BAB I ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS A. Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan : An. JP : 9 bulan : Laki-laki : Bekasi : Islam : Belum sekolah

B. Orang Tua Pasien AYAH Nama Agama Alamat Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan Pernikahan kePenyakit Tn. A (alm) Islam Ciputat, Tangerang SMA ?? 1 (30 tahun) Dijelaskan pada Ny. L (alm) Islam Ciputat, Tangerang SMA ?? 1 (28 tahun) Riwayat Dijelaskan pada Riwayat IBU

Penyakit Keluarga

Penyakit Keluarga

II. ANAMNESIS Dilakukan alloanamnesis pada tante pasien pada tanggal 25 Februari 2012 pada pukul 13.30 WIB, serta data sekunder dari rekam medik.

A. Keluhan Utama Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Keluhan tambahan: demam hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu

B. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien dibawa ke RSUD Bekasi oleh wali pasien karena keluhan perut semakin kembung sejak 1 hari SMRS, terdapat demam, batuk berdahak kadang-kadang, muntah (+) 1 kali, isi susu, darah tidak ada. BAK banyak, warna kuning jernih, tidak nyeri saat BAK. BAB 1x/hari, lunak, coklat, tidak ada darah atau lendir. 4 hari SMRS, pasien demam (suhu tidak diukur), demam tidak mendadak tinggi, tidak ada kejang. Tidak menggigil. Perut pasien seperti kembung. Buang air besar dan buang air kecil lancar. Muntah setiap kali makan dan minum. Pasien sebelumnya tidak habis dibawa berpergian keluar kota. Timbul bintik-bintik merah, mimisan, gusi berdarah serta BAB hitam disangkal. DBD di lingkungan sekitar (-). Pasien dibawa ke klinik, lalu diminta dirujuk ke RSCM untuk dilakukan USG, hasilnya dikatakan ada gangguan ginjal. Riwayat bengkak pada tubuh (-) 2 minggu SMRS, perut pasien tampak kembung. Pasien tidak mau makan dan minum, muntah kadang-kadang. Buang air kecil banyak, lancar, warna kuning, tidak menangis saat akan BAK. Buang air besar 1x/hari, lunak, warna coklat, tidak ada lendir atau darah. 1 bulan SMRS, pasien demam namun tidak mendadak tinggi, demam hilang timbul. Demam tidak disertai kejang. Pasien saat itu juga batuk dan pilek. BAK banyak, jernih, tidak nyeri. BAB 1x/hari, lunak, tidak ada darah atau lendir. Muntah tidak ada. Keluar cairan dari telinga tidak ada. Pasien belum pernah dirawat sebelumnya, namun menurut keluarga, pasien sering sakit-sakitan sejak lahir, pasien sering demam dan batuk pilek. Pasien juga sering terbangun saat malam hari dan rewel sejak ibu pasien meninggal. Nafsu makan menurun, pasien hanya mau minum susu. Penurunan berat badan tidak diketahui. Riwayat diare lama, batuk lama disangkal. Sariawan di mulut disangkal. Riwayat mimisan, gusi berdarah, BAB hitam disangkal. Benjolan di leher atau tubuh lainnya (-)

C. Riwayat Penyakit Dahulu Alergi (-). Kejang (-).

D. Riwayat kehamilan dan kelahiran Riwayat kontrol kehamilan & kesehatan ibu saat hamil teratur. Menurut keluarga, saat hamil pasien kadang sakit-sakitan namun tidak berobat ke dokter. Pasien lahir spontan (per vaginam) ditolong oleh bidan di RS bersalin, cukup bulan, pasien langsung menangis, dengan berat lahir 3500 kg, panjang badan saat lahir keluarga tidak tahu. Pasien tidak biru, tidak kuning saat lahir.

E. Riwayat Imunisasi Tante pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi dasar (BCG, Hepatitis B, Polio, DPT serta campak) pada pasien.

F. Riwayat Nutrisi Sejak lahir pasien diberi ASI oleh ibunya hingga 2 minggu yang lalu (ibu pasien meninggal). Setelah meninggal pasien diberi minum susu formula (Bebelac) sehari 8 botol (8x150cc), makanan padat sejak umur 6 bulan. Menurut keluarga, berat badan pasien sempat naik beberapa kilogram setelah tidak minum ASI.

G. Riwayat Tumbuh Kembang Menurut keluarga, perkembangan pasien tidak seperti anak seusianya. Saat pemeriksaan, pasien saat ini baru dapat tengkurap bolak-balik, sudah dapat mengangkat kepala. Pasien belum dapat duduk. Kontak mata (+), bergerak aktif dan menangis. Tumbuh gigi sejak usia 7 bulan.

H. Data Keluarga dan Riwayat Penyakit Keluarga Pasien merupakan anak satu-satunya dari perkawinan kedua orang tuanya. Ayah pasien meninggal 3 bulan yang lalu pada usia 32 tahun. Ayah pasien juga merupakan pengguna narkoba (tidak diketahui sejak kapan), dan perokok berat. Ayah pasien dikatakan menderita sakit liver namun tidak pernah dirawat. Menurut keluarga, ayah pasien tidak terlihat kuning dan perut tidak terlihat membuncit, sering sariawan di mulut tidak diketahui. Keluarga mengatakan ayah pasien menderita HIV dan mengetahuinya setelah melakukan pemeriksaan HIV.

Ibu pasien meninggal 2 minggu sebelum pasien masuk rumah sakit pada usia 30 tahun. Menurut keluarga, ibu pasien memiliki perawakan kurus. Diakui bahwa ibu pasien merupakan pengguna narkoba jarum suntik dan perokok sejak usia muda, namun tante pasien tidak mengetahui dengan rinci riwayat penggunaan narkoba karena ibu pasien tinggal bersama nenek pasien. Ibu pasien sebelumnya pernah diperiksakan tes HIV dan dikatakan positif, namun belum pernah mendapat ARV. Tidak ada riwayat transfusi darah kedua orangtua pasien. Batuk-batuk lama pada keluarga yang tinggal serumah disangkal.

I.

Situasi Kehidupan Sekarang Sejak ibu pasien meninggal, pasien tinggal dan diasuh oleh tante pasien. Pembiayaan pasien dibiayai oleh wali pasien dan nenek pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK III.1 Pemeriksaan fisik pada 25 Februari 2012 pukul 13.30 WIB. Keadaan umum Kesadaran Tanda vital: Frekuensi Nadi : 160 x/menit, regular, isi cukup (menangis) Frekuensi Nafas : 61 x/menit, abdominotorakal (menangis) Suhu : 38,6 C (aksila sinistra) : tampak sakit sedang, rewel, aktif : compos mentis

Status Gizi Berat badan Panjang badan Lingkar kepala : 7,6 Kg : 62 cm : 40 cm

Data antropometri : (berdasarkan kurva CDC) a. BB/U : 7,6/9,2 x 100% = 82% (Kesan : Gizi baik) b. TB/U : 62/71 x 100% = 87% (Kesan : Gizi kurang) c. BB/TB : 7,6/6,6 x 100% = 115% (Kesan :Gizi baik) Kesan : gizi baik

Status generalis Kepala

: hitam

: LK 52 cm, tidak ada deformitas, UUB datar; rambut tipis warna

tersebar merata, tidak mudah dicabut. Wajah bentuk simetris, tidak tampak pucat. Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor 2mm/2mm, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tak langsung +/+. Nistagmus (-). Ptosis (-). Lagoftalmus (-) Telinga : daun telinga normotia, serumen -/-, secret -/-, membrane timpani sulit dinilai. Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum. Napas cuping hidung -/-, mukosa tidak hiperemi, sekret -/Mulut dan Tenggorokan : bibir simetris, bibir tampak kering, mukosa cukup lembab,

faring hiperemis sulit dinilai, stomatitis tidak ada. Leher Jantung o Inspeksi o Palpasi o Perkusi : KGB tidak teraba membesar, trakea lurus di tengah : : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus cordis teraba di sela iga IV sebelah medial linea midklavikula sinistra : Batas kanan jantung pada sela iga IV linea sternalis dextra. Batas kiri jantung pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula sinistra Batas pinggang jantung : sela iga III, linea parasternalis sinistra o Auskultasi Paru o Perkusi o Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi : : Tampak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi. : Sonor pada kedua lapang paru : Suara napas vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing : : agak buncit : supel, hati teraba 4 cm di bawah arcus costae, 3 jari bawah prosesus xiphoideus, tepi tumpul, permukaan licin, konsistensi o Inspeksi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

kenyal, nyeri tekan (-). Limpa Schufner II. Turgor cukup. Ballotement ginjal (-/-). Perkusi Auskultasi : timpani, shifting dullness (-) : bising usus (+) normal : akral hangat, CRT < 2, edema -/-, ptekie (-), hematom (-), clubbing finger (-) Genitalia Kulit : fimosis (-) ; tidak ada kelainan, ikterik (-)

Ekstremitas

IV.

Pemeriksaan Penunjang A. Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Netrofil Limfosit Monosit Retikulosit Kimia klinik Fungsi hati SGOT SGPT Protein total 70 u/l 78 u/l 8,24 g/dl 0-34 u/l 0-40 u/l 6.00-8.00 g/dl 26% 66% 8% 0% 0% 18% 75% 7% 1,6 % 1-3% 0-1% 50-70 % 20-40 % 2-8 % 0.2-2.8% 9,2 g/dl 30% 8,6 ribu/ul 350.000/ul 3.89 juta/ul 9,9 g/dl 32% 7,9 ribu/ul 321.000/ul 4,19 juta/ul 10,5 12,9 g/dL 35-43 % 5,5-18,0 ribu/uL 150-440 ribu/uL 3.60-5,20 juta/uL 18/02/12 23/02/12 Nilai normal

Albumin Globulin Fungsi ginjal Ureum Kreatinin GDS Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Elektrolit Natrium Klorida Kalium

3,42 g/dl 4,82 g/dl

3.40-4.80 g/dl 2.50-3.00 g/dl

44 mg/dL 0,3 mg/dL 103 mg/dL 0,15 0,04 0,11

20-40

mg/dL

0.6-1.5 mg/dL 60-100 mg/dl 0,00-1,00 < 0,2 < 0,6

137 108 4,20

135-147 95-108

mmol/L mmol/L

3.10-5.10 mmol/L

Kesan: Anemia Limfositosis Peningkatan enzim transaminase Peningkatan ureum

Analisa Feses Makroskopik Konsistensi Warna Bau pH

18/02/12

Lembek Kuning Normal 0,6

B. Rontgen Toraks 18 Februari 2012 Kesan: sinus, diafragma baik. Paru: infiltrate perihiler, parakardial. Jantung dan aorta normal. Kesan: Bronkopneumonia suspek proses spesifik

C. Pemeriksaan 23 Februari 2012 Dilakukan pemeriksaan HIV dengan hasil anti HIV reaktif

V.

RESUME Pasien laki-laki usia 9 bulan, BB 7,6 kg dibawa ke RSUD Bekasi dengan keluhan demam 4 hari smrs. 1 hari smrs, demam mulai turun, batuk berdahak kadang-kadang, muntah(+) 1 kali, isi susu, tidak ada darah. BAK banyak, jernih, tidak nyeri. BAB lunak, coklat, tidak ada darah atau lendir. 4 hari smrs: demam tidak mendadak tinggi, demam dirasakan sama saat pagi dan malam hari, suhu tidak diukur, menggigil (-), kejang (-). Muntah (+) tiap kali makan & minum. BAB dan BAK normal. Bintik bintik merah, mimisan, gusi berdarah disangkal. Riwayat DBD di lingkungan (-). Pasien dibawa berobat ke klinik dan dirujuk ke RSCM lalu dilakukan USG ginjal dan dikatakan ada gangguan ginjal. Riwayat bengkak di tubuh (-) 2 minggu smrs, perut pasien tampak seperti kembung. Tidak mau makan dan minum, muntah kadang-kadang. BAB & BAK normal. 1 bulan smrs, demam hilang timbul, pasien sering batuk dan pilek. BAB dan BAK normal, muntah (-). Keluar cairan dari telinga (-). Pasien sering sakit-sakitan (batuk pilek) namun belum pernah dirawat sebelumnya. Pasien lebih sering rewel sejak ibu pasien meninggal, nafsu makan turun. Riwayat sering mencret lama dan batuk-batuk lama (-). Sariawan di mulut (-).Kejang (-) Pasien lahir ditolong bidan pervaginam, saat lahir kondisi baik, sejak lahir mendapat ASI. Imunisasi pasien tidak diketahui. Pasien merupakan anak pertama dari perkawinan orang tuanya. Riwayat penggunaan narkoba jarum suntik pada kedua ortu (+). Batuk-batuk lama di keluarga (-). Ibu dan ayah pasien pernah diperiksa tes HIV, hasilnya (+), namun belum pernah mendapat ARV sebelumnya. Kedua ortu pasien kini sudah meninggal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, rewel, aktif, kesadaran compos mentis, tanda vital yaitu frekuensi nadi 160 x/menit, regular, isi cukup

(menangis), frekuensi nafas 61 x/menit dan suhu 38,6 C. Status Gizi baik. Status generalis didapatkan konjungtiva anemis, dan hepatosplenomegali. Dari pemeriksaan neurologis tidak didapatkan kelainan. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia, limfositosis, peningkatan enzim transaminase, serta peningkatan ureum. Sedangkan analisis feses normal. Rapid Tes HIV (+).

VI.

Diagnosis Observasi febris pada HIV stadium klinis 3

VII.

Pemeriksaan Anjuran 1. PCR RNA, dan CD4+

VIII.

Penatalaksanaan Non medikamentosa Bedrest Edukasi penyakit dan perjalanan penyakit

Medikamentosa Paracetamol drop 3x0,8 ml (jika Suhu 380C) Cefotaxime 3x100 mg Gentamisin 3x7,5 mg Dexa 3x1 mg Kotrimoksasol 4-5 mg /kg BB dibagi dalam 2 dosis 3 kali seminggu

IX.

Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanasionam : dubia : dubia ad malam : dubia ad malam

BAB II ANALISIS KASUS

Infeksi HIV merupakan masalah kesehatan anak yang penting di banyak negara. Kasus penularan transmisi vertikal merupakan penyebab utama kasus HIV pada anak, Infeksi HIV pada anak menunjukkan gambaran klinis yang sangat bervariasi. Pada ilustrasi kasus, pasien anak laki-laki usia 9 bulan, BB 7,6 kg dibawa ke RSF dengan keluhan demam sejak 4 hari smrs, demam tidak mendadak tinggi, demam dirasakan sama sepanjang hari, hanya turun sebentar dengan obat penurun panas. Demam dapat disebabkan oleh infeksi maupun non infeksi. Demam 4 hari, memiliki banyak kemungkinan diantaranya infeksi virus dengue, campak, chikunguya, malaria, leptospirosis, infeksi saluran nafas, demam tifoid, infeksi saluran kemih, dehidrasi ataupun imunokompromais. Demam tidak disertai kejang ataupun ruam kemerahan, tidak menggigil, tidak ada tandatanda perdarahan (bintik-bintik merah, mimisan, gusi berdarah), tidak ada batuk pilek sebelumnya, BAK banyak, warna kuning jernih, tidak mengedan saat BAK, dan BAB 1x/hari, lunak, tidak ada darah/lendir. Muntah kadang-kadang, nafsu makan biasa. Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga. Riwayat lingkungan sekitar DBD (-), kebanjiran (-) Kaki dan tangan tidak terasa lebih dingin dari biasanya. Tidak ada riwayat dibawa bepergian dari luar kota. Sebelumnya, 2 minggu smrs, menurut keluarga, perut pasien tampak seperti kembung, namun pasien tidak pernah mengalami perdarahan ataupun terlihat pucat. Pasien juga mengalami demam hilang timbul sejak 1 bulan smrs, namun tidak didapatkan adanya riwayat sering

mencret lama dan batuk-batuk lama serta sariawan di mulut. Selama 7 hari perawatan, pasien sempat mengalami demam dan diare selama 2 hari. Dari anamnesis tersebut, diagnosis yang masih belum dapat disingkirkan adalah infeksi saluran kemih, dan keadaan imunokompromais. Keadaan imunokompromais pada pasien dapat disebabkan oleh infeksi virus HIV, ataupun keganasan.Kemungkinan imunokompromais dapat diperkuat oleh adanya demam (>380C) persisten yang tidak dapat dijelaskan > 1 bulan dan pasien sering mengalami infeksi (infeksi saluran pernafasan atas). Melalui anamnesis, didapatkan bahwa pasien merupakan anak pertama dari perkawinan orang tuanya. Pasien berasal dari keluarga dengan sosioekonomi baik. Pada kedua orang tua

pasien didapatkan adanya riwayat penggunaan narkoba jarum suntik. Riwayat seks bebas ortu tidak diketahui. Riwayat transfusi darah pada pasien dan kedua orang tua pasien (-). Batuk-batuk lama di keluarga (-). Ibu pasien pernah diperiksa tes HIV, dan hasilnya (+), namun belum pernah mendapat ARV sebelumnya. Kedua ortu pasien kini sudah meninggal. Dari data tersebut, dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki risiko tertular infeksi HIV dari ibu pasien. selain itu, risiko tertular infeksi HIV pada pasien ini semakin diperbesar karena selama kehamilan ibu pasien tidak pernah meminum ARV, pasien lahir secara pervaginam, sejak lahir pasien mendapat ASI, imunisasi pasien tidak diketahui. Pada literature disebutkan bahwa risiko transmisi vertikal meliputi: risiko saat kehamilan, persalinan, dan menyusui. Selama kehamilan (tidak minum ARV), risiko transmisi sekitar 5-10%. Untuk PMTCT (prevention mother to child transmission), semua ibu hamil diberikan ARV pencegahan tanpa melihat jumlah CD4 atau limfosit, namun pada kasus ini ibu pasien tidak pernah meminum ARV sebelumnya. Risiko saat persalinan per vaginam 10-20%. Hal ini dapat terjadi karena saat terjadi kontraksi, maka akan terjadi penekanan plasenta, sehingga kemungkinan akan terjadi pencampuran darah ibu dan bayi, resiko meningkat jika ada infeksi (malaria, sifilis, chorioamnitis, dll), selain itu bayi mudah terpapar dengan darah dan cairan servikovaginal. Paparan jalan lahir tergantung : kadar HIV cairan vagina ibu& kadar CD4 pada ibu, lesi pada serviks atau vagina, perlukaan dinding vagina, infeksi cairan ketuban, ketuban pecah dini (risiko meningkat 2 % tiap 1 jam setelah membran rupture, persalinan premature, prosedur obstetric (amniotomy, episiotomy, forceps) yang dapat meningkatkan pajanan terhadap darah & sekret ibu. Pada kasus ini tidak diketahui status kesehatan ibu saat hamil dan riwayat rinci persalinan ibu. Dalam literature disebutkan bahwa persalinan pervaginam dapat dilakukan jika memenuhi persyaratan yaitu ibu minum ARV teratur, atau Muatan Virus/ Viral Load tidak terdeteksi, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan muatan virus/ viral load pada usia kehamilan 36 minggu ke atas. Selain itu ibu hamil dengan HIV (+) dianjurkan SC elektif (Sectio Caesaria terjadwal dan sebelum terjadi tanda-tanda persalinan) karena menurunkan infeksi HIV sampai 50% tanpa ARV dan sampai 80% dengan ARV (ZDV). Sectio Caesar dapat menurunkan hingga 50-80% risiko transmisi.

Risiko transmisi dari ASI 10-20%. Pada kasus ini, didapatkan bahwa sejak awal lahir hingga menjelang kematian ibu pasien, bayi selalu mendapatkan ASI dari ibunya. Pada teori disebutkan bahwa risiko tambahan terhadap penularan HIV melalui pemberian ASI berkisar 1020%, dan tingkat infeksi pada bayi yang menyusu meningkat seiring dengan lamanya menyusu. Konsentrasi virus HIV pada makrofag dan sel T yang terinfeksi, kadarnya lebih tinggi pada kolostrum, juga disebutkan bahwa kandungan Cathepsin D pada ASI dapat meningkatkan

replikasi virus dan modifikasi afinitas gp120 sebagai ko-reseptor. Selain itu risiko transmisi selama pemberian ASI juga tergantung dari status ibu dan bayinya, apakah ada lesi yang dapat meningkatkan risiko. Jika ibu diketahui HIV (+) dan status anak tidak diketahui, harus dilakukan konseling bagi ibu mengenai untuk perencanaan pemberian susu pengganti dengan syarat AFASS. Berdasarkan hal yang disebutkan di atas, dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki risiko sebesar 25-50% terinfeksi HIV dari ibunya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, rewel, aktif, kesadaran compos mentis, tanda vital yaitu frekuensi nadi 160 x/menit, regular, isi cukup (menangis), frekuensi nafas 61 x/menit, abdominotorakal (menangis), dan suhu 38,6 C (aksila sinistra). Status Gizi baik. Status generalis didapatkan mikrosefali, konjungtiva anemis, dan hepatosplenomegali. Pada genitalia, tidak didapatkan adanya fimosis. Dari pemeriksaan neurologis tidak didapatkan kelainan. Gambaran klinis yang menunjukkan kemungkinan infeksi HIV pada kasus ini yaitu ditemukannya hepatomegali tanpa penyebab yang jelas: tanpa adanya infeksi virus yang bersamaan seperti CMV, serta demam yang menetap dan/atau berulang : demam (>380C) berlangsung lebih dari 7 hari, atau terjadi lebih dari sekali dalam waktu 7 hari, dan kelainan neurologis: mikrosefali, perkembangan terlambat (umur 9 bulan, baru dapat tengkurap). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normositik normokrom dengan peningkatan RDW (red cells distribution width) dan polikromasi. Dari hal tersebut, didapatkan kemungkinan anemia disebabkan oleh suatu proses hemolitik, dimana pada pemeriksaan fisik juga ditunjang adanya hepatosplenomegali, selain itu berdasarkan RDW meningkat namun VER normal dan retikulosit normal, dapat disebabkan oleh stadium awal anemia defisiensi besi atau asam folat. Penyebab anemia defisiensi besi pada bayi di bawah umur 1 tahun, terjadi akibat:

- faktor diet: minum susu sapi, susu formula rendah besi, ASI eksklusif tanpa suplementasi besi - faktor prenatal/perinatal: anemia selama kehamilanm BBLR, prematuritasm kehamilan kembar - sosioekonomi : sosioekonimi rendah, pertumbuhan cepat. Pada kasus ini kemungkinan disebabkan oleh faktor diet, sedangkan faktor prenatal tidak diketahui. Untuk membantu diagnose anemia pada kasus ini, dianjurkan periksa ferritin serum, serum iron, dan TIBC. Selain itu juga didapatkan limfositosis. Limfositosis pada kasus ini masih mungkin terjadi, karena pada anak umur < 5 tahun kadar limfosit tinggi pada anak,sehingga pada anak umur < 5 tahun, kadar limfosit tidak ditentukan berdasarkan jumlah absolute, melainkan berdasarkan persentasenya. Selain itu, juga terdapat peningkatan enzim transaminase, peningkatan ureum. . Diare akut dapat terjadi pada anak dengan infeksi HIV simtomatik. Diare akut cair didefinisikan sebagai defekasi cair > 3x/hari dan tanpa darah. Tatalaksana diare akut harus mengikuti pedoman nasional untuk mengatasi penyakit diare. Pada kasus ini, pasien mengalami diare pada hari ke-2 dan 3 perawatan, diare 5x/hari, cair>>ampas, tidak ada darah atau lendir. Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien diare akut tanpa dehidrasi adalah IVFD Kaen 1B maintenance (8 tpm makro/hari). Kaen 1B tidak mengandung K+ sebaiknya ditambahkan K+ 10meq/hari. Selain itu, pasien juga mendapat tablet Zinc 1x20 mg/hari selama 10 hari, dosis ini sudah sesuai karena pada anak umur > 6 bulan diberikan 1 tablet (20 mg) per hari. Yang perlu dianjurkan pula, pasien perlu diberikan probiotik. Pada pasien dengan imunokompromais, kemungkinan diare karena infeksi bakteri meningkat, sehingga perlu dicari penyebab diare, sehingga diperiksakan analisis feses, namun hasilnya menunjukkan negative, kultur darah tidak dilakukan pada pasien ini sebab kultur darah sebaiknya dilakukan bila terdapat tanda toksik.Untuk kebutuhan nutrisi, pasien mendapatkan diet makanan biasa, sebaiknya pada diare diberikan diet tanpa serat dahulu. Pada kasus ini juga perlu dilakukan pemeriksaan urinalisis dan kultur urin, untuk mencari kemungkinan adanya ISK. Dari pemeriksaan rontgen toraks didapatkan kesan bronkopneumonia suspek proses spesifik, namun pada klinis tidak didapatkan gejala & tanda klinis pneumonia, dan pada laboratorium tidak menunjukkan gambaran infeksi, namun pada pasien ini diberikan antibiotik kombinasi (Pcyin 4x250 mg IV: Ampisilin 1000 mg dan Sulbactam 500mg), sebaiknya AB tidak diberikan bila tidak ada kecurigaan infeksi bakteri.

Berdasarkan literatur, seseorang dinyatakan terinfeksi HIV apabila dengan pemeriksaan laboratorium terbukti terinfeksi HIV, baik dengan metode pemeriksaan antibodi atau pemeriksaan untuk mendeteksi adanya virus dalam tubuh. Diagnosis definitif infeksi HIV pada bayi dan anak membutuhkan uji diagnostik yang memastikan adanya virus HIV. Uji antibody HIV mendeteksi adanya antibody HIV yang diproduksi sebagai bagian respons imun terhadap infeksi HIV. Antibodi HIV maternal yang ditransfer secara pasif selama masa kehamilan, dapat terdeteksi sampai usia 18 bulan. Bayi yang terpajan HIV dan mempunyai hasil positif uji antibody HIV pada usia 9-18 bulan dianggap berisiko tinggi mendapat infeksi HIV namun diagnosis definitive menggunakan uji antibody hanya dapat dilakukan pada usia 18 bulan. Pada kasus ini, didapatkan hasil positif uji antibodi HIV awal (rapid atau ELISA), untuk selanjutnya harus dikonfirmasi oleh uji kedua, dan ketiga (ELISA) menggunakan reagen berbeda. Pada kasus ini didapatkan uji antibody ELISA 3 kali pemeriksaan menunjukkan hasil reaktif, pada anak < 18 bulan, kemungkinan anak ini mengalami seropositif HIV, maka untuk memastikan diagnosis HIV pada anak < 18 bulan dibutuhkan uji virology HIV, jika hasil uji virology positif pada usia berapapun, maka dikatakan anak tersebut terinfeksi HIV. Pasien ini juga dikonsulkan ke WK dan dirawat alih Infeksi tropis. Untuk selanjutnya, pasien dikonsulkan Tumbuh Kembang untuk menilai keterlambatan perkembangan yang dialaminya. Bayi yang dilahirkan harus mendapat profilaksis ZDV selama satu minggu, selain itu pada anak yang terpapar HIV (anak yang lahir dari ibu dengan infeksi HIV) sejak umur 4-6 minggu dan dilanjutkan hingga infeksi HIV dapat disingkirkan Infeksi HIV-1 pada anak memiliki variasi, yang menyebabkan gejala dini pada hampir 20% (progresi cepat). Kebanyakan anak menunjukkan progresi moderat penyakit, dan sekelompok kecil menunjukkan asimptomatik selama beberapa tahun. Beberapa faktor yang berpengaruh adalah karakteristik virus dan pejamu. Untuk itu, prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam. Anak dengan infeksi HIV mungkin memberi respon lambat atau tidak lengkap terhadap pengobatan yang biasa. Anak mungkin menderita demam yang persisten, atau batuk kronik. Apabila keadaan umumnya baik, anak tidak perlu tetap tinggal di rumah sakit, tetapi dapat diperiksa secara teratur sebagai pasien rawat jalan.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Pendahuluan Infeksi HIV mulai merupakan masalah kesehatan anak yang penting di banyak negara. Pada umumnya, tatalaksana kondisi spesifik dari anak dengan infeksi HIV mirip dengan penanganan pada anak lainnya. Sebagian besar infeksi pada anak dengan HIV-positif disebabkan oleh pathogen yang sama seperti pada anak dengan infeksi HIV negative, walaupun mungkin lebih sering terjadi, lebih parah dan terjadi berulang-ulang. Walaupun demikian, sebagian memang disebabkan oleh pathogen yang tidak biasa. Sebagian besar anak dengan HIV positif sebenarnya meninggal karena penyakit yang biasa menyerang anak-anak. Sebagian dari kematian ini dapat dicegah, melalui diagnosis dini dan tatalaksana yang benar, atau dengan memberi imunisasi rutin dan perbaikan gizi. Secara khusus, anak ini mempunyai risiko lebih besar untuk mendapat infeksi pneumokokus dan tuberculosis paru. Penularan HIV dari ibu ke anak (tanpa pencegahan antiretroviral) diperkirakan berkisar antara 15-45%. Bukti dari negara industri maju menunjukkan bahwa transmisi dapat sangat dikurangi (menjadi kurang dari 2% pada beberapa penelitian terbaru) dengan pemberian antiretroviral selama kehamilan dan saat persalinan dan dengan pemberian makanan pengganti dan bedah kaesar elektif 1. 3.2 Definisi AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang termasuk famili retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV 2. 3.3 Epidemiologi HIV/AIDS di Indonesia semakin menjadi salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia, dan telah mengalami perubahan dari epidemi rendah menjadi epidemi terkonsentrasi. Dari 33 provinsi yang ada di Indonesia, yang melaporkan kasus AIDS terdapat 32 provinsi, dan kabupaten/kota yang melaporkan kasus AIDS 178 kabupaten/kota Berdasarkan hasil estimasi oleh Depkes pada tahun 2006 diperkirakan terdapat 169.000 216.000 ODHA di Indonesia dengan rate kumulatif kasus AIDS Nasional sampai dengan 30 Juni 2007 adalah 4,27 per 100.000 penduduk (revisi berdasarkan data BPS 2005, jumlah penduduk Indonesia 227.132.350 jiwa) 3. Angka kesakitan HIV di Indonesia secara nasional masih tergolong low prevalence country tetapi keadaan sebenarnya pada beberapa propinsi sudah mengarah kepada concentrated level epidemic artinya pada kelompok tertentu prevalensi HIV sudah mencapai 5 persen bahkan melebihi 5 persen paling tidak dalam 2 kali survei berurutan. Pemahaman tentang epidemi HIV/AIDS di Indonesia dapat diikuti dengan menyimak hasil pengamatan atau surveilans terhadap HIV/AIDS di antara kelompok penduduk dengan risiko tertulari yang

berbeda-beda seperti: penjaja seks, narapidana, penyalahguna napza suntik, darah donor, ibu hamil dan lain sebagainya 4. Cara penularan yang dilaporkan terutama adalah melalui hubungan seksual (77,1 persen) di mana 61,4 persen di antaranya melalui hubungan seks heteroseksual dan 15,7 persen melalui hubungan seks homoseksual. Sejak tahun 1999 penularan melalui penyalahgunaan napza suntik meningkat secara drastis dan menempati urutan kedua (20,7 persen) sesudah transmisi secara heteroseks 4. Penularan infeksi HIV dari Ibu ke Anak merupakan penyebab utama infeksi HIV pada anak usia di bawah 15 tahun. Sejak HIV menjadi pandemic di dunia, diperkirakan 5,1 juta anak di dunia terinfeksi HIV. Hampir sebagian besar penderita tersebut tertular melalui penularan dari ibu ke anak. Setiap tahun diperkirakan lebih dari 800.000 bayi menjadi terinfeksi HIV akibat penularan dari ibu ke anak. Dan diikuti adanya sekitar 610.000 kematian anak karena virus tersebut 5. Di Indonesia menurut Ditjen PPM dan PL Departemen kesehatan tercatat 3568 kasus HIV/AIDS pada akhir bulan Desember 2002. Terdapat 20 anak dengan infeksi HIV yang tertular ibunya. Penelitian yang dilakukan Yayasan Pelita Ilmu dan Bagian kebidanan FKUI/RSCM selama tahun 1999-2001 melakukan pemeriksaan pada 558 ibu hamil di daerah miskin di Jakarta, menunjukkan hasil sebanyak 16 orang (2,86%) mengidap infeksi HIV. Wanita sering tertular infeksi HIV melalui hubungan heterosexual dengan pasangan yang terinfeksi atau melalui penggunaan obat-obatan 5. 3.4 Cara Penularan HIV berada terutama dalam cairan tubuh manusia. Cairan yang berpotensial mengandung virus HIV adalah darah, cairan sperma, cairan vagina dan air susu ibu. Sedangkan cairan yang tidak berpotensi untuk menularkan virus HIV adalah cairan keringat, air liur, air mata 6.

HIV in Body Fluids

Blood 18,000

Semen 11,000

Vaginal Fluid 7,000

Amniotic Fluid 4,000

Saliva 1

Average number of HIV particles in 1 ml of these body fluids

Gambar 3.1 Kandungan virus HIV pada berbagai cairan tubuh 7.

HIV masuk tubuh manusia terutama melalui darah, semen dan sekret vagina serta transmisi dari ibu ke anak. Tiga cara penularan HIV adalah sebagai berikut: 1. Hubungan seksual 6 Baik secara vaginal, oral maupun anal dengan pengidap HIV. Ini adalah cara yang paling umum terjadi, meliputi 80-90% total kasus sedunia. Transmisi secara seksual terjadi ketika ada kontak antara sekresi cairan vagina atau cairan preseminal dengan rectum, alat kelamin, atau membrane mukosa mulut pasangannya. Kekerasan seksual dapat meningkatkan risiko penularan HIV karena umumnya tidak menggunakan pelindung dan sering terjadi trauma fisik terhadap rongga vagina. Pada penyakit menular seksual juga meningkatkan risiko penularan karena menyebabkan gangguan pertahanan jaringan epitel normal akibat adanya luka pada alat kelamin (sifilis, chancroid), serta penumpukan sel yang terinfeksi HIV (limfosit dan makrofag) pada semen dan sekresi vagina (gonorea, chlamydiasis, trikomoniasis). Sedangkan homoseksual pria terutama anogenital khususnya mitra seksual pasif yang menerima ejakulasi semen dari seorang pengidap HIV (karena mukosa rectum sangat tipis).

Gambar 3.2 Mekanisme transmisi HIV melalui hubungan seksual 7

2. Kontak langsung dengan darah, produk darah atau jarum suntik6 Transfusi darah/produk darah yang tercemar mempunyai risiko sampai >90%, ditemukan 3-5% total kasus sedunia. Pemakaian jarum suntik tidak steril atau pemakaian bersama jarum suntik dan spuitnya pada pecandu narkotik berisiko 0,5-1%, ditemukan 5-10% dari total kasus sedunia. Penularan melalui kecelakaan tertusuk jarum pada petugas kesehatan mempunyai risiko 0,5% dan mencakup <0,1% total kasus sedunia

3. Transmisi secara vertikal 5 Dari ibu pengidap HIV kepada bayinya (in utero, selama proses kelahiran dan melalui ASI) dengan risiko penularan sebesar 25-40% dan terdapat <0,1% total kasus di dunia. Meningkatnya infeksi HIV pada anak adalah karena akibat penularan selama perinatal (periode kehamilan, selama dan setelah persalinan). Lebih dari 90% AIDS pada anak yang dilaporkan tahun 1994 terjadi karena transmisi dari ibu hamil ke anak. Penularan terhadap bayi bisa terjadi selama kehamilan, persalinan atau postnatal melalui ASI. Angka kejadian penularan dari ibu ke anak diperkirakan sekitar 20% - 30% . Penularan HIV dari ke janin bila tanpa dilakukan intervensi dilaporkan berkisar antara 155 45%. Resiko penularan di negara berkembang sekitar 21% - 43%, lebih tinggi dibandingkan resiko penularan di negara maju sekitar 14%-26% 5. Namun sumber lain menyebutkan bahwa angka rata-rata transmisi HIV dari ibu ke anak tanpa profilaksis ARV 20-45% (rata-rata 35%), dengan masingmasing persentase pada setiap tahap transmisi seperti gambar di bawah ini 12.

Gambar 3.3. Persentase risiko transmisi HIV vertikal 12 Penularan dapat tejadi saat kehamilan, intrapartum, dan pasca persalinan. Resiko infeksi penularan terbanyak terjadi saat persalinan sebesar 18%, di dalam kandungan 6% dan pasca persalinan sebesar 4%. Penularan di dalam kandungan didiagnosis jika pemeriksaan virologis negatif dalam 48 jam pertama setelah kelahiran, selanjutnya tes minggu pertama menjadi positif dan bayi tidak menyusui Ibu. Selama persalinan bayi dapat tertular darah atau cairan servikovaginal yang mengandung HIV melalui paparan trakeobronkial atau tertelan pada jalan lahir 5. Pada ibu yang terinfeksi HIV, ditemukan virus pada cairan vagina 21%, cairan aspirasi lambung pada bayi yang dilahirkan. Besarnya paparan pada jalan lahir sangat dipengaruhi

dengan adanya kadar HIV pada cairan vagina ibu, cara persalinan, ulkus serviks atau vagina, perlukaan dinding vagina, infeksi cairan ketuban, ketuban pecah dini, persalinan prematur, penggunaan elektrode pada kepala janin, penggunaan vakum atau forsep, episiotomi dan rendahnya kadar CD4 pada ibu. Ketuban pecah lebih dari 4 jam sebelum persalinan akan meningkatkan resiko transmisi antepartum sampai dua kali lipat dibandingkan jika ketuban pecah kurang dari 4 jam sebelum persalinan. Transmisi pasca persalinan sering terjadi melalui pemberian ASI (Air susu ibu). ASI diketahui banyak mengandung HIV dalam jumlah cukup banyak. Konsentrasi median sel yang terinfeksi HIV pada ibu yang menderita HIV adalah 1 per 104 sel, partikel virus ini dapat ditemukan pada komponen sel dan non sel ASI. Berbagai faktor yang dapat mempengaruhi resiko transmisi HIV melalui ASI antara lain mastitis atau luka di puting, lesi di mukosa mulut bayi, prematuritas dan respon imun bayi. Penularan HIV melalui ASI diketahui merupakan faktor penting penularan paska persalinan dan meningkatkan resiko transmisi dua kali lipat. Beberapa peneliti membuktikan pemberian ASI pada ibu dengan HIV meningkatkan transmisi HIV 0,7% perbulan pada usia 0 sampai 5 bulan, 0,6% pada usia 6-11 bulan, lalu 0,3% perbulan pada usia 12-17 bulan 5. Pada salah satu literature disebutkan pula bahwa konsentrasi virus HIV pada makrofag dan sel T yang terinfeksi, kadarnya lebih tinggi pada kolostrum, juga disebutkan bahwa kandungan Cathepsin D pada ASI dapat meningkatkan replikasi virus dan modifikasi afinitas gp120 sebagai ko-reseptor 13. Berikut ini adalah faktor yang mempengaruhi risiko transmisi selama pemberian ASI 12:

Penelitian Leroy menyebutkan resiko transmisi HIV melalui ASI diperkirakan adalah 3,2 per 100 anak pertahun. Keadaan penyakit ibu juga menjadi pertimbangan karena Ibu yang terinfeksi HIV mempunyai resiko kematian yang lebih tinggi dari yang tidak menyusui. WHO, Unicef dan UNAIDS mengeluarkan rekomendasi untuk menghindari Air Susu Ibu yang terkena HIV jika alternative susu lainnya tersedia dan aman 5.

3.5 Etiologi dan Patogenesis 2,6

Human Immunodeficiency Virus merupakan virus yang termasuk dalam familia retrovirus yaitu kelompok virus berselubung (envelope virus) yang mempunyai enzim reverse transcriptase, enzim yang dapat mensintesis kopi DNA dari genom RNA. Virus ini masuk dalam sub familia lentivirus berdasarkan kesamaan segmen genom, morfologi dan siklus hidupnya. Sub familia lentivirus mempunyai sifat dapat menyebabkan infeksi laten, mempunyai efek sitopatik yang cepat, perkembangan penyakit lama dan dapat fatal Partikel HIV terdiri atas inner core yang mengandung 2 untai RNA identik yang dikelilingi oleh selubung atau envelop membran fosfolipid yang berasal dari sel penjamu. Genom HIV mengandung gen env yang mengkode selubung glikoprotein, gen gag yang mengkode protein core yang terdiri dari protein p17 (BM 17.000) dan p24 (BM 24.000), dan gen pol yang mengkode beberapa enzim yaitu : reverse transcriptase (RNA-directed DNA polymerase), integrase dan protease. Enzim-enzim tersebut dibutuhkan dalam proses replikasi. Antigen p24 merupakan pertanda terdini adanya infeksi HIV-1, ditemukan beberapa hari-minggu sebelum terjadi serokonversi sintesis antibodi terhadap HIV-1. Selain itu HIV juga mengandung 6 gen lainnya yaitu vpr, vif, rev, nef dan vpu yang mengatur proses reproduksi virus. Bagian paling infeksius dari HIV adalah selubung glikoprotein gp 120 (BM 120.000) dan gp 41 (BM 41.000). Kedua glikoprotein tersebut sangat berperan pada perlekatan virus HIV dengan sel hospes pada proses infeksI. Antigen gp120 merupakan glikoprotein yang mengikat reseptor CD4+. HIV dikelompokkan berdasarkan struktur genom dan antigenitasnya yaitu HIV-1 dan HIV-2. Perbedaan infeksi kedua virus tersebut dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel perbedaan HIV-1 dan HIV-2 8

Perbedaan HIV-1 dan HIV-2
Karakteristik Epidemiologi Distribusi di Afrika HIV-1 Pandemik Afrika Tengah, Timur dan Selatan, menyebar ke Barat Cepat, kebanyakan 5-10 tahun HIV-2 Endemik Afrika barat

Perkembangan ke arah kematian

Lambat, kebanyakan 10 tahu atau lebih 2-4 : 1 1% pertahun 1-4%

Rasio mortalitas Insiden Transmisi seksual Transmisi perinatal Virologi Struktur gen Homologi dg SIV Plasma viremia pd fase asimtomatik Imunologi Menurunnya jumlah sel T CD4+ Apoptosis Antibodi netralisasi efisien Respon CTL

>20 : 1 2-3% pertahun 15-35%

vpu Jauh Tinggi dan cepat terdeteksi

vpx Dekat, 75-80% Rendah atau tidak terdeteksi

Lebih cepat Lebih tinggi Kurang efisien, spesifisitas sempit Sulit diketahui

Lama, tidak ada pada asimtomatik Rendah pada asimtomatik Spesifisitas luas Kuat pd asimtomatik

Siklus Hidup HIV 2,6

Mekanisme utama infeksi HIV adalah melalui perlekatan selubung glikoprotein virus gp 120 pada molekul CD4. Molekul ini merupakan reseptor dengan afinitas paling tinggi

terhadap protein selubung virus. Partikel HIV yang berikatan dengan molekul CD4 kemudian masuk ke dalam sel hospes melalui fusi antara membran virus dengan membran sel hospes dengan bantuan gp 41 yang terdapat pada permukaan membran virus. Molekul CD4 banyak terdapat pada sel limfosit T helper/ CD4+, namun sel-sel lain seperti makrofag, monosit, sel dendritik, sel langerhans, sel stem hematopoetik dan sel mikrogial dapat juga terinfeksi HIV melalui ingesti kombinasi virus-antibodi atau melalui molekul CD4 yang diekspresikan oleh sel tersebut. Banyak bukti menunjukkan bahwa molekul CD4 memegang peranan penting pada patogenesis dan efek sitopatik HIV. Percobaan tranfeksi gen yang mengkode molekul CD4 pada sel tertentu yang tidak mempunyai molekul tersebut, menunjukkan bahwa sel yang semula resisten terhadap HIV berubah menjadi rentan terhadap infeksi tersebut. Efek sitopatik ini bervariasi pada sel CD4+, namun paling tinggi pada sel dengan densitas molekul CD4 permukaan yang paling tinggi yaitu sel limfosit T CD4+. Sekali virion HIV masuk ke dalam sel, maka enzim yang terdapat dalam nukleoprotein menjadi aktif dan memulai siklus reproduksi virus. Nukleoprotein inti virus menjadi rusak oleh protease dan genom RNA virus akan ditranskripsi menjadi DNA untai ganda oleh enzim reverse transcriptase dan kemudian masuk ke nukleus. Enzim integrase akan mengkatalisa integrasi antara DNA virus dengan DNA genom dari sel hospes. Bentuk DNA integrasi dari HIV disebut provirus, yang mampu bertahan dalam bentuk inaktif selama beberapa bulan atau beberapa tahun tanpa memproduksi virion baru. Itu sebabnya infeksi HIV pada seseorang dapat bersifat laten dan virus terhindar dari sistem imun hospes. Partikel virus yang infeksius akan terbentuk pada saat sel limfosit T teraktivasi. Aktivasi sel T CD4+ yang telah terinfeksi HIV akan mengakibatkan aktivasi provirus juga. Aktivasi ini diawali dengan transkripsi gen struktural menjadi mRNA kemudian ditranslasikan menjadi protein virus. Karena protein virus dibentuk dalam sel hospes, maka membran plasma sel hospes akan disisipi oleh glikoprotein virus yaitu gp 41 dan gp 120. RNA virus dan protein core kemudian akan membentuk membran dan menggunakan membran plasma sel hospes yang telah dimodifikasi dengan glikoprotein virus, membentuk selubung virus dalam proses yang dikenal sebagai budding. Pada beberapa kasus aktivasi provirus HIV dan pembentukan partikel virus baru dapat menyebabkan lisisnya sel yang terinfeksi. Selama periode laten, HIV dapat berada dalam bentuk provirus yang berintegrasi dengan genom DNA hospes, tanpa mengadakan transkripsi. Ada beberapa faktor yang dapat mengaktivasi proses transkripsi virus tersebut. Secara in vitro telah dibuktikan pada sel T yang terinfeksi virus laten, rangsangan TNF (Tumor Necrosis Factor) dan IL-6 dapat meningkatkan produksi virus yang infeksius. Hal ini penting karena monosit pada individu yang terinfeksi HIV cenderung melepaskan sitokin dalam jumlah besar sehingga dapat menyebabkan meningkatnya transkripsi virus. Infeksi beberapa virus dapat meningkatkan transkripsi provirus DNA pada HIV sehingga berkembang menjadi AIDS yaitu; HTLV-1, cytomegalovirus, virus herpes simplex, virus Epstein-Barr, adenovirus, papovirus dan virus hepatitis B.

Patogenesis dan Patofisiologi 2,6

Patogenesis AIDS

Biasanya virus masuk tubuh dengan menginfeksi sel Langerhans di mukosa rektum atau vagina yang kemudian bergerak dan bereplikasi di kelenjar getah bening setempat. Virus kemudian disebarkan melalui viremia yang disertai dengan sindrom dini akut berupa panas, mialgia dan artralgia. Pejamu memberikan respons seperti terhadap infeksi virus umumnya. Virus menginfeksi sel T CD4+, makrofag dan sel dendritik dalam darah dan organ limfoid. Selama fase sindrom akut ini, dapat ditemukan p24 dalam darah. Fase ini kemudian dikontrol sel T CD8+ dan antibodi dalam sirkulasi terhadap p24, gp120 dan gp41. Efikasi sel Tc dalam mengontrol virus terlihat dari menurunnya kadar virus. Respon imun tersebut menghancurkan HIV dalam kelenjar getah bening yang merupakan reservoir utama HIV selama fase selanjutnya dan fase laten. Dalam folikel limfoid, virus terkonsentrasi dalam bentuk kompleks imun yang diikat sel dendritik. Meskipun dalam fase laten virus diproduksi dalam kadar rendah, destruksi sel T CD4+ berjalan terus dalam kelenjar limfoid. Akhirnya jumlah sel T CD4+ dalam sirkulasi menurun, banyaknya kematian sel T juga dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi. Dengan menurunya jumlah sel T, maka sistem imun seluler makin lemah secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi sel Th. Seseorang yang terinfeksi HIV dapat tetap tidak memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4 dapat berkurang dari sekitar 1000 sel per ml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200300 per ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi. Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi ( herpes zoster dan jamur oportunistik ) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat

timbulnya penyakit baru akan menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi yang parah. Seorang diagnosis mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh dibawah 200 sel per ml darah, atau apabila terjadi infeksi opurtunistik, kanker atau demensia AIDS. Pada saat sel T4 yang terinfeksi diaktifkan, replikasi serta pembentukan tunas HIV akan terjadi dan sel T4 akan dihancurkan. HIV yang baru dibentuk ini kemudian dilepas ke dalam plasma darah dan menginfeksi sel-sel CD4+ lainnya. Karena proses infeksi dan pengambil alihan sel T4 mengakibatkan kelainan dari kekebalan, maka ini memungkinkan berkembangnya neoplasma dan infeksi opportunistik. Sesudah infeksi inisial, kurang lebih 25% dari sel-sel kelenjar limfe akan terinfeksi oleh HIV pula. Replikasi virus akan berlangsung terus sepanjang perjalanan infeksi HIV; tempat primernya adalah jaringan limfoid. Kecepatan produksi HIV diperkirakan berkaitan dengan status kesehatan orang yang terjangkit infeksi tersebut. jika orang tersebut tidak sedang menghadapi infeksi lain, reproduksi HIV berjalan dengan lambat. Namun, reproduksi HIV tampaknya akan dipercepat kalau penderitanya sedang menghadapi infeksi lain atau kalau sistem imunnya terstimulasi. Keadaan ini dapat menjelaskan periode laten yang diperlihatkan oleh sebagian penderita sesudah terinfeksi HIV. Sebagian besar orang yang terinfeksi HIV (65%) tetap menderita HIV/AIDS yang simptomatik dalam waktu 10 tahun sesudah orang tersebut terinfeksi (Brunner & Suddarth, 2001) Dalam tubuh odha, partikel virus bergabung dengan DNA sel pasien, sehingga satu kali orang seseorang terinfeksi HIV, seumur hidup ia akan tetap terinfeksi. Dari semua orang yang terinfeksi HIV, sebagian berkembang masuk ke tahap AIDS pada 3 tahun pertama, 50% berkembang menjadi pasien AIDS setelah 10 tahun, dan sesudah 13 tahun hampir semua orang yang terinfeksi HIV menunjukkan gejala AIDS, dan kemudian meninggal. Perjalanan penyakit terbeut menunjukkan gambaran penyakit yang kronis, sesuai dengan perusakan sistem kekbalan tubuh yang juga bertahap. Infeksi HIV tidak akan langsung memperlihatkan tanda atau gejala tertentu. Sebagian memperlihatkan gejala tidak khas pada infeksi HIV akut, 3-6 minggu stelah terinfeksi. Gejala yang terjadi adalah demam, nyeri menelan, pembengkakan kelenjar getah bening, ruam, diare, atau batuk. Setelah infeksi akut, dimulailah infeksi HIV asimtomatik yang umumnya berlangsung selama 8-10 tahun.Tetapi ada sekelompok kecil yang berjalan cepat, yakni hanya sekitar 2 tahun, ada pula yang berjalan lambat. Seiring dengan memburuknya kekebalan tubuh, odha mulai menampakkan gejala-gejala akibat infeksi oportunistik seperti berat badan menurn, demam lama, rasa lemah, pembesaran kelenjar getah bening, diare, tuberkulosis, infeksi jamur, herpes, dan lain-lain. Tanpa pengobatan ARV, walaupun selama beberapa bulan tidak menunjukkan gejala, secara bertahap sistem kekebalan tubuh orang yang terinfeksi HIV akan memburuk, dan akhirnya pasien menunjukkan gejala klinik yang makin berat, pasien masuk ke tahap AIDS. Jadi, yang disebut laten secara klinik (tanpa gejala), sebetulnya bukan laten bila ditinjau dari sudut penyakit HIV. Manifestasi dari awal dari kerusakan sistem kekebalan tubuh adalah kerusakan mikroarsitektur folikel kelenjar getah bening dan infeksi HIV yang luas di jaringan

limfoid, yang dapat dilihat dengan pemeriksaan hibridisasi in situ. Sebagian besar replikasi HIV terjadi di kelenjar getah bening, bukan di peredaran darah tepi. Pada waktu orang dengan infeksi HIV masih merasa sehat, klinis tidak menunjukkan gejala, pada waktu itu terjadi replikasi HIV yang tinggi, 10 partikel setiap hari. Replikasi yang cepat ini disertai dengan mutasi HIV dan seleksi, muncul HIV yang resisten. Bersamaan dengan replikasi HIV, terjadi kehancuran limfosit CD4+ yang tinggi, untungnya tubuh masih bisa mengkompensasi dengan memproduksi limfosit CD4+ sekitar 109 sel setiap hari. Perjalan penyakit lebih progresif pada pengguna narkotika. Lebih dari 80% pengguna narkotika terinfeksi virus hepatitis C. Infeksi pada katup jantung juga adalah penyakit yang dijumpai pada odha pengguna narkotika dan biasanya tidak ditemukan pada odha yang tertular dengan cara lain.

Manifestasi Klinis Gambaran klinis HIV pada anak sangat bervariasi. Beberapa anak dengan HIV positif menunjukkan keluhan dan gejala terkait HIV yang berat pada tahun pertama kehidupannya. Anak dengan HIV positif lainnya mungkin tetap tanpa gejala atau dengan gejala ringan selama lebih dari setahun dan bertahan hidup sampai beberapa tahun 1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, perlu dicari 9: Ibu atau ayah memiliki risiko untuk terinfeksi HIV (riwayat narkoba suntik, promiskuitas, pasangan dari penderita HIV, pernah mengalami operasi atau transfuse darah) Memiliki morbiditas yang khas maupun sering ditemukan pada penderita HIV, yaitu: diare kronik, gagal tumbuh, pneumonia berat, pneumonia P.carinii, demam berkepanjangan, TB paru, kandidosis orofaring Gejala yang menunjukkan kemungkinan infeksi HIV 1: Infeksi berulang: 3 atau lebih episode infeksi bakteri yang lebih berat (seperti pneumonia, meningitis, sepsis, selulitis) pada 12 bulan terakhir Thrush: eritema pseudomembran putih di langit-langit mulut, gusi, dan mukosa pipi. Pasca masa neonatal, ditemukannya thrush tanpa pengobatan antibiotic, atau berlangsung

lebih dari 30 hari walaupun telah diobati, atau kambuh, atau meluas melebihi bagian lidah-kemungkinan besar merupakan infeksi HIV. Juga khas apabila meluas hingga ke belakang kerongkongan (kandidiasis esophagus) Parotitid kronik: pembengkakan parotid uni-atau bi-lateral selama 14 hari, dengan atau tanpa diikuti rasa nyeri atau demam Limfadenopati generalisata: terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada dua atau lebih daerah ekstrainguinal tanpa penyebab jelas yang mendasarinya Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas: tanpa adanya infeksi virus yang bersamaan seperti CMV Demam yang menetap dan/atau berulang : demam (>380C) berlangsung lebih dari 7 hari, atau terjadi lebih dari sekali dalam waktu 7 hari Dermatitis HIV:ruam yang eritematus dan papuler. Ruam kulit yang khas meliputi infeksi jamur yang ekstensif pada kulit, kuku dan kulit kepala, dan moluscum contagiosum yang ekstensif Herpers zoster Kelainan neurologis: kerusakan neurologis yang progresif, mikrosefal, perkembangan terlambat, hipertonia, atau bingung

Gejala yang umum ditemukan pada anak dengan infeksi HIV, tetapi juga lazim ditemukan pada anak yang sakit bukan infeksi HIV 1: Otitis media kronik: keluar cairan/nanah dari telinga dan berlangsung 14 hari Diare persisten: berlangsung 14 hari Gizi kurang atau gizi buruk Gejala yang sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV positif 1: Pneumocystitis pneumonia (PCP) Kandidiasis esophagus Lymphoid intersititial pneumonia (LIP) Sarcoma kapossi Stadium HIV pada Anak 1. Ada 2 klasifikasi klinik: WHO, dan CDC Stadium klinis anak yang tidak diterapi ART dapat menjadi prediksi mortalitasnya. Stadium klinis dapat digunakan untuk memulai pemberian kotrimoksazol dan memulai ART khususnya bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia

Stadium Klinis WHO untuk bayi dan anak dengan infeksi HIV/AIDS yang sudah terbukti, (2006) 3

Sistem klasifikasi infeksi HIV pada anak: kategori klinis CDC (revisi 1994) 9 Kategori N (tanpa gejala) Kategori A (gejala klinis ringan) Tidak terdapat tanda dan gejala klinis akibat infeksi HIV, atau hanya terdapat satu gejala kategori A Terdapat 2 atau lebih berikut tanpa gejala kategori B dan C: a. Limfadenopati ( 0,5 cm lebih dari 1 tempat, bilateral dianggap 1 tempat) b. Hepatomegali c. Splenomegali d. Dermatitis e. Parotitis f. Infeksi saluran nafas atas, sinusitis, atau otitis media berulang atau menetap

Kategori B (gejala klinis sedang)

Kategori C (gejala klinis berat)

Terdapat gejala klinis lain selain gejala kategori A atau C: a. Anemia (< 8g/dL), neutropenia (<1000/mm3), atau trombositopenia (< 100.000/mm3) menetap 30 hari b. Meningitis bakterialis, pneumonia, atau sepsis (episode tunggal) c. Kandidiasis orofaring menetap 2 bulan pada anak usia > 6 bulan d. Kardiomiopati e. Infeksi CMV dengan onset usia < 1 bulan f. Diare berulang atau kronik g. Hepatitis h. Stomatitis herpes simpleks (HSV) berulang (> 2 episode dalam setahun) i. Bronchitis, pneumonia, atau esofagitis HSV dengan onset usia < 1 tahun j. Herpes zoster pada paling sedikit 2 episode berbeda atau > 1 dermatom k. Leimiosarkoma l. Pneumonitis interstitial limfoid atau kompleks hyperplasia limfoid paru m. Nefropati n. Nokardiosis o. Demam > 1 bulan p. Toksoplasmosis dengan onset usia < 1 bulan q. Varisela diseminata (cacar air dengan komplikasi) Semua anak yang memeuuhi criteria AIDS, kecuali untuk pneumonitis interstitial limfoid yang masuk dalam kategori B

2. Kriteria imunologis

CD4+ adalah parameter terbaik untuk mengukur imunodefsiensi. Digunakan bersamaan dengan penilaian klinis. CD4+ dapat menjadi petunjuk dini progresivitas penyakit karena nilai CD4+ menurun lebih dahulu dibandingkan kondisi klinis. Pemantauan CD4+ dapat digunakan untuk memulai pemberian ARV atau penggantian obat. Makin muda umur, makin tinggi nilai CD4+. Untuk anak < 5 tahun digunakan persentase CD4+. Bila 5 tahun, persentase CD4+ dan nilai CD4+ absolut dapat digunakan. Ambang batas kadar CD4+ untuk imunodefsiensi berat pada anak 1 tahun sesuai dengan risiko mortalitas dalam 12 bulan (5%). Pada anak < 1 tahun atau bahkan < 6 bulan, nilai CD4+ tidak dapat memprediksi mortalitas, karena risiko kematian dapat terjadi bahkan pada nilai CD4+ yang tinggi.

Hitung limfosit total (TLC) digunakan bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia untuk kriteria memulai ART (imunodefsiensi berat) pada anak dengan stadium 2. Hitung TLC tidak dapat digunakan untuk pemantauan terapi ARV. Perhitungan TLC = % limfosit X hitung total leukosit.

Perjalanan HIV pada Anak Cara dan waktu penularan infeksi HIV-1 pada anak mungkin selanjutnya berkontribusi dengan laju progresi penyakit HIV. Autologous neutralizing antibody (aNab) maternal terlibat sebagai faktor protektif melawan penularan HIV selama intra uteri. Studi Bryson and colleagues[1] from the University of California at Los Angeles menilai adanya antibody netralisir diantara 21 transmisi dan 17 non-transmisi ibu yang tidak menerima sidovudine untuk mencegah transmisi ibu ke anak. Adanya aNab (autologous neutralizing antibody) juga berhubungan dengan ketiadaan progresi pada anak yang terinfeksi. Bayi yang mengalami progresi cepat selama 2 tahun pertama kehidupan memiliki kadar aNab yang sangat rendah bahkan nol untuk melawan virus yang ada atau yang telah berlalu. Sedangkan penyakit dengan progresi intermediet awalnya menunjukkan tidak adanya kemampuan aNab, namun setelah 12 bulan menjadi mampu menetralisir virus. Anak dengan progresi lambat menunjukkan peningkatan kemampuan menetralisir virus pada titer tinggi14 .

Infeksi HIV-1 pada anak memiliki variasi, yang menyebabkan gejala dini pada hampir 20% (progresi cepat). Kebanyakan anak menunjukkan progresi moderat penyakit, dan

sekelompok kecil menunjukkan asimptomatik selama beberapa tahun. Beberapa faktor yang berpengaruh adalah karakteristik virus dan pejamu. Mengenai faktor pejamu, literature menekankan pada peran gen CCR5 yang mengkode permukaan sel, molekul reseptor kemokin yang berperan sebagai ko-reseptor bagi makrofag-tropik strain HIV. Anak digolongkan ke dalam progressor cepat, moderat, dan lambat berdasarkan gejala klinis yang timbul dalam 2 tahun pertama kehidupan, umur 2-8 tahun, dan setelah umur 8 tahun. Multipel faktor dapat mempengaruhi progresi penyakit HIV-1 pada anak selama infeksi perinatal, seperti faktor infeksi utero versus intrapartum, status penyakit ibu saat kelahiran, pengobatan dan profilaksis ibu dan bayi, dan HLA genotip 1115, 16 . Pemeriksaan Penunjang 9 Diagnosis HIV Tentukan status gizi Tentukan status imunosupresi dengan pemeriksaan CD4+ Lakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, SGOT/SGPT, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi Pemeriksaan lain (pencitraan, dan lain-lain ) Terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagnosis infeksi HIV. Secara garis besar dapat dibagi menjadi pemeriksaan serologik untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV dan pemeriksaan untuk mendeteksi keberadaan virus HIV. Deteksi adanya virus HIV dalam tubuh dapat dilakukan dengan isolasi dan biakan virus, deteksi antigen, dan deteksi materi genetik dalam darah pasien. Pemeriksaan yang lebih mudah dilaksanakan adalah pemeriksaan terhadap antibodi HIV. Sebagai penyaring biasanya digunakan teknik ELISA (enzyme-linked immunoabsorbent assay), aglutinasi atau dot-blot immunobinding assay. Metode yang biasanya digunakan di Indonesia adalah dengan ELISA. Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan tes terhadap antibodi HIV ini yaitu adanya masa jendela. Masa jendela adalah waktu sejak tubuh terinfeksi HIV sampai mulai timbulnya antibodi yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan. Antibodi mulai terbentuk 4-8 minggu setelah infeksi. Jadi jika pada masa ini hasil tes HIV pada seseorang yang sebenarnya sudah terinfeksi HIV dapat memberikan hasil negatif. Untuk itu, jika kecurigaan akan adanya resiko terinfeksi yang cukup tinggi, perlu dilakukan pemeriksaan ulangan bulan kemudian. Seseorang yang ingin menjalani tes HIV untuk keperluan diagnosis harus mendapatkan konseling pra tes. Hali ini harus dilakukan agar ia mendapat informasi yang sejelas-jelasnya mengenai infeksi HIV/AIDS sehingga dapat mengambil keputusan yang terbaik untuk dirinya serta lebih siap menerima apapun hasilnya nanti. Untuk membritahu hasil tes juga diperlukan konseling pasca tes. Jika hasil positif akan diberi informasi mengenai pengobatan untuk memperpanjang masa tanpa gejala dan mencegah penularan. Jika hasil negatif, akan diberikan informasi bagaimana mempertahankan perilaku yang tidak berisiko.

Bagan penilaian awal dan tatalaksana HIV pada anak

Diagnosis HIV 3 Diagnosis definitif infeksi HIV pada bayi dan anak membutuhkan uji diagnostik yang memastikan adanya virus HIV. Uji antibody HIV mendeteksi adanya antibody HIV yang diproduksi sebagai bagian respons imun terhadap infeksi HIV. Pada anak usia 18 bulan, uji antibody HIV dilakukan dengan cara yang sama seperti dewasa.

Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan Dengan Status HIV Ibu Tidak Diketahui

Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak < 18 Bulan dan Mendapat ASI

Catatan: Bila anak tidak pernah diperiksa uji virology sebelumnya, masih mendapatkan ASI, dan status ibu HIV positif, sebaiknya segera lakukan uji virologi pada usia berapa pun. a. Uji antibody HIV dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak usia 9-12 bulan. Sebanyak 74% anak saat usia 9 bulan, dan 96% anak saat usia 12 bulan, tidak terinfeksi HIV dan akan menunjukkan hasil antibody negative. b. Anak yang mendapat ASI akan terus berisiko terinfeksi HIV, sehingga infeksi HIV baru dapat disingkirkan bila ASI dihentikan > 6 minggu. Hasil uji antibody HIV pada anak yang pemberian ASInya sudah dihentikan dapat menunjukkan hasil negative pada 4-26% anak, tergantung usia anak saat diuji, oleh karena itu uji antibody HIV konfirmasi perlu dilakukan saat usia 18 bulan Hasil positif uji antibodi HIV awal (rapid atau ELISA) harus dikonfrmasi oleh uji kedua (ELISA) menggunakan reagen berbeda. Pada pemilihan uji antibody HIV untuk diagnosis, uji pertama harus memiliki sensitivitas tertinggi, sedangkan uji kedua dan ketiga spesifisitas yang sama atau lebih tinggi daripada uji pertama. Umumnya,WHO menganjurkan uji yang mempunyai sensitivitas dan spesifsitas yang sama atau lebih tinggi. Bagan Diagnosis HIV Pada Bayi dan Anak 18 Bulan

Simpulan Prosedur Uji HIV Pada usia 12 bulan, seorang anak yang diuji antibody HIV menggunakan ELISA atau rapid, dan hasilnya negatif, maka anak tersebut tidak mengidap infeksi HIV apabila dalam 6 minggu terakhir tidak mendapat ASI. Bila pada umur <18 bulan hasil pemeriksaan antibody HIV positif, uji antibody perlu diulangi pada usia 18 bulan untuk menyingkirkan kemungkinan menetapnya antibodi maternal. Bila pada usia 18 bulan hasilnya negatif, maka bayi tidak mengidap HIV asal tidak mendapat ASI selama 6 minggu terakhir sebelum tes. Untuk anak > 18 bulan, cukup gunakan ELISA atau rapid test. Prevention of Mother to Child Infection (PMTCT) Jika wanita dengan HIV positif hamil, ia harus diberi pelayanan yang meliputi pencegahan dengan obat ARV, (dan pengobatan jika ada indikasi klinis), praktek obstetric yang lebih aman, dan konseling serta dukungan tentang pemberian makanan bayi 1. a. Persalinan bagi wanita terinfeksi HIV 90% kasus HIV pada anak adalah melalui penularan vertical. Resiko penularan terbesar terjadi pada masa persalinan. Salah satu faktor yang memperbesar adalah ketika terjadi kontraksi, maka akan terjadi penekanan plasenta, sehingga kemungkinan akan terjadi pencampuran darah ibu dan bayi. Resiko meningkat jika ada infeksi (malaria, sifilis, chorioamnitis, dll). Bayi juga bisa terpapar darah dan lendir serviks 10. Konsep dasar PMTCT adalah meminimalkan paparan HIV pada janin selama kehamilan dan bayi setelah persalinan. Beberapa penelitian awal menunjukkan bahwa SC elektif (Sectio Caesaria terjadwal dan sebelum terjadi tanda-tanda persalinan) menurunkan infeksi HIV sampai 50% tanpa ARV dan sampai 80% dengan ARV (ZDV). Karena penelitian tersebut maka muncul rekomendasi awal WHO untuk melakukan SC pada ODHA wanita. Kemudian muncul pemikiran bahwa prinsip dasar selanjutnya adalah dengan menurunkan viral load. Sehingga saat ini rekomendasi yang dipakai adalah bukan pada SC namun pada nilai viral load seseorang. ARV kombinasi mempunyai tingkat transmisi yang paling rendah (berdasarkan penelitian PACTG). SC elektif tidak mempunyai keuntungan lebih dalam mengurangi resiko transmisi (The European Collaborative Study). Sterilisasi bukan merupakan indikasi absolut pada ibu dengan HIV positif. Pada dasarnya persalinan ODHA dapat dilakukan pada semua fasilitas kesehatan 10. Perlu dilakukan konseling kepada ibu dan pasangan mengenai manfaat dan risiko persalinan pervaginam dan persalinan dengan seksio sesarea berencana Persyaratan untuk persalinan pervaginam: Ibu minum ARV teratur, atau Muatan Virus/ Viral Load tidak terdeteksi . Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan muatan virus/ viral load pada usia kehamilan 36 minggu ke atas 11.

b. Pemberian ARV pada PMTCT Prinsipnya, penggunaan ARV selama kehamilan akan menurunkan jumlah virus dalam darah ibu sehingga mengurangi paparan HIV dari ibu ke bayi. Untuk PMTCT, semua ibu hamil diberikan ARV pencegahan tanpa melihat jumlah CD4 atau limfosit. Pemberian ARV tetap melalui jalur RS rujukan yang telah ditentukan. Besarnya resiko profilaksis ARV tergantung pada waktu dan lama pajanan serta jumlah obat. Jika sedang hamil dan terapi ART maka teruskan ART nya. Bayi yang dilahirkan harus mendapat profilaksis ZDV selama satu minggu. Ibu hamil yang memenuhi syarat ART harus memulai sesegera mungkin walaupun pada trimester pertama. Ibu hamil harus dimonitor secara ketat terhadap toksisitas, misalnya yang paling sering adalah hepatotoksik. Bumil dapat menunda terapi ARV jika memperburuk mual dan muntah, namun jika status klinis atau imun menunjukkan sangat sakit maka terapi ARV dini lebih baik jika dibandingkan dengan resiko terhadap janin. Pada kehamilan terjadi perubahan fisiologi (hemodilusi yang paling sering) sehingga menyulitkan prediksi farmakokinetik 10 Prinsip pengobatan ARV bagi perempuan usia subur atau hamil harus didasarkan atas kebutuhan mereka dan persyaratan ART. Kehamilan dan menyusui memberikan masalah tambahan dalam hal toksisitas obat terhadap ibu maupun anak, pemilihan obat ARV dan pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayinya. Masalah tersebut perlu mendapat perhatian khusus untuk memberikan hasil pengobatan yang optimal. Rejimen lini-pertama yang direkomendasikan untuk kelompok ini adalah: (d4T atau AZT) + 3TC + NVP 17. Pilihan ART bagi ODHA yang masih mungkin hamil, atau adanya kehamilan yang belum dapat dipastikan atau kehamilan muda, maka obat ARV yang diberikan harus aman untuk kehamilan trimester I. EFV harus dihindari pada kelompok perempuan tersebut di atas oleh karena sifatnya yang teratogenik. Perempuan yang menerima obat ARV dan tidak ingin hamil harus menggunakan metode kontrasepsi yang efektif dan sesuai guna mencegah kehamilan yang tidak dikehendaki. Untuk kelompok tersebut EFV dapat tetap menjadi NNRTI pilihan dalam rejimennya. Perempuan yang telah menggunakan ART dan kemudian hamil harus tetap meneruskan ART-nya kecuali bila memakai EFV maka EFV harus dihentikan dan diganti dengan NVP. Pada umumnya bagi ODHA hamil lebih dianjurkan untuk memulai ART setelah trimester pertama dilalui, akan tetapi bagi mereka yang berada pada AIDS tahap lanjut, pemberian terapi dengan segera akan lebih baik dibandingkan dengan risiko apapun pada janinnya. Lebih lanjut, terapi dengan dua NRTI seperti d4T/ddI tidak diperbolehkan pada kehamilan dan hanya digunakan bila tidak ada pilihan lain, oleh karena kombinasi tersebut akan memberikan risiko tinggi terjadinya asidosis laktat pada perempuan hamil. Hepatotoksisitas dengan gejala yang berhubungan dengan NVP atau ruam kulit yang berat jarang terjadi, kalau ada lebih sering pada perempuan dibanding laki-laki, dan cenderung terjadi pada perempuan dengan CD4 tinggi (>250/mm3) 17. Isu penting dalam PMTCT adalah dampak pemberian NVP jangka pendek pada ibu dan bayinya. Pertanyaan ini telah muncul dalam 2 tahun terakhir oleh karena suatu single point mutation berhubungan dengan resistensi terhadap NVP. Mutasi virus resisten terhadap obat dari NNRTI telah terdeteksi 6 minggu pasca persalinan pada kira-kira 20% perempuan yang pernah

mendapat NVP dosis tunggal pada PMTCT; laju mutasi virus ditemukan lebih tinggi (67%) pada 6 minggu pasca persalinan apabila ibu mendapatkan 2 dosis NVP pada PMTCT. Perlu diketahui bahwa resistensi terhadap NVP dapat terjadi pula pada perempuan yang telah mendapatkan obat ARV lainnya yang sudah dijumpai replikasi virus resisten pada saat pemberian NVP dosis tunggal. Genotipe virus yang resisten terhadap NVP dapat ditemukan 6 minggu pasca persalinan pada 15% perempuan yang mendapat NVP dosis tunggal dan yang mendapat AZT saja atau sebagai kombinasi selama kehamilan dan selama persalinan (intrapartum). Resistesi terhadap 3TC juga berkaitan dengan mutasi tunggal. Dalam penelitian yang menambahkan 3TC pada pengobatan AZT perempuan Perancis sejak kehamilan 32 minggu, mutasi resisten 3TC M184V pada 6 minggu pasca persalinan ditemukan pada 39% populasi yang diteliti. Resistensi terhadap 3TC juga ditemukan satu minggu pasca persalinan pada 12% ibu yang mendapat AZT/3TC selama 4 minggu untuk PMTCT (penelitian PETRA) 17. ODHA perempuan yang pernah mendapat profilaksis NVP atau 3TC dosis tunggal untuk PMTCT harus dianggap memenuhi kriteria untuk mendapatkan rejimen yang mengandung NNRTI dan harus mendapat akses ART seumur hidup hingga tersedia data pasti pada masalah ini. Banyak negara telah mempertimbangkan penggunaan terapi kombinasi tiga obat jangka pendek untuk PMTCT pada ODHA perempuan yang belum membutuhkan ART bagi dirinya sendiri, dan terapi pasca persalinan dihentikan bila belum memenuhi kriteria klinik pemberian ART bagi dirinya. Penggunaan kombinasi yang sangat aktif tersebut diharapkan akan mencegah munculnya resistensi terhadap obat dan sangat efektif untuk mencegah penularan perinatal kepada bayi. Namun demikian, intervensi ini juga memberikan risiko toksisitas obat kepada ibu dan bayinya dalam keadaan ibu masih cukup sehat dan belum memerlukan ART. Penelitian sedang berlangsung untuk menentukan keamanan dan efikasi pendekatan seperti di atas bagi ibu dan bayinya, terutama pada PMTCT ibu yang memberikan ASI. Pada kondisi yang mengharuskan memilih suatu PI selama kehamilan, maka SQV/r atau NFV merupakan pilihan terbaik karena cukup aman untuk ibu hamil. Perlu diingat bahwa setiap obat ARV memiliki potensi untuk menaikkan atau menurunkan bioavailabilitas hormon steroid dan kontrasepsi hormonal. Dari data yang terbatas menunjukkan adanya interaksi antara beberapa obat ARV (terutama beberapa NNRTI dan PI) dengan hormon kontrasepsi dan dapat mengubah keamanan atau efikasi baik hormon kontrasepsi itu sendiri ataupun ARVnya. Oleh karena itu, apabila seorang perempuan yang mendapat ART akan mulai atau meneruskan penggunaan kontrasepsi hormonal, tetap dianjurkan juga selalu menggunakan kondom untuk mencegah penularan HIV dan menjaga kemungkinan adanya penurunan efektivitas kontrasepsi hormonal yang ia pakai 17. c. Pemberian makanan sehubungan HIV 1,5,10,12 Secara umum penggunaan ASI di Indonesia menurun dari 42,2% tahun 1997 turun menjadi 39,5% pada tahun 2002(berdasarkan SDKI). Sedangkan pemberian susu botol meningkat 3 kali lipat dari 10,8 % menjadi 32,4 %. Banyak pelanggaran terhadap code of marketing ASI sehingga program menyusui eksklusif terkendala. Resiko kematian bayi yang diberi ASI lebih rendah dibandingkan jika tidak diberikan ASI 10.

Penularan HIV melalui ASI diketahui merupakan faktor penting penularan paska persalinan dan meningkatkan resiko transmisi dua kali lipat. Beberapa peneliti membuktikan pemberian ASI pada ibu dengan HIV meningkatkan transmisi HIV 0,7% perbulan pada usia 0 sampai 5 bulan, 0,6% pada usia 6-11 bulan, lalu 0,3% perbulan pada usia 12-17 bulan5. Dengan demikian, disimpulkan bahwa terdapat bukti bahwa risiko tambahan terhadap penularan HIV melalui pemberian ASI berkisar 5-20%, dan tingkat infeksi pada bayi yang menyusu meningkat seiring dengan lamanya menyusu. Pada konseling harus dijelaskan tentang: Jika anak diketahui terinfeksi HIV dan sedang mendapat ASI, semangati ibu untuk melanjutkan ASI Jika ibu diketahui HIV (+) dan status anak tidak diketahui, harus dilakukan konseling bagi ibu mengenai untuk perencanaan pemberian susu pengganti dengan syarat AFASS 1. Apabila penggantian pemberian susu pengganti (susu formula) memenuhi AFASS berarti Acceptable (dapat diterima), Feasible (mudah dilakukan), Affordable (harga terjangkau), Sustainable (berkesinambungan), Safe (aman), maka sangat dianjurkan untuk menghindari ASI dari ibu yang terinfeksi HIV 12. Jika dalam keadaan tidak terjaminnya ketersediaan susu formula, perlu diperhatikan pada pilihan ASI, perlu Manajemen Laktasi yang baik untuk mencegah lecet dan radang payudara (mastitis). Bila puting sedang lecet/ luka, ASI tidak diberikan melalui puting yang lecet 11. Dan jika yang dipilih adalah ASI eksklusif, maka selama pemberian ASI eksklusif tidak boleh dicampur tambahan lain karena dapat menyebabkan iritasi usus sehingga transmisi virus lebih tinggi terutama pada bulan awal 12. Pemanasan ASI Penyimpanan ASI Ibu susuan Tabel perbandingan manfaat dan risiko ASI eksklusif dengan susu formula ekslusif 11.

Penatalaksanaan 17

Bagan pemberian kotrimoksazol pada bayi yang lahir dari ibu HIV positif

Obat ARV terdiri dari 3 golongan utama: nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI), nucleotide reverse transcriptase inhibitor, non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI), dan protease inhibitor (PI). Baku pengobatan adalah triple therapy. WHO merekomendasikan bahwa rejimen lini pertama adalah 2 NRTI ditambah 1 obat NNRTI. EFV (efavirenz) adalah pilihan NNRTI untuk anak yang diberi rifampisin

Pilihan terapi lini-pertama untuk pasien anak adalah (d4T atau AZT) + 3TC + suatu NNRTI (NVP atau EFV). dengan alasan sama seperti telah dibahas pada rejimen awal untuk dewasa. Kelemahannya adalah bahwa EFV tidak dapat digunakan untuk anak berumur kurang dari 3 tahun karena kurang sesuainya formulasi dan informasi dosisnya, masalah tersebut masih dalam penelitian. Konsekuensinya, anak berumur kurang dari 3 tahun atau berat badannya kurang dari 10 kg, pilihan NNRTI jatuh pada NVP. Penggunaan AZT/3TC/ABC sebagai terapi lini-pertama saat ini bergeser sebagai alternatif lini-kedua, karena temuan hasil penelitian dari ACTG A5095 pada dewasa, masih ditunggu data lebih lanjut. Pilihan NNRTI untuk anak yang butuh ART tetapi juga perlu atau sedang mendapat obat anti-TB yang mengandung rifampisin jatuh pada EFV. Untuk anak

berumur kurang 3 tahun yang membutuhkan ART dan anti-TB, perlu menggunakan AZT/3TC/ABC, karena SQV/r tidak tersedia formula yang tepat untuk anak dalam kelompok umur ini. Diperlukan pemantauan terhadap hipersensitifitas terhadap ABC. SQV/r terutama untuk anak yang lebih besar yang dapat menerima dosis dewasa (yaitu anak dengan berat badan >25kg). Tanda klinis yang penting sebagai respon terhadap pengobatan ARV pada anak adalah: adanya kemajuan tumbuh kembang anak yang pernah mengalami gangguan, perbaikan gejala neurologi dan perkembangan anak yang pernah mengalami keterlambatan perkembangan mental atau ensefalopati, dan/atau menurunnya frekuensi penyakit infeksi yang dialami (seperti infeksi bakterial, kandidiasis oral, dan/atau infeksi oportunistik lain). Pemantauan laboratorium pada anak yang mendapat ART sama

dengan yang direkomendasikan pada ODHA dewas . Dengan tambahan pada pemantauan klinis terapi ARV pada anak sebaiknya juga dilakukan pemantauan: Gizi dan status gizi; Perkembangan berat badan dan tinggi badan; Tumbuh kembang anak; Alasan mengganti ART pada bayi dan anak Prinsip dasar penggantian terapi pada anak hampir sama dengan yang diterapkan pada ODHA dewasa, demikian juga penatalaksanaan toksisitas obat. Bila dapat teridentifikasi obat dalam rejimen yang berhubungan dengan reaksi toksik, maka obat

tersebut dapat diganti dengan obat lain yang tidak memiliki efek samping yang sama. Tanda klinik untuk kegagalan terapi pada anak adalah: lambatnya tumbuh kembang anak, atau kemunduran dalam pertumbuhan anak yang awalnya memberikan respon terhadap terapi; tiadanya perkembangan neurologis anak atau berkembangnya ensefalopati; dan kambuhnya penyakit infeksi, seperti kandidiasis oral, yang tidak mempan oleh pengobatan. Penggantian obat jangan didasarkan atas kriteria klinis semata, seharusnya kesimpulan bahwa ada kegagalan ART diambil setelah anak mendapatkan terapi yang cukup lama (contoh, anak harus telah mendapatkan rejimen ARV tersebut paling sedikit 24 minggu). Oleh karena penurunan jumlah mutlak CD4 sangat tergantung pada umur sampai anak berumur 6 tahun, sangat sulit untuk menilai adanya kegagalan terapi pada anak yang lebih muda. Setelah umur 6 tahun jumlah CD4 hampir mencapai jumlah dewasa dan CD4 dapat dipakai sebagai dasar kriteria. Untuk memantau respon terhadap terapi dipakai persentase CD4 oleh karena variasinya lebih kecil dan tidak tergantung pada umur. Belum ada data yang pasti tentang penggunaan limfosit total untuk mengevaluasi hasil ART pada anak.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, WHO,2008 Djoerban Z, Djauzi S. HIV/AIDS di Indonesia. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Editor Sudoyo AW, dkk. Edisi 4. Jakarta: FKUI; 2006. Hal 1825-1830. Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia. Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2008 Program nasional bagi anak indonesia kelompok penanggulangan 6. HIV/AIDS. http://www.bappenas.go.id/index.php?module=filemanager&func=download&pathext=contentexpr ess/kpp/pnba/buku%20iii/&view=iv.%20buku%20iii%20penanggulangan%20hiv%20aids%20-%20final.rtf. Widodo J. Artikel: HIV Mengancam Anak Indonesia. Rumah sakit Bunda Jakarta.15 Jul 2005. http://www.pdpersi.co.id/?show=detailnews&kode=946&tbl=artikel

4.

5.

6. 7. 8. 9.

Fazidah AS. AIDS dan upaya penanggulangannya di Indonesia. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. http://library.usu.ac.id/modules.php?op=modload&name=Downloads&file=index&req=getit&lid=949 www.medscape.com/viewarticle/416415_1 Whittle H, Ariyoshi K, Rowland-Jones S. HIV-2 and T Cell Recognition. Current Op in Immunol 1998; 10 : 383. Draft panduan pelayanan medis. Departemen ilmu kesehatan anak RSCM. 2007

10. Bagus Rahmat Prabowo. Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dari ibu ke anak terkinni, symposium setengah ahri informasi pengobatan HIV terkini. Juni 2009. Atmajaya, Jakarta. http://spiritia.or.id/art/bacaart.php?artno=3003 11. Muh.Ilhamy. Pemutakhiran Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi. Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Ditjen Bina Kesmas, Depkes RI. http??? 12. Sumber: Presentation : Infant Feeding and HIV & AIDS Preventing Mother to Child Transmission 13. Suresh Rangarajan. Antiretroviral Therapy for the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV-1. UCSD Med-Peds. June 2008 14. Karin A Nielsen. The HIV Cycle and the early life cycle: disease progression in children. Published: 03/13/2003; Updated: 03/24/2003. http://cme.medscape.com/viewarticle/450737 15. Daniela Souza Arajo de Angelis. CCR5 Genotypes and Progression to HIV Disease in Perinatally Infected Children. Institute of Tropical Medicine of So Paulo, LIM52-HCFMUSP; Federal University of So Paulo, UNIFESP; So Paulo, SP, Brazil. www.bjid.com.br 16. Kirsty Little . Current HIV Research, 2007. Disease Progression in Children with Vertically-Acquired HIV Infection in Sub-Saharan Africa: Reviewing the Need for HIV Treatment . Centre for Paediatric Epidemiology and Biostatistics, Institute of Child Health, University College London, UK; Health Section, UNICEF, New York, USA; 17. Depkes RI. Pedoman nasional terapi antiretroviral. 2004.