Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Dasar.

Hendra Zufry

Anamnesis

Anamnesis Pribadi Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat No.Rekam Medik

Anamnesis Penyakit
Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penggunaan obat Riwayat kehidupan sosial.

Vital sign
Sensorium Tekanan Darah Nadi Respirator rate HR T

Wajah

Facies Hypocrates pada peritonoitis berat dan penyakit hati yang berat.

Spider Naevi

Wajah Myastenia gravis. Ptosis dan rahang bawah yang intermitten drop

Malar Rash pada SLE & mitral stenosis

Virilisme pada wanita usia 25 tahun Oleh karena hiperplasia adrenocortical

Cushing Syndrome Moon face dengan pipi yang memerah Pertumbuhan rambut yang berlebih (kumis)

Acromegali Wajah memanjang Penonjolan tulang dahi, hidung dan rahang bawah. Jaringan lunak pada bibir, hidung dan telinga membesar.

Myxedema Edema lebih nyata di sekitar mata, non-pitting Rambut kasar dan alis-mata tipis. Kulit kering

Nephrotic Syndrome Wajah sembab dan pucat Sembab pertama muncul disekitar mata, Mata menjadi sipit bila edema bertambah berat.

Mata
Penilaian mata: 1. Occular Symmetry: kelemahan/pemendekan salah satu otot yang mengontrol gerakan bola mata deviasi ke medial atau lateral kontralateral otot yang terganggu

2. Eye Lid Symmetry: Kedua kelopak mata menutupi mata dengan porsi yang sama. Kerusakan saraf yang mengotrolnya (Saraf kranial 3 dan 7) menyebabkan kelopak mata atas dan bawah akan terlihat lebih rendah dari mata yang normal.

Pasien tidak dapat menutup dengan sempurna Kelopak mata atas kiri oleh karena disfungsi saraf kranial 7

3. Sclera: Normal sklera : putih. Pada gangguan fungsi hati dan darah Menyebabkan hyperbilirubinemia kuning = ikterus
.

Anemis

4. Conjunctiva

Normal Appearing Conjunctival Reflection, Lower Lid

Pale Conjunctiva, due to severe anemia

Conjunctivitis

Subconjunctival bleeding

Leher
Kelenjar limfe regional

Anatomi paru Kanan 3 lobus (atas, tengah, bawah) Kiri 2 lobus (atas, bawah)

Topografi Linea Mid Sternalis Linea Mid Clavicularis Linea Axillaries anterior Linea Mid Axillaris Linea Axillaris posterior Linea Para Sternalis kanan dan kiri

Pembatasan lobus paru-paru kanan muka atas : lobus kanan atas kanan muka bawah : lobus kanan tengah kanan belakang atas : lobus atas kanan kanan belakang bawah : lobus bawah kanan kiri muka atas : lobus atas kiri kiri belakang atas : lobus atas kiri kiri belakang bawah : lobus bawah kiri

Inspeksi Bentuk umum Thorax Inspiratorius atau Emphysematous Thorax expiratorius atau Paralyticus Simetris / Asimetris , ok Scoliosis pembentukan jaringan ikat dalam thorax Pembesaran vena Benjolan local Perforasi Aneurisma Aorta Absces

Thorax Paralyticus / expiratorius Individu yang kurus dan panjang Panjang dan pipih Tulang iga berjalan lurus kebawah Sudut epigastrium sangan tajam Konfigurasi thorax Pyriformis

Thorax Pyramidalis Disebut juga tetradische thorax Ujung sternum bagian bawah menjadik puncak pyramid Jarang Thorax Inspiratorius / Emphysematous Thorax kembung dan pendek Iga mendatar Sudut epigastrium tumpul OK elastisitas paru yang kurang

PADAT

CAIR

GAS

LEBIH PADAT a b GAS c d

Palpasi Fremitus suara Kelainan pada dinding dada (mis. Mammae)

Perkusi Perkusi banding kanan dan kiri Normal : Sonor Batas paru hati (pada linea mid clavicularis) Batas pergerakan paru Batas bawah paru belakang kiri dan kanan (sejajar Vertebra thoracalis X dan XI) Peranjakan paru

Auskultasi Normal Vesikuler Inspirasi lebih panjang dan lama dari Expirasi Inspirasi halus dan expirasi lebih halus Auskultasi banding kanan dan kiri Pernafasan Bronchial, Expirasi lebih panjang, tajam dari Inspirasi Pernafasan Amphoris (seperti meniup tutup botol) Ronchi kering (desah bronchitis / ronchi terbang) Ronchi basah (gelembung kecil, sedang dan besar)

Teknik pemeriksaan: Bladder sebaiknya tidak dalam keadaan penuh. Pasien berbaring/supine. Posisi lengan di sisi badan atau dilipat di dada Pertanyaan sebelum palpasi,Daerah mana yg sakit? Daerah yg nyeri dipalpasi paling belakangan . Pemeriksaan sambil memonitor wajah pasien, adakah mimik pertanda rasa tidak nyaman.

Inspeksi ; perhatikan : Status nutrisi. Kulit : Scar, striae, dilated veins (venectase), ruam ,lesi. Umbilicus : bagaimana kontur & lokasinya, tanda hernia atau inflamasi (+/-)? Sister Mary Josephs nodule curiga keganasan abdominal. Liver stigmata. Kontur abdomen : Apakah flat, scaphoid, protuberant, rounded? Apakah ada penonjolan? Survey juga area inguinal & femoral Apakah abdomen simetris? Apakah tampak organ atau massa? Liver yang membesar atau spleen. Peristalsis.

Pulsasi. Sering pulsasi aorta terlihat di epigastrium . (normal)

Liver stigmata: Umum dijumpai pada Sirosis Hati Alkoholik (Laennecs ). Kadang-kadang dijumpai pada Sirosis lainnya. Spider nevi Palmar erythema Ginekomastia Caput medusae Dupuytrens contracture Pembesaran kelenjar parotid Atrofi testis

Jika dij. Virchouws Node Sister Mary Josephs Node

Keganasan abdominal ?

Auskultasi !!! Auskultasi dilakukan sebelum palpasi & perkusi ( bisa menyebabkan perubahan frekwensi suara usus), gunakan diafragma stethoscope.
Suara usus : Normal frek : 5 34 per menit. Kadang-kadang borborygmi (+) Auskultasi pd satu tempat , mis RLQ, biasanya sdh cukup.

Bruit Jk TD tinggi suara vaskuler mirip murmur jantung dij. pd epigastrium , RUQ& LUQ.

Perubahan suara usus diare, obstruksi intestinal, ileus paralitik, peritonitis.

Bruit dgn komponen sistolik & diastolik kesan kuat stenosis a.renalis sebagai penyebab hipertensi.

Light Palpation Deep Palpation

Light Palpation Jk terasa ada resistensi , cobalah bedakan voluntary guarding dari involuntary muscular spasm , tekniknya sbb: Usahakan dgn segala cara agar pasien bisa relax Rasakan relaksasi otot abdomen pada saat exhalation Anjurkan pasien bernafas melalui mulut dgn rahang bawah terbuka.

Involuntary rigidity (muscular spasm) secara khas tetap ada walaupun dgn maneuvre di atas mengindikasikan inflamasi peritoneal (+)

Deep Palpation Untuk pemeriksaan massa abdomen Massa abdomen dikategorikan atas: Fisiologis : uterus gravida Inflamasi : diverticulitis colon Vaskuler : aneurisma aorta abdominalis Neoplasma : karsinoma colon Obstruktif : distensi bladder , dilatasi usus.

Palpasi dengan kedua telapak tangan jk deep palpation sukar dilakukan, atau karena obesitas,
. Pemeriksaan inflamasi peritoneal: Sebelum palpasi, pasien disuruh batuk apakah batuk menimbulkan nyeri ? Rebound tenderness: Press fingers firmly & slowly , quickly withdraw. Perhatikan reaksi pasien. Tanyakan: mana yang lebih sakit, apakah saat ditekan atau dilepaskan? Lokasinya?

Rebound tendernesss=(+) : jk nyeri diinduksi / meningkat pd saat tekanan dilepaskan (timbul akibat pergerakan cepat peritoneum yg mengalami inflamasi)

Organ hepar sebahagian besar dilindungi oleh costae sukar memeriksanya Ukuran & bentuknya bisa di perkirakan dgn cara perkusi & palpasi. 1. PALPASI Evaluasi permukaan, konsistensi,nyeri tekan hepar. Teknik palpasi!

Teknik palpasi
Press in & up, gently. Pasien disuruh inspirasi dalam. Rasakan tepi hepar sewaktu hepar turun menyentuh ujungujung jari. kmdn. tekanan jari dikurangi agar hepar bisa diraba permukaan anterior hepar

Saat inspirasi hepar dpt dipalpasi sekitar 4 cm inferior tepi costa dextra pd L. midclavicularis Abnormalitas hepar kesan(+) jk.hepar teraba keras atau padat tepi tumpul atau membulat (rounding) kontur irreguler.

Hooking technique Teknik pemeriksaan hepar jika pasien obese. Pd saat pemeriksaan perintahkan pasien inspirasi dalam . Bernafas dengan abdomen , pd saat inspirasi hepar,maupun spleen dan ginjal-, akan terdorong ke posisi yg dapat dipalpasi.

2. PERKUSI

1. Mulai perkusi dari area timpani abdomen-pd L.midclavicularis dextra teruskan/naik ke arah hepar . Tentukan batas daerah beda pd linea midclavicularis
2

Batas atas hepar : diperkusi dimulai pada area sonor thorax (di atasnya) pada L midclavicularis.

Liver span : Pada L midsternalis : 4- 8 cm Pada L midclavicularis dextra : 6-12 cm Salah interpretasi liver span : Efusi pleura dextra Paru konsolidasi yang berdekatan dengan pekak hati

Perkusi bisa memberikan kesan/sangkaan kemungkinan ada pembesaran spleen. Perkusi dapat mengkonfirmasi pembesaran spleen, kecuali jk pembesaran spleen tidak mencapai daerah di bawah kosta.

1.Perkusi Traubes space Perkusi dinding anterior kiri bawah , di antara daerah resonan paru (batas atasnya) dengan tepi kosta (batas bawahnya) Traubes space. Perkusi Traubes space dimulai dari L. axillaris anterior sinistra sd L.midaxillaris sinistra, biasanya daerah ini timpani (prominen). Jika semakin ke arah lateral suara timpani tetap prominen kesan: splenomegali (-). Dullness Traubes spacekemungkinan splenomegali? cairan/makanan solid di dlm lambung atau kolon. 2. Splenic percussion sign Splenic percussion sign (+): Perkusi ICS terbawah pd L axillaris anterior sinistra: perubahan suara perkusi, dari timpani prominen inspirasi dalam dull kesan : Pembesaran spleen Bisa juga pd spleen normal. Jika perkusi tetap timpaniukuran spleen masih

Palpasi Spleen: Catatan: Dewasa normal sebahagian kecil populasi : tepi spleen teraba, ok: Diafragma letak rendah dan rata (COPD) Deep inspiratory descent diafragma.
Teknik Palpasi: 1.Posisi Supine. Palpasi dengan tangan kanan, dimulai di bawah tepi kosta sinistra. Tangan kanan mengangkat rib cage sinistra ke anterior. Anjurkan pasien inspirasi dalam. 2. Posisi dekubitus, paha & lutut difleksikan. Ulangi perasat sda.

Tentukan batas area beda/pekak dgn area timpani

Shifting dullness dijumpai jk pasien dimiringkan ke salah satu sisi

Test for a fluid wave (undulasi cairan).

Berbagai hal lain yang dapat ditemukan pada physical diagnostic abdomen: Asites + Jaundice curigai adanya sirosis atau keganasan dengan metastase peritoneal. Rebound tenderness Disebabkan oleh inflamasi peritoneal, mis. Apendisitis akut.

Rovsings sign. Nyeri di RLQ sewaktu dilakukan penekanan pada sisi siri abdomen . Nyeri RLQ jika tangan palpasi di angkat tiba-tiba (referred rebound tenderness)

Murphys sign. ialah nyeri tajam pada RUQ disertai berhenti inspirasi tibatiba(respiratory arrest on inspiration). Teknik pemeriksaan: ibu jari kiri atau jari-jari tangan kanan ditekukkan di bawah tepi kosta pada posisi sisi lateral m. rectus berpotongan dengan tepi kosta. Jik pembesaran hepar (+) jari-jari ataupun ibu jari tangan ditekukkan di bawah tepi hepar.Perintahkan pasien respirasi dalam, perhatikan pernafasan pasien serta tingkat rasa nyerinya. Murphys sign (+) pd: kholesistitis akut hepar yg nyeri tekan (nyerinya kurang terlokalisir).

Fokus saat assessment abdomen: Ukuran dan konsistensi hepar Apakah spleen teraba/membesar? Apakah ada asites?
Sirosis Hati. Bisa dijumpai pembesaran Left Liver Lobe (LLL) di bawah processus xyphideus. Bisa dijumpai pembesaran spleen.

Curigai keganasan jika dijumpai: Hepar membesar, noduler Massa abdominal yang nyata

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Dilakukan dgn cara : - Inspeksi - Palpasi - Menguji pergerakan, kekuatan dan koordinasi otot

Terima Kasih