I.

LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR PADA SINDROM GAWAT NAFAS NEONATUS
1. Pengertian SGN
Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline
Membrane Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang
disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan
masa gestasi yang kurang (Mansjoer, 2002).
Whalley dan Wong dalam (Surasmi, Asrining, dkk. 2003)
istilah yang digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus.
Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan
perkembangan maturitas paru.
Sindrom gawat nafas (Respiratory Distress Syndroma/RDS)
adalah kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea atau hiperpnea dengan
frekuensi pernafasan besar 60 x/i, sianosis, merintih waktu ekspirasi dan
retraksi di daerah epigastrium, suprosternal, interkostal pada saat
inspirasi (Ngatisyah, 2005).

Kumpulan gejala yang terdiri dari frekuensi nafas bayi lebih

dari 60x/i atau kurang dari 30x/i dan mungkin menunjukan satu atau
lebih dari gejala tambahan gangguan nafas (PONED, 2004) sebagai
berikut:

a. Bayi dengan sianosis sentral (biru pda lidah dan bibir)

b. Ada tarikan dinding dada
c. Merintih
d. Apnea (nafas berhenti lebih dari 20 detik)

Menurut Petty dan Asbaugh (1971), definisi dan kriteria RDS

bila didapatkan sesak nafas berat (dyspnea ), frekuensi nafas meningkat
(tachypnea), sianosis yang menetap dengan terapi oksigen, penurunan
daya pengembangan paru, adanya gambaran infiltrat alveolar yang
merata pada foto thorak dan adanya atelektasis, kongesti vascular,
perdarahan, edema paru, dan adanya hyaline membran pada saat otopsi (
www.google.com ).

Menurut Murray et.al (1988) disebut RDS apabila ditemukan

adanya kerusakan paru secara langsung dan tidak langsung, kerusakan
paru ringan sampai sedang atau kerusakan yang berat dan adanya
disfungsi organ non pulmonar (www.google.com).

Menurut Bernard et.al (1994) apabila onset akut, ada infiltrat

bilateral pada foto thorak, tekanan arteri pulmonal =18mmHg dan tidak
 ada bukti secara klinik adanya hipertensi atrium kiri, adanya kerosakan
paru akut dengan PaO2 : FiO2 kurang atau sama dengan 300, adanya
sindrom gawat napas akut yang ditandai PaO2 : FiO2 kurang atau sama
dengan 200, menyokong suatu RDS (www.google.com).

2. Etiologi
Etiologi dari SGN adalah :
a. Kelainan paru: pneumonia
b. Kelainan jantung: penyakit jantung bawaan, disfungsi miokardium
c. Kelainan susunan syaraf pusat akibat: Aspiksia, perdarahan otak
d. Kelainan metabolik: hipoglikemia, asidosis metabolik
e. Kelainan bedah: pneumotoraks, fistel trakheoesofageal, hernia
diafragmatika
f. Kelainan lain: sindrom Aspirasi mekonium, penyakit membran
hialin.
Bila menurut masa gestasi penyebab gangguan nafas adalah :
a. Pada bayi kurang bulan
b. Penyakit membran hialin
c. Pneumonia
d. Asfiksia
e. Kelainan atau malformasi kongenital
f. Pada bayi cukup bulan
g. Sindrom aspirasi mekonium
h. Pneumonia
i. Asidosis
j. Kelainan atau malformasi congenital

Gangguan traktus respiratorius:

a. Hyaline Membrane Disease (HMD) berhubungan dengan kurangnya
masa gestasi (bayi prematur)
b. Transient Tachypnoe of the Newborn (TTN) paru-paru terisi cairan,
sering terjadi pada bayi caesar karena dadanya tidak mengalami
kompresi oleh jalan lahir sehingga menghambat pengeluaran cairan
dari dalam paru.
c. Infeksi (Pneumonia),
d. Sindroma Aspirasi,
e. Hipoplasia Paru,
f. Hipertensi pulmonal,
 g. Kelainan kongenital (Choanal Atresia, Hernia Diafragmatika,
Pierre-robin syndrome),
h. Pleural Effusion,
i. Kelumpuhan saraf frenikus.
j. Luar traktus respiratoris: kelainan jantung kongenital, kelainan
metabolik, darah dan SSP.
3. Etiologi (Faktor Predisposisi)
a. Penyebab kelainan ini secara garis besar adalah kekurangan
surfaktan, suatu zat aktif pada alveoli yang mencegah kolaps paru.
RDS seringkali terjadi pada bayi prematur, karena produksi
surfaktan, yang dimulai sejak kehamilan minggu ke-22, baru
mencapai jumlah cukup menjelang cukup bulan. Makin muda usia
kehamilan, makin besar pula kemungkinan terjadinya RDS. Kelainan
merupakan penyebab utama kematian bayi prematur.
b. Adapun penyebab-penyebab lain yaitu:
c. Kelainan bawaan/kongenital jantung atau paru-paru.
Bila bayi mengalami sesak napas begitu lahir atau 1-2 hari
kemudian, biasanya disebabkan adanya kelainan jantung atau paru-
paru. Hal ini bisa terjadi pada bayi dengan riwayat kelahiran normal
atau bermasalah, semisal karena ketuban pecah dini atau lahir
premature
d. Kelainan pada jalan napas/trakea.
Kelainan bawaan/kongenital ini pun paling banyak ditemui
pada bayi. Gejalanya, napas sesak dan napas berbunyi "grok-grok".
Kelainan ini terjadi karena adanya hubungan antara jalan napas
dengan jalan makanan/esophagus. Kelainan ini dinamakan dengan
trackeo esophageal fistula.
e. Tersedak air ketuban.
Ada juga penyakit-penyakit kelainan perinatologi yang didapat
saat kelahiran. Misalnya stres pada janin, ketuban jadi keruh dan air
ketuban ini masuk ke paru-paru bayi.
f. Pembesaran kelenjar thymus.
Penyebabnya biasanya karena ada kelainan pada jalan napas,
yaitu penyempitan trakea. Ini dikarenakan adanya pembesaran
kelenjar thymus.
g. Kelainan pembuluh darah.
Kelainan yang gejalanya seperti mendengkur atau napasnya
bunyi (stridor), yang dinamakan dengan vascular ring. Yaitu, adanya
 pembuluh darah jantung yang berbentuk seperti cincin (double aortic
arch) yang menekan jalan napas dan jalan makan.
h. Tersedak makanan.
Bisa karena tersedak susu atau makanan lain, semisal kacang.
i. Infeksi.
Bila anak mengalami ISPA (Infeksi saluran Pernapasan Akut)
bagian atas, semisal flu harus ditangani dengan baik.
4. Patofisiologi
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi
prematur disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga sulit
berkembang, pengembangan kurang sempurna karena dinding thorax
masih lemah, produksi surfaktan kurang sempurna.
Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus
sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan
fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance) menurun
25% dari normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal
meningkat dan terjadi hipoksemia berat, hipoventilasi yang
menyebabkan asidosis respiratorik.Telah diketahui bahwa surfaktan
mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein , lipoprotein ini berfungsi
menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar alveoli tetap
mengembang. Secara makroskopik, paru-paru tampak tidak berisi udara
dan berwarna kemerahan seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru
memerlukan tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang.
Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bagian
distal menyebabkan edem interstisial dan kongesti dinding alveoli
sehingga menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli type II.
Dilatasi duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya
defisiensi surfaktan ini. Dengan adanya atelektasis yang progresif
dengan barotrauma atau volutrauma dan toksisitas oksigen,
menyebabkan kerusakan pada endothelial dan epithelial sel jalan napas
bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang
berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputi alveoli dibentuk
dalam satu setengah jam setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan
surfaktan mulai dibentuk pada 36-72 jam setelah lahir. Proses
penyembuhan ini adalah komplek; pada bayi yang immatur dan
mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu dengan
chorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal Displasia
(BPD).
 Pada RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang
disebabkan kurangnya zat yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah zat
aktif yang diproduksi sel epitel saluran nafas disebut sel pnemosit tipe
II. Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan mencapai
max pada minggu ke 35. Zat ini terdiri dari fosfolipid (75%) dan protein
(10%).Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan permukaan
alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara
fungsional pada sisa akhir expirasi. Kolaps paru ini akan menyebabkan
terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan
asidosis.
Hipoksia akan menyebabkan terjadinya :
a. Oksigenasi jaringan menurun → metabolisme anerobik dengan
penimbunan asam laktat asam organic → asidosis metabolik.
b. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris → transudasi
kedalam alveoli → terbentuk fibrin → fibrin dan jaringan epitel
yang nekrotik → lapisan membrane hialin.
c. Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantun,
penurunan aliran darah keparum, dan mengakibatkan hambatan
pembentukan surfaktan, yang menyebabkan terjadinya atelektasis.
d. Sel tipe II ini sangat sensitif dan berkurang pada bayi dengan
asfiksia pada periode perinatal, dan kematangannya dipacu dengan
adanya stress intrauterine seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan
kembar.
e. Gambaran radiologi tampak adanya retikulogranular karena
atelektasis,dan air bronchogram.
5. Manifestasi klinis
a. Sesak nafas atau pernafasan cepat
b. Frekuensi nafas > 60 x/menit
c. Pernafasan cepat dan dangkal timbul setelah 6-8 jam setelah
lahir
d. Retraksi interkostal, epigastrium, atau suprasternal pada
inspirasi
e. Sianosis dan pernafasan cuping hidung
f. Grunting pada ekspirasi (terdengan seperti suara rintihan saat
ekspirasi)
g. Takikardi (170 x/menit)
(Suryanah, 1996).
 Evaluasi gawat nafas menurut skor down
Pembeda 0 1 2 Keterangan
Frekuensi < 60 x/menit 60-80 > 80 x/menit Skor < 4
nafas x/menit tidak gawat
Retraksi dada Tidak ada Ringan Berat nafas
Sianosis Tida sianosis Hilang Menetap Skor 4-7
dengan O2 walaupun gawat nafas
diberikan O2
Air entry Udara masuk Penurunan Tidak ada
bilateral baik ringan udara udara masuk
masuk
Merintih atau Tidak Terdengar Terdengar Skor > 7
grunting merintih dengan tanpa alat ancaman
stetoskop bantu gawat nafas

Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat
dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan
dan usia kehamilan, semakin berat gejala klinis yang ditujukan.
Menurut Surasmi, dkk (2003) tanda dan gejala yang muncul
adalah sebagai berikut :
a. Takhipneu (> 60 kali/menit)
b. Pernafasan dangkal
c. Mendengkur
d. Sianosis
e. Pucat
f. Kelelahan
g. Apneu dan pernafasan tidak teratur
h. Penurunan suhu tubuh
i. Retraksi suprasternal dan substernal
j. Pernafasan cuping hidung
k. Manifestasi dari RDS disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema,
dan kerusakan sel dan selanjutnya menyebabkan bocornya serum
protein ke dalam alveoli sehingga menghambat fungsi surfaktan.
l. Gejala klinis yang timbul yaitu : adanya sesak napas pada bayi
prematur segera setelah lahir, yang ditandai dengan takipnea (> 60
x/menit), pernapasan cuping hidung, grunting, retraksi dinding dada,
dan sianosis, dan gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah
lahir.
 Gejala klinis yang progresif dari RDS adalah :
a. Takipnea diatas 60 x/menit
b. Grunting ekspiratoar
c. Subkostal dan interkostal retraksi
d. Cyanosis
e. Nasal flaring
Pada bayi extremely premature (berat badan lahir sangat rendah)
mungkin dapat berlanjut apnea, dan atau hipotermi. Pada RDS yang
tanpa komplikasi maka surfaktan akan tampak kembali dalam paru pada
umur 36-48 jam. Gejala dapat memburuk secara bertahap pada 24-36
jam pertama. Selanjutnya bila kondisi stabil dalam 24 jam maka akan
membaik dalam 60-72 jam. Dan sembuh pada akhir minggu
pertama.Berdasarkan foto thorak, menurut kriteria Bomsel ada 4
stadium RDS yaitu:
a. Stadium 1 :
Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram
udara
b. Stadium 2 :
Bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan
gambaran airbronchogram udara terlihat lebih jelas dan meluas
sampai ke perifer menutupi bayangan jantung dengan penurunan
aerasi paru.
c. Stadium 3 :
Kumpulan alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan
paru terlihat lebih opaque dan bayangan jantung hampir tak terlihat,
bronchogram udara lebih luas.

d. Stadium 4 :
Seluruh thorax sangat opaque (white lung) sehingga jantung tak dapat
dilihat.
6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik meliputi pemeriksaan darah, urine, dan
glukosa darah (untuk mengetahui hipoglikemia). Kalsium serum
(untuk menentukan hipokalsemia), analisis gas darah arteri dengan
PaO2 kurang dari 50 mmHg dan PCO2 diatas 60 mmHg , peningkatan
kadar kalium darah, pemeriksaan sinar-X menunjukan adanya
atelektasis, lesitin/spingomielin rasio 2:1 mengindikasikan bahwa paru
sudah matur, pemeriksaan dekstrostik dan fosfatidigliserol meningkat
pada usia kehamilan 33 minggu.
7. Penatalaksanaan
Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003)
tindakan untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi :
a. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.
b. Mempertahankan keseimbangan asam basa.
c. Mempertahankan suhu lingkungan netral.
d. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.
e. Mencegah hipotermia
f. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat.
Penatalaksanaan secara umum :
a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang
paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan
infus dektrosa 5 %
b. Pantau selalu tanda vital
c. Jaga patensi jalan nafas
d. Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)
e. Jika bayi mengalami apneu
f. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan
g. Lakukan penilaian lanjut
h. Bila terjadi kejang potong kejang
i. Segera periksa kadar gula darah
j. Pemberian nutrisi adekuat
k. Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut
sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat
gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut:
1) Gangguan Nafas Ringan
Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan
napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut
“Transient Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi
setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik
dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian,
pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda
awal dari infeksi sistemik.
2) Gangguan Nafas Sedang
Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter
nasal, bila masih sesak dapat diberikan O2 4-5 liter/menit
dengan sungkup
a) Bayi jangan diberi minum
 b) Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan
gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis.
c) Suhu aksiler > 39˚C
d) Air ketuban bercampur mekonium
e) Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat
atau ketuban pecah dini (> 18 jam)
f) Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C tangani untuk
masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam
g) Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum
ada perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi
kemungkinan besar seposis
h) Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu
kembali abnormal ulangi tahapan tersebut diatas.
i) Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi
setelah 2 jam
j) Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda
perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar
sepsis
k) Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan
kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa lambung,
berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak dapat menyusu,
berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara
pemberian minum.
l) Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik
dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa
pemberian O2 selama 3 hari, minum baik dan tak ada
alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat
dipulangkan
3) Gangguan Nafas Ringan
a. Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam
berikutnya.
b. Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau
timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan
kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan
segera dirujuk di rumah sakit rujukan.
c. Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan
ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif
pemberian minuman
d. Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan
gangguan napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi
napas antara 30-60 kali/menit.
Penatalaksanaan medis:
a. Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit
RDS adalah:
b. Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder
c. Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan
menurunkan caiaran paru
d. Fenobarbital
e. Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen
f. Metilksantin (teofilin dan kafein) untuk mengobati apnea
dan untuk pemberhentian dari pemakaian ventilasi
mekanik. (cusson,1992)
g. Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima
penggunaan dalam pengobatan RDS adalah pemberian
surfaktan eksogen (derifat dari sumber alami misalnya
manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi
bisa juga berbentuk surfaktan buatan)
Pendidikan Kesehatan
Tindakan pencegahan yang harus dilakukan untuk
mencegah komplikasi pada bayi resiko tinggi adalah mencegah
terjadinya kelahiran prematur, mencegah tindakan seksio
sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi medis, melaksanakan
manajemen yang tepat terhadap kehamilan dan kelahiran bayi
resiko tinggi.
 B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Fokus pengkajian
a. Lakukan pengkajian fisik BBL dan pengkajian gestasi
b. Lakukan pengkajian sistemik dengan penekanan khusus pada
pengkajian pernafasan
c. Observasi adanya ; takipneu, retraksi substernal, krekel inspirasi,
pernapasan mengorok, pernapasan cuping hidung eksternal,
sianosis, sulit bernapas.
d. Bila penyakit berlanjut ; lemah dan lesu, tidak responsif, sering
mengalami episode apnea, penurunan fungsi nafas, gangguan
termoregulasi
e. Penyakit yang berat berhubungan dengan hal berikut ; keadaan
seperti syok, penurunan curah jantung, rendahnya tekanan darah
sistemik.
Sesak nafas (takipnea) Cyanosis, nafas cepat, tampak
pucat, hasil pemeriksaan AGD PaO2 menurun, PaCO2 meningkat,
PH menurun, kerusakan pertukaran gas. Dyspnea ada perubahan
frekwensi nafas, terdengar ronchi hampir seluruh paru, tampak
infiltrat alveolar bersihan jalan nafas tidak efektif, gelisah dan
resiko terhadap cedera.
Pengkajian Fisik
a. Refleks
Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan dengan
tangan. Reflek moro (+) ditandai dengan ketika dikejutkan oleh bunyi yang
keras dan tiba – tiba bayi beraksi dengan mengulurkan tangan dan
tungkainya serta memanjangkan lehernya.
b. Refleks menggenggam (+) tapi lemah, ditandai dengan membelai telapak tangan,
bayi menggenggam tangan gerakan tangan lemah.
c. Refleks menghisap (+) ditandai dengan meletakan tangan pada mulut bayi, bayi
menghisap jari, hisapan lemah.
d. Refleks rooting (-) ditandai dengan bayi tidak menoleh saat tangan ditempelkan di
pipi bayi.
e. Refleks babynsky (+) ditandai dengan menggerakan ujung hammer pada bilateral
telapak kaki.
f. Tonus otot
g. Gerakan bayi sangat lemah tetapi pergerakan bayi aktif ditandai dengan bayi
sering menggerek-gerakan tangan dan kakinya.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan takhipneu (>60x/i), pernafasan
mendengkur,retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan
 pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu.
Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran
udara, nafas menjadi parau dan pernafasan dalam.
Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan nafas dapat dilihat dari
penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian fungsi
respirasi meliputi:
1. Frekuensi Nafas
Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takhipneu
tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi terhadap
terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis,
diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang
sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP
yang merupakan tanda memburuknya keadaan klinik.

2. Mekanika Usaha Pernafasan

Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi

dinding dada, yang sering dijumpai pada obstruksi jalan nafas dan penyakit alveolar.
Anggukan kepala keatas, merintih, stridor dan akspansi memanjang menandakan
terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.
3. Warna Kulit/Membran Mukosa
Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbecak
(mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin.

Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi:

a) Frekuensi jantung dan tekanan darah.

Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietes, nyeri,
demam, hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung.

b) Kualitas nadi
Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan aliran
sirkulasi perifer nadi yang tidak adekuat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan
berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut.
Perfusi kulit yang memburuk dapat dilihat dengan adanya bercak, pucat dan sianosis.
Pemeriksaan kapiler dapar dilakukan dengan cara:

- Nail bed pressure (Tekan pada kuku)

- Blancing skin test, caranya dengan meninggikan sedikit ekstremitas dibandingkan
jantung kemudian tekan telapak tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya
tampak kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik.
 c) Perfusi pada otak dan respirasi.
Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh, gelisah diselingi
agitasi dan latergi. Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan
kesadaran juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil

2. Pathway
 3. Fokus intervensi

No Diagnose Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Kerusakan Monitor Respirasi (3350) :
pertukaran gas b.d Status Respirasi 1.
: Monitor rata-rata irama, kedalaman
perubahan mem- Ventilasi (0403) : dan usaha untuk bernafas.
bran kapiler-alveoli- Pasien menunjukkan 2. Catat gerakan dada, lihat
peningkatan ventilasai dan kesimetrisan, penggunaan otot bantu
Batasan oksigenasi adequat dan retraksi dinding dada.
karakteristik : berdasarkan nilai AGD 3. Monitor suara nafas, saturasi
- Takikardia sesuai parameter normel oksigen, sianosis
- Hiperkapnea pasien 4. Monitor kelemahan otot diafragma
- Iritabilitas - Menunjukkan fungsi 5. Catat onset, karakteristik dan
- Dispnea paru yang normal dan durasi batuk
- Sianosis bebas dari tanda-tanda 6. Catat hasil foto rontgen
- Hipoksemia distres pernafasan
- Hiperkarbia Terapi Oksigen (3320) :
- Abnormal frek, 1. Kelola humidifikasi oksigen sesuai
irama, kedalaman peralatan
nafas 2. Siapkan peralatan oksigenasi
- Nafas cuping 3. Kelola O2 sesuai indikasi
hidung 4. Monitor terapi O2 dan observasi
tanda keracunan O2

Manajemen Jalan Nafas (3140) :

1. Bersihkan saluran nafas dan
pastikan airway paten
2. Monitor perilaku dan status mental
pasien, kelemahan , agitasi dan
konfusi
3. Posisikan klien dgn elevasi tempat
tidur
4. Bila klien mengalami unilateral
 penyakit paru, berikan posisi semi
fowlers dengan posisi lateral 10-15
derajat / sesuai tole-ransi
5. Monitor efek sedasi dan analgetik
pada pola nafas klien

Manajemen Asam Basa (1910) :

1. Kelola pemeriksaan laboratorium
2. Monitor nilai AGD dan saturasi
oksigen dalam batas normal

2 Pola nafas tidak Manajemen Jalan Nafas (3140) :

efektif b.d Status Respirasi : 1. Bebaskan jalan nafas dengan posisi
imaturitas Ventilasi (0403) : leher ektensi jika memungkinkan.
(defisiensi surfaktan
- Pernapasan pasien 30- 2. Posisikan klien untuk
dan ketidak-stabilan 60X/menit. memaksimalkan ventilasi dan
alveolar). - Pengembangan dada mengurangi dispnea
simetris. 3. Auskultasi suara nafas
Batasan - Irama pernapasan
4. Monitor respirasi dan status oksigen
karakteristik : teratur
- Bernafas
- Tidak ada retraksi dada Monitor Respirasi (3350) :
mengguna-kan otot saat bernapas 1. Monitoring kecepatan, irama,
pernafasan - Inspirasi dalam tidak kedalaman dan upaya nafas.
tambahan ditemukan 2. Monitor pergerakan, kesimetrisan
- Dispnea - Saat bernapas tidak dada, retraksi dada dan alat bantu
- Nafas pendek memakai otot napas pernafasan
- Pernafasan rata- tambahan 3. Monitor adanya cuping hidung
rata < 25 atau > 60
- Bernapas mudah 4. Monitor pola nafas : bradipnea,
kali permenit - Tidak ada suara napas takipnea, hiperventilasi, respirasi
tambahan kusmaul, apnea
5. Monitor adanya lelemahan otot
diafragma
6. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan dan ketidak adanya
ventilasi dan bunyi nafas
3 Hipotermia b.d Termoregulasi Neonatus Pengobatan Hipotermi (3800) :
berada di (0801) : 1. Pindahkan bayi dari lingkungan
lingkungan yang
- Suhu axila 36-37˚ C yang dingin ke dalam lingkungan /
dingin - RR : 30-60 X/menit tempat yang hangat (didalam
- Warna kulit merah inkubator atau lampu sorot)
Batasan muda 2. Segera ganti pakaian bayi yang
karakteristik : - Tidak ada distress dingin dan basah dengan pakaian yang
- Penurunan suhu respirasi hangat dan kering, berikan selimut.
tu-buh di bawah
- Tidak menggigil 3. Monitor gejala dari hopotermia :
ren-tang normal - Bayi tidak gelisah fatigue, lemah, apatis, perubahan
- Pucat - Bayi tidak letargi warna kulit
- Menggigil 4. Monitor status pernafasan
- Kulit dingin 5. Monitor intake dan output
- Dasar kuku
sianosis
- Ppengisian
kapiler lambat
 DAFTAR PUSTAKA

Adun. (2012). RDS (Respiratiry Distress Syndrome). Retrieved January 24,

2016, from http://adoen-berbagiilmu.blogspot.co.id/2012/04/rds-respiratiry-
distress-syndrome.html

Azizah, N. (2013). Respiratory Distress Sindrome. Retrieved January

23, 2016, from http://akbidwh.blogspot.co.id/2013/03/respiratory-
distress-syndrome-rds.html

Effendi, S. H., & Ambarwati, L. (2014). Continuous Positive Airway Pressure (

CPAP ). Bandung. Retrieved from http://pustaka.unpad.ac.id/wp-
content/uploads/2014/07/CPAP.pdf

Firdaus, A. (2010). Diagnosis dan Penatalaksanaan Respiratory Distress Sindrome

pada Neonatus. Padjajaran. Retrieved from http://pustaka.unpad.ac.id/wp-
content/uploads/2014/07/Distress-Pernafasan.pdf

Hidayat, A. aziz A. (2008). Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan

Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.

Meadow, R., & Newell, S. (2005). Lecture Notes Pediatrika (edisi Ketu). Jakarta:
Erlangga.

Somantri, I. (2009). Asuhan Keperawatan Gangguan Klien dengan Gangguan Sistem

Pernafasan(Edisi 2). Jakarta: Salemba Medika.

Suryanah. (1996). Keperawatan Anak untuk Siswa SPK. Jakarta: EGC.

Tobing, R. (2004). Kelainan Kardiovaskular pada Sindrom Gawat Nafas

Neonatus. Sari Pediatri, 6(1), 40–46.

Warman, F. I., Waskito, S., & Romadhon, M. (2012). Respiratory Distress Sindrome.
Retrieved January 23, 2016, from
https://www.scribd.com/doc/97547993/Respiratory-Distress-Syndrome
II. LAPORAN KASUS
1. Pengkajian
f. Lakukan pengkajian fisik BBL dan pengkajian gestasi
g. Lakukan pengkajian sistemik dengan penekanan khusus pada
pengkajian pernafasan
h. Observasi adanya ; takipneu, retraksi substernal, krekel inspirasi,
pernapasan mengorok, pernapasan cuping hidung eksternal, sianosis,
sulit bernapas.
i. Bila penyakit berlanjut ; lemah dan lesu, tidak responsif, sering
mengalami episode apnea, penurunan fungsi nafas, gangguan
termoregulasi
j. Penyakit yang berat berhubungan dengan hal berikut ; keadaan seperti
syok, penurunan curah jantung, rendahnya tekanan darah sistemik.
Sesak nafas (takipnea) Cyanosis, nafas cepat, tampak pucat, hasil
pemeriksaan AGD PaO2 menurun, PaCO2 meningkat, PH menurun, kerusakan
pertukaran gas. Dyspnea ada perubahan frekwensi nafas, terdengar ronchi
hampir seluruh paru, tampak infiltrat alveolar bersihan jalan nafas tidak efektif,
gelisah dan resiko terhadap cedera.
Pengkajian Fisik
h. Refleks
Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan dengan tangan.
Reflek moro (+) ditandai dengan ketika dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba
– tiba bayi beraksi dengan mengulurkan tangan dan tungkainya serta
memanjangkan lehernya.
i. Refleks menggenggam (+) tapi lemah, ditandai dengan membelai telapak tangan,
bayi menggenggam tangan gerakan tangan lemah.
j. Refleks menghisap (+) ditandai dengan meletakan tangan pada mulut bayi, bayi
menghisap jari, hisapan lemah.
k. Refleks rooting (-) ditandai dengan bayi tidak menoleh saat tangan ditempelkan di
pipi bayi.
l. Refleks babynsky (+) ditandai dengan menggerakan ujung hammer pada bilateral
telapak kaki.
m. Tonus otot
n. Gerakan bayi sangat lemah tetapi pergerakan bayi aktif ditandai dengan bayi
sering menggerek-gerakan tangan dan kakinya.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan takhipneu (>60x/i), pernafasan
mendengkur,retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan
pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu.
 Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran
udara, nafas menjadi parau dan pernafasan dalam.
Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan nafas dapat dilihat dari
penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian fungsi
respirasi meliputi:
4. Frekuensi Nafas
Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takhipneu
tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi terhadap
terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis,
diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang
sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP
yang merupakan tanda memburuknya keadaan klinik.

5. Mekanika Usaha Pernafasan

Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi

dinding dada, yang sering dijumpai pada obstruksi jalan nafas dan penyakit alveolar.
Anggukan kepala keatas, merintih, stridor dan akspansi memanjang menandakan
terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.

3. Warna Kulit/Membran Mukosa

Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbecak
(mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin.

Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi:

a) Frekuensi jantung dan tekanan darah.

Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietes, nyeri,
demam, hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung.

b) Kualitas nadi
Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan aliran
sirkulasi perifer nadi yang tidak adekuat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan
berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut.
Perfusi kulit yang memburuk dapat dilihat dengan adanya bercak, pucat dan sianosis.
Pemeriksaan kapiler dapar dilakukan dengan cara:

- Nail bed pressure (Tekan pada kuku)

 - Blancing skin test, caranya dengan meninggikan sedikit ekstremitas dibandingkan
jantung kemudian tekan telapak tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya
tampak kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik.

c) Perfusi pada otak dan respirasi.

Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh, gelisah diselingi agitasi dan
latergi. Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi
kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil.

B. Diagnosa Keperawatan ( NANDA)

a. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan, defisiensi surfaktan,
atelektasis
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk.
c. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
d. Konflik peran orang tua b/d home care anak dengan kebutuhan khusus.

C. NANDA, NOC, NIC

D NANDA NOCs NICs

x.

1 Pola nafas tidak a. Status pernapasan : Kepatenan Manajemen Jalan Napas

efektif b/d jalan napas § Buka jalan nafas, guanakan
imaturitas organ Indikator : teknik chin lift atau jaw thrust
pernafasan, bila perlu
ü Pernapasan dalam batas normal
defisiensi surfaktan,
(16-24x/i) § Posisikan pasien untuk
atelektasis
memaksimalkan ventilasi
ü Irama pernpasan normal
§ Identifikasi pasien perlunya
ü Kedalaman inspirasi (batasan
Definisi : pemasangan alat jalan nafas
normal)
buatan
Pertukaran udara
ü Tidak ada suara napas tambahan
inspirasi dan/atau § Pasang mayo bila perlu
ekspirasi tidak ü Tidak terjadi dipsnea
§ Lakukan fisioterapi dada jika
adekuat
ü Tidak terlihat penggunaan otot perlu
bantu napas
§ Keluarkan sekret dengan batuk
Batasan ü Tidak ada batuk atau suction
karakteristik :
ü Akumulasi sputum tidak ada § Auskultasi suara nafas, catat
· Penurunan tekanan adanya suara tambahan
inspirasi/ekspirasi
§ Lakukan suction pada mayo
b. Status pernapasan : Ventilasi
· Penurunan
Indikator : § Berikan bronkodilator bila
pertuka-ran udara
perlu
per menit ü Pernapasan dalam batas normal
§ Berikan pelembab udara Kassa
· Menggunakan ototü Irama pernapasan (batasan
basah NaCl Lembab
pernafasan normal)
tambahan § Atur intake untuk cairan
ü Kedalaman inspirasi (batasan
mengoptimalkan
· Nasal flaring normal)
keseimbangan.
· Dyspnea ü Bunyi perkusi (batasan normal)
§ Monitor respirasi dan status O2
· Orthopnea ü Tidal volum (batasan normal)

· Perubahan ü Kapasitas vital (batasan normal)

Terapi Oksigen
penyimpangan dada
ü Hasil pemeriksaan X-Ray
· Bersihkan mulut, hidung
· Nafas pendek (batasan normal)
dan secret trakea
· Assumption of 3- ü Tes fungsi paru (batasan normal)
· Pertahankan jalan nafas
 point position yang paten

· Pernafasan pursed-a. Status tanda-tanda vital sign · Atur peralatan oksigenasi

lip
Indikator : · Monitor aliran oksigen
· Tahap ekspirasi
ü Suhu tubuh 36,50-37,50C · Pertahankan posisi pasien
berlangsung sangat
lama ü Denyut jantung (batasan normal)· Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
· Peningkatan ü Irama jantung (batasan normal)
diameter anterior- · Monitor adanya kecemasan
ü Tekanan dan Denyut nadi
posterior pasien terhadap oksigenasi
(batasan normal)
· Pernafasan rata-
ü Pernapasan (batasan normal)
rata/ minimal
ü Sistol dan diastol (batasan
- Bayi : < 25 atau >
normal)
60
- Usia 1-4 : < 20 atauü Kedalaman inspirasi (batasan Pemantauan Tanda-tanda
> 30 normal) Vital
- Usia 5-14 : < 14
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan
atau > 25
RR
- Usia > 14 : < 11
atau > 24 § Catat adanya fluktuasi tekanan
· Kedalaman darah
pernafasan
§ Monitor VS saat pasien
- Dewasa volume berbaring, duduk, atau berdiri
tidalnya 500 ml saat
§ Auskultasi TD pada kedua
istirahat
lengan dan bandingkan
- Bayi volume
tidalnya 6-8 ml/Kg § Monitor TD, nadi, RR,
· Timing rasio sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
· Penurunan
kapasitas vital § Monitor kualitas dari nadi

§ Monitor frekuensi dan irama

pernapasan
Faktor yang
berhubungan : § Monitor suara paru

· Hiperventilasi § Monitor pola pernapasan

 · Deformitas tulang abnormal

· Kelainan bentuk § Monitor suhu, warna, dan

dinding dada kelembaban kulit

· Penurunan § Monitor sianosis perifer

energi/kelelahan
§ Monitor adanya cushing triad
· (tekanan nadi yang melebar,
Perusakan/pelemaha bradikardi, peningkatan
n muskulo-skeletal sistolik)

· Obesitas § Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign
· Posisi tubuh

· Kelelahan otot
pernafasan

· Hipoventilasi
sindrom

· Nyeri

· Kecemasan

· Disfungsi
Neuromuskuler

· Kerusakan
persepsi/kognitif

· Perlukaan pada
jaringan syaraf
tulang belakang

· Imaturitas
Neurologis

2 Bersihan jalan nafasa. Status pernapasan : Kepatenan Airway suction

tidak efektif b/d jalan napas
· Auskultasi suara nafas
obstruksi jalan nafas Indikator :
sebelum dan sesudah
oleh penumpukan
ü Pernapasan 16-24x/i suctioning.
lendir, reflek batuk.
ü Irama pernpasan normal · Informasikan pada klien dan
 Definisi : ü Kedalaman inspirasi (batasan keluarga tentang suctioning
normal)
Ketidakmampuan · Minta klien nafas dalam
untuk ü Tidak ada suara napas tambahan sebelum suction dilakukan.
membersihkan
ü Tidak terjadi dipsnea · Berikan O2 dengan
sekresi atau
menggunakan nasal untuk
obstruksi dari ü Tidak terlihat penggunaan otot
memfasilitasi suksion
saluran pernafasan bantu napas
nasotrakeal
untuk
ü Tidak ada batuk
mempertahankan · Gunakan alat yang steril sitiap
kebersihan jalan ü Akumulasi sputum tidak ada melakukan tindakan
nafas.
· Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
b. Status pernapasan : Ventilasi
setelah kateter dikeluarkan dari
Batasan Indikator :
nasotrakeal
Karakteristik :
ü Pernapasan dalam batas normal
· Monitor status oksigen pasien
· Dispneu,
ü Irama pernapasan (batasan
Penurunan suara · Ajarkan keluarga bagaimana
normal)
nafas cara melakukan suksion
ü Kedalaman inspirasi (batasan
· Orthopneu · Hentikan suksion dan berikan
normal)
oksigen apabila pasien
· Cyanosis
ü Bunyi perkusi (batasan normal) menunjukkan bradikardi,
· Kelainan suara peningkatan saturasi O2, dll.
ü Tidal volum (batasan normal)
nafas (rales,
wheezing) ü Kapasitas vital (batasan normal)
Airway Management
· Kesulitan berbicaraü Hasil pemeriksaan X-Ray
(batasan normal) · Buka jalan nafas, guanakan
· Batuk, tidak
teknik chin lift atau jaw thrust
efekotif atau tidak ü Tes fungsi paru (batasan normal)
bila perlu
ada
· Posisikan pasien untuk
· Mata melebar
c. Kontrol Aspirasi memaksimalkan ventilasi
· Produksi sputum Indikator :
· Identifikasi pasien perlunya
ü Identifikasi faktor resiko minimal
· Gelisah pemasangan alat jalan nafas
ü Faktor resiko tidak ditemukan
buatan
· Perubahan ü Pemeliharaan oral hyiegiene baik
frekuensi dan irama ü Posisi tidak selalu tegak lurus / · Pasang mayo bila perlu
nafas menyamping saat makan dan
· Lakukan fisioterapi dada jika
 minum perlu
ü Penyeleksian makanan dan
Faktor yang · Keluarkan sekret dengan
minuman sesuai dengan
berhubungan: batuk atau suction
kemampuan menelan
· Lingkungan : ü Penggunaan kekentalan cairan · Auskultasi suara nafas, catat
merokok, sesuai kebutuhan adanya suara tambahan
menghirup asap ü Posisi tegak selama 30 menit
· Lakukan suction pada mayo
rokok, perokok setelah makan dilakukan
pasif-POK, infeksi · Kolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
· Fisiologis :
disfungsi · Berikan pelembab udara
neuromuskular, Kassa basah NaCl Lembab
hiperplasia dinding
· Atur intake untuk cairan
bronkus, alergi jalan
mengoptimalkan
nafas, asma.
keseimbangan.
· Obstruksi jalan
· Monitor respirasi dan status
nafas : spasme jalan
O2
nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan
nafas buatan,
sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya
benda asing di jalan
nafas.

3 Ketidakseimbangan a. Status gizi Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari
Indikator : · Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan ü Masukan nutrisi (makanan dan · Kolaborasi dengan ahli gizi
ingest/digest/absorb cairan) adekuat untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
ü Berat badan normal
dibutuhkan pasien.
Definisi : ü Hematokrit normal
· Anjurkan pasien untuk
Intake nutrisi tidak ü Hidrasi dan tonus otot normal meningkatkan intake Fe
cukup untuk
· Anjurkan pasien untuk
keperluan
 metabolisme tubuh. b. Status gizi: Asupan makanan meningkatkan protein dan
dan cairan vitamin C

Indikator : · Berikan substansi gula

Batasan
karakteristik : ü Masukan makanan dan cairan · Yakinkan diet yang dimakan
oral adekuat mengandung tinggi serat untuk
· Berat badan 20 %
mencegah konstipasi
atau lebih di bawah ü Asupan via NGT adekuat
ideal · Berikan makanan yang
ü Asupan cairan IV adekuat
terpilih (sudah dikonsultasikan
· Dilaporkan adanya
ü Asupan nutrisi parenteral adekuat dengan ahli gizi)
intake makanan
yang kurang dari · Ajarkan pasien bagaimana
RDA (Recomended membuat catatan makanan
c. Status gizi: Asupan gizi
Daily Allowance) harian.
Indikator :
· Membran mukosa · Monitor jumlah nutrisi dan
dan konjungtiva ü Asupan kalori adekuat kandungan kalori
pucat
ü Asupan protein adekuat · Berikan informasi tentang
· Kelemahan otot kebutuhan nutrisi
ü Asupan lemak adekuat
yang digunakan
· Kaji kemampuan pasien
untuk ü Asupan serat adekuat
untuk mendapatkan nutrisi
menelan/mengunya
ü Asupan vitamin dan mineral yang dibutuhkan
h
adekuat
· Luka, inflamasi
ü Asupan zat besi, kalsium dan
pada rongga mulut Nutrition Monitoring
sodium adekuat
· Mudah merasa · BB pasien dalam batas normal
kenyang, sesaat
· Monitor adanya penurunan
setelah mengunyah d. Kontrol berat badan
berat badan
makanan
Indikator :
· Monitor tipe dan jumlah
· Dilaporkan atau
ü Berat badan ideal aktivitas yang biasa dilakukan
fakta adanya
kekurangan ü Persentasi lemak tubuh dalam · Monitor interaksi anak atau
makanan batas normal orangtua selama makan

· Dilaporkan adanyaü Lingkar kepala normal · Monitor lingkungan selama

perubahan sensasi makan
ü Tinggi dan berat normal
rasa
· Jadwalkan pengobatan dan
· Perasaan tindakan tidak selama jam
ketidakmampuan makan
untuk mengunyah
· Monitor kulit kering dan
makanan
perubahan pigmentasi
· Miskonsepsi
· Monitor turgor kulit
· Kehilangan BB
· Monitor kekeringan, rambut
dengan makanan
kusam, dan mudah patah
cukup
· Monitor mual dan muntah
· Keengganan untuk
makan · Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
· Kram pada
abdomen · Monitor makanan kesukaan

· Tonus otot jelek · Monitor pertumbuhan dan

perkembangan
· Nyeri abdominal
dengan atau tanpa · Monitor pucat, kemerahan,
patologi dan kekeringan jaringan
konjungtiva
· Kurang berminat
terhadap makanan · Monitor kalori dan intake
nuntrisi
· Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh · Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
· Diare dan atau
lidah dan cavitas oral.
steatorrhea
· Catat jika lidah berwarna
· Kehilangan rambut
magenta, scarlet
yang cukup banyak
(rontok)

· Suara usus
hiperaktif

· Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor yang
 berhubungan :

Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis, psikologis
atau ekonomi.

4 Konflik peran oranga. Tingkatan kecemasan Kurangi Kecemasan

tua b/d home care
b. Koping keluarga § Gunakan pendekatan yang
anak dengan
c. Tampilan peran meyakinkan dengan tenang
kebutuhan khusus.
d. Pengetahuan tentang perawatan§ Nyatakan harapan yang jelas
anak pada perilaku pasien
§ Jelaskan semua prosedur
Definisi :
§ Berikan pengertian terhadap
Kebingungan peran perspektif orang tua dalam
dan konflik situasi penuh stress
pengalaman orang § Berikan informasi tentang
tua dalam diagnose, pengobatan dan
menanggapi prognosis
§ Temani klien untuk
keselamatan dan mengurani
Batasan ketakutan
karakteristik : § Dorong keluarga untuk
menemani klien
· Ansietas
§ Menyediakan objek yang
· Menunjukkan
melambangkan perasaan aman
adanya gangguan
§ Dorong ungkapan perasaan,
dalam perawatan
persepsi dan ketakutan
· Kekhawatiran
§ Identifikasi kapan terjadi
mengenai
perubahan anxietas
kehilangan dan
§ Bantu klien untuk
kontrol
mengidentifikasi situasi yang
keputusasaan yang
menjadi pencetus anxietas
berkaitan dengan
§ Kontrol stimulasi sesuai
anaknya
· Ketakutan kebutuhan klien
· Orang tua § Motivasi klien untuk
mengekspresikan menggunakan mekanisme
tentang perubahan pertahanan yang tepat
peran sebagai orang § Tentukan pengambilan
tua keputusan terhadap klien
· Orang tua § Instruksikan klien dengan
mengekspresikan teknik relaxasi
terhadap keluarga § Berikan obat untuk mengurangi
(misalnya fungsi, kecemasan
komunikasi, § Kaji secara verbal dan non
kesehatan) verbal manifestasi anxietas
· Orang tua
mengekspresikan
perasaan tidak
adekuat terhadap
pemenuhan
kebutuhan anaknya
(misalnya fisik dan
emosional)
· Keengganan untuk
berpartisipasi dalam
aktivitas perawatan
· Ungkapan
perasaan frustasi
· Ungkapan
perasaan bersalah

Faktor yang
berhubungan :

· Perubahan status
marital
· Homecare anak
dengan kebutuhan
khusus
· Tanggapan
keluarga selama
pelaksanaan
 homecare
(pengobatan,
pelayanan/asuhan,
kekurangan
istirahat)
· Intimidasi dengan
cara yang invasif
(intubasi)
· Intimidasi dengan
cara yang
membatasi (isolasi)
· Memisahkan anak-
anak karena
penyakit kronik