KARSINOMA BULI-BULI

Tumor buli-buli merupakan 2% dari seluruh keganasan dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenital setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pria daripada wanita. Dan angka kejadiannya meningkat pada daerah industri. Etiologi dan Faktor resiko Keganasan buli-buli ini terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat disekitar kita. Beberapa faktor resiko yang yang mempengaruhi seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah : 1. Pekerjaan Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik korek api,tekstil, pabrik kulit, dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering terpapar oleh bahn karsinogen berupa senyawa amin aromatik ( 2-naftilamin, bensidin, 4aminobifamil). 2. Perokok Resiko untuk mendapatkan karsinoma buli-buli pada perokok adalah 2-6 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen berupa amin aromatik dan nitrosamin. 3. Infeksi saluran kencing Telah diketahui bahwa kuman-kuman E.coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen. 4. Kopi, pemanis buatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika, fenastin, opium dan obat antituberkulosa INH dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli. Bentuk Tumor Tumor buli-buli dapat berbentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler (infiltrat) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltrat. Perjalanan Penyakit

Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini lama kelamaan akan mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot dan lemak vesika yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Disamping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen. Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe perivesika, obturator, iliaka eksterna dan iliaka komunis ; sedangkan penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang. Jenis Histopatologi Sebagian besar ( 90 %) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri dari sel transisional yaitu di pielum, ureter dan uretra posterior. Sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa ( 10%) dan adenokarsinoma ( 2%) Gambaran Klinik Jika seorang pasien datang dengan keluhan hematuri yang bersifat : (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless), (2) kambuhan (intermittent), dan terjadi pada seluruh proses miksi (total). Meskipun seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuria, tetapi pada karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi buli-buli,antara lain : disuria, polakisuri, frekwensi dan urgensi. Hematuri dapat menimbulkan keluhan retensi bekuan darah. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjut berupa : gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau adanya edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis. Derajat Invasi Tumor (Stadium) Penentuan derajat invasi Tumor berdasarkan sistem TNM atau berdasarkan penentuan stadium dari Marshall. -------------------------------------------------------------------------TNM Tis Ta Marshall 0 0 Uraian Karsinoma in situ Tumor papilari non invasif

T1 T2 T3a T3b T4 N1-3 M1

A B1 B2 C D1 D1 D2

Invasi sub mukosa Invasi otot superfisial Invasi otot propunda Invasi jaringan lemak prevesika Invasi ke organ sekitar Metastasis ke limfoudi regioanal Metastasis hematogen

--------------------------------------------------------------------------Palpasi Bimanual Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum (supaya otot buli-buli relaks) pada sat sebelum dan sesudah tindakan TUR Buli-buli. Laboratorium Selain pemeriksaan laboratorium rutin, diperiksa pula : Sitologi urine yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urine. Cell surface Antigen study Flow cytometri yaitu mendeteksi adanya kelainan kromosom sel-sel urotelium.

Pencitraan Pemeriksaan PIV dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa filling defect dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. CT scan atau MRI berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. Terapi Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR Buli-buli. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain :

Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat atau wait and see. Instilasi intra vesika dengan obat : Mitomisin C, BCG, 5-Fluoro

Uracil,Siklofosfamid, Doksorubisin atau dengan Interferon. Sistektomi radikal, parsial atau total. Radiasi eksterna Terapi ajuvan dengan kemoterafi sistemik antara lain regimen SisplatinumSisklofofamid dan Adriamisin (Cis C A). Alternatif terapi setelah TUR Buli-buli -------------------------------------------------------------Stadium Superfisial (stadium 0-A) Invasif (stadium B-C-D1) Metastasis (stadium D2) Tindakan TUR Buli/fulgurasi Instilasi intravesika TUR Buli Sistektomi atau radiasi Ajuvativus kemoterapi Radiasi paliatif

---------------------------------------------------------------Diversi Urine Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya dan selanjutnya aliran urine dari ureter dialirkan melalui beberapa cara diversi urine, antara lain : Uretrosigmoidostomi : yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke sigmoid. Konduit usus : yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urine, sedangkan untuk mengeluarkan urine dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Diversi urine kontinen : yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urine pada volume tertentu. Urine kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan melakukan kateterisasi mandiri secara berkala.

Diversi urine Orthotopic : adalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. Tehnik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stoma yang dipasang di abdomen.

Kontrol Berkala Semua pasien karsinoma buli-buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinik,sitologi urine serta sistoskopi. Jadwal pemeriksaan berkala itu pada : Tahun I dilakukan setiap 3 bulan sekali. Tahun II dilakukan setiap 4 bulan sekali. Tahun III dan seterusnnya dilakukan setiap 6 bulan sekali.