LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

TN.D USIA 33 TAHUN DENGAN TRAUMA THORAKS

DI RUANG DAHLIA RSUD SITI KHODIJAH

KOTA SIDOARJO

Disusun Oleh :

Helen Kunadia Pratiwi

201903024

Program Studi D3 Keperawatan

Stikes Karya Husada Kediri

Tahun ajaran

2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini disusun untuk memenuhi tugas
praktik klinik pada tanggal 19 Juli 2021 Oleh Mahasiswa Program Studi D3
Keperawatan STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

Nama : Helen Kunadia Pratiwi

Nim : 201903024

Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.D

Usia 33 Tahun Dengan Trauma Thoraks Di Ruang Dahlia

RSUD Siti Khodijah Kota Sidoarjo.

Mengetahui

Pembimbing Institusi Mahasiswa

Dodik Arso W, S.Kep.Ns.,M.Kes Helen Kunadia Pratiwi

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

An.P DI USIA 6 BULAN DENGAN TRAUMA THORAKS

DI RUANG DAHLIA RSUD SITI KHODIJAH

KOTA SIDOARJO

A. Definisi

Trauma thoraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thoraks
yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thoraks ataupun isi dari
cavum thoraks yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan
dapat menyebabkan keadaan kegawatdaruratan thoraks akut. Trauma thoraks
diklasifikasikan dengan tumpul atau tembus. Trauma tumpul merupakan luka
atau cedera yang mengenai rongga thoraks yang disebabkan oleh benda
tumpul yang sulit diidentifikasi keluasan kerusakannya karena gejala-gejala
umum dan rancu ( Brunner & Suddarth, 2012).
Trauma thoraks adalah abnormalitas rangka thoraks yang disebabkan oleh
benturan pada dinding thoraks yang mengenai tulang rangka thoraks, pleura
paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun
tumpul yang dapat menyebabkan gangguan system pernafasan. Kecelakaan
tabrakan mobil, terjatuh dari sepeda motor adalah mekanisme yang paling
umum dari trauma tumpul thoraks. Mekanisme yang paling umum untuk
trauma tembus thoraks termasuk luka tembak dan luka tusuk (Mansjoer,Arif
2011).
Trauma thoraks merupakan trauma yang mengenai dinding thoraks dan
organ intra thoraks, baik karena trauma tumpul maupun oleh karena trauma
tajam. Memahami kinematis dari trauma akan meningkatkan kemampuan
deteksi dan identifikasi awal atas trauma sehingga penangananya dapat
dilakukan dengan (Iin Inayah, 2014).

B. Anatomi dan Fisiologi

 Struktur thoraks yang menyerupai sangkar atau tulang-tulang dada, terdiri atas
12 verthebrathorakalis,12 pasang tulang iga (costae), dan sternum. Tulang iga
dan sternum membentuk susunan sangkar dan menyokong rongga thoraks.
Ruang antara tulang-tulang iga disebut ruang interkostalis dan diberi nomor
berdasarkan tulang iga diatasnya (Contoh: Ruang intercostalis kedua berada
dibawah tulang iga kedua ). Diafragma adalah otot yang memisahkan rongga
toraks dari abdomen dan digunakan selama inspirasi.
 Dinding Dada
Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk
dinding dada adalah tulang iga, columna vertebralis torakalis, sternum,
tulang clavicula dan scapula. Jaringan lunak yang membentuk dinding
dada adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah
interkostalis dan torakalis interna.
 Dasar Toraks
Dibentuk oleh otot diafragma, Diafragma mempunyai lubang untuk
jalan Aorta, Vena Cava Inferior serta esofagus.
 Isi Rongga Thoraks
Dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung
dengan bantuan dinding dada. Jaringan paru dibentuk oleh jutaan alveolus
yang mengembang dan mengempis tergantung oleh rongga dada. Inspirasi
terjadi karena kontraksi otot pernafasan. Sebaliknya bila otot intercostalis
melemas, dinding dada mengecil kembali dan udara terdorong keluar,
sementara itu, karena tekanan intra abdomen, diafragma akan naik ketika
otot intercostalis akan tidak berkontraksi. Hal ini yang menyebabkan
terjadinya ekspirasi pada otot pernafasan. Dengan demikian ekspirasi
merupakan kegiatan pasif (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare,
2010.Keperawatan Medikal Bedah 2 Edisi 8.Jakarta).

C. Klasifikasi
Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma
tembus dan trauma tumpul.
a) Trauma tembus (tajam)
 1. Terjadinya diskontinuitas dinding thoraks (laserasi) langsung akibat
penyebab trauma
2. Trauma akibat tusukan benda tajam (pisau,kaca,dsb) atau peluru
3. Sekitar 10-30% memerlukan operasi thorakotomi
4. Yang termasuk trauma tembus adalah pneumothoraks terbuka,
hemothoraks, trauma tracheobronkial, contusion paru, rupture
diafragma, trauma mediastinal
b) Trauma tumpul
1. Tidak terjadi diskontinuitas dinding thoraks
2. Terutama akibat kecelakaan lalu lintas, terjatuh, olahraga, crush atau
blast injuries
3. Kelainan tersering akibat trauma tumpul thoraks adalah kontusio paru
4. Sekitar <10% yang memerlukan operasi thorakotomi
5. Ysng termasuk trauma tumpul adalah : tensiom pneumothoraks, trauma
tracheobronkial,flail chest,rupture diafragma.trauma mediastinal,fraktur
costae
D. Etiologi
1. Trauma Tembus
Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang
dikenakan secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau
atau projectile,misalnya, akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan
“stretching dan crushing” dan cedera biasanya menyebabkan batas luka
yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. Berat ringannya
cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang telah terkena dan
seberapa vital organ tersebut.Derajat cidera tergantung pada mekanisme
dari penetrasi dan temasuk,diantara faktor lain, adalah efisiensi dari
energy yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh yang terpenetrasi.
Faktor – faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata,
seperti kecepatan, size dari permukaan impak, serta Idensitas dari jaringan
tubuh yang terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih
kecil karena ia termasuk proyektil dengan kecepatan rendah. Luka tusuk
yang disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang terjadi
penetrasi.Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat ditoleransi,
walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat
 diselamatkan dengan penanganan medis yang maksimal.Peluru termasuk
proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa mencapai
kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan
yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang
sama dengan seperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera
yang disebabkan oleh penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang
berdekatan dengan laluan peluru. Ini karena disebabkan oleh terbentuknya
kavitas jaringan dan dengan menghasilkan gelombang syok jaringan yang
bisa bertambah luas.Tempat keluar peluru mempunya diameter 20-30 kali
dari diameter peluru.
2. Trauma Tumpul
Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma
tembus,kira-kiralebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang
terjadi pada trauma tumpul:(1) transfer energi secara direk pada dinding
dada dan organ thoraks dan (2)deselerasi deferensial, yang dialami oleh
organ thoraks ketika terjadinya impak.Benturan yang secara direk yang
mengenai dinding torak dapat menyebabkan lukarobek dan kerusakan dari
jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks dengan
tekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal
sehingga menyebabkan ruptur dari organ – organ yang berisi cairan atau
gas. Contoh penyebab trauma tumpul adalah
A. Kecelakaan kendaraan bermotor
B. Jatuh
C. Pukulan pada dada
E. Mekanisme Trauma
1. Akselerasi
Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab
trauma.Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan
(akselerasi); sesuai dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga
bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari
trauma tersebut). Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan
jarak tembak; penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata
militer high velocity(>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan
 kerusakan dan peronggaanyang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang
masuk peluru.
2. Deselerasi
Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari
jaringan.Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti
akibat trauma.Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-
organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera,
dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada
dinding thoraks atau rongga tubuh lainatau oleh karena tarikan dari
jaringan pengikat organ tersebut.
3. Torsio dan rotasi
Gaya torsio dan rotasi yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya
deselarasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan
pengikat atau fiksasi, akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ
tersebut dapat terpilih atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik
tumpu atau porosnya.
4. Blast injury
Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung
dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom. Gaya merusak
diterima olehtubuh melalui penghantaran gelombang energi.
 Faktor lain yang mempengaruhi
1. Sifat jaringan tubuh
Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan
tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma.
Seperti adanya fraktur iga pada bayi menunjukan trauma yang relatif berat
dibandingkan bila ditemukan fraktur pada orang dewasa, atau tusukan
pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk
atau orang kurus.
2. Lokasi
Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang
menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus
pada daerah prekordial
3. Arah trauma
 Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat
menentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang
terjadi. Perlu diingat adanya efek “ricochet” atau pentulan dari penyebab
trauma pada tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat
pantulan peluru dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari
sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit
diperkirakan.

F. Tanda dan Gejala dari Macam - Macam Trauma Thoraks

1. Pneumothoraks terbuka adalah terbukanya (lubang) dinding dada yang
cukup besar sehingga udara bebas masuk dan keluar setiap kali bernafas.
Tanda dan gejala :
a. Nyeri
b. Lubang didada
c. Terdapat bunyi gelembung
d. Gelembung darah pada lubang saat bernafas.

2. Hemothoraks yaitu terdapatnya darah dalam celah ( Rongga ) diantara paru

dan dinding dada

Tanda dan Gejala :

a. Nyeri

b. Sesak Nafas

c. Bunyi nafas berkurang

d. Memar didada

3. Rupture diafragma yaitu trauma tumpul yang mengenai daerah dada

Tanda dan gejala :

a. Nyeri

b. Susah bernafas
 c. Perut cekung atau muncul kosong

4. Pneumothoraks tertutup (Simple pneumothoraks) yaitu benturan yang

mengenai dinding dada tapi tidak menyebabkan luka terbuka.

Tanda dan Gejala :

a. Nyeri

b. Sesak nafas

c. Pengembangan dada menurun saat bernafas

5. Tension pneumothoraks yaitu terdapatnya udara dalam rongga paru

Tanda dan gejala :

a. Nyeri

b. Korban merasa sesak nafas berat

c. Pernafasan cepat

d. Pucat

6. Cedera tracheobronkial yaitu cedera yang mengenai tracheobronkial atau

krongkongan

Tanda dan Gejala :

a. Nyeri

b. Susah bernafas

c. Perubahan bentuk pada kerongkongan

d. Batuk berdarah

7. Flail Chest yaitu patahnya tulang rusuk lebih dari satu patahan pada satu
tulang rusuk

Tanda dan Gejala :

a. Nyeri
 b. Memar dada

c. Saat bernafas pergerakan dada tidak sama antara yang flail chest dan
tidak.

G. Manifertasi Klinis
1. Tamponade jantung
Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus
jantung :
 Gelisah
 Pucat
 Keringat dingin
 Peningkatan tekanan vena jugularis
 Pekak jantung melebar
 Bunyi jantung melemah
 Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure.
 EGC terdapat low voltage seluruh lead
 Perikardiosentesis keluar darah
2. Hematotoraks
 Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD
 Gangguan pernafasan dengan sianosis
3. Pneumothoraks
 Nyeri dada mendadak dan sesak nafas
 Gagal pernafasan dengan sianosis
 Kolaps sirkulasi
Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara nafas
yang terdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali. Pada auskultasi
terdengar bunyi klik. Jarang terdapat luka rongga dada. Walaupun
terdapat luka internal hebat seperti aorta yang ruptur. Luka tikaman
dapat penetrasi melewati diafragma dan menimbulkan luka intra-
abdominal.

H. Patofisiologi
 Dada merupakan organ besar yang membuka bagian dari tubuh yang
sangat mudah terkena tumbukan luka. Karena dada merupakan tempat
jantung, paru dan pembuluh darah besar. Trauma dada sering menyebabkan
gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat
membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru
untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan
luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ
Luka dada dapat meluas dari benjolan yang relatif kecil dan goresan yang
dapat mengancurkan atau terjadi trauma penetrasi. Luka dada dapat berupa
penetrasi atau non penetrasi ( tumpul ). Luka dada penetrasi mungkin
disebabkan oleh luka dada yang terbuka, memberi kesempatan bagi udara
atmosfir masuk ke dalam permukaan pleura dan mengganggu mekanisme
ventilasi normal. Luka dada penetrasi dapat menjadi kerusakan serius bagi
paru,kantung dan struktur thorak lain.

I. Komplikasi
Menurut Mowschenson, 2010
1) Iga
fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada
2) Pleura, paru-paru, bronkhi
Dapat menyebabkan Hemopneumothoraks-emfisema pembedahan
3) Jantung
Dapat menyebabkan Taponade jantung, rupture jantung, ruptur otot
papilar, ruptur klep jantung
4) Pembuluh darah besar
Dapat menyebabkan Hemototoraks
5) Esofagus
Dapat menyebabkan Mediastinitis
6) Diafragma
Dapat menyebabkan Herniasi visera dan perlukaan hati, limpa, ginjal

J. Pencegahan
Pencegahan trauma thoraks yang efektif adalah dengan cara menghindari
faktor penyebabnya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya
 banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma
tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorak ataupun isi dari
cavum thoraks yang biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda
tumpul yang menyebabkan keadaan kegawatdaruratan thoraks akut.
Pencegahan lainya seperti :
1. Bila berkendara gunakan sabuk pengaman
2. Hindari benda yang bisa berakibat membahayakan seperti pisau,batu dll
3. Bila terjadi pukulan yang mengarah pada dada segera hindari dengan cara
menyilangkan tangan kedepan dada untuk menghindari trauma thoraks berat.

K. Pemeriksaan penunjang
a. Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
b. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun
c. Torasentesis : menyatakan darah atau cairan serosanguinosa
d. Hemoglobin : mungkin menurun
e. Pa Co2 kadang-kadang menurun
f. Pa O2 normal atau menurun
g. Saturasi O2 menurun ( biasanya )
h. Toraksentesis : menyatakan darah atau cairan
i. Bila Pneumotoraks <30% atau hemotothoraks ringan (300cc) terapi
simtomatik, observasi
j. Bila Pneumotoraks >30% atau hemotothoraks sedang (300cc) drainase
cavum pleura dengan WSD, dianjurkan untuk melakukan drainase dengan
continues suction unit.
k. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus
dipertimbangkan thorakotomi
l. Pada hematothoraks yang massif (terdapar perdarahan melalui drain lebih
dari 800 cc segera thorakotomi )
L. Penatalaksanaan
1. Konservatif
a. Pemberian analgetik
b. Pemasangan plak/plester
c. Jika perlu antibiotika
d. Fisiotherapy
 e. Tindakan untuk menstabilkan dada :
 Miringkan pasien pada daerah yang tertekan
 Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena

f. Pemasangan oksigen

2. Operatif atau invasif

a. Pemasangan Water Seal Drainage (WSD)

b. Operasi (bedah thoraks)

3. Pertolongan awal bila terjadi trauma thoraks

a. Pindahkan korban ketempat yang aman dengan cara yang aman

b. Lihat adakah luka dan perdarahan atau tidak, jika terdapat luka dan
perdarahan segera tutup luka dengan kain bersih untuk menghentikan
perdarahan
c. Cek apakah korban sadar atau tidak dengan memanggil-manggil
“pak/bu”
d. Jika tidak sadar buka jalan nafas korban dengan jaw thrust
e. Pada korban yang dadanya mengalami luka dan perdarahan seperti
pneumothoraks terbuka, untuk mencegah masuknya udara kedalam
rongga paru melalui lubang didada maka lakukan :
1. Menutup luka dengan kain atau telapak tangan
2. Tutup lubang didada dengan menggunakan plastik bersih
lalu diplester pada
3 sisi untuk mencegah udara masuk kedalam rongga paru.
f.Segera hubungi RS terdekat agar korban mendapatkan pertolongan
dengan cepat
 M. Pathway

Trauma Toraks

Fraktur Iga multiple segmental Mengenai atau merusak pleura

Adanya segmen yang mengambang (flail chest) Pneumotoraks

G3 pergerakan dinding dada Udara luar terhisap masuk

karena tekanan (-) intrapleura

Fx Ventilasi berkurang Tekanan pleura berkurang

Pengurangan jumlah oksigen dalam darah WSD/Bullow Drainase

Kebutuhan oksigen jaringan berkurang

Metabolisme anaerob Luka akibat dipasang WSD Perub. status

Asidosis met. Kesehatan

Kerusakan Integritas Kulit
Dispnea
Ansietas
Ketidakefektifan pola nafas

Gesekan fragmen costa yg patah saat inspirasi/ekspirasi

Mekanisme peradanngan

Pelepasan zat kimia (histamine)

Ujung saraf bebas

Thalamus

Rangsangan nyeri lokal

Nyeri Akut
 Daftar Pustaka

 Brunner & Suddarth, 2012, Buku Ajar Keperawatan Medikal-

Bedah.Vol.2.EGC. Jakarta
 Mowschenson, 2010, Segi Praktis Ilmu Bedah Untuk Pemula. Edisi 2.
Binarupa Aksara : Jakarta
 Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare, 2010.Keperawatan Medikal
Bedah 2 Edisi 8.Jakarta
 Mansjoer,Arif dkk.Kapita Selekta Kedokteran Ketiga Jilid I.2011.Media
Aesculapius Falkutas Kedokteran Universitas Indonesia
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. D USIA 33 TAHUN DENGAN TRAUMA THORAKS

DI RUANG DAHLIA RSUD SITI KHODIJAH

KOTA SIDOARJO

I. Pengkajian
Sebelum melakukan asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah gangguan
pada pasien denganTrauma thoraks, perawat perlu mengetahui keluhan utama
yang muncul pada pasien misalnya pasien sesak dan nyeri pada saat bernafas.
Kemudian kaji riwayat penyakit keluarga mengenai masalah gangguan
pernafasan seperti Asma. Dan lakukan pengkajian riwayat penyakit dahulu
apakah pasien mempunyai riwayat Asma.
Setelah itu lakukan pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi,
perkusi, aulkultasi. Data terfokuskan pada bagian Thoraks atau dada dimana
klien mengalami nyeri dan sesak nafas bila dalam keadaan bergerak atau
beraktifitas. pada saat dilakukan pemeriksaan inspeksi daerah sekitar Thoraks
mengalami laserasi dan lebam pada dada sebelah kanan , saat di dilakukan
palpasi pasien merasakan nyeri tekan pada daerah dada, dan terdengar suara
resonan.
II. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon
klien, keluarga, dan masyarakat terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun pontensial.
Diagnosa keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga, dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.
Peninjauan lebih lanjut memperlihatkan karakteristik ketidakmampuan
bergerak secara normal atau tidak.
Diagnosa :
 NYERI AKUT (D.0077) SDKI Hal. 172
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

Penyebab

1. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)

2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)

3. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat

berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengeluh Nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. pola napas berubah
3. nafsu makan berubah
4. proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
 7. Diaforesis
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma

 Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) Hal: 26

Kategori : Fisiologis

Subkategori : Respirasi

Definisi : Inspirasi dan/ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.

Penyebab :

1. Depresi pusat pernafasan

2. Hambatan upaya nafas ( mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis ( misal, cedera kepala, gangguan kejang )
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
 Gejala dan tanda mayor

Subjektif :

1. Dispnea
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu pernafasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas abnormal (mis.takipnea,bradipnea,hiperventilasi )

Gejala dan tanda minor

Subjektif :
1. Ortopnea

Objektif :

1. Pernafasan pursed-lip
2. Pernafasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior—posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

Kondisi klinis terkait :

1. Depresi sitem syaraf

2. Cedera kepala
3. Trauma Thoraks
4. GBS
5. Stroke
6. Intoksikasi alkohol

 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) Hal 282

Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan proteksi
Definisi :
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran
mukosa,kornea,fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,kapsul sendi dan /atau
ligamen
Penyebab
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kelebihan/kekurangan volume cairan
4. Penuruna mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang,gesekan)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas jaringan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
Gejala dan tanda minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hermatoma
 Kondisi klinis terkait
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis.AIDS)
Keterangan
Dispesifikkan menjadi kulit atau jaringan Kulit hanya terbatas pada deremis dan
epidermis,sedangkan jaringan meliputi tidak hanya kulit tetapi juga
mukosa,kornea,fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,kapsul sendi dan/atau ligamen

 Ansietas (D.0080) SDKI Hal.180

Kategori : Psikologis
Subkategori : Integrasi Ego
Definisi :
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman.
Penyebab.
1. Krisis situasional.
2. Kebutuhan tidak terpenuhi.
3. Krisis maturasional.
4. Ancaman terhadap konsep diri.
5. Ancaman terhadap kematian.
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan.
7. Disfungsi sistem keluarga.
8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan.
9. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan zat.
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain).
12. Kurang terpapar informasi.
Gejala dan Tanda Mayor.

Subjektif.

1. Merasa bingung.
2. Merasa khawatir dengan akibat.
3. Sulit berkonsenstrasi.

Objektif.

1. Tampak gelisah.
2. Tampak tegang.
3. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor.

Subjektif.

1. Mengeluh pusing.
2. Anoreksia.
3. Palpitasi.
4. Merasa tidak berdaya.

Objektif.

1. Frekuensi napas meningkat.

2. Frekuensi nadi meningkat.
3. Tekanan darah meningkat.
4. Diaforesis.
5. Tremos.
6. Muka tampak pucat.
7. Suara bergetar.
8. Kontak mata buruk.
9. Sering berkemih.

10.Berorientasi pada masa lalu.

 Kondisi Klinis Terkait.

1. PenyakitKronis.
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana opersai
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang
III. Perencanaan keperawatan
Pada tahap ini membentuk kerja sama dengan klien dan keluarga untuk
mengidentifikasi tujuan dari hasil yang diharapkan dan membangun rencana
perawatan yang sesuai diagnosis.
 NYERI AKUT (D.0077) SDKI Hal. 172
MANAJEMEN NYERI (I. 08238) Hal. 201
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sendorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan dengan onset mendadak atau lambat dan
berintegritas ringan hingga berat dan konstan
Tindakan
Observasi
1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) Hal: 26

MENEJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011) Hal.187

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas

Tindakan

Observasi

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
7. Penghisapan endotrakeal
8. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
9. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) Hal 282

PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353) Hal.316

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan,kelembapan dan

mencegah perkembangan mikroorganisme

Tindakan

Observasi

1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,

perubahan status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)

Terapeutik

1. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring

2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
3. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
4. Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
 5. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
6. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

Edukasi

1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)

2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime
6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah

 Ansietas (D.0080) SDKI Hal.180

TERAPI RELAKSASI (I.09326) Hal.436
Definisi
Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala
ketidaknyamanan seperti nyeri,ketegangan otot, atau kecemasan
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang menganggu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
5. Monitor respons terhadap terapi relaksasi

Terapeutik

1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan

suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
 Edukasi

1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis, relaksasi yang tersedia (mis.
music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
3. Anjurkan mengambil psosisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih’
6. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, pereganganm
atau imajinasi terbimbing )
IV. Impelementasi
Praktik pelayanan membantu menghilangkan Rasa sakit pada daerah thoraks atau
dada dan mengurangi gangguan pernafasan dan kulit agar bisa kembali secara normal.
Tindakan yang diberikan pada pasien dengan gangguan Trauma Thoraks adalah:
1. Mengobsevasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
10. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
11. Memfasilitasi istirahat dan tidur
12. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
13. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
14. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
15. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
16. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhi kering)
17. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
Posisikan semi-Fowler atau Fowler
18. Memberikan minum hangat
19. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
20. Memberikan oksigen, jika perlu
21. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
22. Mengkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
23.Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
24.Mengunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
25.Mengunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitive
26. Menghindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
27. Menganjurkan minum air yang cukup
28. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
29. Menganjurkan meningkat asupan buah dan saur
30.Mengidentifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi,
atau gejala lain yang menganggu kemampuan kognitif
31. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
32. Memonitor respons terhadap terapi relaksasi
33. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
34. Menggunakan pakaian longgar
35.Mengguunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
36.Menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
37. Menganjurkan mengambil psosisi nyaman
38. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
39. Menganjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih’
40.Mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam,
pereganganm atau imajinasi terbimbing )
V. Evaluasi

Evaluasi sejauh mana klien mampu menahan rasa sesak dan nyeri pada thoraks atau
dada yang di akibatkan karena adanya peningkatan fraktur di dalam rongga thoraks
atau dada
 NYERI AKUT (D.0077) SDKI Hal. 172
TINGKAT NYERI (L. 08066) Hal. 145
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berinteraksi ringan
hingga berat dan konstan

Ekspektasi Menurun
Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat

menurun meningkat
Kemampuan 1 2 3 4 5
menuntaskan
aktivitas
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5

Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri 1 2 3 4 5
sendiri
Perasaan depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan takut 1 2 3 4 5
mengalami cedera
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Muntal 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

 Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) Hal: 26

Pola Nafas (L.01004) Hal 95

Definisi

Inspirasi/ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat

Ekspetasi : membaik

Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat

menurun meningkat
Ventilasi 1 2 3 4 5
semenit
Kapasitas Vital 1 2 3 4 5
Diameter 1 2 3 4 5
 Thoraks
anterior-
posterior
Tekanan 1 2 3 4 5
ekspirasi
Tekanan 1 2 3 4 5
Inspirasi
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot 1 2 3 4 5
bantu nafas
Pemanjangan 1 2 3 4 5
fase ekspirasi
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernafasan 1 2 3 4 5
Cuping Hidung
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
Kedalaman 1 2 3 4 5
nafas
Ekskursi dada 1 2 3 4 5

 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) Hal 282

Integritas Kulit dan Jaringan ( L.14125 ) Hal 33
Definisi
keutuhan kulit (dermis atau epidermis ) atau jaringan (membran
mukosa,kornea,fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,kapsul sendi/ligamen ).

Ekspetasi : meningkat

Kriteria hasil
 Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perkusi jaringan 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun
Kerusakan 1 2 3 4 5
jaringan
Kerusakan lapisan 1 2 3 4 5
kulit
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Jaringan parut 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup membaik

memburuk membaik
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuhan 1 2 3 4 5
rambut

 ANSIETAS (D.0080) SDKI Hal.180

TINGKAT ANSIETAS (L. 09093) hal. 132
Definisi
kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan
spresifil akibat antisipasi bahaya yang, memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman
Ekspetasi Menurun
 Kriteria hasil

Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun

meningkat menurun
Verbalisasi 1 2 3 4 5
kebingungan
Verbalisasi khawatir 1 2 3 4 5
akibat kondisi yang
dihadapi
Perilaku gelisah 1 2 3 4 5

Perilaku tegang 1 2 3 4 5
Keluhan pusing 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
pernafasan
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup membaik
memburuk membaik
Konsentrasi 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
Perasaan 1 2 3 4 5
keberdayaan
Pola berkemih 1 2 3 4 5
Orientasi 1 2 3 4 5
 Daftar Pustaka

 TimPokja SDKI DPP PPNI. 2017 Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.

Jakarta Selatan: DPP PPNI
 TimPokja SIKI DPP PPNI. 2018 Standar Intervensi Keperawatan indonesi.
Jakarta Selatan : DPP PPNI
 TimPokja SLKI DPP PPNI. 2019 Standar Intervensi Keperawatan indonesia.
Jakarta Selatan : DPP PPNI