ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : Bangsal/Tanggal : Dx.

Keperawatan Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak Ditandai dengan: Subyektif: Tujuan Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. Kriteria hasil : Tanda-tanda stabil, tidak peningkatan intrakranial vital ada Intervensi Independent: Monitor dan catat neurologis dengan gunakan metode GCS. Rasional Tgl/Jam. status mengRefleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran. Respon motorik menen-tukan kemampuan beres-pon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik. Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak. Pergerakan mata mem-bantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata. Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesa-daran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya per-napasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk menge-tahui tanda-tanda keada-an syok akibat perdarahan. Perubahan kepala pada satu sisi dpt menim-bulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Dapat mencetuskan res-pon otomatik pening-katan intrakranial. Implementasi Evaluasi Tgl/Jam.

Monitor tanda--tanda vital tiap 30 menit.

Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar dan tidak menekan.

Hindari batuk yang berlebihan, muntah, me-ngedan, pertahankan pe-ngukuaran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.

Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dpt

Kolaborasi: Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. Berikan obat-obatan yang diindikasikan deng- an tepat dan benar .

meningkatkan intrakrania. Dapat otak. menurunkan

tekanan

hi-poksia

Membantu menurunkan tekanan intrakranial se-cara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) utk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang utk menu-runkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat mening-katkan pemakaian ok-sigen otak. Pernapasan yang cepat dari pasien dapat me-nimbulkan alkalosis res-piratori dan pernapasan lambat meningkatkan te-kanan Pa Co2 dan me-nyebabkan asidosis respiratorik. Untuk memberikan ven-tilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. Ditandai dengan: Subyektif:

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator. Kriteria evaluasi Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tdk ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Independent: Hitung pernapasan pasien dalam satu menit

Cek pemasangan tube

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi Perhatikan kelembaban dan suhu pasien

Sebagai kompensasi terperangkapnya udara ter-hadap gangguan pertu-karan gas. Keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi. Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak ade- kuatnya pengaliran volume dan menimbul kan penyebaran udara yang tidak adekuat.

Cek selang ventilator waktu (15 menit)

setiap

Siapkan ambu bag tetap berada

di dekat pasien Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum Ditandai dengan : Subyektif: Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kriteria Evaluasi Suara napas ber-sih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada. Independent: Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat dise-babkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube. Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pema-sangan tube yang tepat dan tidak adanya penum-pukan sputum. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelan-caran aliran serta pele-pasan sputum. Penjelasan dapat mengu-rangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah in-feksi dan keindahan. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan seharihari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu. Keikutsertaan diperlukan untuk hubungan klien keluarga menjaga keluarga.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos - coma ) Ditandai dengan : Subyektif:

Kebutuhan dasar pasien dapat ter-penuhi secara adekuat. Kriteria hasil : Kebersihan terja-ga, kebersihan lingkungan ter- jaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuh- an, oksigen ade- kuat.

Independent : Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk

menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. Untuk membina hubung-an terapeutik perawat - keluarga. Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diper-hatikan. Penjelasan akan mengu-rangi kecemasan akibat ketidaktahuan. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga. Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan ling-kungan. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pa-sien. Ditandai dengan: Subyektif: Kecemasan kelu-arga dpt ber-kurang Kriteri evaluasi : Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kece-masan. Keluarga mengerti cara berhubungan dgn pasien .Pengetahu-an keluarga me-ngenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat. Independent: Bina hubungan saling percaya.

Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

Berikan dorongan untuk keluarga.

spiri-tual

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Independent: Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkuasi perifer Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan. Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.

Untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit. Dalam waktu 2 jam diperkirakan akan terjadi penurunan perfusi ke jaringan sekitar. Maka dengan mengganti posisi setiap 2 jam dapat memperlancar sirkulasi tersebut. Dengan posisi anatomi maka anggota tubuh tidak mengalai gangguan, khususnya masalah sirkulasi /perfusi jaringan. Mengalas bagian yang menonjol guna mengurangi pe- nekanan yang meng- akibatkan lesi kulit. Keadaan lembab akan memudahkan terjadinya

Pertahankan kebersihan kekeringan pasien :

dan

kerusakan kulit. Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali. Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang. Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam. Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan mengurangi kerasakan kulit. Dapat mengurangi proses penekanan pada kulit dan menjaga kebersihan kulit. Sebagai bagian memperkirakan selanjutnya. untuk tindakan

Untuk mencegah ber tambah luas kerusakan kulit.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN CEDERA KEPALA

Dx. Keperawatan Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan udem otak Ditandai dengan: Subyektif:

otak

Tujuan Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. Kriteria hasil : Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial

Rencana Tindakan Independent: Monitor dan catat status neurologis dengan meng-gunakan metode GCS. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar dan tidak menekan. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, me-ngedan, pertahankan pengukuaran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. Kolaborasi: Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. Berikan obat-obatan yang diindikasikan deng- an tepat dan benar .

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. Ditandai dengan: Subyektif:

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator. Kriteria evaluasi Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tandatanda hipoksia tdk ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Independent: Hitung pernapasan pasien dalam satu menit Cek pemasangan tube Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi Perhatikan kelembaban dan suhu pasien Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit) Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Independent: Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.

Ditandai dengan : Subyektif:

Kriteria Evaluasi Suara napas ber-sih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena pe-ninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos - coma ) Ditandai dengan : Subyektif:

Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat. Kriteria hasil : Kebersihan terja-ga, kebersihan lingkungan ter- jaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuh- an, oksigen ade- kuat.

Independent : Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan ling-kungan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pa-sien. Ditandai dengan: Subyektif:

Kecemasan kelu-arga dpt ber-kurang Kriteri evaluasi : Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kece-masan. Keluarga mengerti cara berhubungan dgn pasien .Pengetahu-an keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat. Gangguan terjadi integritas kulit tidak

Independent: Bina hubungan saling percaya. Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien. Berikan dorongan spiri-tual untuk keluarga.

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Independent: Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkuasi perifer Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan. Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan

gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol. Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali. Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang. Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam. Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.

Dx. Keperawatan Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan ude-ma otak Ditandai dengan: Subyektif:

Tujuan Mempertahanka n dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. Kriteria hasil : Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial

Rencana Tindakan Independent: Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pe-ngukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.

Observasi kejang dan lindungi klien dari cedera akibat kejang. Kolaborasi: Berikan oksigen sesuai dengan kondisi klien. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar .