BIMBINGAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK RESPIROLOGI BRONKOPNEUMONIA + VSD PERIMEMBRANOUS SEDANG

Oleh: Pratika Sari Putri 010810652

Pembimbing dr. Deddy Iskandar, Sp.A

DEPARTEMEN / SMF ILMU KESEHATANANAK RSUD DR. SOETOMO FAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

2013 STATUS PEDIATRI I. Identitas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama No register Tanggal Lahir Umur Jenis kelamin Alamat Tanggal pemeriksaan Orangtua A. Ayah Nama Umur Pendidikan Pekerjaan B. Ibu Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : Ny. B : 28 tahun : SD : Ibu rumah tangga : Tn. A : 30 tahun : SD : Kuli bangunan : An. Y : 12.20.21.46 : 11 Agustus 2012 : 4 bulan : Perempuan : Surabaya : 19 Maret 2013

II. Anamnesa (Heteroanamnesa oleh ibu pasien) Keluhan utama Riwayat penyakit Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan sesak. Sesak sejak 2 jam SMRS. Saat sesak tidak ada keluhan biru pada badan. Sesak bertambah berat jika pasien menangis. Sesak dirasakan segera setelah pasien kejang sebelumnya. Kejang dialami selama 5 menit. Saat kejang pasien melirik ke atas, dan kedua tangan kaki kaku. Kejang disertai panas badan. Setelah kejang pasien menangis. Panas badan saat itu 38 C. Panas : sesak

sejak 3 hari SMRS, awalnya sumer-sumer, makin lama makin tinggi. Oleh ibu pasien obat penurun panas, sempat turun, lalu panas naik lagi. Pasien juga menderita batuk pilek 4 hari SMRS. Batuk berdahak, pilek encer jernih. Tidak ada mengi. Pasien sempat berobat ke Poli Anak RSUD Dr Soetomo, 1 hari SMRS, tetapi, batuk tidak membaik. Minum susu menurun saat sakit. BAB 2x sehari, konsistensi seperti biasa. BAK banyaknya seperti biasanya. Riwayat Penyakit Dahulu : Saat pasien berusia 2 minggu, pasien menderita sesak nafas. Oleh ibu dibawa ke RSUD Dr. Soetomo, dan diketahui pasien menderita jantung bocor. Pasien rutin kontrol tiap 2 minggu di poli jantung RSUD Dr. Soetomo. Tidak ada riwayat alergi. Tidak ada riwayat batuk pilek sebelumnya. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien menderita asma. Keluarga dengan kelainan jantung disangkal. Kakak pasien menderita batuk pilek 2 hari sebelum pasien batuk pilek. Riwayat antenatal : Selama masa kehamilan ibu pasien pernah MRS karena tipes. Ibu pasien juga menderita asma saat hamil. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan selama masa kehamilan disangkal. Riwayat merokok disangkal. Riwayat natal : Pasien lahir usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan normal oleh bidan, dengan berat badan saat lahir 2600 gram, dan langsung menangis. Riwayat neonatal : Pasien langsung menangis pada saat lahir, adanya pucat, kuning, biru saat lahir disangkal. Keluhan kejang juga disangkal. Riwayat imunisasi :

Imunisasi yang sudah dilakukan Hepatitis B 2x, BCG 1x, DPT 1x, dan Polio 1x. Riwayat gizi : Pasien menerima ASI sampai usia 2 bulan, setelah itu diganti susu formula sampai sekarang karena produksi ASI ibu tidak keluar lagi Riwayat tumbuh kembang : Saat ini pasien sudah bisa mengangkat kepala. Pasien juga bisa bersuara oo..aa

III. Pemeriksaan Fisik Tanggal 19 Maret 2013

1. Keadaan umum

Kesadaran Derajat sakit Pucat

2. Vital sign

: Compos mentis : Sedang : Tidak didapatkan

Nadi Temperatur 3. Anthropometri Status gizi BB PB LK WAZ HAZ WLZ 4. Kepala / leher Bentuk kepala Mata

: 142 kali/menit : 37.4 Celcius

Respiratory Rate (RR) : 40 kali/menit

: 5 kg : 60 centimeter : 40 cm : -2 SD < WAZ < 0 : -2 SD < HAZ < 0 : - 2 SD < WLZ < 0

: Ubun-ubun besar belum menutup : Tidak didapatkan anemia, ikterus, edema palpebra, dan mata

cowong Hidung Leher Kulit 5. Thoraks PULMO Inspeksi Bentuk dada Pergerakan kanankiri Retraksi Frekuensi napas Pemanjangan ekspirasi Palpasi Gerak dada Auskultasi Suara napas Pemanjangan ekspirasi Suara tambahan: Ronki Wheezing : Vesikuler/vesikuler : Tidak didapatkan : Tidak didapatkan Stridor : -/: Simetris : Normal-tidak ada deformitas : Simetris : +/+ : 40 kali/menit : Tidak didapatkan : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung : Tidak terdapat deviasi trakea, tanda peningkatan vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid, dan pembesaran KGB colli. : Tidak didapatkan kelainan Muluttenggorok : Dalam batas normal

: +/+ ronkhi basah halus

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 6. : tidak tampak ictus cordis maupun pulsasi jantung : teraba ictus cordis di midclavicular line sinistra ICS V pulsasi jantung : batas jantung normal : S1 S2 tunggal, didapatkan murmur (+) pansistolik Abdomen Inspeksi

Bentuk Auskultasi Bising usus Palpasi Lien Tumor

: Flat, soepel

Tumor/ mass : Tidak didapatkan : (+) normal : Hepar :Tidak teraba :Tidak didapatkan : Tidak didapatkan : Tidak didapatkan : Tidak teraba

Nyeri pada titik McBurney (apendisitis) Nyeri kuadran kanan atas (kolesistitis) Turgor Perkusi 7. :Baik :Shifting dullness (-)

Genitalia Perempuan : Dalam batas normal

8. Extremitas Akral Kulit Edema Otot Tulang : Hangat, kering, merah, CRT < 2 : Tidak didapatkan kelainan dermatosis : Tidak didapatkan : Dalam batas normal : Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan darah (15 Maret 2013) BUN Albumin Glukosa Kreatinin serum SGOT SGPT CRP kimia WBC RBC Hgb Hct MCV MCH 9 4,34 210 0,16 306 211 82,62 12,8 3,41 9,6 27,6 81,0 27,9

MCHC RDW PLT MPV Ca Na K Cl

34,4 12,6 383 6,8 10,5 138 4,8 108

Thorax foto AP (15 Maret 2013) Cor : besar dan bentuk kesan normal Pulmo : tampak perselubungan dengan airbronchogram di lapang paru kanan. Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam. Kesimpulan : Pneumonia Echocardiografi (7 Maret 2013) Kesimpulan : VSD Perimembranous Sedang V. Problem list / daftar masalah Sesak Kejang Panas Batuk berdahak, pilek Jantung bocor Ronkhi +/+ basah halus Murmur (+) pansistolik SGOT SGPT CRP kimia Glukosa Hgb Hct Perselubungan dengan 306 211 82,62 210 9,6 27,6 airbronchogram di lapang paru kanan. Sinus

phrenicocostalis kanan kiri tajam, gambaran Pneumonia VSD perimembranous sedang

VI. Diagnosis Bronkopneumonia + VSD perimembranous sedang + kejang demam sederhana VII. Planning Diagnosa Terapi O2 Nasal 2 lpm Inj. Ampicillin sulbaktam 4x125 mg. Thermoregulasi : kompres basah Inj. Diazepam 1,5 g iv pelan bila kejang. Nebul NaCl 0,9 % 2,5 cc + ventolin 0,5 cc , + suction + chest fisioterapi Minum ASI/ PASI 10 x 60 cc per hari BGA, DL, GDA, SI, TIBC Konsul ke kardiologi

Monitoring Edukasi Menjelaskan kembali tentang penyakitnya Menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin muncul terkait perjalanan penyakitnya. Menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan serta komplikasinya. Vital Sign, kejang, keluhan batuk