Referat Trauma Thorax

TRAUMA THORAX PENDAHULUAN Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding thorax yang disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat. Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax dapat dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu : paruparu (kiri dan kanan) dan mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organorgan penting thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cavae, esofagus, trakhea, dll.). Thoracic inlet merupakan pintu masuk rongga thoraks yang disusun oleh: permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah rongga thoraks atau thoracic outlet (pintu keluar thoraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus xiphoideus. Diafragma sebagai pembatas rongga thoraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga abdomen sebenarnya terletak di dalam area thoraks. Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cidera thoraks memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap trauma yang menyebabkan

Referat Trauma Thorax

kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan sebanyak 25% dari seluruh penyebab kematian. Trauma thoraks merupakan penyebab utama kematian, cacat, rawat inap, pertambahan golongan kurang upaya pada masyarakat di amerika dari umur 1 tahun sehingga umur pertengahan decade 50. Sehingga kini, trauma merupakan masalah besar kesehatan tingkat nasional. Kebanyakan trauma thoraks disebabkan oleh kecelakaan lalulintas. Insiden dari trauma dadadi Amerika adalah 12 orang bagi setiap 1000 orang penduduk tiap harinya, dan 20-25% kematian yang disebabkan oleh trauma adalah disebabkan bertanggung oleh trauma atas thoraks.Trauma thoraks diperkirakan jawab

kematian 16,000 kematian tiap tahunnya di Amerika. Trauma thoraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul. KLASIFIKASI Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul. 1. Trauma tembus (tajam) Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi 2. Trauma tumpul Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks. Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries. Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru

Referat Trauma Thorax

Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi TRAUMA TUMPUL Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus,kira-kira lebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul: (1) transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks dan (2) deselerasi deferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak. Benturan yang secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks dengan tekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal sehingga menyebabkan ruptur dari organ organ yang berisi cairan atau gas. TRAUMA TEMBUS Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile, misalnya, akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan stretching dan crushing dan cedera biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. Berat ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang telah terkena dan seberapa vital organ tersebut. Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk, diantara faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh yang terpenetrasi. Faktor faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan tubuh yang terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena ia termasuk proyektil dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang

Referat Trauma Thorax

terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat ditoleransi, maksimal. Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang sama denganseperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan oleh penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan dengan laluan peluru. Ini karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan menghasilkan gelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar peluru mempunya diameter 2030 kali dari diameter peluru. walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat diselamatkan dengan penanganan medis yang

MEKANISME TRAUMA Akselerasi

Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut).

Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.

Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti

Referat Trauma Thorax

akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding thoraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut. Torsio dan rotasi

Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tibatiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.

Blast injury

Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom. Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran

gelombang energi. Faktor lain yang mempengaruhi Sifat jaringan tubuh

Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.

Lokasi

Referat Trauma Thorax

Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-kordial.

Arah trauma

Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.

Perlu diingat adanya efek ricochet atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan.

Kondisi Yang Berbahaya Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan mematikan bila tidak dikenali dan di-tatalaksana dengan segera: 1. Obstruksi jalan napas

Tanda: dispnoe, wheezing, batuk darah PF:stridor, sianosis, hilangnya bunyi nafas Ro toraks: non-spesifik, hilangnya air-bronchogram, atelektasis Tanda : dispnoe, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal shift Ro toraks (hanya bila pasien stabil) : pneumotoraks, mediastinal shift

2. Tension pneumotoraks

3. Perdarahan masif intra-toraks (hemotoraks masif)

Tanda: dispnoe, penampakan syok, hilang bunyi napas, perkusi pekak, hipotensif Ro toraks: opasifikasi hemitoraks atau efusi pleura

Referat Trauma Thorax

4. Tamponade

Tanda: dispnoe, Trias Beck (hipotensi, distensi vena, suara jantung menjauh), CVP > 15 Ro toraks: pembesaran bayangan jantung, gambaran jantung membulat

5. Ruptur aorta

Tanda: tidak spesifik, syok Ro toraks: pelebaran mediastinum, penyempitan trakhea, efusi pleura

6. Ruptur trakheobronhial

Tanda: Dispnoe, batuk darah Ro toraks: tidak spesifik, dapat pneumotoraks, hilangnya airbronchograms

7. Ruptur diafragma disertai herniasi visera

Tanda: respiratory distress yang progresif, suara usus terdengar di toraks Ro toraks : gastric air bubble di toraks, fraktur iga-iga terbawah, mediastinal shift

8. Flail chest berat dengan kontusio paru

Tanda: dispnoe, syok, asimetris toraks, sianosis Ro toraks: fraktur iga multipel, kontusio paru, pneumotoraks, effusi pleura

9. Perforasi esofagus

Tanda: Nyeri, disfagia, demam, pembengkakan daerah servikal Ro toraks: udara dalam mediastinum, pelebaran retrotrachealspace, pelebaran mediastinum, efusi pleura, pneumotoraks

PENATALAKSANAAN TRAUMA THORAX Prinsip

Penatalaksanaan

mengikuti

prinsip

penatalaksanaan

pasien

trauma secara umum (primary survey - secondary survey)

Referat Trauma Thorax

Tidak

dibenarkan

melakukan

langkah-langkah:

anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan)

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma. Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).

Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing, circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular.

PRIMARY SURVEY Airway Assessment :

perhatikan patensi airway dengar suara napas perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

Management :

inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chinlift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

Referat Trauma Thorax

re-posisi kepala, pasang collar-neck lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

Breathing Assesment

Periksa frekwensi napas Perhatikan gerakan respirasi Palpasi toraks Auskultasi dan dengarkan bunyi napas Lakukan bantuan ventilasi bila perlu Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks, flail chest

Management:

Circulation Assesment

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi Periksa tekanan darah Pemeriksaan pulse oxymetri Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis) Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines Torakotomi emergency bila diperlukan Operasi Eksplorasi vaskular emergency

Management

TRAUMA PADA DINDING DADA FRAKTUR IGA Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma tumpul pada dinding dada. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan

Referat Trauma Thorax

trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena). Perlu diperiksa adanya kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan intra abdomen. Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila terdapat fraktur pada iga VIII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.), bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula. Penatalaksanaan 1. Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika) 2. Fraktur >2 iga : waspadai fraktur kelainan iga lain (edema tanpa paru, hematotoraks, pneumotoraks) 3. Penatalaksanaan lain, adalah:

pada

multipel

penyulit

pneumotoraks, hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block) Bronchial toilet Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darah Cek Foto Ro berkala pneumotoraks, hematotoraks dsb.), ditujukan untuk

Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti: mengatasi kelainan yang mengancam jiwa secara langsung, diikuti oleh penanganan pasca operasi/tindakan yang adekuat (analgetika, bronchial toilet, cek lab dan ro berkala), sehingga dapat menghindari morbiditas/komplikasi. Komplikasi tersering adalah timbulnya atelektasis dan pneumonia, yang umumnya akibat manajemen analgetik yang tidak adekuat. FRAKTUR KLAVIKULA

10

Referat Trauma Thorax

Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai trauma pada sendi bahu ). Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah) Deformitas, nyeri pada lokasi taruma. Foto Rontgen tampak fraktur klavikula

Penatalaksanaan 1. Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian analgetika. 2. Operatif : fiksasi internal Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan penekanan pleksus brakhialis dan pembuluh darah subklavia. FRAKTUR STERNUM

Insidens fraktur sternum pada trauma toraks cukup jarang, umumnya terjadi pada pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan.

Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma yang cukup besar Lokasi fraktur biasanya pada bagian tengah atas sternum Sering disertai fraktur Iga. Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yang serius, seperti: kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus atau aorta.

Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi Pemeriksaan

Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garis fraktur, atau gambaran sternum yang tumpang tindih. Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanya

perubahan EKG (tanda trauma jantung). Penatalaksanaan

11

Referat Trauma Thorax

1. Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukan pemberian analgetika dan observasi tanda2 adanya laserasi atau kontusio jantung 2. Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented dilakukan tindakan operatif untuk stabilisasi dengan menggunakan sternal wire, sekaligus eksplorasi adanya perlukaan pada organ atau struktur di mediastinum. DISLOKASI SENDI STERNOKLAVIKULA

Kasus jarang Dislokasi anterior : nyeri, nyeri tekan, terlihat "bongkol klavikula" (sendi sternoklavikula) menonjol kedepan Posterior : sendi tertekan kedalam Pengobatan : reposisi

FLAIL CHEST Definisi Flail chest adalah area thoraks yang melayang ( flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan 3 iga , dan memiliki garis fraktur 2 (segmented) pada tiap iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum. Akibatnya adalah: terbentuk area flail segmen yang mengambang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft. Fraktur pada daerah iga manapun dapat menimbulkan flail chest. Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan hemothoraks, pneumothoraks, hemoperikardium maupun hematoma

12

Referat Trauma Thorax

paru yang akan memperberat keadaan penderita. Komplikasi yang dapat ditimbul yaitu insufisiensi respirasi dan jika korban trauma masuk rumah sakit, atelectasis dan berikut pneumonia dapat berkembang. Karakteristik

Gerakan

"paradoksal"

dari

(segmen)

dinding

dada

saat

inspirasi/ekspirasi; tidak terlihat pada pasien dalam ventilator

Menunjukkan trauma hebat Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas)

Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement, yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secara eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari dada, oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara keseluruhan. Penatalaksanaan

sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tandatanda kegagalan pernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala dan takipneu

pain control stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui operasi) bronchial toilet fisioterapi agresif tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet

Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest: 1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif, dsb)

13

Referat Trauma Thorax

2. Gagal/sulit weaning ventilator 3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif) 4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif) 5. Menghindari cacat permanen Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi area "flail" TRAUMA PADA PLEURA DAN PARU PNEUMOTHORAX Adalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap dalam rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan negatif intrapleura sehingga mengganggu proses pengembangan paru. Merupakan salah satu dari trauma tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada parenkim paru dan laserasi paru. Pneumothoraks bisa juga terjadi akibat decelerasi atau barotrauma pada paru yang tanpa disertai adanya fraktur iga. Pasien akan melaporkan adanya nyeri atau dispnea dan nyeri pada daerah fraktur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan melemahnya suara pernapasan. pneumothoraks terbagi atas tiga yaitu: simple, open, dan tension pneumothorax. Simple Pneumothorax Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresif. Ciri:

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total) Tidak ada mediastinal shift PF: bunyi napas , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada

Penatalaksanaan: WSD

14

Referat Trauma Thorax

Tension Pneumothorax Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar). Ciri:

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea venous return hipotensi & respiratory distress berat.

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi, JVP , asimetris statis & dinamis Merupakan keadaan life-threatening tdk perlu Ro

Penatalaksanaan: 1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula) 2. WSD Open Pneumothorax Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi kolaps total paru. Penatalaksanaan: 1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil) 2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka 3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain. 4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

15

Referat Trauma Thorax

HEMATOTHORAX

Definisi: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau tembus pada dada. Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.

Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau jumlah darah yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas hemodinamik dan depresi pernapasan

Pemeriksaan

Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil) Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks

Indikasi Operasi Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD):

Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam setelah kejadian trauma. Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam

Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi WSD:

200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut 500 cc dalam 1 jam

Penatalaksanaan

16

Referat Trauma Thorax

Tujuan:

Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya. Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi.

Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi cito (eksplorasi) untuk menghentikan perdarahan Water Sealed Drainage Fungsi WSD sebagai alat: 1. Diagnostik 2. Terapeutik 3. Follow-up Tujuan: 1. Evakuasi darah/udara 2. Pengembangan paru maksimal 3. Monitoring Indikasi pemasangan:

Pneumotoraks Hematotoraks Empiema Effusi pleura lainnya Pasca operasi toraks Monitoring perdarahan, kebocoran paru atau bronkhus, dsb. Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior pada sela iga V atau VI. Pemasangan dengan teknik digital tanpa penggunaan trokard.

Tindakan :

Indikasi pencabutan WSD : 1. Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturutturut, dan undulasi negatif atau minimal, dan pengembangan paru maksimal.

17

Referat Trauma Thorax

2. Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang, dsb.) KONTUSIO PARU

Terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang tinggi dan luka tembakdengan peluru cepat (high velocity) maupun setelah trauma tumpul thoraks.

Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema parenkim. Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial menyebabkan kematian.

Tanda dan gejalanya adalah sesak nafas/dyspnea, hipoksemia, takikardi, suara nafas berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga, sianosis.

Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan edema dan reaksi inflamasi lung compliance ventilation-perfusion mismatch hypoxia & work of breathing

Diagnosis : ro toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 ) Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma Penatalaksanaan Tujuan:

Mempertahankan oksigenasi Mencegah/mengurangi edema

Tindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan (iso/hipotonik), O2, pain control, diuretika, bila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5) LASERASI PARU Definisi : Robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau trauma tumpul keras yang disertai fraktur iga, sehingga dapat menimbulkan hemothoraks dan pneumothoraks. Mekanisme

18

Referat Trauma Thorax

terjadinya thoraks

pneumothoraks robekan

oleh

karena

meningkatnya

tekanan atau

intraalveolar yang disebabkan adanya tubrukan yang kuat pada dan pada percabangan trakeobronchial esophagus. Perdarahan dari laserasi paru dapat berhenti, menetap, atau berulang. Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato + pneumotoraks Penatalaksanaan umum : WSD Indikasi operasi :

Hematotoraks masif (lihat hematotoraks) Adanya contiuous buble pada WSD yang menunjukkan adanya robekan paru Distress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas

RUPTUR DIAFRAGMA

Ruptur diafragma pada trauma toraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah toraks inferior atau abdomen atas. Trauma tumpul di daerah toraks inferior akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur terjadi bila diafragma tidak dapat menahan tekanan tersebut.

Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah toraks inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain (intratoraks atau intraabdominal).

Ruptur umumnya terjadi di "puncak" kubah diafragma (sentral) ataupun dapat kita curigai bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS 4 anterior, didaerahh ICS 6 lateral, didaerah ICS 8 posterior.

Kejadian ruptur diafragma sebelah kiri lebih sering daripada diafragma kanan Akan terjadi herniasi organ viseral abdomen ke toraks

19

Referat Trauma Thorax

Kematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma oleh karena shock dan perdarahan pada cavum pleura kiri. Dapat terjadi ruptur ke intra perikardial

Diagnostik:

Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomen Tanda dan gejala klinis (sesak/ respiratory distress), mual-muntah, tanda abdomen akut) Ro toraks dengan NGT terpasang (pendorongan mediastinum kontralateral, terlihat adanya organ viseral di toraks) CT scan toraks

Penatalaksanaan: Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi) RUPTUR TRAKEA DAN BRONKUS Ruptur trakea dan bronkus utama dapat disebabkan oleh trauma tajam maupun trauma tumpul dimana angka kematian akibat penyulit ini adalah 50%. Pada trauma tumpul ruptur terjadi pada saat glottis tertutup dan terdapat peningkatan hebat dan mendadak dari tekanan saluran trakeobronkial yang melewati batas elastisitas saluran trakeobronkial ini. Kemungkinan kejadian ruptur bronkus utama meningkat pada trauma tumpul thoraks yang disertai dengan fraktur iga 1 sampai 3, lokasi tersering adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus. Pneumothoraks, pneumomediatinum, emfisema subkutan dan hemoptisis, sesak nafas,dan sianosis dapat merupakan gejala dari ruptur ini. TRAUMA ESOFAGUS Penyebab trauma/ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma tajam/tembus.

20

Referat Trauma Thorax

Pemeriksaan Ro toraks: Terlihat gambaran pneumomediastinum atau efusi pleura Diagnostik: Esofagografi Tindakan: Torakotomi eksplorasi

21

Referat Trauma Thorax

TRAUMA JANTUNG Tamponade jantung terdapat pada 20% penderita dengan trauma thoraks yang berat, trauma tajam yang mengenai jantung akan menyebabkan tamponade jantung dengan gejala trias Beck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan menurunnya suara jantung. Kontusio miokardium tanpa disertai ruptur dapat menjadi penyebab tamponade jantung. Kecurigaan trauma jantung :

Trauma tumpul di daerah anterior Fraktur pada sternum Trauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternal kanan, sela iga II kiri, grs mid-klavikula kiri, arkus kosta kiri)

Diagnostik

Trauma tumpul : EKG, pemeriksaan enzim jantung (CK-CKMB / Troponin T) Foto toraks : pembesaran mediastinum, gambaran double contour pada mediastinum menunjukkan kecurigaan efusi perikardium Echocardiography tamponade untuk memastikan adanya effusi atau

Penatalaksanaan 1. Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasi dilakukannya torakotomi eksplorasi emergency 2. Adanya tamponade dengan riwayat trauma toraks merupakan indikasi dilakukannya torakotomi eksplorasi. 3. Adanya kecurigaan trauma jantung mengharuskan perawatan dengan observasi ketat untuk mengetahui adanya tamponade Komplikasi Salah satu komplikasi adanya kontusio jantung adalah terbentuknya aneurisma ventrikel beberapa bulan/tahun pasca trauma.

22

Referat Trauma Thorax

RUPTUR AORTA Ruptur Aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptur tersering adalah di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum. Hanya kira-kira 15% dari penderita trauma thoraks dengan ruptur aorta ini dapat mencapai rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto thoraks bila didapatkan mediastinum yang melebar, fraktur iga 1 dan 2, trakea terdorong ke kanan, gambaran aorta kabur, penekanan bronkus utama kiri.

23