PENDAHULUAN Kulit yang merupakan pelindung tubuh, beragam luas dan tebalnya Kulit paling tipis di kelopak mata,

, penis, labium minor, dan bagian medial lengan atas; sedangkan kulit tebal terdapat di telapak tangan dan kaki, punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda (lap.luar dan lap.dalam).

ANATOMI FISIOLOGI KULIT

1.

2.

Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans). Dermis adalah bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai True Skin Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi.

3.

Subkutis Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

ETIOLOGI
a. faktor eksternal b. faktor internal

KELAINAN KUTIS & SUBKUTIS

ASAL EPIDERMIS JINAK KELAINAN Papiloma Veruka Keratosis seboroika Kerato Akantom Keratosis Solaris Penyakit Bowen Eritroplasia queyart Karsino Plano Selulare Karsinoma sel Basal Nevus Pigmentosus Melanoma Maligna

PRA GANAS

GANAS

MELANOSIT

ASAL DERMIS

KELAINAN Granuloma Pyogenik Histiositoma Keloid Sarkoma Kaposi Karsinoma sekunder Kista Epidermal Kista Sebasea Kista Dermoid Lipoma / Liposarkoma Fibroma / Fibrosarkoma Hemangioma Lymphangioma

APENDIKS KULIT

HIPODERMIS

PEMBULUH DARAH PEMBULUH LYMPHE

KISTA Benjolan dengan dinding yang tipis, berbentuk bulat, berisi cairan atau bahan setengah cair 1. KISTA SEBASEA / KISTA ATEROMA
Merupakan kista kelenjar sebasea, terbentuk akibat sumbatan

pada muaranya Didapat pada daerah yang berambut Tidak didapatkan pada telapak tangan atau kaki, glans penis Produknya disebut sebum, tertumpuk membentuk tumor yang bulat,berbatas tegas, dinding tipis, bebas dari dasar, melekat pada kulit Daerah muara yang tersumbat disebut punkta Terapi ekstirpasi, tidak boleh tertinggal dinding kistanya, bisa kambuh

2. KISTA DERMOID Merupakan kelainan bawaan yang timbul di

daerah fusi embrional kulit, umumnya tumbuh di garis tengah tubuh, bisa juga di dahi, pangkal hidung, leher, sakrum, scalp, ovarium, abdomen, raphe perineum Kista lepas dari kulit, melekat dengan dasarnya, bila pada tulang maka tulang dapat menjadi cekung delle isi cairan seperti keju desquamasi sel epithel Terapi ekstirpasi; mengangkat tumor beserta kapsulnya

3. KISTA EPIDERMAL

Berasal dari sel epidermis yang masuk ke

jaringan subkutis akibat trauma tajam ( duri, ,jarum, paku dll) Sel berkembang kista, dinding putih tebal, berisi cairan seperti bubur hasil keratinisasi Sering pada telapak kaki, jari tangan Terapi ekstirpasi

4. GANGLION Kista yang berisi cairan bening kental dengan dinding tipis / tebal berasal dari benjolan sinovia sendi atau sarung tendon sering di sekitar persendian :
pergelangan tangan (ganglion carpi) fossa Poplitea (ganglion poplitea) pada kaki (ganglion Tarsalis)

Permukaannya bebas dari kulit ,melekat dengan

dasarnya, biasanya menimbulkan rasa pegal, kemeng Terapi ekstirpasi ; seluruh dinding ikut terangkat mencegah residif

5. KELOID Pembentukan jaringan parut berlebihan, tidak

sesuai beratnya trauma Luka kecil timbul parut yang tebal dan lebar, melebihi batas tepi luka dan tendensi progresif Predileksi : kulit dada, bahu, abdomen, cuping telinga Dibedakan dengan hipertropik scar / parut tidak melebihi batas luka, dan akan mengalami maturasi (lunak) Terapi inj.kortikosteroid intra keloid, Eksisi

6. KALUS DAN KLAVUS

Klavus hiperkeratosis setempat, akibat

gesekan/tekanan yang kronis, biasanya pada daerah diatas penonjolan tulang Klavus calus lokal pada plantar pedis atau jari kaki yang tumbuh kedalam Dasar klavus di permukaan, puncaknya didalam, sering menekan struktur didalamnya timbul nyeri pada saat berjalan atau berdiri Terapi eksisi

7. KERATOSIS SEBOROIKA Hiperkeratosis timbul sering di muka, badan, tangan Lesi batas tegas,agak bulat, mirip bunga kobis, warna gelap dengan permukaan kasar dan rapuh seperti lilin 8. KERATOSIS SENILIS ( K.SOLARIS) Sering pada orang tua Lesi merata, permukaan verukokus, warna abuabu,coklat atau gelap Terapi ( - ) Lesi ini pra kanker

9. VERUCA VULGARIS (KUTIL)

Pertumbuhan epithel yang menonjol dengan

permukaan yang tidak rata, kasar, bergerigi, konsistensi kenyal, bisa tunggal atau bergerombol Disebabkan virus menular secara auto inoculasi ke tempat lain Sering pada kulit jari tangan, plantar pedis (veruca plantaris) Terapi electro coagulasi,electro desication Eksisi sering kambuh

10. NEVUS PIGMENTOSUS (ANDENG-ANDENG)

proliferasi dari sel-sel pigment (melanocyt),

merupakan kelainan bawaan Ada beberapa jenis : 1. Junctional Nevus 2. Intradermal Nevus 3. Compound Naevi 4. Giant Naevi berambut

11. HEMANGIOMA Neoplasma pembuluh darah Dibagi menjadi : a. Involuting Haemangioma (Neus Simplek)
Timbul waktu bayi, 95% dari semua jenis haemangioma Neoplasma dari endothel pembuluh darah , bisa regresi spontan Berwarna merah seperti strawberry strawberry nevus timbul semula seperti titik merah waktu lahir, cepat membesar sampai usia 4-6 bulan, kemudian pertumbuhan melambat dan mengecil, regresi usia 5-7 tahun Letak tersering pada kepala & leher Terapi Eksisi,Observasi

b. Non Involuting Haemangioma (port wine stain, Nevus Flameus) Timbul sejak lahir, menetap hingga dewasa problem kosmetik Tumbuh rata dengan kulit, warna merah anggur port wine stain Terapi sukar radiasi, dermabrasi, elektro koagulasi c. Haemangioma cavernosa Terdiri dari jalinan pembuluh darah yang membentuk rongga Berwarna kebiruan dan Compressible Tidak dapat regresi, progresif luas menyusup ke otot, tulang

12. LYMPHANGIOMA (HYGROMA)

Tumor dari pembuluh lymphe, sering pada bayi dan anak, 75 % di leher, aksila , inguinal , mediastinum Palpasi teraba kistik, lunak Banyak di regio trigonum colli posterior Transiluminasi (+) Bisa mencapai ukuran besar, menyusup ke organ sekitar, misal : pharynx,larynx, lidah Terapi eksisi total, sering sulit karena penyusupan ke organ penting, sering residif

13. LIPOMA
Sering pada dinding perut, deltoid, punngung, lengan Berasal dari jaringan lemak, berkapsul, terletak subkutan, berlobi-lobi, konsistensi lunak Terapi eksisi

TUMOR GANAS KULIT 1. BASALIOMA / BASAL SEL KARSINOMA SEL / Ulkus Rodent 70% 2. KARSINOMA SEL SKUAMOSA 20% 3. MELANOMA MALIGNA 3%

ETIOLOGI TUMOR GANAS

SINAR ULTRA VIOLET INFEKSI KRONIS LUKA BAKAR SINAR X BAHAN KARSINOGENIK

TANDA DEGENERASI MALIGNA

BOROK YANG TIDAK SEMBUH-SEMBUH BAU +++ CEPAT BESAR , ULSERATIF PERMUKAAN KASAR,SEPERTI BUNGA KOBIS MUDAH BERDARAH

BASALIOMA
Sinonim : Basal cell carcinoma, ulcus rodent, Basalioma adalah kanker kulit yang berasal dari sel basal kulit.

Kriteria diagnosis :

Sering diatas 40 than Laki-laki > wanita Faktor predisposisi: Jenis kulit terang (tipe I & II) dan albino yang rentan terhadap paparan sinar matahari yg lama. Paparan sinar X untuk terapi acne pada wajah Sindrome nevus basal (autosomal dominan) Intoksikasi arsen yang kronik LE kronik Ulkus kronik dan fistula.

Lesi kulit :
Tipe : papul, nodul, translusen, seperti mutiara, ulkus

(sering ditutupi krusta) dengan tepi menggulung (ulkus roden). Warna : merah jambu atau merah, telangiektasi dapat dijumpai (dengan bantuan loupe). Jenis pigmented : dapat berwarna coklat samapi biru atau hitam. Palpasi : keras, padat dan kistik. Bentuk : bulat, oval, tengah melekuk (umbilicated) Nodus : hampir tidak pernah mengadakan metastasis regional. Metastasis : hampir tidak pernah mengadakan metastasis jauh.

Varian klinis :
1.

2.

Jenis Nodulo ulseratif (paling sering) Lesi : mula-mula papul / nodul, diameter < 2 cm, tepi meninggi, permukaan mengkilat, sering ada telangiektasi, kadang dengan skuama halus dan krusta tipis. Warna seperti mutiara kadang translusen keabu-abuan atau kekuningan. Tumbuh lambat, bagian tengah timbul cekungan ulserasi (ulkus rodens). Jenis berpigmen Gambaran sama dengan nodulo ulseratif hanya berwarna coklat / hitam bintik-bintik atau homogen.

3.Jenis morphea like atau fibrosing (agak jarang)

Lesi : bentuk plakat, warna kekuningan, tepi tidak jelas, kadang tepi meninggi. Pada permukaan tampak beberapa folikel rambut yang mencekung (gambaran klinik, seperti sikatrik), kadang tertutup krusta yang melekat erat (jarang ulserasi).

4. Jenis superficial
Lokasi : badan, leher, kepala. Lesi : bercak kemerahan dengan skuama halus, tepi meninggi seperti kawat. Dapat meluas secara lambat, ulserasi (-). Biasanya multiple.

5. Jenis fibroepitelial
Lokasi : punggung. Lesi : soliter, nodul keras, sering bertangkai pendek. Permukaan halus, sedikit kemerahan (mirip fibroma

6. Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galzt).

Autosomal dominan Sindroma terdiri dari : a. Kelainan kulit : - Ca sel basal multiple jenis nevoid - Cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki. - Milia, lipoma, fibroma. b. Kelainan tulang :

c.

d. e.

- Kista pada rahang - Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis, spinabifida) Kelainan system saraf : - Perubahan neurologik (EEG abnormal, cerebeller meduloblastoma) Retardasi mental Kelainan mata : katarak, buta kongenital. Lain-lain : - Kalsifikasi falk serebri - Fibroma ovari dengan kalsifikasi - Kista limfotik di mesenterium

7.a. Jenis linier and generalized follikuler basal cell nevi(jarang).

Sejak lahir. - Lesi : jenis linier : berupa nodul + komedo dan kista epidermal tersusun seperti garis dan unilateral. Lesi tetap dengan bertambah usia.

b. Jenis Generalized follikuler :

ada kerontokan rambut terhadap akibat kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor.

Pemeriksaan Penunjang :
1. Laboratorium:

darah, urine, SGOT/ SGPT, BUN, kreatinin. 2. Radiology: X-foto paru, X-foto tulang di daerah lesi, CT-Scan, MRI. 3. Patologi: a) biopsi: apa jenis histologi dan bagaimana derajat diferensiasi sel. Bila lebih dari 2 cm dilakukan incisional biopsy, kurang dari 2 cm dilakukan eksisional biopsy dengan safety margin 0,5-1 cm. b) pemeriksaan spesimen operasi: Tumor primer: besar tumor, jenis histologi, derajat diferensiasi sel, luas dan dalamnya infiltrasi, radikalitas operasi.

Terapi:

Eksisi luas dengan safety margin 0,5 - 1 cm. Pelaporan histopatologis yang diharapkan : - Jenis - Sub tipe - Bebas tumor / tidak Radioterapi : diberikan bila upaya untuk mencapai radikalitas secara bedah tak tercapai. Recurrent : - Operabel : Eksisi luas ulang - Inoperabel : Radioterapi

KARSINOMA SEL SQUAMOSA

Sinonim : Karsinoma epidermoid, Karsinoma plano selulare Kanker kulit skuamosa adalah kanker kulit yang berasal dari sel keratosid dermis.

Kriteria diagnosis : Insidens tertinggi pada usia 50 70 tahun

Paling sering pada kulit berwarna di daerah tropik

Laki-laki > wanita

Dapat timbul dari kulit normal atau dari lesi prakanker, pada kulit putih : diduga rangsangan sinar ultraviolet, kasinogen kimia : Coaltar, arsen, hidrokarbon polisiklik. Pada kulit berwarna : predisposisi trauma, ulkus kronik, jaringan parut. Predileksi : kulit yang terpapar sinar matahari, membrana mukosa, lokasi terbanyak (orang kulit putih : wajah, ekstremitas atas, kulit berwarna : ekstremitas bawah badan, dapat pada bibir bawah, dorsum manus). Risiko tinggi mendapat kanker kulit adalah pada penderita kelainan pre kanker (xeroderma pigmentosum, keratosis senilis, compund nevus, multiple dysplatic nevi), bangsa kulit putih, terbakar sinar matahari, terpapar sinar pengion, arsen, jelaga, keloid luka bakar, penderita dengan fistula, immuno supresi, dsb.

Diagnosis :
Tumor : terdapat lesi di kulit terutama pada kulit yang

terpapar sinar matahari atau trauma. bentuk plaque, nodus, papel, tumor atau ulkus, mudah berdarah, konsistensi padat, tumbuh ada yang eksofitik, endofitik, infiltratif, progresif dengan cepat. Tumor dapat timbul de novo atau dari lesi pra kanker yang telah lama ada. Nodus regional : ada pembesaran kelenjar limfe regional, single atau multiple, mobile atau melekat. Metastasis : mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh, seperi pada paru, hati, dsb.

Pemeriksaan penunjang :
Radiology: X-foto paru, X-foto tulang di daerah lesi, CT-Scan,

MRI (atas indikasi) Patologi: a) biopsi: Lebih kecil dari 2 cm dilakukan biopsi eksisional, lebih dari 2 cm dilakukan biopsi insisional b) pemeriksaan specimen : tumor primer: besar tumor, jenis histologi, derajat diferensiasi sel, luas dan dalamnya infilterasi, radikalitas operasi. Nodus regional: jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif, infasi tumor ke kapsul atau ekstranodal, tinggi level metastasis.

TERAPI
Pelaporan histopatologis yang diharapkan : Sub tipe Grading Bebas tumor. Stadium I / II dan III (dengan T4 N0 M0) dilakukan eksisi luas dengan batas sayatan 1 cm dan rekonstruksi kalau perlu. Stadium III (dengan any T N1 M0) dilakukan eksisi luas dan diseksi limfonodi. Stadium IV diberikan terapi paliatif.

MELANOMA MALIGNA
Melanoma maligna ialah kanker kulit yang berasal dari sel melanosit di kulit.

EPIDEMOLOGI

1-3 % dari seluruh keganasan 25 40 % berasal dari nevus pigmentosus ( junctional nevus ), Hutchinsons melanotic frekle , giant pigmented nevus, blue nevus Pada semua usia, banyak pada usia 35 55 than Laki-laki = wanita Sangat ganas Biasa terjadi metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe & darah ke alat-alat dalam

DIAGNOSIS Keluhan : Andeng andeng yang cepat membesar, timbul progresif,gatal, mudah berdarah, timbul luka

PEMERIKSAAN FISIK Tumor di kulit berwarna kehitaman, coklat,bentuk nodul, plaque, bisa disertai luka. Lesi bersifat : A : Asimetri B : Border / tepi tak teratur C : Color / Warna kegelapan D : Diameter, umumnya > 6 mm E : Evolution, permukaan yang meninggi

JENIS
1.

Lentigo melanoma maligna (LMM) Lesi: makula coklat seperti kehitaman, beberapa cm, tepi irreguler, pada permukaan dijumpai bercak- bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik

2. Superfisial spreading melanoma (SSM)

Lokasi: wanita; tungkai bawah; laki- laki: badan dan leher. Lesi: plak archiformis berukuran 0,5 3 cm tepi meninggi, irreguler, dapat mencapai 2 cm dalam 1 than nodul biru kehitaman pada permukaan terdapat campuran bermacam- macam warna seperti coklat, abu- abu, biru, hitam, sering kebmerahan.

3.

Nodular Malignant Melanoma (NMM)

Lokasi: laki- laki: punggung, dapat pada setiap lokasi. Lesi: Nodul bentuk setengah bola (dome shaped ) atau polipoid dan eksofitik, warna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman dapat mengalami ulserasi perdarahan, timbul lesi satelit.

4.

Acral Lentigenous Melanoma (ALM)

Lokasi: letak kaki, tumit, telapak tangan, dasar kuku, ibu jari tangan. Lesi: macula, warna bervariasi, pada permukaan timbul papul, nodul, ulserasi, kadang- kadang lesi tidak mengandung pigmen.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. 2.

Laboratorium: darah, urine, SGOT/ SGPT, BUN, kreatinin. Radiologi:

- Rutin: X-foto paru - Atas indikasi : X-foto tulang di daerah lesi, USG abdomen, CT-Scan, MRI.

3. 4.

Sitologi: FNA, inprint sitologi. Patologi: a) biopsi Lokasi: letak kaki, tumit, telapak tangan, dasar kuku, ibu jari tangan. Lesi: macula, warna bervariasi, pada permukaan timbul papul, nodul, ulserasi, kadang- kadang lesi tidak mengandung pigmen b) pemeriksaan specimen operasi:
1. tumor primer: besar tumor, jenis histologi, derajat diferensiasi sel, luas dan dalamnya infilterasi, radikalitas operasi. 2. Nodus regional: jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif, infasi tumor ke kapsul atau ekstranodal, tinggi level metastasis.

5.

Biopsi: prinsip harus komplit. Dilakukan biopsi terbuka oleh karena dibutuhkan informasi mengenai kedalaman tumor. Biopsi tergantung pada anatomical sitenya. 1. a. bila diameter lebih dari 2 cm. b. bila secara anatomi sulit (terutama didaerah wajah dilakukan insisional biopsi 2. bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan safety margin 1 cm (diagnostik dan terapi). Specimen dikirimkan dengan mapping dan diberi tanda batas- batas sayatan.

Klasifikasi Clark

Tingkat I : Sel melanoma terletak diatas membrana basalis epidermis (insitu) Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis Tingkat III : Invasi sel melanoma sampai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan retikularis dermis. Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai lapisan retikularis dermis Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai jaringan subkutan

Klasifikasi Breslow

Golongan I

: kedalaman (ketebalan) tumor < 0,76 mm Golongan II:kedalaman (ketebalan) tumor 0,76 mm 1,5 mm Golongan III:kedalaman (ketebalan) tumor > 1,5 mm

TERAPI
Primer: tindakan wide eksisi dengan safety margin sesuai criteria ketebalan, dan dilakukan rekonstruksi. Sampai dengan ketebalan 0,76 mm, safety margin 1 cm Antara 0,76 mm 1,5 mm safety margin 1,5 cm Ketebalan > 1,5 mm safety margin 2 cm Bila hasil biopsi safety margin tidak sesuai dengan ketebalan Breslow, harus dilakukan re-eksisi secepatnya sampai dasar (fascia).

Regional:
pada limfonodi secara histopatologis positif, dilakukan diseksi limfonodi : Di daerah inguinal: deep (atas indikasi: ulkus, multiple limfonodi) Di daerah aksiler: hingga level II Di daerah leher: RND

Adjuvant terapi : pada stadium III dapat berupa imunoterapi, radioterapi, dan kemoterapi Intransit: kombinasi treatment. Recurrent : Dilakukan reevaluasi Lokal : Eksisi luas ulang Regional: Bila sebelumnya belum dilakukan diseksi, dilakukan diseksi + adjuvant. Bila sudah pernah diseksi, dilakukan radiasi. Metastasis: diberikan paliatif treatment