I. Anamnesis A. Identitas Pasien Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat : Tgl. MRS : Tgl. Pemeriksaan : No RM : B.

Keluhan utama C. Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama D. Riwayat penyakit sekarang E. Riwayat penyakit dahulu F. Riwayat penyakit keluarga G. Keadaan sosio ekonomi H. Riwayat kebiasaan dan gizi 1. Riwayat olahraga rutin 2. Riwayat merokok 3. Riwayat minum alcohol 4. Riwayat suka makanan berlemak dan gorengan 5. Riawayat gizi II. Pemeriksaan Fisik A. Status Interna 1. Kesan umum 2. Tanda vital 3. Kepala leher 4. Jantung 5. Paru 6. Abdomen B. Status psikiatri 1. Emosi 2. Proses berpikir 3. Kecerdasan 4. Perhatian C. Status Neurologis 1. Kesan umum dan fungsi luhur a) Kepala

b) Kesadaran/GCS c) Cara berbicara d) Fungsi psikosensorik Agnosia sensorik: Agnosia visual: 2. Tanda rangsang selaput otak Kaku kuduk Tanda laseque Tanda kernig Tanda brudzinsky 1 Tanda brudzinsky 2 Tanda brudzinsky 3 3. Kolumna vertebralis Kelainan bentuk Nyeri tekan/ketok local Tanda Patrick Tanda antipatrick Tanda Naffzinger Gerakan vertebra servikal Gerakan tubuh 4. Saraf otak a) N. I (Olfaktorius) Anosmia Parosmia Halusinasi b) N. II (Optikus) Visus Kaca mata Lapang pandang Warna Funduskopi c) N. III, IV, VI Celah mata Posisi bola mata Gerak bola mata Pupil Ukuran Bentuk R. Cahaya langsung Kanan (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) Kanan (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) Kanan (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-)

R. Cahaya tidak langsung Konvergensi Akomodasi d) N. V Sensorik I Sensorik II Sensorik III Otot kunyah Refleks masseter Refleks kornea e) N. VII Saat diam Kanan Otot dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Memejamkan mata Meringis Sekresi air mata Pengerutan dahi f) N. VIII Kanan Pendengaran Hiperakusis Vertigo Nistagmus g) N. IX, X Kanan Reflek muntah Pengecapan Posisi Uvula Arkus faring Menelan Bersuara Fenomena Vernet Rideau h) N. XI Kiri Kiri Kiri Saat gerak Kanan Kiri Kanan (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-)

Kanan Bentuk Otot Mengangkat Bahu Berpaling i) N. XII Atrofi lidah Kekuatan Gerak spontan Posisi diam Posisi dijulurkan 5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Gerakan Abnormal Uji jari-jari tangan Uji jari hidung Uji pronasi-supinasi Uji hidung-jari-hidung Tapping jari-jari tangan Uji tumit lutut Tapping jari-jari kaki Cara berjalan Uji Romberg

Kiri

Kiri

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Kanan a.Rasa Eksteroseptif

Kiri

Tungkai Kanan

Kiri

7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : terpasang kateter b. Defekasi : dbn c. Salvasi : dbn d. Sekresi keringat : dbn 8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks a. Ekstremitas Superior

Lengan

Atas Kanan Pertumbuhan N Tonus Kekuatan 1 -Fleksi 1 -Ekstensi 1 Refleks Fisiologis -Bisep +2 -Trisep +2 Refleks Patologis -Hoffman -Tromner b. Ekstremitas Inferior Tungkai Atas Kanan Pertumbuhan N Tonus Kekuatan -Fleksi 1 -Ekstensi 1 Klonus -Lutut -Kaki c. Refleks Refleks Patella Refleks Achilles Refleks Babinski Refleks Chaddock Refleks Openheim Refleks Gordon Refleks Schaeffer Refleks Mendel B Refleks Rossolimo Refleks dinding perut d. Refleks Primitif Refleks memegang Refleks snout Refleks menghisap

Kiri N N 5 5 5

Bawah Kanan N 1 1 1

Kiri N N 5 5 5

Tangan Kanan N 1 1 1

Kiri N N 5 5 5

+2 +2

Kiri N N 5 5

Bawah Kanan N 1 1

Kiri N N 5 5

Kaki Kanan N 1 1

Kiri N N 5 5

Kanan +2 +2 + + + -

Kiri +2 +2 -

: (-) : (-) : (-)

Refleks palmo-mental III.

: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium (Tanggal 30 Maret 2011) Hemoglobin : 13,9 g/dl Eritrosit : 4,75.103/ul Hematokrit : 37,5 % Leukosit : 6,1.103 / ul Trombosit : 227.103 / ul Golongan darah :B Ureum : 41 mg/dl Kreatinin : 1,2 mg/dl Glukosa Puasa : 220 mg/dl Natrium :142 mmol/L Kalium : 3,4 mmol/L Klorida : 104 mmol/L HbsAg : (-) b. Pemeriksaan Penunjang Lain 1. CT-Scan kepala tanpa kontras (Tanggal 2. Rontgen Thorax (Tanggal Kesan:

IV.

V.

VI.

RESUME a. Anamnesis - Lemah pada lengan dan tungkai kanan setelah bangun tidur - Ada gangguan bicara (pelo) - Tidak ada penurunan kesadaran, muntah (-), mual (-), nyeri kepala (+) - Riwayat hipertensi (+) diketahui sejak 2 tahun yang lalu - Riwayat sakit gula (+),penyakit jantung disangkal - BAB, BAK, berkeringat dalam batas normal b. Pemeriksaan Fisik 1. Status Interna : Hipertensi, DM 2. Status Neurologis Kesadaran : GCS E4V5M6 Fungsi luhur dan vegetatif : dbn Cara bicara : disartria Fungsi sensorik : hemihipestesi dextra Fungsi motorik : Hemiparese dextra, reflex patologis dekstra (Babinski (+),Oppenheim (+),Schaeffer (+) Nervi Craniales : parese NVII dextra Parese NXII dextra c. Pemeriksaan Penunjang 1. CT-Scan kepala tanpa kontras : 2. Rontgen thorax : DIAGNOSIS a. Diagnosis Klinis : Hemiparesis dextra tipika, hipoestesi dextra b. Diagnosis Topis : Kapsula interna c. Diagnosis Etiologi : ICH PENATALAKSANAAN a. Pengobatan Umum: Prinsip 6B Breathing : Menjaga patensi jalan nafas Blood : Memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain : Memantau tekan intracranial Bladder : Memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : Memantau nutrisi, mencegah konstipasi Bone and Skin : Mencegah dekubitus dan kontraktur b. Medikamentosa: IVFD RL 20tpm Inj. Citicolin 250mg/12jam Inj.Ranitidin 1amp/12jam Inj. B1 1amp/12jam Dulcolax supp (k/p) Simvastatin 1x80mg Alopurinol 1x1

VII.

Ambroxol 1x1 c. Non Medikamentosa: fisioterapi KONSULTASI / RAWAT BERSAMA Interna, Rehabilitasi Medik