No Diagnosa Keperawatan 1 NYERI AKUT Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dan observasi Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola nafas, nadi dan dilatasi pupil) Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, napas panjang, iritabel) Berfokus pada diri sendiri Muka topeng Fokus menyempit (penurunan persepsi pada waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tujuan/NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator: Mengenali faktor penyebab Mengenali onset (lamanya sakit) Menggunakan metode pencegahan Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan Mencari bantuan tenaga kesehatan Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan Menggunakan sumber-sumber yang tersedia Mengenali gejala-gejala nyeri Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya Melaporkan nyeri sudah terkontrol NIC
MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. Intervensi : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kebisingan ...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan kurangi faktor presipitasi nyeri dengan indikator: pilih dan lakukan penanganan nyeri melaporkan adanya nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter luas bagian tubuh yang terpengaruh personal) frekuensi nyeri kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan panjangnya episode nyeri intervensi pernyataan nyeri ajarkan tentang teknik non farmakologi ekspresi nyeri pada wajah berikan analgetik untuk mengurangi nyeri posisi tubuh protektif evaluasi keefektifan kontrol nyeri kurangnya istirahat tingkatkan istirahat 1
ANALGETIC ADMINISTRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping) KONTROL INFEKSI Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi Intervensi : Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama RESIKO INFEKSI Definisi : peningkatan resiko masuknya .....x24 jam status kekebalan pasien meningkat orgaanisme patogen. dengan indilaktor: tidak didapatkan infeksi berulang Faktor resiko : prosedur infasif tidak didapatkan tumor ketidakcukupan pengetahuan untuk status rspirasi sesuai yang diharapkan
PERFUSI
JARINGAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi MONITOR TANDA VITAL jaringan perifer pasien dengan indikator: Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR Pengisian kapiler Monitor jumlah dan irama jantung Warna kulit normal Monitor bunyi jantung Kekuatan fungsi otot Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Kekuatan kulit Suhu kulit hangat MANAJEMEN CAIRAN Tidak ada nyeri ekstremitas Catat intake dan output cairan Monitor status hidrasi Monitor tanda-tanda vital Monitor status nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama CEMAS Definisi : perasaan gelisah yang tak .......x24 jam pasien dapat mengontrol cemas jelas dari ketidaknyamanan atau dengan indikator:: kekuatan yang disertai respon autonom monitor intensitas kecemasan (sumber tidak spesifik atau tidak menyingkirkan tanda kecemasan diketahui oleh individu), perasaan menurunkan stimulus lingkungan ketika keprihatinan disebabkan dari antisipasi cemas terhadap bahaya. merencanakan strategi koping untuk Faktor yang berhubungan : situasi penuh stres Terpapar racun menggunakan teknik relaksasi untuk Konflik yang tidak disadari mengurangi cemas tentang nilai-nilai utama tujuan tidak ada manifestasi perilaku hidup, kecemasan berhubungan dengan herediter, melaporkan kebutuhan tidur adekuat kebutuhan tidak terpenuhi transmisi interpersonal krisis situasional ancaman kematian ancaman terhadap konsep diri, stres, subtans abuse perubahan dalam : status peran; kesehatan; pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, ekonomi Batasan karakteristik : perilaku : gelisah, pergerakan yang tidak berhubungan, insomnia, resah
KURANG PERAWATAN DIRI: MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING Definisi : gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri sendiri. Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, berpakaian, makan, toileting. Faktor yang berhubungan: kelemahan Kerusakankognitif kerusakan neuromuskular
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN LINGKUNGAN RESIKO TRAUMA Definisi: dalam resiko cedera sebagain .......x24 jam resiko trauma pasien dapat Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien hasil dari interaksi kondisi lingkungan terkontrol dengan indikator : Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan respon adaptif individu dan Pengetahuan tentang resiko meningkat dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien sumber pertahanan. Memonitor faktor resiko dari dan riwayat penyakit terdahulu pasien lingkungan hindari lingkungan yang berbahaya Faktor resiko : Eksternal : Memonitor faktor resiko dari personal pasang siderail tempat tidur Mode transpor atau cara Memodifikasi gaya hidup untuk sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih perpindahan mengurangi resiko tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah Manusia atau penyedia Menghindari paparan yang bisa dijangkau pasien pelayanan mengancam kesehatan batasi pengunjung Fisik (contoh: rancangan Memonitor perubahan status kesehatan berikan penerangan yang cukup struktur dan arahan masyarakat, Anjurkan keluarga menemani pasien bangunan, perlengkapan) Kontrol lingkungan dari kebisingan Nutrisi Pindahkan barang-barang yang dapat Biologial (imunisasi, membahayakan mikroorganisme) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga Kimia (racun, obat, alkohol, atau pengunjung adanya perubahan status bahan pengawet) kesehatan dan penyebab penyakit Internal: Psikologis Malnutrisi Bentuk darah abnormal (penurunan Hb, talasemia, trombositopeni) Tidak berfungsinya sensori Disfungsi afektor Hipoksia jaringan 11
10
HARGA DIRI RENDAH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TINGKATKAN HARGA DIRI .......x24 jam harga diri pasien akan meningkat Observasi perilaku klien SITUASIONAL Definisi: berkembangnya persepsi dengan indikator: Monitor pernyataan klien tentang kritik diri negatif terhadap harga diri dalam Verbalisasi penerimaan diri Eksplorasi klien terhadap kritik diri berespon terhadap sesuatu saat ini Penerimaan keterbatasan diri Dorong klien untuk mengungkapkan (spesifik) Tingkat percaya diri naik perasaannya Menerima kritik yang membangun eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai Batasan karakteristik : Tantangan laporan situsi Berpartisipasi dalam hubungan sosial klien sekarang tentang pengungkapan dengan sifat terbuka berikan reward positif terhadap keberhsilan dan untu harga diri Mampu mempertahankan postur tubuh kelebihan klien Pengungkapan diri yang negatif tang tegak yakinkan klien bahwa klien mampu Bimbang/perilaku tidak asertif menghadapi situsi apapun Evaluasi diri sebagai tidak evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan mampu menangani sekarang situasi/kejadian bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yang Faktor yang berhubungan : realistik Perubahan perkembangan fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat Gangguan gambaran diri meningkatkan harga diri Kerusakan/gangguan fungsi libatkan klien dalam kegiatan Kehilangan anjurkan keluarga untuk memberikan Perubahan peran osial dorongan/dukungan pada klien Kurangnya kolaborasi denga tim medis dalam pemberian pengakuan/penghargaan medikasi. Perilaku yang tidak konsisten dengan nilai Kegagalan INTOLERANSI AKTIVITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS 12
11
12
KEKURANGAN VOLUME Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MONITOR CAIRAN .......x24 jam keseimbangan cairan pasien CAIRAN Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan Definisi: penurunan cairan normal dengan indikator : dan eliminasi intravaskuler, interstisiil, dan atau TD dalam rentang yang diharapkan Tentukan kemungkinan faktor resiko daari mengarah intravaskuler. Ini mengarah CVP dalam rentang yang diharapkan ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan diuretik, kelainan renal, gagal jantung, Tekanan arteri rata-rata dalam rentang pengeluaran sodium. diaporesis, disfungsi hati) yang diharapkan Batasan karakteristik: Monitor berat badan Nadi perifer teraba Kelemahan, kehausan, penurunan Monitor serum dan elektrolit urine Keseimbangan intake dan output dalam turgor kulit/lidah, membran mukosa 24 jam Monitor serum dan osmolaritas urine /kulit kering, peningkatan denyut nadi, Suara nafas tambahan tidak ada Monitor BP, HR, RR penurunan tekanan darah, penurunan Berat badan stabil Monitor tekanan darah orthostatik dan tekanan nadi, pengisian vena menurun, perubahan irama jantung Tidak ada asites perubahan status mental, konsentrasi Monitor parameter hemodinamik invasif Tidak ada distensi vena uriine meningkat, temperatur tubuh Catat secara akurat intake dan output Tidak ada edema perifer meningkat, hematokrit meninggi, Monitor membran mukosa dan turgor kulit, Hidrasi kulit kehilangan berat badan seketika. serta rasa haus Membran mukosa basah Faktor yang berhubungan: Monitor warna dan jumlah Serum elektrolit dbn Kehilangan volume cairan Ht dbn secara aktif MANAJEMEN CAIRAN Tidak ada haus yang abnormal Kegagaalan mekanisme Pertahankan posisi tirah baring selama masa Tidak ada sunken eyes pengaturan akut Urine putput normal 14
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN CAIRAN VOLUME CAIRAN BERLEBIH Definisi: retensi cairan isotonik .......x24 jam keseimbangan cairan pasien Pertahankan posisi tirah baring selama masa meningkat. normal dengan indikator : akut Batasan karakteristik: berat badan TD dalam rentang yang diharapkan Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites meningkat pada waktu yang singkat, CVP dalam rentang yang diharapkan Tinggikan kaki saat berbaring asupan berlebih dibanding output, Tekanan arteri rata-rata dalam rentang Buat jadwal masukan cairan tekanan darah berubah, tekanan arteri yang diharapkan Monitor intake nutrisi pulmonalis berubah, peningkatan CVP, Nadi perifer teraba Timbang BB secara berkala distensi vena jugularis, perubahan pada Keseimbangan intake dan output dalam Monitor TTV pola nafas (sesak nafas), suara nafas 24 jam Pantau haluaran urine (karakteristik, warna, abnormal, kongesti kemacetan paru, Suara nafas tambahan tidak ada ukuran) pleural efusi, Hb dan hematokrit Berat badan stabil Keseimbangan cairan secara 24 jam menurun, perubahan elektrolit, Tidak ada asites Monitor tanda dan gejala asites dan edema khususnya perubahan berat jenis, suara Tidak ada distensi vena Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan jantung SIII, reflek hematojugular Tidak ada edema perifer infus positif, perubahan status mental, Hidrasi kulit Pantau albumin serum kegelisahan, kecemasan. 15
MONITOR CAIRAN Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi Tentukan kemungkinan faktor resiko daari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor BP, HR, RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik invasif Catat secara akurat intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Monitor warna dan jumlah
14
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PENGATURAN SUHU HIPERTERMI Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang .......x24 jam pengaturan suhu tubuh pasien Monitor minimal tiap 2 jam normal normal dengan indikator : Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Batasan karakteristik: kenaikan suhu Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor TD, nadi, dan RR tubuh naik diatas rentang normal, Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor warna dan suhu kulit kenaikan suhu tubuh diatas rentang Temperatur kulit sesuai dengan Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi normal, serangan atau konvulsi rentang yang diaharapkan Tingkatkan intake cairan dan nutrisi (kejang), kulit kemerahan, Tidak ada sakit kepala Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya pertambahan RR, takikardi, saat Tidak ada nyeri otot kehangatan tubuh disentuh tangan terasa hangat 16
FEVER TREATMENT Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang disebabkan oleh faktor non lingkungan. Intervensi: Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Lakukan monitoring suhu secara kontinyu Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb dan Ht Monitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit Monitor adanya aritmia Monitor ketidakseimbangan asam basa Berikan antipiretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tepid sponge 17
15
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH Definisi: keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi yang kurang dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolik Faktor yang berhubungan: Ketidakmampuan menelan Penyakit kronik Intoleransi makanan Kesulitan mengunyah Mual Muntah Hilang nafsu makan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MONITOR NUTRISI .......x24 jam status nutrisi pasien normal Berat badan pasien dalam batas normal dengan indikator : Monitor adanya penurunan berat badan Intake nutrien normal Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa Intake makanan dan cairan normal dilakuakn Berat badan normal Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan Massa tubuh normal Pengukuran biokimia normal Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama selama jam makan .......x24 jam status nutrisi: intake nutrient Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi pasien adekuat dengan indikator : Monitor turgor kulit intake kalori Monitor kekeringan, rambut kusam, total intake protein protein, Hb dan kadar Ht intake lemak Monitor makanan kesukaan intake karbohidrat Monitor pertumbuhan dan perkembangan intake vitamn Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan intake mineral jaringan konjungtiva intake zat besi Monitor kalori dan intake nutrisi intake kalsium Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet MANAJEMEN NUTRISI 18
MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. Intervensi : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa 19
ANALGETIC ADMINISTRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan 20
21