Diagnosis dan Tatalaksana

Gagal Nafas

1
 Definisi dan diagnosis

• Gagal nafas  ketidakmampuan dalam sistem

respirasi untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi,
ventilasi atau metabolik pada pasien
• American European Consensus Conference on
ARDS  sindrom gawat pernafasan akut (SGPA)
sebagai onset akut infiltrat bilateral pada
gambaran paru tanpa adanya bukti hipertensi
atrium kiri, dengan PaO2/FiO2 yang dihirup ≤200
Gurka DP & Robert AB. 2009. Acute Respiratory Failure in: Parillo JE & Dellinger JP (ediors), Critical Care Medicine Principle of Diagnosis and Management in Adult
3rdedition, chapter 38, pp773-789. Mosby Elsevier.
Rubenfeld G.D, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, NeffM. 2005. Incidence and outcomes of acute lung injury. The New England Journal of Medicine. 2
353(16):1685-93.
 Definisi dan diagnosis

• Gagal nafas juga didefinisikan sebagai tekanan

oksigen arteri (PaO2 <60 mmHg (8.0 kPa)
dan/atau tekanan karbondioksida arteri (PaCO2)
>45 mmHg (6.0 kPa).

Suatu kondisi kegagalan sistem pernafasan pada fungsi

pertukaran gas seperti oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida dari darah vena.

Panduan Praktik Klinis. Gagal Napas. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Interna Publishing; 2015
3
 Definisi dan diagnosis
Perbandingan definisi

4
Rakhmatullah R, Sudjud R. Diagnosis dan Tatalaksana ARDS. Anestesia dan Critical Care. Vol 37 No.2,Juni 2019
 Definisi dan diagnosis

Perbandingan definisi

5
Rakhmatullah R, Sudjud R. Diagnosis dan Tatalaksana ARDS. Anestesia dan Critical Care. Vol 37 No.2,Juni 2019
 Definisi dan diagnosis

Perbandingan definisi

6
Rakhmatullah R, Sudjud R. Diagnosis dan Tatalaksana ARDS. Anestesia dan Critical Care. Vol 37 No.2,Juni 2019
 Definisi dan diagnosis
ARDS
• 75.000 kematian setiap tahun
• Mortalitas 35% sampai 46%
• Morbiditas
Fisik
Neuropsikiatrik
Neurokognitif
Gangguan kualitas hidup

7
Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome. Jama. 2018;319(7).
 Diagnostik
X-foto thoraks

8
Thompson BT, Drazen JM, Chambers RC, Liu KD. Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine. 2017;377(6):562–72
 Diagnostik
X-foto thoraks
• Opasitas harus bilateral dan konsisten dengan
gambaran edema paru
• Opasitas juga tidak menunjukkan tanda-tanda
efusi, atelektasis lobaris/paru, ataupun
massa/nodul pada foto toraks

9
Thompson BT, Drazen JM, Chambers RC, Liu KD. Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine. 2017;377(6):562–72
 Diagnostik
CT-scan

fluorodeoxyglucose (FDG)
positronemission tomographic

10
Thompson BT, Drazen JM, Chambers RC, Liu KD. Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine. 2017;377(6):562–72
 Diagnostik
Lung ultrasound (LUS)
• B-lines disertai dengan Alveolar Interstitial
Syndrome (AIS)
Abnormalitas garis pleura
Berkurangnya gerakan paru
Spared areas
Air bronchogram
• sensitivitas dan spesifisitas >95%

11
Confalonieri M, Salton F, Fabiano F. Acute respiratory distress syndrome. European Respiratory Review. 2017;26(144).
 Diagnostik
Lung ultrasound (LUS)

Acute cardiogenic edema ARDS

•Ground glass rockets/”white lung” •Ground glass rockets/”white lung”
•Thin/even pleural line •Thickened/uneven pleural line
•Normal lung sliding •Inhomogeneous lung tissue appearance
•Homogeneous lung tissue appearance •Lung tissue consolidation
•Air bronchogram
Assaad S, Kratzert WB, Shelley B, Friedman MB, Perrino A. Assessment of Pulmonary Edema: Principles and Practice. Journal of Cardiothoracic and Vascular 12
Anesthesia. 2018;32(2):901–14.
 Diagnostik
Pemeriksaan penunjang lain
• Laboratorium : DPL
• Analisa gas darah
• Kateter swan Ganz dengan monitor – tekanan
kapiler paru (PCWP)
• EKG
• Bronkoskopi : sesuai indikasi

13
Panduan Praktik Klinis. Gagal Napas. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Interna Publishing; 2015
 Diagnosis

Penyebab gagal
nafas

Akut Kronik

•Penurunan fungsi SSP (sedatif) •Penyakit paru (PPOK)

•Gangguan transmisi •Abnormalitas dinding dada
neuromuskular (trauma spinal) (obesitas, kifoskoliosis)
•Abnromalitas otot (distrofi •Dinding dada (poliomiositis)
muscular) •Abnormalitas SSP (Hipoventilasi
•Abnormalitas dinding dada dan alveolar primer)
pleura (Trauma dinding dada)
14
Panduan Praktik Klinis. Gagal Napas. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Interna Publishing; 2015
 Diagnosis
Tipe gagal nafas

Tipe I (Hipoksemia akut)

Disfungsi kardiak Peny paru obstruktif
Infeksi pulmonal atau aspirasi Trauma toraks
Tromboemboli vena

Tipe II (Hiperkapnia)
Gangguan SSP (intoksikasi, trauma batang otak)
Ganguan fungsi neuromuskular (GBS, miastenia gravis)
Peningkatan beban resistive
Tipe III (akibat atelektasis)
Tipe IV (hipoperfusi otot pernapasan)
Pasien renjatan
15
Panduan Praktik Klinis. Gagal Napas. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Interna Publishing; 2015
 Tatalaksana

Atasi hipoksemia
Managemen jalan nafas, dan pernafasan

Identifikasi dan terapi penyebab

Suportif

Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care
Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J 16
Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253–63.
 Tatalaksana

Atasi hipoksemia

Manajemen
Pernafasan
jalan nafas
• Invasif Ventilasi
• Non-invasif (pada ARDS ringan mekanik
 menurunkan angka intubasi)

Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care
Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J 17
Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253–63.
 Tatalaksana
Tipe gagal nafas

Tipe I (Hipoksemia akut)

Atasi penyakit dasar Antibiotik (sesuai indikasi)
Oksigen Kortikosteroid oral atau parenteral
Ventilasi mekanik: pada ARDS Ekspektoran dan nukleonik
Bronkodilator Fisioterapi dada

Tipe II (Hiperkapnia)
Memperbaiki ventilasi alveolar menjadi normal
Patensi jalan nafas (suction, drainase postural, stimulasi batuk)
Alat nafas buatan : ventilator mekanik
Oksigen: jika ada hipoksemia, diberi secara hati-hati

18
Panduan Praktik Klinis. Gagal Napas. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Interna Publishing; 2015
 Tatalaksana
Ventilasi mekanik konvensional
• Volume tidal besar (12–15 mL/kg)  cegah
atelektasis
• Pada pasien ARDS, lesi/infiltrasi terbatas pada
area posterior yang merupakan area dependen
pada posisi supine
• Lung protective ventilation  pasien ARDS
dengan volume tidal rendah 6 mL/kg

19
Thompson BT, Drazen JM, Chambers RC, Liu KD. Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine. 2017;377(6):562–72
 Tatalaksana
Ventilasi mekanik konvensional
Lung protective ventilation

20
Rakhmatullah R, Sudjud R. Diagnosis dan Tatalaksana ARDS. Anestesia dan Critical Care. Vol 37 No.2,Juni 2019
 Tatalaksana
Ventilasi mekanik konvensional
Lung protective ventilation

21
Rakhmatullah R, Sudjud R. Diagnosis dan Tatalaksana ARDS. Anestesia dan Critical Care. Vol 37 No.2,Juni 2019
 Tatalaksana
Gambaran unit alveolar pada posisi supinedan posisi prone

Pada ARDS sedang-

berat (PaO2/
FiO2<120mmHg),
ventilasi pasien
dalam posisi prone
direkomendasikan

22
Rakhmatullah R, Sudjud R. Diagnosis dan Tatalaksana ARDS. Anestesia dan Critical Care. Vol 37 No.2,Juni 2019
 Tatalaksana
ATS/ESICM/SCCM Clinical Guideline Recommendations untuk
ventilasi mekanik pada pasien dewasa dengan ARDS
Intervensi Derajat GRADE Rekom Keterangan
ARDS
Ventilasi Semua ARDS Sedang- Kuat Volume tidal awal
mekanik dengan tinggi diatur pada 6 ml/
volume tidal dan kg predicted body
tekanan inspirasi weightdan dapat
Rendah ditingkatkan sampai 8
mg/kg bila mengalami
double triggering

Posisi prone <12 Berat Sedang- Kuat Kurang konsensus

jam/hari tinggi untuk rekomendasi
pada ARDS sedang

23
Rakhmatullah R, Sudjud R. Diagnosis dan Tatalaksana ARDS. Anestesia dan Critical Care. Vol 37 No.2,Juni 2019
 Tatalaksana
ATS/ESICM/SCCM Clinical Guideline Recommendations untuk
ventilasi mekanik pada pasien dewasa dengan ARDS
Intervensi Derajat GRADE Rekom Keterangan
ARDS
High-frequency Sedang Sedang- Kuat tidak menggunakan
oscillatory atau tinggi secara rutin
ventilation berat highfrequency
oscillatory venitlation
pada pasien dengan
ARDS sedang
atau berat

PEEP lebih tinggi Sedang Sedang Kondisi PEEP lebih tinggi yang
atau onal digunakan
berat pada randomized
clinical trialsbesar

24
Rakhmatullah R, Sudjud R. Diagnosis dan Tatalaksana ARDS. Anestesia dan Critical Care. Vol 37 No.2,Juni 2019
 Tatalaksana
ATS/ESICM/SCCM Clinical Guideline Recommendations untuk
ventilasi mekanik pada pasien dewasa dengan ARDS
Intervensi Derajat GRADE Rekom Keterangan
ARDS
Manuver Sedang Rendah- Kondisi Perhatian pada pasien
recruitment atau sedang onal dengan hipovolemia
berat atau syok

Tidak ada rekomendasi

Venovenous Berat Sulit Sulit setuju atau
extracorporeal diaplikasik diaplika tidak penggunaannya
membrane an sikan karena tidak
oxygenation cukup bukti

25
Rakhmatullah R, Sudjud R. Diagnosis dan Tatalaksana ARDS. Anestesia dan Critical Care. Vol 37 No.2,Juni 2019
 Tatalaksana
Indikasi ventilasi mekanik
Gagal nafas (respiratory failure)
• RR > 35 atau < 5 x/m
• SaO2 < 90% atau PaO2 < 60 mmHg (Hipoxemia)
• pCO2 > 55 mmHg (Hipercapnia)
• Penurunan kesadaran (GCS < 8)
• Tidal volume < 5 mL/kg
Pasca operasi mayor
Pasca henti jantung

26
Arifin. Mode Dan Setting Dasar Ventilator. Workshop lecture. SMF Penyakit Dalam FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta
 Tatalaksana

Pernafasan ventilasi mekanik

• Trigger: sinyal untuk memulai proses inspirasi (katup inspirasi
membuka)
• Limit: batas dari aliran udara yang mengalir ke dalam paru
selama proses inspirasi
• Cycle: sinyal untuk menghentikan proses insipirasi (katup
inspirasi menutup dan katup ekspirasi membuka)

27
Arifin. Mode Dan Setting Dasar Ventilator. Workshop lecture. SMF Penyakit Dalam FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta
 Tatalaksana
Pernafasan ventilasi mekanik
Kapan inspirasi
berakhir dan
Berapa ikspirasi dimulai?
banyak nafas Fase inspirasi CYCLE
diberi?
LIMIT

Kapan Fase ekspirasi

nafas mulai
diberikan?
TRIGGER

28
Arifin. Mode Dan Setting Dasar Ventilator. Workshop lecture. SMF Penyakit Dalam FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta
 Tatalaksana
Pernafasan ventilasi mekanik

29
Arifin. Mode Dan Setting Dasar Ventilator. Workshop lecture. SMF Penyakit Dalam FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta
thankyou

30