PROSES KEPERAWATAN
1
Analisa Data
KALA I
DS :
Peningkatan
frekuensi
perut
sampai
ke
pinggang
dan
Nyeri
(kenceng-kenceng)
DO :
a) Nyeri saat ada his
b) Wajah meringis dan klien
tampak menahan sakit
c) Gerak janin aktif (+)
d) Djj 144 x/menit
e) His sebanyak 3 kali dalam 10
menit dengan durasi 35 detik
P : Saat His timbul
Q : Diremas-remas
R : Perut sampai pinggang
S : Skala 7
2
KALA II
T : dalam 35 detik
DS :
Klien
mengatakan
Kelelahan
kenceng
mengejan.
DO :
a) Klien tampak kesakitan
b) Klien ingin mengejan
c) Pembukaan 10 cm
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan
3. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubung dengan kehilangan cairan secara aktif.
4. Resti infeksi berhubungan dengan trauma jaringan perineum.
No Dx
Hari / tanggal
Rabu, 28
November 2012
Tujuan
Rencana Tindakan
Rasional
Tanda
tangan
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri melalui isyarat Tindakan dan reaksi nyeri
keperawatan selama 4 jam,
diharapkan
klien
dapat
adalah
individual
berdasarkan
dan
pengalaman
masa lalu
dengan KH:
a)
b)
Klien
2. Beri
penjelasan
bahwa Meningkatkan
mengungkapkan nyeri
berkurang
fisiologis.
Klien
menunjukkan
kecemasan
pengetahuan
mengurangi
sehingga
menjadi kooperatif
klien
3. Pantau TTV
klien dapat
beradaptasi
dengan
merencanakan tindakan
nyeri
dengan
selanjutnya
menyadari
bahwa
klien
korteks
serebral
punggung)
stimulasi kutan
untuk
klien
miring ke kiri
istirahat cava
dan
meminimalakan
hipoksia jaringan
Mengurangi kelelahan dan
7.
Anjurkan
mempercepat
proses
Rabu, 28
November 2012
jika
pembukaan
sudah lengkap.
Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan untuk tarik napas Dengan melakukan tarik
keperawatan selama 15
menit
diharapkan
nafas
menjadi
panjang.
pola
mengurangi nyeri
efektif
Mengetahui RR klien
dalam
batas 3. Pimpin
normal: 16-24x/mnt
c) Tidak
menggunakan
klien
untuk Membantu
dalam
proses
4. Anjurkan
klien
massage
Rabu, 28
November 2012
dalam
proses
yang baik
persalinan
Setelah dilakukan tindakan 1. Catat TFU tiap 15 menit Untuk
mengetahui
keperawatan kurang lebih
ada
tidaknya perdarahan
Untuk
mempermudah
4. Kaji
lochea,
jumlah, Untuk
mengetahui
jumlah
ada
mengetahui
intake
dipertahankan
dapat
Rabu, 28
November 2012
output cairan
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kebersihan daerah Menentukan adakah
keperawatan kurang lebih
genetalia.
peradangan
tanda
pada
area
tingkat
ruptur
genetalia
terjadi dengan KH :
a) perinium bersih dan 2. Kaji
terawat
tingkat
ruptur Mengetahui
perineum.
perineum
dirumah
c) tidak terdapat tanda
REEDA
pembalut
anjurkan
klien
sering
mengganti klien
pembalut
jika
sudah
penuh.
5. Ajarkan
klien
dan
cara
motivasi Meningkatkan
perawatan klien
dan
pengetahuan
mencegah
perineum.
terjadinya
klien
untuk Memberikan
rasa
nyaman
Catatan Keperawatan
No Dx
1
Hari / tanggal
Rabu, 28
November
2012
Tindakan
20.00
S: 36C
3. Mengkaji
karakteristik
klien (PQRST)
nyeri
Tanda tangan
pinggang
P: Kontraksi uterus
pada saat His
Q: Seperti diremas
remas
R: Pada bagian perut
sampai pingang
S: Skala nyeri 7
T: dalam waktu 35 detik
4. Memberi
nyeri
penjelasan
yang
dialami
fisiologis.
20.30
5. Menganjurkan
klien
menarik napas dalam apabila O : Klien menarik napas panjang saat nyeri /
ada his / nyeri.
6. Mengukur DJJ
his muncul
S : Klien bersedia
O : DJJ 144x/menit
7. Menganjurkan untuk miring kiri
S : Klien bersedia
21.00
Rabu, 28
November
2012
O : Klien mempraktekan
1. Menganjurkan klien untuk tarik S : Klien bersedia
napas panjang.
2. Memonitor pernapasan klien.
O : Klien mempraktikan
S:O : 22 x/menit
21. 10
O : Klien mengikuti
5. Menganjurkan
klien
(distraksi,
relaksasi,
massage punggung)
3
Rabu, 28
November
2012
2. Menganjurkan
21. 30
klien
banyak minum
3. Memonitor perdarahan.
4. Memonitor
vital
sign
S :36,4 C R : 22x/m
21. 45
5. Mengkaji
VU,
turgor
membran mukosa.
4
Rabu, 28
November
2012
1. Mengkaji
tingkat
perineum.
2. Monitor perdarahan
22. 00
3. Membersihkan
22. 30
klien
melakukan
perawatan
perineum
6. Membantu
22. 35
Klien
membersihkan
memandikan klien.
7. Menganjurkan
selalu
dibersihkan
klien
menjaga
daerah genetalia
22.45
8. Memasang
menganjurkan
pampers
klien
Catatan Perkembangan
No Dx
Perkembangan pasien
Rabu, 28
November 2012
20.00
O:
Rabu, 28
November 2012
S:-
21.25
Tanda tangan
A: Masalah teratasi.
P : Lanjutkan manajemen kala III.
3
Rabu, 28
November 2012
21.45
Rabu, 28
November 2012
22.45
O: