CEREBRAL TOXOPLASMOSIS PADA PENDERITA HIV/AIDS

Dr Zamroni Afif

PENDAHULUAN
CNS ke-2 tersering sesudah paru-paru 1/3-2/3 pd pasien HIV sblm tx HAART 60-70% hasil otopsi Infeksi oportunistik HIV/AIDS :
Toxoplasmik encephalitis 31% pasien HIV encephalitis 18% pasien Cryptococcal meningitis 11% pasien Primary CNS Lymphoma (PCNSL) 4% pasien Tuberculosis 3% pasien Cytomegalovirus 2% pasien

PENDAHULUAN
CD4 kurang dari 100 sel/mm Gejala : nyeri kepala, gangguan bicara, disfungsi serebellar, paresis nervus kranialis, dan kehilangan sensorik kadang menyerupai neoplasma MRI dikatakan lebih sensitif dari pada CT scan

TINJAUAN PUSTAKA
ETIOLOGI disebabkan oleh Toxoplasma gondii obligat intraseluler protozoa 3 bentuk : oocyst, bradyzoites, tachyzoites Definitif host : kucing

EPIDEMIOLOGI
penyebab terbanyak lesi massa CNS toxoplasmik encephalitis terjadi pada 36,4% pasien Eropa (70 sampai 90 persen) Amerika Serikat (10 sampai 40 persen) 24-47% pasien T. Gondii dengan seropositif AIDS menjadi encephalitis toxoplasmosis

PATOGENESIS & RESPON IMUN

Oocyst (daging mentah) Tachyzoit (usus) Darah & limfe Imune respon Bradyzoit (otak, skeletal, myocard, retina) Immunocompromized reaktivasi Tachyzoit Aktivasi CD4 sel T ekspresi CD154 sel dendritik & makrofag IL-12 Sel TIFN- Respon antitoxoplasmik 6

PATOGENESIS

PATOGENESIS
Lesi tunggal, multipel >>> Abses, nekrosis, inflamasi, edema gray atau white matter terutama berada di lobus frontal & parietal periventrikel

GAMBARAN KLINIS
demam 40-70% pasien nyeri kepala 50-60% pasien hemiparese,hemianopsia,afasia 20-80% pasien palsy nervus kranial 10-20% pasien gangguan penglihatan 10% pasien subakut konfusion,hilangnya konsentrasi & orientasi, perubahan perilaku,lethargi 15-45% pasien kejang & ataksia 15-30% pasien tanda-tanda serebelar : gangguan bicara, korea, nausea & vomiting juga dapat muncul

DIAGNOSA
IgG antibodi T. gondii(+), IgM jarang ditemukan Titer IgG pe 1-2 minggu setelah infeksi & menunjukkan peningkatan seumur hidup LCS tidak membantu, normal pada 50 persen pasien, mononuklear pleiositosis ringan, pe konsentrasi protein & pe ringan konsentrasi glukosa EEG tidak spesifik PCR DNA Toxoplasma sensitivitasnya 50-60%
10

DIAGNOSA
CT dan MRI harus dilakukan CT scan : satu atau lebih lesi hipodens multipel dengan edema disekelilingnya, efek massa & ring enhancement setelah pemberian kontras

11

DIAGNOSA
MRI : lesi dengan intensitas sinyal rendah & ring enhancement dg gadolinium pada T1weighted imaging & intensitas sinyal tinggi yg relatif pd T2weighted imaging

12

DIAGNOSA
Penegakkan diagnosa : histopatologi tachyzoit pd jaringan biopsi otak Dx empiris klinis, radiologis & respon terapi sering digunakan 80-90% px membaik minggu ke-2 terapi dx presumptif Biopsi otak tdk dilakukan rutin resiko perdarahan yg signifikan, kerusakan pd jaringan sekitar & infeksi direkomendasikan bila diagnosa meragukan atau pasien tidak memberikan respon atau memburuk dengan terapi empiris
13

ALGORITME DIAGNOSA

14

DIAGNOSA BANDING
Dx banding utama : Primary central Nervous

System Lymphoma (PCNSL)

penyebab lesi massa CNS yang lain pada pasien dengan AIDS Thallium-201 single photo-emission CT (SPECT) and positron-emission tomography (PET) telah dilaporkan berguna untuk membedakan encephalitis toxoplasmosis dengan PCNSL

15

DIAGNOSA BANDING

16

17

TERAPI

18

PROFILAKSIS

19

PROFILAKSIS
kucing harus dibersihkan setiap hari, dan kucing harus dijaga tetap di dalam dan tidak makan daging mentah atau daging yang dimasak tidak matang memanaskan daging di atas 70C atau dengan mendinginkan di bawah -20C Memakan telur mentah dan susu yang tidak dipasteurisasi harus dihindari, sayur dan buahbuahan harus dicuci dengan baik sebelum dimakan
20

Reverse Transcriptase Inhibitors are further divided into 3 groups

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NsRTIs) Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NtRTIs) Non-necleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNsRTIs)

21

HOW ANTIRETROVIRALS WORK

Binds to CD4 receptors on the surface of the lymphocyte HIV Reverse Transcriptase copies the viral genetic code (RNA) into the Hosts genetic code (DNA). Once integrated into the hosts DNA, multiplication of the virus occurs.

NRTI NNRTI

The enzyme Protease enables the assembly and release of viral particles

PROTEASE INHIBITORS
New Active Viral Particles are released to infect other cells

22

KOMPLIKASI
fokal atau generalized tonik/klonik epileptik seizure peningkatan tekanan intrakranial harus segera dikenali sejak dini untuk pemberian antikonvulsan yang sesuai dan atau terapi anti tekanan intrakranial

23

PROGNOSIS

1. 2.
3. 4.

5.

peningkatan resiko CNS toxoplasmosis pada pasien terinfeksi HIV : CD4 sel T di bawah 200/L Tidak mendapatkan trimethoprim sulfametoxazole profilaksis Terdeteksinya serum anti-Toxoplasmosis antibodi terutama bila titernya tinggi Lebih dari satu lesi menyerupai abses pada neuroimaging Sebagian besar pasien memberikan respon terhadap terapi tetapi defisit
24

PROGNOSIS
Sebagian besar pasien memberikan respon terhadap terapi terjadi peningkatan resiko demensia berulang relaps sering terjadi jika terapi antitoxoplasmosis dihentikan setelah terapi induksi terapi HAART bukan hanya menurunkan insiden infeksi tetapi juga memperbaiki outcome perbaikan immune dengan terapi antiretroviral terkait dengan restorasi respon sel T spesifik T. Gondii

25

Cerebral Toxoplasmosis dengan Paresis Nervus Kranialis

Kejadian jarang sering terkait dg lesi serebral multipel 366 AIDS-CNS toxoplasmosis: 8 (7 laki-laki, 1 wanita, usia 25-55 tahun) dg tanda-tanda gangguan batang otak, 6 px dg parese nervus okulomotor & hemiplegi KL, 1 dg ipsilateral tremor rubral, 7 px dg oftalmoplegi eksternal komplit 8 dg Parinauds Syndrome Gupta dkk : kasus yang jarang Toxoplasmosis pada batang otak dengan lesi nervus kranialis multipel
26

LAPORAN KASUS
Identitas Penderita Nama : Usia : Jenis kelamin : Pekerjaan : Pendidikan : Alamat : Status : Agama : No. Reg : MRS : Tn. Agus 39 th Laki-laki Supir perusahaan kayu SLTA Tajinan Kabupaten Malang Kawin Islam 10877299 19-02-2010 27

ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri kepala Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri kepala dirasakan sejak 1 bulan sebelum MRS, terasa makin lama makin memberat hingga nyeri kepala hebat dan pasien tidak tahan akhirnya dibawa ke rumah sakit. Selain itu pasien juga merasakan lemah separuh badan sebelah kiri mendadak, kelemahan pelan-pelan dirasakan makin memberat bersamaan antara tangan dan kaki kiri.
28

ANAMNESA
Kelemahan badan sebelah kiri disertai rasa tebal pada separuh badan sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan penglihatan dobel kira-kira 3 minggu sebelum MRS, tidak kabur. Sejak 1 bulan itu wajah pasien juga merot ke kanan, bicara agak pelo. Riwayat muntah disangkal, panas badan juga disangkal, tidak pernah kejang. Pasien tidak merasakan gangguan kencing ataupun buang air besar
29

ANAMNESA
RPD : Riwayat hipertensi tidak terkontrol, diabetes disangkal, kolesterol tinggi disangkal, asam urat tinggi disangkal. Gaya hidup : Pasien punya kebiasaan merokok, suka minum kopi, kebiasaan berhubungan seksual secara bebas, pemakaian narkotika dan obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien, tetapi oleh istri dan keluarga diduga penderita juga menkonsumsi obat terlarang.

30

Pemeriksaan Fisik
TD: 100/ 80 Nadi : Reguler 82 kali per menit Respiratory Rate : 20 kali per menit Suhu : 36,7 C Keadaan umum : baik Kepala/ Leher : Anemis -/- , ikterus -/-, Cyanosis -, Dyspneu Thorax : S1S2 tunggal / Reguler , Mur-mur -, Ronkhi -/-, Wheezing :-/ Abdomen: flat, supel, Bising Usus Normal, met Extremitas : dalam batas normal 31

Status Neurologis
GCS : 456 Meningeal Sign : Kaku kuduk -, Brudzinski I: -/Brudzinski II -/Fungsi Luhur Kortex : Bicara dan bahasa : a. Kelancaran : baik b. Pemahaman : baik c. Pengulangan : baik d. Penamaan : baik e. Membaca : baik f. Menulis : baik 32

Pemeriksaan Saraf Kranial :

Saraf Saraf Saraf Saraf Saraf Saraf Saraf Saraf Saraf Saraf Saraf cranial I cranial II Kranial III Kranial IV Kranial VI Kranial V Kranial VII Kranial IX Kranial X Kranial XI Kranial XII : : : : : : : : : : : normal RC+/+ normal normal parese N. VI D/S normal parese N.VII S UMN normal normal normal parese N. XII S UMN 33

 Pemeriksaan Sistem Motorik: Tonus : semua dalam batas normal Kekuatan : 5 3 5 3 Pemeriksaan Sistem Sensorik: Hemihipestesi S Protopatik : N/ Propioseptif : N/N Pemeriksaan Sistem Refleks : Refleks Fisiologis : BPR : +2/+2, TPR :+2/+2, KPR : +2/+2, APR : +2/+2 Refleks Patologis: Hoffmann: -/- Tromner : -/- babinski :-/+ chaddock : -/+ Gordon:-/- Oppenheim :-/-Schaefer : -/ Refleks Regresi: 34

 Pemeriksaan Fungsi Serebelum: Dismetria: normal Disdiadokokinesia: normal Romberg : normal Gerakan tidak sadar : Pemeriksaan system saraf otonom :
BAK : dalam batas normal BAB : dalam batas normal

Sistem Kepala dan Kolumna Vertebralis : dalam batas normal

35

DIAGNOSA
Dx Klinis : Kronik progresif cephalgia Kronik parese N VI D/S Kronik parese N.VII S UMN Kronik parese N. XII S UMN Kronik hemiparese S Kronik hemihipestesi S Dx Topis: supratentorial Dx Hipotesis: Susp. Tumor cerebri supratentorial Dx sekunder: 36

Laboratorium

Tanggal 19-02-2010 (saat awal MRS) DL : Hb/leukosit/trombosit/PCV: 12,0/7900/225000/36,5 GDA : 151 mg/dl Ur/cr : 28,3 mg/dl / 1,04 mg/dl SGOT/SGPT : 38 / 76 Albumin : 4,40 mg/dl

37

Laboratorium
Tanggal 23-2-2010 HbsAg : Anti HBs : Anti HCV : Toxoplasma IgG : + Toxoplasma IgM : VDRL : TPHA : TB ICT : Tanggal 1-3-2010 DL: Hb/leukosit/trombosit/PCV: 11,4/6200/221000/33,0 LED:92 mm/jam Hapusan darah: Eritrosit:normokrom normositer Leukosit:jumlah normal Trombosit:jumlah normal 38

Laboratorium
Urin lengkap : Foto thorax : pH : 6 Pneumonia Susp. PCP Berat jenis : 1010 Susp lung TB Lekosit : trace EKG : irama sinus 87 x/mnt Sedimen : 10 x : epitel ++ 40x : eritrosit + (0-1)/lpb lekosit + (0-2)/lpb ASO/ASTO : + (200 iu/ml) CRP Kualitatif : 1,40 Tanggal 3-3-2010 LDH : 347 39

Hasil Foto Thorak (tanggal 19-2-2010)

40

 CT scan kepala : (tanggal 25-2-2010) Multiple ring enhancement lesion di thalamus, limb posterior capsula interna kanan dan nucleus lentiformis kanan dan korteks lobus frontalis S disertai herniasi uncal dan subfalcine Susp. Toxoplasmosis dd : Primary CNS lymphoma Meningoencephalitis dg abses formation Metastase brain process

41

 Hasil CT scan kepala ulang (19-3-2010) Tampak lesi hipodens batas relatif tegas di thalamus, limb posterior capsula interna kanan dan nucleus lentiformis kanan yang menyangat ringan sebagian tepinya dengan pemberian kontras. Mega cisterna magna dd kista arachnoid Kesimpulan : sesuai cerebritis ec Toxoplasmosis dibanding CT scan tanggal 25 Februari 2010 proses berkurang

42

Hasil CT Scan tanggal 25 Februari 2010 (awal terapi)

43

Hasil CT Scan tanggal 25 Februari 2010 (awal terapi)

44

Hasil CT Scan tanggal 25 Februari 2010 (awal terapi)

45

Hasil CT Scan tanggal 19 Maret 2010 (setelah terapi 3 minggu)

46

Hasil CT Scan tanggal 19 Maret 2010 (setelah terapi 3 minggu)

47

Hasil CT Scan tanggal 19 Maret 2010 (setelah terapi 3 minggu)

48

RENCANA TERAPI
infus NS 0.9% 16 tts/ mnt inj. Ranitidin 2x1 ampul iv inj. Antrain 3x1 ampul iv inj. Dexametason 4x1 amp inj. Metoklopramid 3x1 ampul iv Oral : Neurodex 2x1 tablet Diet TKTP 2100 kkal / hr Proper positioning / 2jam

49

 Rencana Monitoring Keluhan, vital sign, GCS, tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial Rencana Edukasi KIE keluarga mengenai : kondisi penyakit, diagnosis penyakit, rencana diagnosis, rencana terapi, komplikasi, prognosis

50

PEMBAHASAN
Penegakkan diagnosis: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium serologis & CT Scan kepala dengan kontras Pemeriksaan MRI kepala tidak dapat dilakukan karena alat di RS tidak dapat digunakan & keluarga kesulitan dana

51

PEMBAHASAN
Pada kasus ini didapatkan : Laki-laki usia 39 tahun KU : Nyeri kepala Nyeri kepala dirasakan sejak 1 bulan sebelum MRS, terasa makin lama makin memberat hingga nyeri kepala hebat dan pasien tidak tahan akhirnya dibawa ke rumah sakit. Selain itu pasien juga merasakan lemah separuh badan sebelah kiri mendadak, kelemahan pelan-pelan dirasakan makin memberat bersamaan antara tangan dan kaki kiri.
52

PEMBAHASAN
Kelemahan badan sebelah kiri disertai rasa tebal pada separuh badan sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan penglihatan dobel kira-kira 3 minggu sebelum MRS, tidak kabur. Sejak 1 bulan itu wajah pasien juga merot ke kanan, bicara agak pelo. Riwayat muntah disangkal, panas badan juga disangkal, tidak pernah kejang. Pasien tidak merasakan gangguan kencing ataupun buang air besar
53

PEMBAHASAN
RPD : Riwayat hipertensi tidak terkontrol, diabetes disangkal, kolesterol tinggi disangkal, asam urat tinggi disangkal. Gaya hidup : Pasien punya kebiasaan merokok, suka minum kopi, kebiasaan berhubungan seksual secara bebas, pemakaian narkotika dan obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien, tetapi oleh istri dan keluarga diduga penderita juga menkonsumsi obat terlarang.

54

PEMBAHASAN
Dari pemeriksaan fisik didapatkan : parese N. VI D/S, N.VII S UMN, N. XII S UMN hemiparese S dan hemihipestesi S babinski :-/+, chaddock : -/+ Dx Klinis : Kronik progresif cephalgia Kronik parese N VI D/S Kronik parese N.VII S UMN Kronik parese N. XII S UMN Kronik hemiparese S Kronik hemihipestesi S
55

PEMBAHASAN
saat MRS pemeriksaan laboratorium : DL, GDS, SGOT/SGPT, ureum-creatinin & albumin normal CT scan kepala dg kontras cito tertunda karena saat itu terjadi gangguan listrik di rumah sakit Dx Hipotesis: Susp. Tumor cerebri supratentorial

56

PEMBAHASAN
Riwayat seksual bebas (+) cek determinan HIV (+), Toxo IgG (+) CD4 absolut 18 dg limfosit T helper yang sangat kurang cerebral toxoplasmosis CT scan kepala dg kontras : multiple ring enhancement lesion di thalamus, limb posterior capsula interna kanan dan nucleus lentiformis kanan dan korteks lobus frontalis S disertai herniasi uncal dan subfalcine Susp. Toxoplasmosis, dd (1) Primary CNS lymphoma (2) Meningoencephalitis dg abses formation (3) Metastase brain process
57

PEMBAHASAN
konsultasi ulang ke radiologi dg konfirmasi kondisi klinis & laboratorium cenderung suatu multiple abses cerebri dengan ring enhancement karena toxoplasmosis Saran MRI kepala dg kontras tidak dapat dilakukan karena MRI di rumah sakit Saiful Anwar tidak dapat dioperasikan Rencana CT scan kepala dg kontras ulang 2 minggu post terapi

58

PEMBAHASAN
biopsi otak pada pasien ini tidak dilakukan karena tidak dapat dilakukan pemeriksaan MRI sebelumnya resiko operasi dibandingkan dengan kondisi klinis pasien dengan kesadaran yang baik diagnosis empiris berdasarkan gambaran klinis dan radiologis dan respon terapi sering digunakan pada praktek klinik

59

PEMBAHASAN
CT scan kepala ulang dengan kontras didapatkan hasil perbaikan dibandingkan CT scan saat awal masuk diagnosa hipotesis serebral toxoplasma sudah benar Diagnosis banding utama dari toxoplasmosis encephalitis adalah Primary Central Nervous System Lymphoma (PCNSL) single photoemission CT (SPECT) and positron-emission tomography (PET) berguna untuk membedakan encephalitis toxoplasmosis dengan PCNSL tdk dilakukan krn kendala biaya
60

PEMBAHASAN
DIAGNOSA BANDING Tumor serebri MRI kepala dengan kontras, resonance spectroscopy (MRS), PET, SPECT, diffusion weighted MRI (DWI) Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML) CT scan : multiple foci dg low attenuation pd white matter kedua hemisfer, terutama pada lobus parietooccipital, efek massa (-) dan enhancement (-) setelah pemberian kontras Tuberculoma CT scan : solid-enhancement, ringenhancement, atau lesi campuran, terdapat kalsifikasi sentral dikelilingi oleh hipodens area dengan ring enhancement (target sign) 61

TERAPI
Induksi : pyrimetamin loading dose 200 mg 1x75 mg/hari kombinasi dg clindamycin 4x600 mg+leucovorin 1x10 mg 6 minggu maintenance : pyrimetamin 25-50 mg/hari kombinasi dg clindamycin 300-450 mg 4 kali/hari + leucovorin 10 mg/hari Tx HAART : duviral 2x1, evafiren 1x1

62

PROGNOSA
Buruk infeksi HIV dg infeksi lain yang mengikuti termasuk serebral toxoplasmosis Relaps terutama apabila terapi dihentikan setelah fase induksi follow up yang ketat Terapi HAART harus diberikan me morbiditas & periode survival yg lebih panjang dan perbaikan outcome

63

KESIMPULAN
1. Infeksi oportunistik HIV/AIDS pada neurologis terbanyak toxoplasmik encephalitis sebanyak 31% pasien, terkait dengan reaktivasi pada infeksi laten & terjadi khususnya pada pasien dg nilai CD4 < 100 sel/mm 2. Gejala serebral toxoplasmosis meliputi nyeri kepala, gangguan bicara, disfungsi serebellar, palsy nervus kranialis, hemiparese, hemianopsia, afasia dan kehilangan sensorik

64

KESIMPULAN
3. Lesi ok serebral toxoplasmosis kadang menyerupai neoplasma & secara klinis dapat terjadi kekeliruan dengan diagnosis berupa neoplasma anamnesis yang cermat disertai dg pemeriksaan penunjang 4. Diagnostik penunjang serebral toxoplasmosis pemeriksaan laboratorium serologis & radiologi (CT scan, MRI maupun SPECT/PET bila diperlukan)

65

KESIMPULAN
5. Terapi pada serebral toxoplasmosis meliputi fase profilaksis, induksi, dan maintenance yang diikuti dengan follow up yang ketat untuk mencegah relaps dan kondisi yang lebih buruk

66

67

ALGORITHM - 1
APROACH TO CNS OPPORTUNISTIC COMPLICATION IN AIDS RSCM Hospital, Jakarta

HIV seropositive, CD4 < 200 sel/uL Fever, Headache, decreasing counsciousnes, clinical sign of intracranial infection or SOL, progressive neurological signs and symptoms

Yes

CT / MRI:Focal brain lesion

No

Toxo

or

TB

or

Bacterial

Lumbar Puncture

Cryptococcus, TB, Bacterial, other

two weeks or less Response Failure

Brain biopsy (rare)

Reassesment
Clinical, radiologic, labs

Add treatment for TB or Toxo or Bacterial or others (CMV,PML)

68

ALGORITHM - 2
APROACH TO CNS OPPORTUNISTIC COMPLICATION IN AIDS

RSCM Hospital, Jakarta

WITH OUT CT SCAN / MRI

HIV seropositive, CD4 < 200 sel/uL Fever, Headache, decreasing counsciousnes, clinical sign of intracranial infection or SOL, progressive neurological signs and symptoms
Yes

Focal neurologic sign

No

Anti Toxoplasma OR

Treatment A

Treatment B

Lumbar Puncture Cryptococcal TB Bacterial inf

Anti TB

Two weeks

Response

Failure

Add anti TB if previously received anti toxoplasma (vise versa)

69

Diagnosis and Management of toxoplasmosis in

HIV+ with neurologic symptoms or signs CT or MRI Brain Mass Lesion Toxoplasma IgG + Antitoxo therapy
response

Toxoplasma IgG -

No response

Consider biopsy
Lymphoma Tuberculoma

Toxoplasmosis
Dr Farida Amod, University of Kwa-ZuluNatal NeuroAids Meeting Arusha, Tanzania 17-19 July 2006

Cryptococcoma
Brain abscess 70

DIAGNOSA BANDING

71

DIAGNOSA BANDING
Tabel 2. Perbandingan Lesi Neuroradiologis pada AIDS
Feature Toxoplasmosis PCNSL PML

Multiplicity
Enhancement Location

Usually>5
ring Basal ganglia & greywhite junction

Multiple <5
homogenous subependymal

May be multiple
None Usually limited to white matter

Mass effect
Miscellaneous

Mid-moderate
Lesion surounded by edema

Mild
May extend corpus callosum

None-minimal
High signal on T2W1, low on T1W1

72

TERAPI

73

CCR5 Inhibitors

HIV Life Cycle

Protease inhibitors (PIs)

Fusion Inhibitors

NRTIs and NNRTI

From The Immunodeficiency Clinic - University Health Network Website, www.tthhivclinic.com

74

75

76