Airway Pressure-Release Ventilation in Pregnant Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Novel Strategy

BACKGROUND: Airway pressure-release ventilation (APRV) adalah metode baru dari ventilasi tekanan positif yang memiliki beberapa keunggulan dibandingkan low-tidal volume, membantu mengontrol ventilasi pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut, khususnya

tekanan udara lebih rendah, ventilasi menit lebih rendah, efek minimal pada fungsi kardiosirkulatory, kemampuan untuk bernapas secara spontanpada keseluruhan siklus ventilasi, dan penurunan kebutuhan sedasi. APRV konsisten dengan strategi lungprotective yang

bertujuan untuk membatasi cedera paru-paru yang berhubungan dengan ventilasi mekanis. pemanfaatan APRV pada pasien obstetri sebelumnya belum pernah dilaporkan. KASUS: Kami menyajikan 2 kasus wanita hamil dengan ARDS berat mengancam nyawa yang berhasil dikelola dengan APRV. KESIMPULAN: APRV mungkin memiliki manfaat tertentu pada pasien hamil dengan ARDS. Kami percaya APRV dapat menyelamatkan nyawa dalam kasus ini. ventilasi APRV harus dipertimbangkan pada pasien hamil dengan ARDS. Kata kunci: airway pressure-release ventilation, APRV, acute respiratory distress syndrome, ARDS, kehamilan

Pendahuluan Airway pressure-release ventilation (APRV) adalah sebuah metode ventilasi tekanan positif yang memiliki sejumlah keuntungan untuk tidal volume rendah (VT), ventilasi mengontrol pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS). APRV tersedia di Amerika Serikat sejak pertengahan 1990-an, secara fundamental berbeda dari ventilasi tekanan positif konvensional. Sedangkan mode konvensional ventilasi memulai siklus ventilasi pada awal sebuah tekanan dan meningkatkan tekanan udara untuk mencapai ventilasi tidal, APRV dimulai dengan meninggikan tekanan dan mengikuti deflasi untuk mencapai tidal ventilasi. Tekanan

tinggi (waktu tinggi) meingkatkan oksigenasi dan perekrutan paru-paru, sementara tekanan release (waktu rendah) membantu dalam dioksida bersihan karbon.

APRV pertama kali dijelaskan oleh Bursa dan Downs tahun 1987 adalah waktu-dipicu, tekanan terbatas, waktu siklus dari ventilasi yang memungkinkan terbatas pernapasan spontan memenuhi tujuan pengelolaan ARDS dengan

sepanjang siklus ventilasi. APRV membantu

memaksimalkan pengisian alveolar sementara membatasi gradien tekanan transalveolar sehinga mengurangi risiko barotrauma. APRV bisa melindungi paru-paru yang dapat meminimalkan cedera paru-paru yang terlihat dengan ventilation mekanik. APRV mungkin memiliki utilitas tertentu pada pasien hamil, volume paru yang berkurang dengan memajukan kehamilan. APRV, bagaimanapun, belum pernah dilaporkan pada pasien obstetrik. Kami melaporkan serangkaian dari 2 kasus pasien hamil Dengan pneumonia dan ARDS berat mengancam jiwa dan berhasil dikelola dengan APRV

Laporan kasus kasus 1 Sebuah primigravida 19-tahun itu dirujuk dari rumah sakit luar pada kehamilan usia 30 minggu, dengan memburuknya batuk, demam, dan sesak napas. Dia dirawat di rumah sakit dengan gejala pernafasan selama satu minggu di merujuk rumah sakit, dan dipindahkan karena status memburuk. Dia mendapat terapi awal dengan ceftriaxone, ampicillin, dan azitromisin untuk pneumonia. Kondisi klinis memburuk, rasio nya PaO2 untuk fraksi inspirasi oksigen (PaO2/FIO2) Adalah 87 mmHg, dan dia punya infiltrat parenkim bilateral dengan kegagalan pernapasan frank mengarah ke ARDS, membutuhkan intubasi endotrakeal dan dukungan ventilasi mekanik. termasuk

Dalam intensif care unit (ICU) dia memiliki beberapa prosedur diagnostik,

bronkoskopi dan bronchoalveolar lavage, yang revealed Enterobacter cloacaeas yang patogen terhadap pneumonia dan ARDS nya. Kultur darah, urin, dan cairan ketuban negatif.

Di rumah sakit pasien mengalami komplikasi oleh ileus, pankreatitis, dan dibutuhkan trakeostomi untuk dukungan ventilasi lanjutan. Kebutuhan oksigen nya meningkat ke FIO2 dari 0,9, dengan tekanan akhir ekspirasi positif menjadi 10 cm H2O pada kontrol ventilasi. Karena kondisi pernapasan nya tidak menunjukkan perbaikan selama lebih Periode 2 minggu di rumah sakit kami, ia memutuskan untuk mencoba ventilasi APRV, diikuti dengan induksi persalinan. Dia beralih ke metode ventilasi APRV murni untuk hipoksia. Ada perubahan substansial dalam oksigenasi pasien antara 2 mode ventilasi. Setelah beralih ke APRV, FIO2nya menurun Sebanyak 0,60 selama 24 jam berikutnya. Ada beberapa pengurangan obat penenang, dan dia tidak pernah diberikan agen pemblokir neuromuskuler. Dia dipindahkan (dengan APRV) ke unit bersalin, di mana di unit bersalin ia melahirkan melalui forceps, berat bayi 1.558 g dengan skor Apgar 2/6/7 (pada 1/5/10 min). Dalam hal mengantisipasi kegagalan kami telah merencanakan bagian darurat caesar untuk meningkatkan mekanik paru-paru. Dia kemudian lepas dari APRV ke trakeostomi collar, dan dirawat ke sebuah fasilitas rehabilitasi satu minggu pasca persalinan. Neonatal mengalami gangguan pernapasan ringan dan penyakit kuning prematuritas, bayi dipulangkan dalam kondisi baik pada usia 4 minggu

Kasus 2 A 24-tahun gravida 5, para 2 awalnya dirujuk kepada rumah sakit kami pada kehamilan 31 minggu, dengan sesak napas, demam, jantung berdebar, dan gangguan pencernaan. Dia sebelumnya telah di diagnosis hipertiroidisme; Namun, dia bebas dengan T4 dan T3 yang normal. Ketika dia dirawat memburuk dengan demam, takikardia, dan diare, dan suspect tiroid storm. Namun, dengan normalnya studi fungsi tiroid diferensial diagnosis diperluas kearah sepsis. Sebuah rontgen dada mengungkapkan pneumonia leftlower-lobus. Dia mulai diberikan cairan intravena dan antibiotik spektrum luas, dan dipindahkan ke ICU. Segera setelah dipindah, terjadi ketidakstabilan hemodinamik, membutuhkan vasopressor; norepinefrin saja

mengakibatkan kerusakan denyut jantung janin melacak, namun kombinasi dari norepinefrin dosis rendah dan dobutamin berhasil baik dalam mendukung pasien rata tekanan arteri dan melestarikan janin normal denyut jantung tracing.

Status pernapasan pasien menurun dalam waktu 2 hari setelah masuk, memerlukan intubasi endotrakeal dan dukungan ventilasi mekanik. Rontgen dadanya memperlihatkan lobar kolaps dan memburuknya konsolidasi. Meskipun ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirasi akhir positif dari 14 cm H2O dan FIO2 dari 1,0, hipoksemia bertahan, dengan rasio PaO2/ FIO2 47 mm Hg. Metode ventilasinya beralih ke APRV untuk hipoksia, yang mengakibatkan perbaikan

oksigenasi, dan dalam 2 jam berikutnya nya PaO2/ FIO2 ratio membaik menjadi 118 mm Hg. Kultur pernapasan dan darah yang negative. Antibodi immunoglobulin M Mycoplasma Pneumoniae kembali positif pada hari ke-2 nya di ICU, dan antibiotik yang disesuaikan sesuai. Pada kehamilan 32 minggu, 4 hari setelah masuk, dia pergi dalam persalinan spontan, dan bayi 2.200-g disampaikan spontan dengan sedikit usaha mengeluarkan oleh ibu, yang masih berada di APRV. Skor Apgar adalah 8/9 (pada 1/5min). Dua hari postpartum, (hari 6 ventilasi mekanik) pasien dihentikan dari ventilator dan dirawat keruang postpartum, di mana keadaannya terus meningkat. Dia diulangkan pada 4 hari postpartum dengan terapi azitromisin dan prednison. Pada bayi mengalami penyakit kuning dan beberapa masalah kecil yang berkaitan dengan prematuritas, dan dia dipulangkan pada usia 2 minggu

Diskusi
ARDS adalah penyebab tersering masuk ke ICU dan membuat sebanyak 19% dari penerimaan ICU kandungan. Metode ventilasi standar untuk pasien hamil dengan ARDS adalah ventilasi volume terkontrol, menggunakan Strategi low-VT lung-protective (6 mL / kg badan berat ideal). Tidak ada penelitian yang diterbitkan menerapkan Low-VT strategi ventilasi dalam subkelompok wanita hamil dengan ARDS. Namun, data pengamatan pada teknik ventilasi VT tinggi yang mendahului standar saat ini menunjukkan bahwa wanita hamil dengan ARDS bahkan lebih rentan terhadap barotrauma daripada populasi tidak hamil. Dalam subset dari pasien dengan ARDS parah, strategi ventilasi Low-VT mungkin dapat mempertahankan oksigenasi arteri yang memadai. Selain itu, ada kekhawatiran teoritis untuk transportasi CO2 janin dan pengembangan acidemia janin dalam pengaturan acidemia ibu karena hiperkapnia permisif. Tidak ada literatur sebelumnya pada APRV pada ibu hamil dengan ARDS. Mengingat kesulitan dalam oksigenasi, kami percaya bahwa penggunaan APRV pada pasien kami menghasilkan peningkatan oksigenasi

dan ventilasi. Peningkatan oksigenasi memfasilitasi prosedur bedah definitif. Mengingat durasi pendek APRV, pengiriman mungkin juga memberikan kontribusi untuk meningkatkan mekanik paru-paru dan membantu dalam pemulihan lebih cepat setelah melahirkan. APRV ditoleransi dengan baik oleh pasien, yang membutuhkan minimal sedasi dan memungkinkan pernapasan spontan, yang meningkatkan ventilasi-perfusi dan kinerja jantung. Atribut lain yang penting dari APRV, dibandingkan dengan motode lainnya ventilasi canggih adalah berkurangnya keperluan agen obat penenang. APRV dengan pernapasan spontan dalam beberapa penelitian pada hewan telah menunjukkan peningkatan aliran darah sistemik dan organ, termasuk aliran darah usus. Hal ini juga telah terbukti menurunkan kerja pernapasan, dengan meningkatkan gas exchange. Kedua pasien kami juga mampu mengambil napas spontan pada motode APRV dan telah menurun dalam persyaratan penenang. Kehamilan memiliki efek penting pada sistem pernapasan, yang berdampak pada manajemen ventilasi pasien ini. Tingkat pernapasan sederhana berubah selama kehamilan, tetapi VT, volume ventilasi menit, dan menit meningkatkan penyerapan oksigen secara signifikan sebagai kemajuan kehamilan. Kapasitas maksimum pernapasan dan dipaksa kapasitas vital tidak berubah lumayan. Fungsional kapasitas residu dan volume residu yang menurun. Penurunan volume ekspirasi cadangan ini mungkin karena penutupan saluran napas kecil, khususnya di daerah paru-paru tergantung . Selain itu, efek mekanik kehamilan menyebabkan penurunan kepatuhan dinding dada. Efek kehamilan pada sistem pernapasan diperparah pada pasien dengan cedera paru akut, yang telah menurun kepatuhan paru, sehingga ventilasi mekanis V rendah dengan T dapat mengakibatkan derecruitment paru-paru parah. APRV mungkin merupakan modus ventilasi yang ideal pada pasien hamil dengan ARDS parah, seperti peningkatan berarti tekanan alveolar dengan waktu rilis singkat (waktu rendah) akan merekrut paru-paru tergantung runtuh sementara mencegah over-distensi dari ventilasi alveoli. Kami percaya bahwa APRV harus dianggap sebagai strategi ventilasi alternatif pada pasien hamil dengan ARDS parah