Nomor Lamp Hal

: : 1 ( satu ) berkas rangkap 2 : Permohonan mendapatkan beasiswa Dengan hormat Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : !"#! !N S#$% &"!N' N# : (1)1121)12 Progran studi : S1 "*'%L*" +urusan : P*ND#D#,!N $*,N#, *S#N -akultas : $*,N#, +enis kelamin : L!,#.L!,# Datang menga/ukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa 00 melampirkan berkas masing.masing rangkap 2 sebagai berikut : dengan

11-oto2opy ,$ 3 mahasiswa "eguler 21-oto2opy ,wintansi semester terakhir 41-oto2opy ,HS Semester terakhir dengan dengan #P, 2561 71Surat ,eterangan Penghasilan &rang tua (1Surat Pernyataan tidak menerima 0easiswa lain 81-oto2opy ,artu ,eluarga 91-oto2opy 0uku "ekening3$aplus 0N# 61-oto2opy "ekening Listrik +anuari 2)12 dan atau bukti pembayaranP00 2)111 Demikian permohonan ini disampaikan5 dan atas perhatian dan bantuan bapak re2tor5 diu2apkan terima kasih1 Hormat saya5 Pemohon : ariaman situmorang N# 1(1)1121)12