secara klinis didasarkan pada hari pertama haid terakhir sebelum terjadinya konsepsi. Konsepsi biasanya terjadi antara hari ke 13 sampai hari ke 17 dari siklus haid. Buku-buku embriologi biasanya menggunakan gambaran berdasarkan tanggal konsepsi, yang mana gambaran tersebut lebih muda 2 minggu dari tanggalan secara klinis.

 Dua struktur embriologik yg terlihat pada trim.I, dpt digunakan untuk tanggalan kehmlan : 1. Gestational sac (chorionic sac), terlihat pertama kali sekitar minggu ke 5 menstruasi. 2. Embrio, terlihat pertama kali sktr mgg ke 6 menst. Struktur ini dapat terlihat dengan baik jika menggunakan transvaginal ultrasound.

Potongan sagital
Chorionis Sac Chorionic Sac Bladder Bladder

Yolk Sac Embryo Cervix

Transabdominal

Transvaginal

 Struktur pertama yang terlihat pada trim I, adalah GS yang dikelilingi oleh membran chorionic dan vili chorionic. GS ini terlihat sebagai daerah sonolusen (struktur hitam) bulat di dalam cavum uteri. Cairan dalam GS bukanlah cairan amnion, karena kantong amnion belum berkembang. Tp cairan tsb kita kenal dengan nama extraembryonic coelom.

Kehamilan 5 minggu
Extraembryonic coelom Uterine cavity

Chorionic villi

 GS dan Yolk Sac:

GS bertumbuh cepat, rata-rata pertumbuhan dalam diameter, 1 mm/hari. Dalam minggu ke 5-6 yolk sac akan terlihat. Krn yolk sac adalah asal embrionik, maka dengan terlihatnya yolk sac di dalam uterus membuktikan adanya kehamilan intrauterin.

Kehamilan 5-6 minggu

Yolk Sac

Extraembryonic coelom Uterine cavity

Chorionic villi

 Pengukuran Gestational(Chorionic) Sac :

GS diukur dalam 3 dimensi menggunakan kaliper elektronik. Ketiga dimensi ini adalah panjang (L), lebar (W) dan tebal/tinggi (H). Dari scan sagital dan transversal. (jk menggunakan transabdominal scan). Atau secara sagital dan coronal jika scan dilakukan transvaginal.

Mengukur Gestational Sac

Sagital

Transversal

 Gestational Sac : penentuan usia kehamilan

Usia kehamilan dihitung dengan menggunakan diameter rata-rata GS. Diameter rata-rata GS = L+H+W 3 Angka2 tsb di atas menggunakan satuan mm. Jika telah diperoleh diameter rata2 GS, maka jumlah ini ditambah 30 = usia kehamilan (dlm hari) +/- 4 hari.

 Identifikasi embrio :
Embrio I x terlihat sbg node yg kecil antara yolk sac dan dinding GS. Node ini disebut juga fetal pole Embrio yg sgt kecil dikelilingi oleh membran amnion, tp membran ini sendiri belum dapat terlihat.

Kehamilan 6 7 minggu
Extraembryonic coelom Yolk Sac Uterine cavity

Embryo

Amniotic Membrane

Chorionic villi

Fetal pole dengan denyut jantung + yolk sac

QT 3

 Identifikasi embrio yang lebih besar :

Pada minggu ke 7-8 : embrio sdh lbh jelas terlihat di dlm GS dikelilingi oleh kantong amnion, terpisah dari yolk sac. DJJ (+) Penting u/ membedakan yolk sac sbg bagian yang terpisah dari embrio, agar tidak terjadi kesalahan pada waktu pengukuran embrio.

Kehamilan 7 minggu
Extraembryonic coelom Yolk Sac Uterine cavity

Yolk Sac

Embryo is between calipers Chorionic villi Amniotic membrane

Embryo

Chorionic Sac

Yolk Sac

Embryo

Kehamilan 8 minggu

 Pengukuran embrio :
Embrio diukur dalam dimensi terpanjangnya, dengan menggunakan kaliper elektronik. Pengukuran ini disebut crown-rump length (CRL) Yolk sac tidak boleh ikut terukur.

CRL : kalkulasi usia kehamilan

Usia kehamilan (dlm minggu) = CRL (dlm cm) + 6,5

Crown-Rump Length
CRL

Yolk Sac

- Greatest length of embryo - Exclude yolk sac

Crown-Rump Length

QT4

KOMPLIKASI KEHAMILAN DINI

PERDARAHAN VAGINAL TRIMESTER I Abortus spontan (komplit/inkomplit) Blighted ovum Missed abortion Molahydatidosa Kehamilan ektopik

 Abortus spontan :
Komplit : Uterus kosong, hanya terlihat penebalan echo central. Inkomplit : Selain echo central masih tampak retained product of conception.

Incomplete abortion with irregular choriodecidua and deflated sac

Complete abortion. Note thinnes and regularity of endometrial interfaces (arrow)

 Blighted ovum = anembryonic gestation

Terdapat gestational sac yg kosong di dalam cavum uteri Gambaran USG : Small for dates Deformed (tennis racquet), dinding tidak jelas Tebal gestational sac tidak merata Echo bakal placenta tidak nampak Jika ragu BO pd usia 6-7 minggu : scan ulang 1 minggu Bila besar GS tidak bertambah > 75% atau bila tetap tidak terlihat fetal nodes : 100% BO.

Blighted ovum

 Missed abortion :
Masih nampak echo fetus dalam gestational sac tetapi sudah deformed/misshapened dan immobile karena sudah mati. Uterus : small for dates Echo placenta masih tampak (kadang2 menebal karena perubahan hidropik)

Missed abortion. No
heart motion was detected.

 Molahydatidosa :
Uterus large for dates Vesicular pattern dalam uterus. Ukuran vesikula : 3-5 mm, bisa lebih besar lagi. Snowstorm appearance 30% kasus : terdapat pula theca lutein cyst, bilateral, multilocular cyst.

First trimester hydatidiform mole

Second-trimester hydatidiform mole.

Hydatidiform mole and theca lutein cysts

 Kehamilan Ektopik :
1 dalam 400 kehamilan. 95% di daerah tuba Diagnostik USG : Accuracy : 80-90% saja. Gambaran USG :
Uterus membesar, tetapi tidak ada gestational sac/kadang-kadang terdapat echo dari decidual cast (pseudogestational sac). Adanya massa bulat/irreguler dengan gestational sac di dalamnya di daerah adnexa (cul-de-sac). Kadangkadang terlihat heartbeat/gerakan. Pada KET : disamping gbran tersebut di atas, terlihat pula tanda-tanda perdarahan berupa massa kistik yang berbatas iregular di daerah cul-de-sac

 Pada Transvaginal-Colour Doppler Scanning: KE yang tidak ruptur dan trofoblas hidup menunjukkan cincin vaskular yg mengelilingi suatu pusat hipoekoik, terpisah dari ovarium ipsilateral aliran peritrophoblastic fokal (ring of fire) yg menunjukkan pola resistensi diastolik rendah pd analisis gelombang Doppler dan warnanya lebih intens dibanding dengan warna yang terlihat pada uterus.

Ring of fire

Kehamilan Ektopik

Doppler, small adnexal mass (M). The low resistance arterial signal confirmation that this mass represents the ectopic pregnancy

A.Endovaginal sonogram of a highly suspicious adnexal mass (M). B.Color Doppler sonogram shows remarkable peritrophoblastic type of flow. C.Doppler waveform shows very high diastolic flow.

TRIMESTER II DAN III : KEPALA

Biometri fetus trim II dan III :

BPD (Biparietal diameter) HC (Head circumference) AC (Abdominal circumference) FL (Femur Length)

 Pengukuran circumference :
HC dpt diukur langsung atau dihitung dari BPD dan OFD AC jg dpt diukur langsung atau dihitung dari diameter abdomen secara AP dan transversal. C = (D1 + D2) X 1,57

Biparietal Diameter (BPD)

Head Circumference (HC)

Abdominal Circumference (AC)

Femur Length (FL)

Circumference measurement

D1

D2

C=(D1+D2) X 1,57
Where C=circumference and D1 & D2 are diameters

 Biometri kepala :
Level yg tepat untuk mengukur kepala fetus adalah potongan transversal di mana terlihat thalamus dan cavum septum pellucidum yg menyela falx cerebri. Jika level yang dipilih terlalu tinggi terlalu banyak potongan ventrikel yg terambil. Jika level yg dipilih terlalu rendah yg terambil adalah orbita atau fossa posterior termasuk hemisfer cerebellum

Thalamus

Cavum Septum Pellucidum

Falx

QT7

Level pengambilan gambar yg terlalu rendah

Orbit Cerebellum

 Pengukuran kepala:
BPD diukur dari tepi luar ke tepi dalam (leading edge to leading edge). OFD diukur dari tepi luar ke tepi luar. HC diukur pd level yg sama dengan BPD & OFD : HC = (BPD + 3mm + OFD) X 1,57 Pengukuran langsung oleh pesawat USG

Biparietal Diameter

BPD

OFD
Transverse measurement, leading edge to leading edge, at level of thalamus and cavum septum pellucidum.

Head Circumference

- Same level as BPD - Direct measurement or (BPD+3mm+OFD) X 1,57

 Bentuk kepala :
Kepala fetus normalnya berbentuk oval, dengan rasio BPD dan OFD berkisar antara 0,7-0,87. Rasio ini disebut juga cephalic index Bentuk kepala yg lebih bulat brachycephaly (Cephalic index > 0,87) Bentuk yang lebih memanjang ke belakang dolicocephaly (Cephalic index < 0,7)

Fetal Head Shape : BPD/OFD Normal : > 0,7 dan < 0,87 Brachycephalic :

> 0,87
Dolicocephalic : < 0,7

TRIM. II DAN III : FEMUR

Prinsip biometri femur :

Keakuratan biometri femur adalah didasarkan pd identifikasi dari trochanter dan ujung distal tulang, tidak termasuk epifisis atau echo periosteum yg berbentuk spike di ujung distal. Untuk mengukur femur, kaliper elektronik ditempatkan dari ujung ke ujung, tdk termasuk echo epifisis atau spike periosteum.

Femur Length
FL

-Straight line measurement -Exclude epiphyses and spike

QT8

TRIM.II DAN III : ABDOMEN

Biometri abdomen :
Sgt kompleks karena : Level potongan bervariasi. Gerakan fetus termasuk bernafas dapat merubah tidak hanya lokasi tapi juga bentuk dari abdomen. Acoustic shadow dari tulang belakang dan anggota gerak dapat menyulitkan identifikasi garis kulit.

 Petunjuk biometri abdominal: Potongan standard : abdomen fetus adalah tegak lurus pada sumbu panjang tubuh, pada level lambung fetus (stomach bubble) dan junction dari vena umbilikalis dan sinus portal (yg berbentuk J)

Potongan standard untuk mengukur abdomen fetus

Spine Bones

Stomach

Junction of Umbilical vein and Portal Sinus

Spine

Umbilical Vein

Stomach

 Metode pengukuran AC :
Dihitung dari diameter AP dan transversal dgn formula : AC = (APD + TD ) X 1,57

Pengukuran langsung oleh pesawat USG.

Abdominal Circumference

Transverse at level of Stomach and Umbilical Vein / Portal Sinus AC= (APD + TD) X 1,57 or Direct Measurement

QT9

SURVEI ANATOMIK TRIMESTER I Uterus :

Posisi dan bentuk uterus dpt dinilai terutama jk dlm keadaan VU yg penuh.

Ovarium :
Kedua ovarium biasanya terlihat, terutama dgn transvaginal scan. Bentuknya oval, diameter 2-3 cm, dapat pula berisi kista sonolusen.

Uterus

Bladder Bladder Uterus Chorionic Sac

Embryo Embryo Uterus

Chorionic Sac

Sagital

Transversal

Ovarium

 Adnexa :
Selama trim.I sering dijumpai kista adnexa sep: kista corpus luteum yg asimptomatik. Terlihatnya massa kompleks dgn sejml cairan di cul-de-sac, mengingatkan kita akan kehamilan ektopik, terutama jika uterus kosong atau tidak jelas adanya embrio atau yolk sac.

Kista corpus luteum

Bladder Uterus Cyst Chorionic Sac

Kehamilan Ektopik
Bladder Mass Uterus

 Gestational/Chorionic Sac :
Bbrp ciri khas GS :
Berada di dalam fundus uteri Bentuknya bulat Dikelilingi oleh chorionic villi yang sehat, dengan gambaran cincin ekogenik yang terang.

Jk ada di antara gambaran ini yang tidak ada, berarti kehamilan abnormal harus dicurigai.

Aktivitas jantung embrio:

Gerakan jantung hrs sdh terlihat pd embrio yg memp. CRL > 5 mm. Dapat digunakan M-mode.

Gestational Sac minggu 6 & 8

Chorionic villi

Aktivitas jantung embryo

QT5

Aktivitas jantung embryo + M-Mode

QT6

 Yolk sac :
Dpt tampak bahkan seblm embrio terlihat. Sebuah struktur spheris yg terletak di dlm GS tp di luar amniotic sac (walaupun amniotic sac sendiri sulit dilihat). Diameternya tidak pernah melebihi 6 mm. Terlihat sampai kehamilan sekitar 10 minggu.

Embryo + Yolk Sac

Embryo Yolk Sac

Amnion

Embryo

Embrio akhir trimester pertama

SURVEI ANATOMIK TRIM.II DAN III

Bentuk kepala :
Bentuk kepala normal oval. Hitung cephalic index Hati2, jk ditemukan bentuk kepala abnormal. Pemeriksaan intrakranial penting untuk menyingkirkan adanya anomali.

Components of the second and third trimester fetal anatomic survey :

Head, including cerebral ventricles and posterior fossa Spine Stomach Urinary bladder Renal region Heart with four-chamber view Abdominal wall at cord insertion site Uterus, adnexae Placenta location Amniotic fluid assessment

Normal

Abnormal

Cephalic index= BPD/OFD X 100

 Hydrocephalus :
Ventrikel lebih besar dari yg normal. Bentuk kepala lebih bulat dari yg normal. Plexus choroideus menjuntai ke bawah.

Too round
Ventricles too big

Hydrocephalus
Choroid Plexus Dangles down

 Anencephaly :
Absen dari lengkungan cranium ini dpt terdeteksi sejak kehamilan 14 minggu. Frogs eye appearance Diagnosis ini tidak boleh terlewatkan sesudah kehamilan 14 minggu.

ABSENT CRANIAL VAULT

An anencephalic fetus. Note the typical frogs eye appearance.

 KELAMIN FETUS (GENDER):

Menentukan kelamin fetus dapat dilakukan sejak kehamilan 14 minggu ke atas tergantung apakah fetus membuka paha atau tidak. Tidak boleh membuat diagnosis kecuali sudah yakin benar. Disarankan u/ tidak pernah menanyakan orangtua, kecuali jk mereka ingin mengetahuinya, anda hrs berusaha memberitahu.

Male genitalia at 20 weeks and 32 weeks gestation.

Female genitalia at 24 weeks and 33 weeks gestation.

ANOMALI FETUS LAINNYA

Hydrops fetalis :
Isoimmune Hydrops dan Nonimmune Hydrops. Gambaran USG Hydrops fetalis :
* Penebalan kulit sec.menyeluruh > 5 mm dan atau 2 atau lebih keadaan di bawah ini:

- Pericardial effusion
- Pleural Effusion - Ascites

- Placental Enlargement

Penebalan kulit >5 mm

Pleural Effusion & ascites

Placenta edema

Pericardial effusion

Ascites

PLACENTA
Penilaian akurat posisi placenta biasanya dilakukan pertama kali pada scan rutin kehamilan 16-20 minggu. Echo level placenta lebih tinggi dari echo dinding myometrium. Chorionic plate terlihat sebagai garis terang di antara cairan amnion dan echo homogen placenta. 95% wanita implantasi placenta di fundus uteri. 5% placenta letak rendah pd minggu ke 1620, hrs scan kembali pd trimester III (1 dari 5 placenta previa)

 Gambaran sonografik placenta :

Daerah implantasi placenta sec sonografik dpt terlihat sekitar minggu ke 8 kehamilan. Krn merupakan struktur yg kaya akan vaskular, mk placenta lebih echogenic dibanding myometrium tempat placenta melekat, dan jauh lebih echogenic dibanding cairan amnion.

Placenta

Myometrium

 Lokasi placenta dpt berubah :

Placenta dpt implantasi di mana saja di dalam uterus, dan lokasi ini dpt berubah sesuai kemajuan usia kehamilan. - 95% wanita implantasi placenta di fundus uteri. 5% placenta letak rendah pd minggu ke 1620, hrs scan kembali pd trimester III (1 dari 5 placenta previa) .

 Perpindahan lokasi placenta : migrasi. Akibat 2 proses : Segmen bawah uterus mengalami peregangan. Krn supply darah segmen atas uterus lebih banyak dibanding segmen bawah uterus (trophotropism)

 GRADING PLACENTA (GRANNUM) :

Merupakan klasifikasi perubahan normal dari placenta selama kehamilan. Grade 0 Homogeneous placental substance, smooth chorionic plate. Grade 1 Random echogenic areas Grade 2 Basal echogenic areas, comma-like indentations in the chorionic plate. Grade 3 Echo-poor areas, deep indentations in the chorionic plate, and irregular echogenic areas

A.
B.

A Grannum grade 0 anterior placenta

A Grannum grade II anterior placenta A Grannum grade III anterior placenta

C.

 Placenta letak rendah dan placenta previa :

Perdarahan selama kehamilan : suspek placenta letak rendah, placenta previa, atau abrupsi placenta. Placenta previa komplit atau marginal didiagnosis dgn terlihatnya jaringan placenta yg menutupi ostium cervical internum.

Placenta letak rendah

Placenta

Placenta

Head

Cervix

Placenta

 Abrupsi placenta :
Perdarahan disertai rasa nyeri yg sangat. (Perdarahan placenta previa tidak disertai rasa nyeri) Secara sonografik mungkin bisa terdiagnosis. Tp banyak kasus abrupsi yg tidak terlihat. Jk terlihat, gambaran sonografiknya dpt berubah tergantung lamanya hematoma. Hasil ultrasound yg negatif belum tentu menyingkirkan adanya abrupsi placenta, shg penatalaksanaan klinis hrs didasarkan pd kondisi pasien.

Placenta Abruption

Fetal Head

Abrupsi Placenta

PENILAIAN CAIRAN AMNION

Volume cairan amnion : sec. kualitatif
Sbg panduan : jika tepi dari fetus sulit dipisahkan (sangat berdekatan) dengan dinding uterus oligohydramnion (cairan terlalu sedikit) Sebaliknya jk fetus bebas mengapung dan sdkt sekali menyentuh dinding uterus polyhydramnion (terlalu banyak cairan).

 Volume cairan amnion : sec kuantitatif

Dua metode yg sering digunakan : Pengukuran kantong (pocket) terdalam secara vertikal. Total jumlah kantong terdalam secara vertikal pd empat kuadran uterus (Amniotic Fluid Index / AFI).

K1

K2

K3

K4

 Amniotic Fluid Index (AFI) : Teknik mengukur

Transduser diletakkan tegak lurus dgn lantai (pasien supine), jk sdh ditemukan kantong terdalam cairan amnion dari satu kuadran di antara 4 kuadran uterus, mk gambar tsb difreeze, lalu diukur kedalamannya. Bgn terdalam sec.vertikal dari kantong yang difreeze ini, tidak boleh berisi ekstremitas fetus atau umbilical cord. Proses tsb diulang masing-masing untuk tiga kuadran lainnya. Tidak semua kuadran berisi cairan.

 AFI : nilai normal

Pd trimester III : AFI 8 cm - 20 cm normal 5 cm 8 cm : equivocal < 5 cm : oligohydramnion > 20 cm : polihydramnion (bbrp studi melaporkan polyhydramnion jika > 25 cm)

 Kondisi abnormal yg berhubungan dengan polyhydramnion, antara lain : Diabetes pada ibu Anomali fetus : obstruksi gastrointestinal, kelainan kepala dan leher yg mengganggu fetus menelan. Kelainan cardiovascular dan skeletal. Dampak polyhydramnion intrapartum :
fetus terus mengapung kepala sulit engaged malpresentasi. Prolaps corda

Polyhydramnion

 Kondisi abnormal yg berhubungan dengan oligohydramnion antara lain : Renal agenesis Anomali yg mengobstruksi aliran urine. Growth retardation Preeclampsia Serotinitas

Oligohydramnion

Placenta
Fetal Head

Placenta

Fetal Chest

 CHORIOANGIOMA :
Tumor vaskular placenta yg sgt jarang terjadi Jinak, dan jika diameternya < 5 cm, jarang memberi arti klinis. Tumor yang besar biasanya berhubungan dengan polyhydramnion dan hydrops fetalis.

CHORIOANGIOMA

POLYHYDRAMNION

A chorioangioma, ultrasound appearance

DIAGNOSIS BANDING MASALAH UMUM

Penyebab small for dates :
Wrong dates Missed abortion Fetal death IUGR Oligohydramnion Spontaneous rupture of membranes.

 Penyebab large for dates:

Incorrect dates Multiple pregnancy Fetal macrosomia Uterine fibroids Ovarian cysts Polyhydramnion End-stage hydrocephaly

 Penyebab perdarahan :
Trimester I : Abortion:
incomplete missed threatened

Hydatidiform mole Ectopic gestation Trimester II dan III : Placenta previa Abruption Hydatidiform mole Marginal sinus rupture

 Penyebab nyeri abdomen bagian bawah :

Trimester I dan II :
Ectopic gestation Large corpus luteal cyst (> 5 cm) Abortion Degeneration of a fibroid

Trimester III:
Abruption Preterm labour Degeneration of a fibroid

DIAGNOSIS BANDING ABNORMAL ULTRASOUND DAN KELAINAN YANG TERKAIT Penyebab polyhydramnion :
Multiple pregnancy Fetal abnormality:
Impaired fetal swallowing Bowel atresia Impaired absorption of amniotic fluid by fetal bowel Some limb reduction deformities Cystic adenomatoid malformation Hydrops fetalis, from any cause

Maternal diabetes mellitus Maternal uremia

 Penyebab oligohydramnion:
Spontaneaous rupture of the membranes IUGR Lesions of the fetal urinary tract, e.g. renal agenesis, urethral stenosis.

 Penyebab adanya massa pada fetus :

- Head : -Encephalocoele -Teratoma - Neck : -Cystic hygroma -Abdomen : -Infantile polycystic kidneys

-Omphalocele
-Gastroschisis -Umbilical hernia -Teratoma -Echogenic bowel - Spine : -Spina bifida -Sacrococcygeal teratoma

-Thyroid goitre
-Chest : -Diaphragmatic hernia (contain liver or spleen) -Ectopia cordis (heart outside the chest cavity

-CAM

 Penyebab daerah free-echoic pd fetus :

Fetal head :
Hydrocephaly Hydranencephaly Holoprosencephaly Porencephalic cyst Dandy-Walker syndrome Arachnoid cyst Diaphragmatic hernia Lung cyst (CCAM) Pleural effusion Pericardial effusion

Chest :

 Abdomen :
Normal : Stomach, bladder, GB, renal pelvis, umbilical-portal vein, aorta and inferior vena cava. Single : Solitary cyst of kidney, liver, ovary and mesentary. Unilateral pelvi-ureteric junction obstruction. Enlarged bladder due to urethral atresia of stenosis Double : Duodenal atresia, Choledochal cyst, Bilateral pelviureteric junction. Triple : Jejunal atresia, Obstructive uropathy Multiple : Polycystic or multicystic kidneys Obstructive uropathy Bowel obstruction and ascites

DOPPLER ULTRASOUND
GELOMBANG ARTERI UMBILIKALIS :
Letakkan probe di bgn tengah abdomen ibu, pas di bawah umbilikus. Perlahan cari uterus dgn probe sampai terlihat signal (gambar) di layar monitor. Yakinkan tdk ada gelombang yang superimposed Perhatikan suara signal tsb. Atur gain shg suara mengecil dan gelombang mengisi 2/3 layar, dgn mengubah range frekuensi Coba juga untuk merekam vena umbilikalis pd channel di hadapannya sbg signal smooth yg berkesinambungan.

 Setelah difreeze, periksa ketiga gelombang. Apakah systolic point sudah maksimum, dan apakah enddiastolic frekuensinya sudah plg kecil. Jika mesin tidak dapat menghitung, maka sonografer dpt menghitung sendiri dgn menggerakkan cursor max.systolic freq. dan minimum end-diastole freq. A : B ratio = systolic : diastolic atau S/D ratio

A continuous wave recording of a normal umbilical artery and vein at 32 weeks gestation. The vein appears in the opposite channel to the artery as flow within it is away from the transducer (A=maximum systolic frequency, B= minimum end-diastolic frequency).

A continuous wave recording of an umbilical artery and vein demonstrating the effect of fetal breathing. The vein does not show a steady continuous pattern.

A schematic waveform showing how the common indices that are applied to the maximum frequency outline are obtained.

A continuous wave recording of an umbilical artery and vein demonstrating loss of diastolic frequencies in the umbilical artery (arrow)

Hilangnya frekuensi end-distolic :

1. Sudut antara ultrasound beam dan pembuluh darah terlalu tinggi. Tidak dilaporkan absen dari end-diastolic sampai hal ini ditunjukkan selama 2 hari berturut-turut. 2. Gerakan pernapasan fetus.

Gagal memperoleh signal :

1. 2. 3. 4. Pengaturan mesin yang tidak betul Kematian janin Obesitas maternal Oligohydramnios

 Beberapa interpretasi gelombang a.l : Kehilangan frekuensi end-diastolic 85% janin hypoxic in-utero dan 50% akan menjadi asidotik Fetus kecil yg simetris dgn absen frekuensi end-diastolic pd a.umbilicalis+ gel. Uteroplacental normal kemungkinan penyebab primer IUGR seperti kelainan kromosom atau infeksi virus TORCH. Frekuensi end-diastolic yang terbalik sebelum kematian janin.

 GELOMBANG UTEROPLACENTAL
Dari arteri arcuata atau arteri uterina. Metode :
Bayangkan bentuk uterus dalam abdomen ibu, lalu cari kuadran luar bawah masing-masing sisi, sampai terdengar lalu terlihat gelombang yang khas. Jln lain, temukan SIAS kmdn gerakkan probe bbrp cm ke medial. Buat sudut dari probe ke arah symphysis pubis. Jk gelombang sdh terlihat, ubah jarak frekuensi sampai gelombang mengisi kira-kira 2/3 tinggi layar. Terlihat frekuensi maximum freeze Hitung frekuensi maximum systolic dan frekuensi minimum end diastolic.

A continuous wave recording of a uteroplacental waveform from a normal pregnancy after 24 weeks gestation. (A= max.systolic freq., B= min.end-diastolic freq.) RI = 0,38

A continuous wave recording of a uteroplacental waveform from a pregnancy complicated by proteinuric hypertension. RI = 0.72. The arrow indicates the dicrotic notch which is not seen in the normal waveform. This notch and the high RI indicate an increased peripheral resistance and reduced blood flow into the intervillous space.

 Bagaimana melaporkan gel.uteroplacental:

Kehilangan frekuensi end-diastolic sangat jarang terjadi pada sirkulasi uteroplacental. Shg index yang sederhana seperti A:B ratio atau resistance index sudah cukup. Pulsatility index dan B:A ratio jg dpt digunakan. Disarankan untuk menggunakan resistance index gelombang yang diperoleh merupakan refleksi dari resistensi perifer ke aliran darah masuk ke ruang intervillus. Rekam gelombang dari kedua sisi uterus: Low resistance pattern kedua sisi mempunyai RI < 0,58 High resistance pattern kedua sisi mempunyai RI > 0.58 Mixed resistance pattern 1 sisi (biasanya sisi placenta) mempunyai RI < 0,58 dan sisi yg lainnya RI > 0,58

Bbrp hal penting mengenai interpretasi gel.uteroplacental :

1. Pd peny.hipertensi saat kehamilan, adanya pola resistensi yang rendah kesempatan terjadi komplikasi sangat rendah.
a. b. c. Insidens hipertensi proteinuria < 5% Small for gestational age fetus < 1% Hipertensi fulminan menjadi eclampsia hampir 0%

2.

3.

Pd peny.hipertensi saat kehamilan yang disertai pola resistensi yang tinggi sangat mungkin bahwa hipertensi bersumber dari placenta dan persalinan prematur akan dilakukan. Pd peny.hipertensi saat kehamilan dengan pola gelombang campuran, maka :
a. b. c. Insidens hipertensi proteinuria 15% Small for gestational age fetus yg asimetris 50% Dpt berkembang menjadi hipertensi fulminan < 5%