EKSTRAKSI CUNAM Indikasi mutlak untuk dilakukannya ekstraksi forceps/cunam terdiri dari indikasi ibu (eklamsia, preeklamsia, bakat

ruptura uteri, ibu dengan penyakit kardiovascular), indikasi waktu (kala II memanjang) dan indikasi janin (gawat janin). Pada pasien diketahui usia 24 tahun, hamil pertama kali, dirujuk karena sudah meneran hampir 2 jam tetapi janin belum lahir. Kala II persalinan pada primigravidara dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila digunakan anastesi regional. Didapatnya kala II yang memanjang pada pasien menyebabkan terjadi gawat janin, hal ini ditegakkan berdasarkan DJJ 100x/menit yang merupakan tanda dari gawat janin. Terdapatnya kala II yang memanjang dan gawat janin merupakan indikasi mutlak untuk dilakukannya ekstraksi cunam. Bila hendak melakukan ekstraksi cunam pada primigravidara, episiotomi harus dikerjakan. Episiotomi ini dilakukan pada saat sebelum memasang ekstraksi cunam, atau saat kepala meregang perineum. Syarat ekstraksi cunam Untuk dapat melahirkan janin dengan ektraksi cunam, harus dipenuhi syarat-syarat sebagai berikut : 1. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi sefalopelvik) 2. Pembukaan serviks lengkap 3. Kepala janin sudah cakap (mencapai letak = sudah terjadi engagement) 4. Kepala janin harus dapat dipegang oleh cunam 5. Janin hidup 6. Ketuban sudah pecah/dipecah

Prosedur 1. Persiapan ibu Posisi tidur litotomi Rambut vulva dicukur Kandung kemih dan rectum dikosongkan Desinfeksi vulva

Infuse bila diperlukan Narcosis bila diperlukan Kain penutup pembedahan Gunting episiotomy Alat-alat untuk menjahit robekan jalan lahir Uterotonika

2. Persiapan janin Alat-alat pertolongan persalinan Alat penghisap lendir/suction Oksigen Alat-alat untuk resusitasi bayi

3. Persiapan dokter Mencuci tangan Sarung tangan steril Baju operasi steril

Cara pemasangan cunam Ditinjau dari posisi sendok cunam terhadap kepala janin dan panggul ibu pada waktu cunam tersebut dipasang, maka pemasangan cunam dibagi : 1. Pemasangan sefalik (pemasangan biparietal, melintang terhadap kepala), ialah pemasangan cunam dimana sumbu panjang cunam sesuai dengan diameter mentooksipitalis kepala janin, sehingga sendok cunam terpasang secara simetrik di kiri kanan kepala. 2. Pemasangan pelvic (melintang terhadap panggul), ialah pemasangan cunam dimana sumbu panjang cunam sesuai dengan sumbu panggul. Jadi pemasangan cunam yang baik ialah, bila cunam terpasang biparietal kepala dan melintang pinggul. Hal ini hanya terjadi bila kepala janin sudah di pintu bawah panggul dan ubun-ubun kecil berda di depan, dibawah simfisis. Oleh karena itu criteria pemasangan cunam yang ideal ialah, bila : 1. Sutura sagitalis tegak lurus dengan bidang tangkai cunam;

2. Ubun-ubun kecil terletak satu jari diatas bidang tersebut; 3. Kedua sendok cunam teraba simetris di samping kepala. Bila ekstraksi cunam dilakukan sesuai dengan criteria tersebut, akan memberikan trauma yang paling minimal pada ibu maupun janin. Cara ekstraksi cunam 1. Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui posisi kepala, apakah ubun-ubun kecil terletak di depan atau belakang, kanan/kiri depan, kanan/kiri belakang. 2. Lakukan rekonstruksi pemasangan cunam. Penolong membayangkan bagaimana posisi cunam akan dipasang dengan memegang cunam di depan vulva. Kedua pemegang cunam dalam keadaan tertutup dengan ibu jari sejajar sumbu cunam. 3. Pemasangan daun/sendok cunam pada kepala janin. Sendok yang dipasang terlebih dahulu ialah sendok cunam kiri, karena pada sendok kiri terletak kunci cunam. Fundus uteri ditahan seorang asisten dan empat jari tangan kanan penolong dimasukkan ke dalam vagina sebelah kiri. Sendok kiri dipegang dengan tangan kiri penolong seperti memegang pensil, dengan tangkai cunam sejajar lipat paha depan kanan. Lalu dengan tuntunan dan dorongan ibu jari tangan kanan, masukkan daun cunam ke dalam jalan lahir sampai daun terletak melintang dan melingkari kepala janin di sebelah kiri. Tangkai cunam kiri dipegang asisten. Kemudian masukkan daun cunam kanan dari kiri atas dengan cara yang sama ke dalam vagina sebelah kanan dengan melewati depan sendok kiri. Pada presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil di kiri atau kanan depan sendok yang lebih sulit masuk, dimasukkan dari kiri atau kanan belakang, lalu dengan bantuan tangan digeser ke arah depan (wandering). 4. Kunci sendok cunam. Cunam yang sukar dikunci harus dikeluarkan dan dipasang sekali lagi. Kini cunam berada dalam posisi biparietal terhadap kepala janin dan melintang terhadap panggul ibu. 5. Nilai hasil pemasangan daun cunam. Lakukan pemeriksaan dalam ulang untuk mengetahui apakah daun cunam telah terpasang dengan benar dan tidak ada bagian jalan lahir yang terjepit.

6. Lakukan traksi percobaan (untuk mengetahui apakah daun cunam telah mencekam kepala janin dengan baik). Tangan kiri dan kanan penolong menggenggam pemegang cunam, sedangkan jari telunjuk dan tengah tangan kiri penolong diluruskan sumpai menyentuh puncak kepala. Bila kepala terjepit baik oleh cunam, pada tarikan cunam kepala mengikuti gerakan dan kedua jari tak terlepas dari kepala. Jika traksi percobaan gagal, buka cunam, keluarkan kedua sendok satu per satu, kemudian pasang kembali. 7. Lakukan traksi definitif setelah traksi percobaan berhasil . Kedua tangan memegang tangkai dan leher cunam seringan-ringannya supaya tidak menekan kepala janin berlebihan; dan dengan dua lengan dekat pada badannya, penolong melakukan penarikan dengan kekuatan terkendali. Pada posisi kiri atau kanan depan, sambil mengadakan traksi, lakukan putaran 45o sehingga cunam terletak melintang terhadap panggul. Jika pasien tak diberi anestesi umum, masih ada his, dan boleh meneran, lakukan traksi waktu his dan waktu ibu meneran. Agar peredaran darah otak janin berjalan seperti biasa, sesudah tarikan 10 detik, traksi harus diistirahatkan sebentar. Lakukan traksi dengan arah tangkai cunam sesuai dengan sumbu panggul, yaitu curam ke bawah bila kepala masih agak tinggi dan mendatar bila kepala di pintu bawah panggul sampai suboksiput tampak di bawah simfisis. Kemudian satu tangan menahan perineum dan tangan yang lain menggerakkan cunam ke atas untuk melahirkan ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, muka, dan dagu. 8. Buka dan lepaskan sendok cunam. Sesudah kepala lahir, buka cunam dan sendok satu per satu. Setelah muka dan hidung dibersihkan, selanjutnya lahirkan bayi seperti biasa. Sesudah plasenta lahir, lakukan pemeriksaan dengan spekulum untuk melihat apakah tidak ada luka yang berarti pada jalan lahir. Ekstraksi cunam gagal (failed forceps) Pemasangan/ekstraksi cunam dinyatakan gagal bila : 1. Sendok cunam tidak dapat dikunci meskipun pemasangan cunam sudah betul, 2. Tiga kali traksi dengan tenaga cukup janin tidak dapat lahir. Kegagalan pemasangan/ekstraksi cunam dapat disebabkan oleh :

1. Kesalahan menentukan denominator kepala 2. Adanya lingkaran konstriksi 3. Adanya disproporsi sefalo-pelvik yang tidak ditemukan sebelumnya.

Komplikasi Ibu : 1. Perdarahan akibat atonia uteri atau trauma jalan lahir 2. Trauma jalan lahir. Trauma pada jaringan lunak (robekan vagina sampai rupture uteri), dan trauma pada tulang-tulang (simfisiolosis, fraktur os. Coccygeus). 3. Infeksi pasca persalinan Janin : 1. Luka pada kulit kepala 2. Cedera m.sternocleidomastoideus 3. Paralisis nervus VII 4. Fraktur tulang tengkorak 5. Perdarahan intracranial