ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN ACUT MIOCARD INFARK ( AMI ) DI RUANG ICU RSDK SEMARANG

I. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan hari kamis, tanggal 7 Juli 2005 jam 8.00 WIB A. IDENTITAS PASIEN Nama !mur Pekerjaan tatus %lamat N' +egister : Tn. : 50 tahun : "a#ag Perusda : "a$in : Pus&'$arn' Tengah (III ) *, alaman, emarang : 5,,5-27 .iagn'sa /edis : %/I Tanggal masuk : 5 Juli 2005 B. RIWAYAT KESEHATAN ,. 2. "eluhan !tama N0eri dada kiri +i$a0at Pen0akit ekarang 1 jam se#elum masuk + , klien ti#a 2 ti#a merasakan n0eri dada kiri dan n0eri ulu hati, mual, muntah 3air 24 5 ,00 ml, $arna &utih, keringat dingin, lalu 'leh keluargan0a klien di#a$a ke !6. + .". 1. +i$a0at Pen0akit .ahulu +i$a0at hi&ertensi sejak tahun 2001, rajin k'ntr'l se#ulan sekali ke d'kter. Pernah '&name di ruang B, s0ara7 + ." selama ,5 hari dengan str'ke +i$a0at &en0akit jantung, ./, TB8 tidak ada. -. +i$a0at Pen0akit "eluarga %0ah klien menderita &en0akit hi&ertensi, namun sudah meninggal.

--

Tidak ada angg'ta keluarga 0ang menderita &en0akit ./, TB8, jantung C. PENGKAJIAN PRIMER 1. !. Airwa Jalan na7as #ersih, tidak ada sum#atan jalan na7as, tidak ada sekret Br"a#$in% ++ 2- 4)menit, irama teratur, dalaaam, suara na7as 9esikuler, tidak ada tarikan 't't inter3'sta, tidak ada na7as 3u&ing hidung, tidak ada $hee:ing mau&un r'nkhi, re7lek #atuk ada, ter&asang ; 2 1 <iter ) menit dengan nasal kanul. &. Cir'()a#i*n Tekanan darah ,5*)=0 mm>g, nadi =* 4)menit, teratur, kuat, suhu 1*,2 0 8, akral hangat, tidak gelisah, tidak ada sian'sis, kulit tidak &u3at, 3a&illar0 re7ill ? 1 detik, terda&at n0eri dada kiri dan n0eri ulu hati, n0eri meneta&, se&erti ditusuk@tusuk. D. PENGKAJIAN SEKUNDER ,. "eadaan umum "ien tam&ak lemah 2. "esadaran "'m&'s mentis, 68 ,5 A B-/*(5 C 1. Tanda@tanda 9ital T. >+ ++ uhu a;2 -. BB 5. "e&ala Bentuk mes'3he&al, ram#ut hitam dan ada sedikit u#an, lurus, tidak mudah di3a#ut, kulit ke&ala #ersih, tidak ada ket'm#e : ,5* ) =0 mm>g : =* 4 ) menit : 2- 4 ) menit : 1*,2 '8 : ,00D : 55 kg E TB : ,*5 3m

-5

*. /ata "'njungti9a tidak anemis, sklera tidak ikterik, &u&il is'k'r, diameter kurang le#ih 1mm, re7lek 3aha0a mata kanan dan kiri &'siti7, &englihatan #aik 7. Telinga imetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada dis3harge, tidak ada serumen, &endengaran #aik 8. >idung Tidak terda&at se3ret, #ersih, tidak hi&eremis, tidak ada se&tum de9iasi, ter&asang ;2 1 <iter ) menit dengan nasal kanul. =. <eher Tidak ada kaku kuduk, tidak ada &em#esaran kelenjar lim&ha dan tir'id, tidak ada &eningkatan J(P, J(P F + 2 2 3m>2; ,0. .ada Par( + ,ar( I Pa Pe %u Jan#(n% I Pa Pe %u A-.*/"n I %u Pa Pe : .atar : Bising usus AGC, 20 4)menit : tidak ada &em#esaran he&ar dan lien : Tim&ani : I3tus 3'rdis tidak tam&ak : I3tus 3'rdis tera#a di I8 ( 2 </8 : Pekak, k'n7igurasi jantung dalam #atas n'rmal : Bj ,@ 2 murni, tidak ada gall'&, #ising mau&un murmur : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan 't't inter3'sta : tem 7remitus kanan F kiri : 'n'r seluruh la&ang &aru : uara dasar 9esikuler, tidak ada $hee:ing mau&un r'nkhi

-*

,,. Bkstremitas Bkstremitas atas dan #a$ah tidak ada edema, tidak ada sian'sis, akral hangat, t'nus 't't #aik, nilai kekuatan 't't 5, &ergerakan ter#atas, ter&asang in7us %sering 20 tetes ) menit dan >e&arin ,000 ! ) jam A 2 ml ) jam C di tangan kiri. ,2. 6enitalia Bersih, tidak ada hem'r'id. E. KEBUTUHAN SEHARI 0 HARI ,. /akanan dan 3airan "lien selama dira$at di I8! makan dengan diit 3air ,700 kkal, selalu mengha#ikan , &'rsi makanan 0ang dihidangkan sesuai diitn0a. aat ini klien sudah tidak mual, tidak muntah, tidak ada an'reksia. /inum 1 2- gelas ) hari, 5 250 ml, ter&asang in7us %sering 20 tetes ) menit dan >e&arin ,000 ! ) jam A 2 ml ) jam C. 2. Bliminasi P'la B%B di rumah mau&un di I8! tidak ada &eru#ahan, B%B setia& hari, k'nsistensi lem#ek. P'la B%" di rumah mau&un di I8! tidak ada &eru#ahan, - 2 5 kali ) hari, 5 100 ml 1. "en0amanan Terda&at n0eri dada se#elah kiri dan n0eri ulu hati. N0eri #ertam#ah #erat #ila melakukan akti7itas, skala n0eri 5 -. ;ksigenasi Tidak ada dis&nea, $hee:ing mau&un r'nkhi, ter&asang ;2 1 < ) m dengan nasal kanul. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG ,. EKG tanggal 7 Juli 2005 >asil : T ele9asi dan H &at'l'gis !. 1a-*ra#*ri(/ .ara$ a. Tan%%a) 2 J()i !332 4a/ 15.53 8"/B : 78 ! ) l A n'rmal : 0 2 ,0 C

-7

-. Tan%%a) 2 J()i !332 4a/ 16.27 P"/"ri89aan ># >t Britr'sit /8> /8( /8>8 <ek'sit Tr'm#'sit 6luk'sa se$aktu !rea "reatinin Natrium "alium "l'rida Ha9i) ,2,,0 1*,7 -,,7 2=,* 88,= 11,, ,-,, 27* ,07 2= ,,,1 ,18 -,2 ,0* Sa#(an grD D Juta) mmk Pg Il g) dl +i#u ) mmk +i#u ) mmk /g ) dl /g ) dl /g ) dl mm'l ) < mm'l ) < mm'l ) < Har%a N*r/a) ,2 2 ,5 -0@5-,5 2 *,5 27 2 12 7* 2 =* 2= @ 1* - @ ,, ,50 2 -00 80@,,0 ,5 @1= 0,* 2 ,,1 ,1* @ ,-5 1,5 2 5,, =* @ ,07

'. Tan%%a) 2 4()i !332 4a/ 1:.&; Waktu tr'm#'&lastin %PPT k'ntr'l : J ,50 dtk A n'rmal : 21,- 2 1*,8 C : ,5,* dtk

.. Tan%%a) 6 J()i !332 4a/ 33.&; Waktu tr'm#'&lastin %PPT k'ntr'l : 51 dtk A n'rmal : 21,- 2 1*,8 C : 1,,1 dtk

". Tan%%a) 6 J()i !332 4a/ 3:.32 P"/"ri89aan Waktu tr'm#'&lastin %PPT k'ntr'l 6luk'sa se$aktu !rea 8reatinin %sam urat "'lestr'l Trigliserid >.< <.< 8"/B <. Ha9i) 81,1*,,,, 25 ,,, -,2 202 ,,8 1* ,,7= Sa#(an .tk .tk /g ) dl /g ) dl /g ) dl /g ) dl /g ) dl /g ) dl /g ) dl /g ) dl !)l Har%a N*r/a) 21,- 2 1*,8

80 2 ,,0 ,5 2 1= 0,* 2 ,,1 2,* 2 7,2 50 2 200 10 2 ,50 15 2 *0 *2 2 ,1* 0 @,0

Tan%%a) 6 J()i !332 4a/ 1:.!& Waktu tr'm#'&lastin : 12,8 dtk A n'rmal : 21,- 2 1*,8 C

-8

%PPT k'ntr'l

: 28,5 dtk

%. Tan%%a) ; J()i !332 4a/ 3;.3: Waktu tr'm#'&lastin %PPT k'ntr'l G. TERAPI @ @ @ @ @ .iit 3air ,700 kkal ;2 nasal kanul 1 <iter ) menit in7us %sering 20 tetes)menit >e&arin ,000 ! ) jam A 2 ml ) jam C I .N ,0 mg ) 8 jam <a4adin 1 4 , send'k makan A kalau &erlu C % % ,*0 gr ) 2- jam Ti3l'&idin 250 mg ) 2- jam .ia:e&am 5 mg ) 2- jam 8a&t'&ril ,2,5 gram ) 8 jam Pla9i4 , 4 , ta#let : 52,8 dtk A n'rmal : 21,- 2 1*,8 C : 28,5 dtk

ANA1ISA DATA
N* ,. Da#a F*8(9 .s: "lien mengeluh n0eri dada kiri se&erti ditekan dan n0eri ulu hati dengan skala n0eri 5 Arentang 02 ,0 C .': E#i*)*%i Iskemia 't't jantung Ma9a)a$ N0eri

-=

@ Bks&resi $ajah tegang @ "lien tam&ak meringis kesakitan sakit @ T. : ,5* ) =0 mm>g 2. @ Nadi : =* 4)menit .s : "lien #adann0a terasa lemes dan mudah 3a&ek .': @ B"6 : T ele9asi dan H &at'l'gis @ "lien tam&ak lemah @ T. : ,5* ) =0 mm>g @ 1. .s: kiri .': @ "lien tam&ak lemah @ T. : ,5* ) =0 mm>g @ Nadi : =* 4)menit @ "lien #edrest @ %.< di#antu keluarga dan &era$at .s : @ .' : @ %dan0a '#at &em#erian anti k'agulan Pem#erian antik'agulan '#at +esik' &erdarahan terasa sakit Nadi : =* 4)menit "etidakseim#angan su&lai 'ksigen dan mi'kard dan ke#utuhan tu#uh Int'leransi akti7itas Penurunan k'ntraktilitas +esik' &enurunan 3urah jantung menahan

mengatakan mi'kard

"lien mengatakan dada antara #adann0a terasa lemah

A ti3l'&idin 250 mg ) 2- jam dan he&arin ,000 ! ) jam C @ %dan0a &emantauan

50

nilai PTT" tia& jam 07.00 dan ,=.00 @ <a# tanggal 7 juli 2005 jam 07.0= : Waktu tr'm#'&lastin : 52,8 dtk A n'rmal : 21,- 2 1*,8 C %PPT k'ntr'l : 28,5 dtk 5 .s : "lien mengatakan takut mati .' : @ @ klien tam&ak tegang klien gelisah %dan0a krisis situasi 8emas

@ T. : ,5* ) =0 mm>g @ Nadi : =* 4)menit

Dia%n*9a 8","rawa#an an% /(n'()= ,. N0eri #ehu#ungan dengan iskemia 't't jantung 2. +esik' &enurunan 3urah jantung #erhu#ungan dengan &enurunan k'ntraktilitas mi'kard 1. +esik' &erdarahan #erhu#ungan dengan &em#erian '#at anti k'agulan -. int'leransi akti7itas #erhu#ungan dengan ketidakseim#angan antara su&lai 'ksigen mi'kard dengan ke#utuhan tu#uh 5. 8emas #erhu#ungan dengan adan0a krisis situasi

5,

NURSING CARE P1AN NO DP ,. TUJUAN 0KRITERIA INTER>ENSI

HASI1 N0eri hilang ) #erkurang @ Pertahankan tirah #aring dan &'sisi 0ang setelah dilakukan tindakan jam dengan kriteria hasil : @ @ @ @ Pasien n0eri hilang ) #erkurang Bks&resi $ajah rile4 kala n0eri 0@1 TT( n'rmal : dalam n0aman skala C na7as &anjang dan mengeluarkann0a &elan@&elan melalui mulut @ /'nit'r TT( tia& jam #atas @ Berikan lingkungan 0ang tenang dan n0aman dengan mem#atasi &engunjung ke&era$atan selama 2 4 2- @ "aji tingkat n0eri klien A k$alitas, durasi, mengatakan @ %jarkan tehnik relaksasi dengan tarik

52

 T. : ,20) 80 mm>g Nadi : *0 2 ,00 4)menit ++ : ,* 2 2- 4)menit 2.

@ "'la#'rasi analgetik

medis

untuk

&em#erian

@ "'la#'rasi &em#erian Cksigen

uhu : 1*@17 '8 Tidak terjadi &enurunan @ "aji ulang TT( tia& jam 3urah jantung setelah @ "aji ulang adan0a sian'sis, akral dingin tindakan @ %njurkan klien untuk istirahat @ Berikan makanan sesuai diitn0a @ "'la#'rasi indikasi @ "'la#'rasi &em#erian 'ksigen &em#erian '#at sesuai dilakukan

ke&era$atan selama 2 4 2- @ Batasi akti7itas klien jam dengan kriteria hasil : @ B"6 : N + @ T. : ,20) 80 mm>g @ Nadi : *0 2 ,00 4)menit @ ++ : ,* 2 2- 4)menit @ !rin : 0,5 2 , 33) jam @ Tidak ada sian'sis 1. @ %kral hangat Tidak terjadi &erdarahan @ setelah dilakukan tindakan @ ke&era$atan selama 2 4 2- @ jam dengan kriteria hasil : @ Tidak ada tanda2tanda @ &erdarahan hematemesis, melena, dll @ Tanda 2 tanda 9ital dalam #atas n'rmal T. : ,20) 80 mm>g Nadi : *0 2 ,00 4)menit ++ : ,* 2 2- 4)menit uhu : 1*@17 '8 la# :PTT", : ;#ser9asi tanda@tanda &erdarahan /'nit'r TT( tia& jam ;#ser9asi PTT" se3ara teratur sesuai &r'gram Berikan anti &erdarahan sesuai ad9is

@ >asil n'rmal

tr'm#'sit,># dalam #atas PTT" : 21,- 2 1*,8 dtk ># : ,2 2,5 grD Tr'm#'sit : ,50 2 -00

51

ri#u)mmk "lien mendem'nstrasikan &eningkatan tindakan kriteria hasil : @TT( dalam #atas n'rmal T. : ,20) 80 mm>g Nadi : *0 2 ,00 4)menit ++ : ,* 2 2- 4)menit @ @ uhu : 1*@17 '8 akral hangat mela&'rkan tidak adan0a n0eri dada ) 5 n0eri dada terk'ntr'l "lien mengatajkan tidak @ 3emas dilakukan lagi ) 3emas setelah @ tindakan #erkurang Jelaskan tentang &en0akitn0a, &en0e#a#, &r'sedur &eng'#atan,dll %njurkan &ada klien untuk mengeks&resikan &erasaan takutn0a .'r'ng &enggunaan k'&ing mekanisme 0ang ada&ti7 Jelaskan &ada keluarga untuk ikut mem#erikan su&&'rt mental &ada klien @ @ /'nit'r TT( tia& jam "'la#'rasi &em#eriaan anti sedati7 @ @ @ t'leransi ke&era$atan @ @ akti7itas setelah dilakukan @ selama 2 4 2- jam dengan mam&u @ 3atat 7rekuensi, tekanan irama darah, jantung, se#elum,

&eru#ahan

selama dan sesudah akti7itas #atasi akti7itas saat n0eri #erikan akti7itas senggang 0ang tidak #erat anjurkan klien menghindari tekanan a#d'men A mengejan C saat de7ekasi kaji ulang tanda) gejala 0ang menunjukkan tidak t'leransi terhada& akti7itas e9aluasi B"6 setia& hari k'la#'rasi : rujuk ke &r'gram reha#ilitasi jantung

ke&era$atan selama , 4 2- @ jam dengan kriteria hasil : @ klien mengatakan tidak @ 3emas @ lagi ) 3emas #erkurang k'&ing klien e7ekti7 TT( dalam #atas n'rmal T. : ,20) 80 mm>g Nadi : *0 2 ,00 4)menit ++ : ,* 2 2- 4)menit uhu : 1*@17 '8

5-

CATATAN KEPERAWATAN NO DP , TG1? JAM 7)7)5 8.00 IMP1EMENTASI + RESPON @ /em'nit'r TT( R"9,*n : T. : ,5*)=0 mm>g >+ : =7 4)menit ++ : 20 4)menit uhu : 1*,2 '8 8.05 @ /em&ertahankan #aring R"9,*n : klien #edrest 8.,0 @ /engajarkan &anjang mengeluarkann0a &elan melalui mulut R"9,*n : klien tehnik dan %: @ tirah @ E>A1UASI Jam ,1.10 : "lien mengatakan n0eri ;: Bks&resi rileks "lien T. mm>g masalah teratasi : tidak ,-8)=0 merintih kesakitan $ajah #erkurang dengan skala n0eri TT

relaksasi dengan tarik na7as @

&elan@ @ N : 88 4)menit mam&u se#agian

55

melakukan tehnik relaksasai P dengan #enar 8.,5 @ /em&ertahankan ;2 nasal @ kanul 1 <iter)menit R"9,*n : %liran 'ksigen @ lan3ar 8.20 @ /engkaji adan0a n0eri R"9,*n : N0eri dada kiri dengan skala n0eri 5 8.25 @ /em#erikan I .N ,0 mg ta#let R"9,*n @ '#at diminum klien setelah makan ,0.00 @ /en3i&takan suasana tenang R"9,*n : &engunjung #ergantian #erkunjung 2 7)7)5 8.10 dan saat tidak klien @

: inter9ensi

<anjutkan TT( tehnik

;#ser9asi tia& jam %jarkan relaksasi

Berikan '#at sesuai indikasi

istirahat ) tidur @ /engkaji adan0a sian'sis, Jam ,1.10 akral dingin akral hangat : mengatakan #adann0a lemes #erkurang ;: @ "lien tam&ak le#ih segar @ "lien #edrest @ B"6 : @ da&at T. mm>g @ esak #erkurang @ ++ 2-4)mnt @ Na7as 3e&at dan na7as : T ele9asi, ,-8)=0 H &at'l'gis R"9,*n : tidak ada sian'sis, klien

=.00

/em'nit'r TT( R"9,*n @ T. : ,5*),2- mm>g >+ : =7 4)menit ++ : ,8 4)menit uhu : 1*,1 '8

=.,5

/enganjurkan klien untuk #an0ak istirahat R"9,*n memahami &era$at @ klien saran

dari @ N : 88 4)menit

,2.00

/em#erikan klien makanan sesuai diitn0a R"9,*n @ klien makan ,

5*

&'rsi ,2.05 @

makanan 0ang

dangkal, teratur

irama

dihidangkan sesuai diitn0a /em#erikan '#at % % ,*0 gr, ta#let klien 1 7)7)5 8.00 @ /engam#il &emeriksaan PTT" diam#il 8.15 @ /eng'#ser9asi tanda@tanda &erdarahan R"9,*n : tidak ada tanda@ tanda &erdarahan 8.-0 @ /em#erikan antik'agulan 250 mgC R"9,*n : '#at telah diminum @ klien 8.-5 @ /em#erikan he&arin ,000 ! ) jam R"9,*n di#erikan &um& ,0.00 @ mem'nit'r TT( R"9,*n : T. : ,10)88 mm>g >+ : =5 4)menit ++ : ,= 4)menit uhu : 1* '8 7)7)5 @ @ : he&arin melalui s0ringe @ telah %: @ A '#at Ti3l'&idin @ @ darah .ia:e&am 5 mg,

@ T. ,-0 ) =0 mm>g @ Nadi ,204)menit se#agian : '#ser9asi TT( tia&

8a&t'&ril ,2,5 mg, Pla9i4 , % : masalah teratasi R"9,*n : '#at telah diminum P : lanjutkan inter9ensi jam untuk Jam ,1.10 : ;: tidak hematemesis, melena,e&istaksis Waktu tr'm#'&lastin 21,- 2 1*,8 C %PPT k'ntr'l : 28,5 dtk T. ,-8)=0 mm>g Nadi 88 4 ) menit ++ : ,= 4)menit uhu : 1* '8 /asalah se#agian Tidak terjadi &erdarahan P: <anjutkan inter9ensi /'nit'r tanda@tanda &erdarhan ;#ser9asi TT( adan0a teratasi : 52,8 dtk A n'rmal : ada

la#'rat'rium

R"9,*n : sam&le darah telah @

tia& jam @ /enganjurkan klien unutk jam ,1.10 :

57

8.50

mem#atasi kemam&uan

akti7itas

dan

: klien mengatakan lemes #adann0a #erkurang "lien tam&ak le#ih segar "lien #edrest Ter&asang <)m Ter&asang kiri T. ,-8)=0 mm>g Nadi 88 4 ) menit /asalah se#agian P: <anjutkan inter9ensi Bantu klien dalam %" /'nit'r TT( tia& jam teratasi in7us ;2 1

melakukan akti7itas sesuai R"9,*n : klien k''&erati7 ; : dan 8.55 #ersedia memenuhi @ anjuran &era$at @ /en3i&takan suasana 0ang @ tenag dengan mem#atasi @ &engunjung R"9,*n : keluarga da&at @ memenuhi &era$at =.00 @ /enganjurkan klien untuk @ menghindari mengejan saat @ B%B R"9,*n memahami &era$at =.05 @ /em#erikan send'k teh R"9,*n : '#at telah diminum @ klien =.,0 @ /em#antu tidur R"9,*n @ klien B%" dengan urinal diatas tem&at tidur, urin ,00 33, $arna kuning trans&aran ,2.00 @ /em#antu klien makan di atas tem&at tidur A men0ua&i C R"9,*n @ klien mengha#iskan , 5 7)7)05 &'rsi makanan 0ang klien B%" dengan urinal diatas tem&at la4adin , @ : klien saran da&at dari %: anjuran dari

%sering di tangan

disediakan sesuai diitn0a @ /enjelaskan tentang Jam ,1.10

58

08.00

&en0akit rumah anjuran &era$at.

%/I,

&r'sedur

: klien mengatakan sudah tidak 3emas lagi

&eng'#atan dan &era$atan di

R"9,*n : klien memahami ;: eks&resi $ajah dan &enjelasan rileks "lien nam&ak tidak 3emas T. ,-8)=0 mm>g Nadi : 884)menit %: masalah teratasi : klien dan mam&u P: &ertahankan inter9ensi @ #erikan su&&'rt mental &era$at

08.,5

@ /enganjurkan klien untuk menerangkan kem#ali a&a 0ang sudah di jelaskan &era$at. R"9,*n #enar &'siti7. menjelaskan kem#ali dengan mem#erikan re@in7'r3ement

08.10

@ /em#erikan dia:e&am 5 mg R"9,*n @ '#at telah diminum klien.

08.-5

@ /engkaji tingkat ke3emasan klien. R"9,*n @ klien sudah tidak 3emas lagi

,2.00

@ /enganjurkan klien untuk shalat. R"9,*n tidur : klien da&at menjalankan shalat di tem&at

7)7)5 07.00 07.05

@ /engkaji adan0a n0eri R"9,*n : N0eri dada kiri dengan skala n0eri 5 @ /engajarkan &anjang mengeluarkann0a tehnik

Jam ,1.10 : "lien mengatakan sudah tidak n0eri lagi Bks&resi rileks $ajah

relaksasi dengan tarik na7as ; : dan @ &elan@

5=

&elan melalui mulut R"9,*n : klien mam&u

"lien

tidak

merintih kesakitan T.: ,20)80 mm>g

N : 80 4 )menit @

melakukan tehnik relaksasai @ dengan #enar 07.,0 kanul 1 <iter)menit R"9,*n : %liran 'ksigen lan3ar 07.,5 @ /em&ertahankan #aring R"9,*n : klien #edrest 08.00 @ /em'nit'r TT( R"9,*n : T. : ,10)=0 mm>g >+ : 8- 4 )menit ++ : ,8 4 )menit uhu : 1*,, '8 08.,5 @ /em#erikan I .N ,0 mg ta#let R"9,*n @ '#at diminum klien setelah makan ,0.00 @ /en3i&takan suasana tenang R"9,*n : &engunjung #ergantian #erkunjung 2 7)7)5 07.00 @ dan saat tidak klien @ tirah @ @

@ /em&ertahankan ;2 nasal %: masalah teratasi P: Pertahankan inter9ensi ;#ser9asi tia& jam %jarkan relaksasi Berikan '#at sesuai indikasi tehnik TT(

istirahat ) tidur /em'nit'r TT( R"9,*n @ T. : ,5*),2- mm>g >+ : =7 4)menit ++ : ,8 4)menit uhu : 1*,1 '8

Jam ,1.10 : klien mengatakan #adann0a ;: @ @ @ "lien tam&ak segar "lien #edrest B"6 : T ele9asi, H &at'l'gis T. : ,20)80 sudah tidak lemes lagi

8.00

@ /engkaji adan0a sian'sis, @ akral dingin R"9,*n : tidak ada sian'sis, akral hangat

*0

8.,5

@ @

/em#erikan klien makanan sesuai diitn0a &'rsi makanan 0ang

@

mm>g
N : 80 4)menit

R"9,*n @ klien makan , % : masalah teratasi Tidak &enurunan jantung inter9ensi : @ '#ser9asi TT( tia& jam terjadi 3urah dihidangkan sesuai diitn0a

8.10

/em#erikan '#at % % ,*0 gr, ta#let R"9,*n : '#at telah diminum klien .ia:e&am 5 8a&t'&ril ,2,5 mg, Pla9i4 ,

mg, P: &ertahankan

,2.00

/enganjurkan klien untuk #an0ak istirahat R"9,*n memahami &era$at @ klien saran da&at dari

7)7)5 7.00

@ /engam#il &emeriksaan PTT" diam#il

darah

untuk Jam ,1.10 : ;: tidak hematemesis, melena,e&istaksis @ Waktu tr'm#'&lastin 21,- 2 1*,8 C @ %PPT k'ntr'l: 28,= dtk T. ,20)80 mm>g Nadi 80 4 ) menit ++ : 20 4)menit uhu : 1* '8 Tidak terjadi %: /asalah teratasi @ '#at : 72,1 dtk A n'rmal : ada

la#'rat'rium

R"9,*n : sam&le darah telah @ 7.05 @ /eng'#ser9asi tanda@tanda &erdarahan R"9,*n : tidak ada tanda@ tanda &erdarahan 7.,0 @ /em#erikan he&arin ,000 ! ) jam R"9,*n di#erikan &um& 8.,5 @ /em#erikan antik'agulan 250 mgC R"9,*n : '#at telah diminum A : he&arin melalui telah s0ringe @

Ti3l'&idin @

*,

klien =.00 @ mem'nit'r TT( R"9,*n : T. : ,20)80 mm>g >+ : 80 4)menit ++ : 20 4)menit 7)7)5 07.00 @ @

&erdarahan P: <anjutkan inter9ensi /'nit'r tanda@tanda &erdarhan ;#ser9asi TT( adan0a

uhu : 1*,* '8 tia& jam @ /enganjurkan klien untuk jam ,1.10 : menghindari mengejan saat B%B R"9,*n memahami &era$at : klien saran klien da&at dari ; : @ B%" @ "lien segar "lien #edrest Ter&asang <)m Ter&asang kiri T. ,20)80 mm>g Nadi 80 4 ) menit @ in7us %sering di tangan ;2 1 tam&ak : klien mengatakan #adann0a lemas lagi tidak

8.00

@ /em#antu tidur

dengan urinal diatas tem&at @ R"9,*n @ klien B%" dengan urinal diatas tem&at tidur, @ urin ,00 33, $arna kuning trans&aran =.00 @ /em#antu klien makan di @ atas tem&at tidur Amen0ua&iC R"9,*n mengha#iskan sesuai diitn0a @ /en3i&takan suasana 0ang ,0.00 tenang dengan mem#atasi @ &engunjung R"9,*n : keluarga da&at memenuhi &era$at anjuran dari @ ,

klien %: /asalah teratasi &'rsi P: Pertahankan inter9ensi @ Bantu klien dalam %" /'nit'r TT( tia& jam

makanan 0ang disediakan

*2

*1