EFUSI PLEURA

NONI SOEROSO
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FK USU RSHAM

ANATOMI PLEURA
Pleura terdiri dari dua lapisan jaringan tipis yaitu pleura viseral sebelah dalam yang membungkus jaringan paru dan pleura parietal sebelah luar yang melapisi bagian dalam dinding dada.

Rongga pleura dibentuk dari lapisan pleura parietalis dan pleura viseralis. Rongga ini bukanlah rongga sejati melainkan suatu rongga potensial yang terletak diantara paru dan dinding dada.

ANATOMI PLEURA (lanjutan)

Tebal rongga pleura antara kedua lapisan pleura berkisar 10 20 mikron. Dalam keadaan normal rongga pleura mengandung sedikit cairan berupa lapisan tipis antara kedua lapisan permukaan pleura, dimana lapisan tipis tersebut mengandung cairan yang rendah protein dan berfungsi sebagai pelicin sehingga waktu bernapas paru dapat bergerak lincah dan leluasa dari dinding dada.

ANATOMI PLEURA (lanjutan)

Cairan pleura dihasilkan oleh proses filtrasi pembuluh kapiler pleura parietal dan diserap kembali oleh pembuluh kapiler pleura viseral serta pembuluh getah bening. Pleura terdiri dari 2 lapisan tipis jaringan yang membentuk rongga pleura potensial. Lapisan pleura sebelah luar pleura parietal dan yang sebelah dalam pleura viseral.

ANATOMI PLEURA (lanjutan)

Pleura parietal diperdarahi oleh sirkulasi sistemik, yaitu : Pleura bagian puncak : cabang a.subklavia Pleura bagian diafragma : a.frenikus superior dan a. muskulofrenikus. Pleura bagian mediastinum : a. perikardiofrenikus. Pleura bagian kosta : cabang a.mamaria interna dan cabang a.interkostalis.

ANATOMI PLEURA (lanjutan)

Pembuluh getah bening pleura parietal berhubungan dengan rongga pleura melalui stomata. Stomata ini merupakan lobang antara sel-sel mesotel dengan diameter 2-12 mikron dan hanya ditemukan pada pleura parietal. Partikel yang besar seperti sel, protein diserap dari rongga pleura melalui stomata ini masuk ke dalam saluran getah bening. Gerakan napas bergantian inspirasi dan ekspirasi akan membantu memompakan partikel tersebut dari stomata sampai ke saluran getah bening.

ANATOMI PLEURA

Diagram representing pressures involved in formation and absorption of pleural fluid.

Modified from Fraser RG et al: Diagnosis of diseases of the chest, ed 3, Philadelphia, 1988, WB Saunders.

EFUSI PLEURA
DEFINISI Efusi pleura akumulasi jumlah cairan pleura di dalam rongga pleura dapat terjadi jika terdapat peningkatan tekanan hidrostatik kapiler darah seperti gagal jantung atau jika terjadi penurunan tekanan osmotik cairan darah seperti hipoalbuminemia, juga dapat terjadi jika tekanan di dalam rongga pleura bertambah negatif (turun) seperti pada atelektasis.

EFUSI PLEURA (lanjutan)

Penumpukan cairan yang berlebihan didalam rongga pleura berupa transudat atau eksudat disebut efusi pleura. Efusi pleura bukan suatu diagnosis, melainkan suatu tanda kelainan penyakit. Efusi pleura banyak ditemukan pada penyakit paru dan pleura tapi dapat juga dijumpai diluar paru seperti sindroma nefrotik, gagal jantung kongestif, sirosis hati dengan asites

PATOFISIOLOGI EFUSI PLEURA

Efusi pleura terjadi OK : Penumpukan cairan pleura di dalam rongga pleura akibat transudasi / eksudasi yang berlebihan dari lapisan pleura. Pembentukan > penyerapan Cairan pleura ini akan terus menumpuk sampai tercapai suatu keseimbangan yang baru

Secara umum efusi pleura dibagi menjadi 2 jenis yaitu : Efusi pleura transudat Efusi pleura eksudat

Efusi pleura transudatif

Efusi pleura transudatif terbentuk bila ada peninggian tekanan kapiler sirkulasi sistemik atau penurunan onkotik plasma Transudat sering terbentuk bilateral. Penumpukan cairan di dalam rongga toraks disebut hidrotoraks. Efusi pleura transudat dijumpai pada kelainan ekstrapulmonal seperti gagal jantung, sindroma nefrotik atau sirosis hepatis, dll.

Efusi pleura eksudatif

Efusi ini terbentuk karena bertambahnya permeabilitas lapisan pleura terhadap protein. Dan juga dapat disebabkan oleh pengurangan aliran getah bening dari rongga pleura. Umumnya bersifat unilateral Penyakitnya seperti pneumonia, TB ataupun keganasan, dll.

GAMBARAN KLINIS
Nyeri dada pleuritik Dyspneu ( sesak napas ) Batuk kering non produktif Pemeriksaan fisis : taktil fremitus menurun, perkusi redup dan suara napas yang melemah menghilang, gesekan pleura dapat terdengar pada akhir inspirasi

GAMBARAN RADIOLOGI
1. Foto toraks Foto toraks PA : dapat mendeteksi cairan sebanyak 200 ml, sedang foto toraks lateral 50 ml Foto lateral dekubitus sensitif untuk membedakan penebalan pleura dan cairan minimal sebanyak 5 ml

2. Ultrasonografi toraks
Membedakan komponen solid (tumor, penebalan pleura) dan cairan - Mendeteksi abnormaliti dan membedakan daerah subpulmonal (dibawah paru)/subfrenikus (bawah diafragma) Kegunaan utama dari usg membantu torakosintesis efusi pleura yang minimal
-

3. CT Scan Toraks
- Menilai efusi pleura lebih akurat dari pada foto toraks dan USG - Efusi pleura ganas dapat dilihat dari kriteria Leungs (nodular, mediastinal, penebalan pleura > 1cm) - Menilai obstruksi endobronkial, abnormaliti mediastinum

DIAGNOSIS
Diagnosis pasti mengambil cairan dari rongga pleura dengan cara pungsi pleura atau torakosintesis atau pleural tapping.

Pungsi pleura menusukkan jarum pungsi atau abbocath diantara dua iga. Jika pengeluaran cairan untuk waktu jangka lama pemakaian selang dada yaitu water seal drainage.

Diagnosis (lanjutan)
Cairan yang terdapat di dalam rongga pleura secara umum disebut efusi pleura. Jika cairan pleura berupa nanah empiema Jika cairan pleura berupa darah hemotoraks / hematotoraks Jika cairan seperti susu kilotoraks

Analisis Cairan Pleura

Makroskopis warna, turbiditas dan bau

Cairan pleura jenis transudat :

Jernih transparan Berwarna kuning jerami Tidak berbau

Cairan pleura yang berbau busuk dan mengandung nanah disebabkan bakteri anaerob.

Analisis Cairan Pleura (lanjutan)

Cairan yang berwarna kemerahan biasanya mengandung darah. Cairan berwarna amoebiasis. coklat biasanya akibat

Pemeriksaan Mikroskopik, kimia dan pH

Sel darah putih > 1000/ml eksudat Sel darah putih > 20.000/ml empiema Neutrofil pneumonia, infark paru, TB paru atau pankreatitis. Limfosit TB paru, limfoma atau keganasan Pemeriksaan kimia glukosa, amilase dan enzimenzim lainnya dan pemeriksaan pH.

Perbedaan transudat dan eksudat

Transudat 1. uji Rivalta 2. Protein 3. Nisbah protein cp/plasma 4. Berat Jenis 5. LDh 6. Nisbah LDH cp/plasma 7. Leukosit Hitung jenis -< 3,0 gr % < 0,5 < 1,016 < 200 / < 0,6 < 1000 < 50% limfosit Eksudat + > 3,0 gr % > 0,5 > 1,016 > 200 / > 0,6 > 1000 > 50% limfosit

8. PH
9. Glukosa

> 7,3
< 60 mg/dl

< 7,3
> 60 mg/dl

EFUSI PLEURA TB
Tuberkulosis (paling sering) dijumpai _ Eksudat _ Terjadi karena 1. perkontinuitatum 2. penyebaran limfogen 3. penyebaran hematogen 4. reaksi hipersensitif

EFUSI PLEURA TB
(lanjutan)

^ ^ ^ ^ ^

BTA (+) < 20% Biopsi pleura lesi TB di paru orang muda : 15-35 th klinis TB - malaise - 4 L - nafsu makan menurun - BB - keringat malam

EFUSI PLEURA TB
(lanjutan)

Penatalaksanaan ` pemeriksaan cairan untuk diagnosis ` drainase bila sesak ` obat anti TB ` kortikosteroid mencegah perlekatan mempercepat absorpsi

EMPIEMA
Terkumpulnya pus di dalam rongga pleura

PATOGENESIS
Perluasan infeksi pada parenkim paru Penetrasi luka di dinding dada Penyakit yang sering berkaitan dengan empiema adalah pneumonia, abses paru, bronkiektasis dan komplikasi tindakan bedah

GAMBARAN KLINIS
Empiema merupakan komplikasi pneumonia sehingga gejalanya Demam Nafsu makan menurun Malaise Batuk Sesak napas Nyeri dada terutama pada daerah yang terkena

GAMBARAN KLINIS (lanjutan)

Pemeriksaan fisis : Jika empiema jumlahnya cukup banyak ketika melakukan perkusi redup/beda sedangkan pada auskultasi : suara napas akan melemah di daerah yang mengalami empiema.

 PEMERIKSAAN RADIOLOGI Gambaran radiologi (foto toraks) sama dengan gambaran efusi pleura pada umumnya. PENATALAKSANAAN Pungsi pleura Pemasangan WSD Torakoskopi Torakotomi

PNEUMOTORAKS
Definisi Pneumotoraks keadaan ketika ditemukannya udara di dalam rongga pleura. Paru menjadi kempis dan disebut juga sebagai kolaps sehingga penderita akan mengeluh sesak napas karena tidak terjadi ventilasi pada paru yang kolaps

MACAM PNEUMOTORAKS
Ada beberapa macam pneumotoraks : 1. Pneumotoraks spontan primer 2. Pneumotoraks spontan sekunder 3. Pneumotoraks traumatik 4. Pneumotoraks iatrogenik 5. Pneumotoraks katamenial

1. Pneumotoraks Spontan Primer (PSP)

Pneumotoraks yang terjadi tanpa riwayat penyakit paru sebelumnya ataupun trauma, kecelakaan, dan dapat terjadi pada individu yang sehat
Faktor predisposisi PSP yaitu perokok atau bekas perokok.

2. Pneumotoraks Spontan Sekunder (PSS)

Pneumotoraks yang terjadi pada penderita yang mempunyai riwayat penyakit paru sebelumnya misalnya PPOK, TB paru , dll Manifestasi klinik Jika pada penderita PPOK : sesak akan bertambah, napas terasa pendek, sianotik dan nyeri dada pada sisi yang sakit.

 Diagnosis : Anamnesis ada riwayat penyakit paru sebelumnya Pemeriksaan fisis : hipersonor pada perkusi dan auskultasi terdapat suara napas melemah pada lesi yang sakit. Pemeriksaan foto toraks pada penderita PPOK sulit melihat garis pleura, gambaran hiperlusen sulit dibedakan dengan daerah avaskuler Pemeriksaan CT scan toraks dapat membantu upaya diagnosis tersebut

3. Pneumotoraks traumatik
Pneumotoraks yang terjadi oleh karena trauma di dada, kadang disertai hematopneumotoraks. Perdarahan yang timbul dapat berasal dari dinding dada ataupun paru itu sendiri

4. Pneumotraks Iatrogenik
Pneumotoraks yang terjadi pada saat kita melakukan diagnostik seperti transtorakal biopsi, pungsi pleura.

5. Pneumotoraks katamenial
Pneumotoraks katamenial merupakan pneumotoraks yang terjadi berhubungan dengan siklus menstruasi, timbul setelah 48 72 jam menstruasi. Penderita mengeluh tiba-tiba sesak napas pada saat atau beberapa hari setelah mestruasi. Patogenesis belum jelas tetapi terkait akibat defek diafragma kongenital. Penatalaksanaan obat hormonal, tindakan operasi (histerektomi).

PENATALAKSANAAN
Ada 2 cara yaitu non bedah dan bedah Tindakan non bedah : 1. Observasi 2. Aspirasi 3. Pemasangan WSD

1. Observasi
Dilakukan pada penderita tanpa keluhan dengan luas pneumotoraks < 20%, udara akan diabsorbsi 1.25% volume udara dalam rongga pleura/24 jam (50-70ml /hari). Penderita dirawat untuk observasi selama 24 48 jam Jika kontrol selama 7 hari tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan tindakan aspirasi / pemasangan WSD

QUANTITATION:

2. Aspirasi
Dapat dilakukan dengan menggunakan abbocath nomor 14 yang dihubungkan dengan three way dengan menggunakan spuit 50 cc untuk melakukan aspirasi.

3. Pemasangan WSD
Penderita harus dirawat Umumnya untuk pneumotoraks digunakan selang nomor 20. Bila setelah pemasangan WSD setelah beberapa hari dilakukan evaluasi dengan dilakukan foto toraks jika mengembang dilakukan pull out.

TINDAKAN BEDAH
1. Torakoskopi Diagnosis dan terapi pneumotoraks spontan telah lama diketahui (apakah perlengketan pleura atau terdapat bleb) 2. Torakotomi Indikasi operasi pada serangan pertama pneumotoraks spontan bila terjadi kebocoran lebih dari 3 hari, hemotoraks, kegagalan paru untuk mengembang, pneumotoraks bilateral dll.

Tempat pemasangan pipa WSD

Tindakan WSD

Teknik pemasangan WSD

Teknik pemasangan WSD