IDENTIFIKASI HAL YANG

idIDE
DIPELAJARI
(RUANGAN PERINATOLOGI RUMAH SAKIT CIPTOMANGUNKUSUMO)

CONTINOUS POSSITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP)

Kondisi klien:
By. A (3 bulan), laki-laki lahir dengan berat badan 1400 gram dengan komplikasi
penyaki membrane hialin (HMD, hyaline membrane disease). Saat ini Berat badan By
A adalah 2500gram. By A dirawat dalam ikubator, keadaan umum klien lemah,
kesadaran apatis, akral dingin dan sianosis, periode apnea sering, desatirasi oksigen
(+), terlihat restraksi suprasternal dan nafas cuping hidung. Terapi oksigen dengan
nasal kanul yang diberikan kurang membantu, akhirnya perawat melakukan bagging
dan memersiapkan untuk pemasangan CPAP pada by A.

Analisis:
Sindrom gawat nafas (Respiratory distress syndrome atau hyaline membrane
disease) sering dipakai untuk gangguan paru berat. Bayi preterm lahir sebelum
parunya benar-benar siap untuk melayani sebagai organ efisien untuk pertukaran
gas, namun tanpaknya merupakan faktor kritis dalam perkembangan RDS.
Meskipun penyebab yang tepat masih belum dapat ditentukan, beberapa hal terkait
dengan hal ini telah ditemukan dan ada beberapa hubungan yang saling
ketergantungan yang mempersulit keadaan.
Terdapat bukti aktivitas respirasi sebelum kelahiran. Paru-paru melakukan
gerakan respirasi lemah, dan cairan dieksresikan dari alveoli. Karena terbukanya
septal alveolar final, yang meningkatkan luas permukaan paru dan terjadi selama
trimester kehamilan, bayi premature lahir dengan berbagai alveoli yang belum
berkembang dan banyak yang belum bisa menggelembung. Terdapat keterbatasan
aliran darah ke alveoli yang diakibatkan oleh kolapsnya paru fetal akibat
perkembangan vaskuler yang buruk secara umum dan jaringan kapiler yang imatur
secara khusus. Karena tingginya tahanan vaskuler paru, bagian terbesar darah fetal
dipintaskan dari paru melalui duktus arteriosus dan foramen ovale.
Pada saat kelahiran, bayi harus memulai bernafas dan membuat paru yang
sebelumnya terisi cairan digelembungkan dengan udara. Pada saat yang sama,
aliran darah kapiler harus ditingkatkan kurang lebih sepuluh kali untuk memberikan
perfusi paru yang adekuat dan untuk mengubah tekanan intrakardial yang menutup
struktur jantung fetal. Kebanyakan bayi cukup bulan berhasil menyelesaikan
penyesuaian ini, namun bayi preterm dengan gawat nafas tidak mampu
melakukannya.
Surfaktan adalah fosfolipid aktif permukaan yang disekresi oleh epitel
alveoli. Bekerja seperti deterjen, substansi ini mengurangi tegangan permukaan
cairan yang melapisi alveoli dan jalan nafas, mengakibatkan pengembangan
intraalveolar yang rendah. Perkembangan imatur fungsi ini menimbulkan
konsekuensi yang secara serius memperburuk efisiensi respirasi. kekurangan
produksi surfaktan menyebabkan pengembangan tidak sama alveoli saat inspirasi
dan kolapsnya alveoli pada akhir ekspirasi. Tanpa survaktan bayi tidak akan mampu
menjaga parunya mengembang sehingga memerlukan usaha keras untuk
mengekspansi kembali alveoli pada setiap tarikan nafas.
Perfusi paru dan ventilasi yang inadekuat mengakibatkan hipoksemia dan
hiperkapnea. Arteriola paru, dengan lapisan muscular yang tebal, sangat reaktif
terhadap penurunan konsentrasi oksigen. Oleh karena itu, penurunan tekanan
oksigen menyebabkan vasokontriksi dalam arteriole paru yang kemudian diperkuat
dengan penurunan PH darah. Vasokontriksi ini turut menyebabkan peningkatan
signifikan PVR (Pumonary vascular resistance). Pada ventilasi normal dengan
peningkatan konsentrasi oksigen, duktus arteriosus akan mengalami kontriksi dan
pembuluh darah paru mengalami dilatasi dan penurunan PVR.
Hipoksia berkepanjangan akan mengakibatkan glikolisis anaerobic, yang
menghasilkan sejumlah besar asam laktat menyebabkan asidosis metabolic,
ketidakmampuan paru yang atelektasis untuk mengeluarkan kelebihan
karbondioksida menghasilkan asidosis respiratorik. Asidosis menyebabkan
vasokontriksi lebih lanjut. Dengan defisiensi sirkulasi paru dan perfusi alveolar, PO2
terus turun, PH turun, dan material yang diperlukan untuk menghasilkan surfaktan
tidak tersirkulasi ke alveoli.
Kesukaran pernafasan akibat HMD ini adalah takipnea, merintih, flaring, dan
retraksi. Kerusakan yang khas pada HMD adalah pada ujung saluran nafas. Dasar
perawatan awal adalah kehangatan dijaga ketat, kadar glukosa serum harus
dimonitor dan sediakan cukup oksigen agar bayi tetap ‘merah muda”. Oksigen
adalah kunci dari tata laksana, seperti pemberian tekanan positif pada saluran nafas
Kontinu (continous positive airway pressure, CPAP), pemberian surfaktan dan alat
ventilator.
Continous positive airway pressure (CPAP) adalah modalitas pengobatan
yang penting untuk penyakit RDS pada neonatus. CPAP dapat diberikan melalui
masker wajah, slang nasopharyngeal, atau slang hidung, penggunaan ventilator
konvensional, dan penggunaan sirkuit gelembung. Bubble CPAP adalah metoda yang
sederhana dan efektif dalam menatalaksana RDS mulai dari ringan sampai berat
(URs, P. S. et al, 2009).

Mekanisme fisiologis Nasal CPAP

Tujuan dari pemasangan CPAP adalah untuk menjaga jalan nafas tetap paten,
memperbaiki pertukaran gas, memperbaiki oksigenisasi dan meningkatkan volume
paru (Davies, J.H, et al, 2007). Sebagaimanna diketahui bahwa anatomi bayi
prematur menempatkan mereka pada risiko komplikasi pernapasan. Dinding dada
bayi prematur sangat lentur dan tidak mampu menghasilkan volume yang cukup
untuk mempertahankan kapasitas fungsional residual (FRC) dengan bebas. Alveoli
bayi prematur tidak mampu untuk tetap terbuka dan cenderung mengalami kolaps
karena distensi diafragma, peningkatan atelektasis, dan penurunan volume.
Tujuan fisiologis dari CPAP adalah untuk meningkatkan oksigenasi dari bayi
prematur. Mekanisme tindakan terdiri atas peningkatan FRC dan pertukaran gas,
stabilisasi gerakan thoracoabdominal, dan meningkatkan fungsi jantung bayi
prematur infant. Dengan pemberian CPAP yang tepat, maka pertukaran karbon
dioksida dan oksigen terjadi secara optimal pada tingkat selular. Rata-rata
pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida didasarkan pada aliran pembuluh
darah, juga dikenal sebagai rasio ventilasi perfusi (V / Q ratio). CPAP yang terlalu
banyak atau terlalu sedikit akan mengubah rasio ini, dan dapat menurunkan
kemampuan pertukaran gas pada bayi .
Selain memungkinkan untuk pertukaran gas dan meningkatkan FRC, CPAP
juga membantu menstabilkan gerakan thoracoabdominal bayi prematur. Banyak
bayi prematur yang mengalami kesulitan pernapasan cenderung memiliki
pernapasan yang tidak teratur, dan terlihat ketidakteraturan gerakan-gerakan
dinding dada dan abdomen. Ketika CPAP dipasang, hal ini dapat menurunkan
compliance dinding dada dan memungkinkan untuk bernapas teratur yang
menurunkan upaya nafas dan meningkatkan pertukaran gas.
Sistem Kardiovaskuler, ginjal, saraf pusat, dan saluran pencernaan semua
dipengaruhi oleh Therapy CPAP. Dampak terhadap sistem kardiovaskuler bayi
prematur bisa menguntungkan atau merugikan. Ketika CPAP diberikan dengan
benar, terdapat normalisasi pada tekanan intratorakal, yang mengembalikan
tekanan vena dan fungsi jantung. Pemberian CPAP yang tidak tepat dapat
mengakibatkan gangguan pada jantung dengan meningkatkan tekanan pada
jantung, penurunan pengisian vena, dan meningkatkan resistance paru. Hal ini
mengakibatkan pirau dari kiri ke kanan baik melalui patent ductus arteriosus atau
melalui paten foramen ovale, mengakibatkan terjadinya hipoksemia.
Pengaruh CPAP pada ginjal dan system saraf pusat sering sekunder akibat
dari dampak CPAP pada system jantung. Bukti menunjukkan bahwa bayi dengan
CPAP mungkin mengalami penurunan dalam laju filtrasi glomerulus dan output urin
karena darah menurunkan tekanan darah. Selain itu, CPAP menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial, meskipun Kenaikan lebih rendah dari tekanan
yang disebabkan oleh oksigen headbox. Karena adanya penurunan tekanan arteri
yang berhubungan dengan tekanan darah sistemik yang lebih rendah, yang
merupakan hasil efek kumulatif penurunan tekanan perfusi serebral di otak,
berpotensi mengurangi risiko untuk hemorrhage intraventricular. Tidak ada bukti
yang menunjukkan bahwa penurunan tekanan perfusi serebral mempengaruhi
tingkat oksigenasi otak.
Pengaruh CPAP pada saluran pencernaan sistem pada waktu yang dianggap
paling buruk untuk bayi. Aliran kontinu udara yang diterima bayi dari CPAP, dan
yang terkait peningkatan menelan udara, dapat menyebabkan distensi lambung,
menyebabkan peningkatan ketebalan perut dan usus melebar. Perut buncit
menyebabkan meningkatnya tekanan pada diafragma, yang dapat mengakibatkan
gangguan pernafasan. Pada saat ini, ada bukti yang sangat sedikit untuk
menunjukkan hubungan antara distensi lambung disebabkan oleh CPAP dan bayi
prematur berkembang menjadi necrotizing enterocolitis.

Indikasi pemasangan CPAP

Pada umumnya indikasi pemasangan CPAP adalah:
1. Terdapat tanda spesifik dari kegawatan pernafasan (RDS) seperti: takipnea,
flaring, retraksi, grunting, sianosis, atelektasis dan meningkatnya kebutuhan
oksigen
2. Penyakit dengan FRC rendah seperti: RDS, dan Transient Tachypnea of the
Newborn
3. Edema pulmonal
4. Meconium Aspiration Syndrome
5. Penutupan jalan nafas seperti BPD (bronchipulmonary dysplasia) dan
bronkhiolitis
6. Apnea dan bradikardi pada bayi premature
7. Weaning dari ventilasi mekanik
8. Tracheomalacia
9. Paralisis diafragmatika
Teknik memberi CPAP
Teknik pemberian CPAP adalah:
1. Endotracheal tube: sederhana, mudah dan efisien tetapi karena lumen kecil,
menambah tugas kerja pernafasan
2. Face mask: mudah dipasang, murah tetapi sulit diatur dan dapat menyebabkan
distensi lambung
3. Nasal prong: cara yang paling sering dipakai, sederhana dan mudah dipasang,
murah. Bocoran dimulut menghindari tekanan terlalu tinggi tetapi efisiensi
dihambat.

Asuhan keperawatan pada bayi yang menerima bubble CPAP

1. Menggatur set (system dan sirkuit)
terlampir
2. Mengatur posisi yang optimal
Bayi yang menerima bubble CPAP dapat diposisikan pada posisi yang
meningkatkan kenyamanan dan posisi yang mendukung jalan nafas pada bayi.
Posisi telungkup merupakan posisi yang sering diberikan perawat untuk
meningkatkan oksigenisasi dan menurunkan periode desaturasi oksigen.
Walaupun belum adaa bukti yang menunjukkan bahwa posisi telungkup lebih
baik dibandingkan dengan posisi telentang atau posisi side lying untuk bayi
tanpa ventilator.
3. Pengkajian berkelanjutan dan kontinu
Pengkajian yang kontinu membantu perawat dan dokter untuk mendapatkan
gambaran klinis bayi dengan bubble CPAP. Pengkajian lengkap sebaiknya
dilakukan 4 sampai 6 jam, dengan monitoring tanda vital setiap 2 sampai 3 jam.
Setelah perawat mengobservasi bayi dan mengukur tanda vital, auskultasi paru,
jantung dan bising usus yang dapat memberikan tentang status kesehatan bayi.
Pengkajian yang dilakukan secara kontinu dapat memberikan informasi tentang
keberhasilan dan kegagalan bubble CPAP.
4. Perawatan jalan nafas
Perawatan jalan nafas pada bayi yang meneriman bubble CPAP adalah untuk
memastikan bahwa jalan nafas bersih dari secret atau sumbatan dan lubang
hidung tidak mengalami iritasi atau kerusakan integritas. Bayi yang menerima
CPAP membutuhkan suction (pengisapan) untuk mencegah penyumbatan jalan
nafas dan peningkatan usaha nafas.
5. Pemberian makan
Tidak ada kontraindikasi dalam memberikan makan pada bayi dengan CPAP.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa adanya distensi pada lambung, bukan
disebabkan karena pemberian makan pada bayi. Pemberian makan pada bayi
dengan CPAP bisa dengan bolus, kontinu atau apabila stabil dapat melalui oral.
Penting untuk melakukan aspirasi cairan lambung dari slang OGT sebelum
memberikan makan untuk menghindari distensi pada lambung.
6. Pemantauan masalah pada bubble CPAP
Apabila bayi memperlihatkan tanda desaturasi, mungkin ada beberapa hal yang
harus diperhatikan.
a. Cek posisi slang, apakah posisinya sudah benar, yakinkan bahwa ukuran
slang sesuai dan benar
b. Pastikan jalan nafas bayi bersih dan posisinya benar. Jika dibutuhkan lakukan
suction nasopharyngeal dan posisikan kembali bayi
c. Pastikan bahwa alat sudah diset dengan persentase oksigen yang benar
d. Masalah lain seperti gelembung pada CPAP habis, leher bayi tertekuk, slang
juga tetekuk dan lain-lain
7. Perhatian keamanan
Ketepatan slang pada hidung dan kondisi lubang hidung harus dimonitor secara
konstan, juga perhatikan posisi dari bayi.
8. Perhatian weaning
Proses weaning bervariasi tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan
pedoman institusi rumah sakit
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. (2010). Bubble CPAP system. Fisher & Paykel Health Care, diakses dari
www.fphcare.com pada tanggal 26 November 2010, pukul 10.17 WIB
2. Bonner, K.M., & Mainous, R.O. (2008). The nursing care of infant receiving
bubble CPAP therapy. Advances in Neonatal Care, 8 (2); 78 - 95
3. Davies, J.H., & Hassel, L.L. (2007). Children in intensive care; a survival guide.
Churchill Livingstone; Elsevier
4. Hockenberry. (2009). Essential of Pediatric Nursing, St. Louis: Mosby Year Book.
5. Muscari, Mary E (2005), Panduan belajar: keperawatan pediatrik/ Ed. 3, Jakarta:
EGC
6. URs, P. S, Khan, F., & Maiya P. (2009). Bubble CPAP – a primary respiratory
support for respiratory distress syndrome in newborn. Indian Pediatrics; 46 (17),
409 – 411