TOTAL PARENTERAL NUTRITION

(chap. 2)
Fajar Prasetya Fakultas Farmasi Universitas Mulawarman

Sumber Nutrisi Parenteral

Kebutuhan Energi
Kebutuhan energi orang dewasa dapat diperhitungkan dengan memperhatikan: a. Laju metabolik basal adalah energi yang diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh dasar pada saat istirahat a. Stress b. Aktifitas

Komponen Nutrisi Parenteral

Makronutient
Protein (asam amino) Karbohidrat (dekstrosa) Lemak

Mikronutrient
Elektrolit Vitamin Mineral

Osmosis
Perpindahan pelarut dari konsentrasi rendah ke larutan dengan konsentrasi tinggi Osmosis adalah proses difusi yang dikendalikan oleh energi internal dari molekul pelarut

 Osmolaritas adalah ukuran konsentrasi zat terlarut per liter (L) larutan (oSmol/L atau OSM/L) Maka semakin besar osmolaritas larutan, tekanan osmosis semakin ? ? ?

Kecil
A milliosmole (mOsm) is 1/1000 of an osmole. A microosmole (Osm) (also spelled microosmole) is 1/1,000,000 of an osmole

 Miliosmol mencerminkan aktivitas osmosis suatu larutan

Air akan selalu bergerak melintasi membran ke dalam larutan dengan osmolaritas tinggi.

 Tekanan osmotik plasma ialah 285 5 mOsm/L Larutan dengan tekanan osmotik yang relatif sama dengan tekanan osmotik plasma disebut larutan isotonik, jika lebih rendah disebut larutan hipotonik, sedangkan bila lebih tinggi disebut larutan hipertonik Miliosmol (mOsm/L H20), unit untuk menyatakan tekanan osmotik bila zat terlarut dilarutkan dalam 1 L larutan miliosmol (mOsm/L H20) = miliosmol (mmol/kg H2O x jumlah partikel) Miliekuivalen (mEq/L) menyatakan konsentrasi elektrolit, mEq/L = mmol x jumlah muatan listrik

Contoh Soal
How many miliosmole are in 1 litre of 10% Ca2+ . . ???
( ) = ()
. ( )

= . /

Osmolarity
Konsentrasi cairan dalam hal zat terlarut di dalamnya, dinyatakan dalam miliosmoles zat terlarut per liter larutan (mOsmol/L). Perhitungan osmolariti, Ex/ 100 ml D50 % (2775 mOsmol/L ) + 100 ml Aminoplasma 10 % (1030 mOsmol/L)
= 0.1 L x 2775 mOsmol/L + 0.1 L x 1030 mOsmol/L 0.1 L + 0.1 L = 1902.5 mOsmol/L

Osmolaritas Cairan
Hipertonik - iritasi dinding pembuluh - phlebitis (peradangan pada vena) Osmolaritas cairan untuk infus perifer masih dapat diberikan pada 700 900 mOsm/L Osmolaritas cairan untuk infus sentral > 900 mOsm/L

Komposisi Makronutrien
Protein (15 -20 %) Lipid (30 50 %)

Protein Karbohidrat Lipid

Karbohidrat (35 60 %)

Karbohidrat
35 60 % dari TPN Top-up calories (add) 1 g CHO = 4 Kcal 3 5 g/KgBB/hari overweight or minimum weight diabaikan tetap gunakan IBW Ex/ Dekstrosa 50 % = 2775 mOsmol/L

Glukosa tidak seharusnya digunakan sebagai energi tunggal karena : risiko hiperglikemia dan glikosuria infiltrasi lemak pada hati produksi C02 berlebihan konsumsi 02 berlebihan defisiensi asam lemak esensial nyeri dan trombosis

Perhitungan Berat Badan Ideal (IBW)

BBI pria jika T > 152,4 cm = 50 + [(T-152,4)x0,89] jika T < 152,4 cm = 50+[(152,4-T)x0,89] BBI wanita jika T > 152,4 cm = 45,5+[(T-152,4)x0,89] jika T < 152,4 cm = 45,5+[(152,4-T)x0,89]

Asam Amino
15 20 % dari TPN 1 gram AA = 4 Kcal 1 1.5 g/KgBB/hari (kecuali gangguan fungsi hati/renal) Pasien ICU/katabolik tinggi perlu protein lebih tinggi (sehingga 3g/KgBB/hari) 1 g nitrogen = 6.25 g protein Nitrogen EX/ aminoplasma 10 % (osmolariti = 1030 mOsml/L)

Kebutuhan Protein
Stress Level ARF, Liver Failure Normal, non stress Kebutuhan Harian Minimal 0.75 1.0 g/kg/hr 0.8 1.0 g/kg/hr

Low stress
Moderate stress

1.1 1.3 g/kghr

1.2-1.5 g/kg/hr

Severe stress

2.0 2.5 g/kg/hr

Lipid
30 50 % dari TPN 1 g lipid = 10 Kcal 0.8 1.5 g/KgBB/hari Lipid is osmo friendly lipid can be added for small changing mOsmol Ex/ Intralipid 20 % = 350 mOsmol/L

Fungsi Lemak
Sumber energi yang paling tinggi Sumber asam lemak essensial Mengurangi resiko hiperglikemia pH netral Venoprotective effect

Kerugian Lemak
Reaksi demam dan anafilaksis Dapat mempengaruhi pemeriksaan darah Endapan lemak pada organ tubuh Hiperlipidemia

Kapan Lemak Tidak Diberikan

Jaundice Sepsis Gangguan fungsi paru dapat mengendap Gangguan sistem kekebalan

Non Protein Calories

Desirable NPC : N Ratio 80 : 1 the most severely stressed patient

100 : 1 severely stressed patient 150 : 1 unstressed patient

Elektrolit
Natrium (Na+)
1. 0.5 1.5 mmol/KgBB/hari atau 60 100 mmol/L 2. Produk NaCl 20% (6800 mOsmol/L) dan NaCl 3% (1026 mOsmol/L)

Kalium (K+)
1. 0.3 1.0 mmol/KgBB/hari atau 60 100 mmol/L 2. Produk KCl 10% (2667 mOsmol/L)

Elektrolit
Fosfat (PO42-)
1. Organik (lipid) dan tak organik 2. 0.3 1.0 mmol/KgBB/hari atau 10 20 mmol/hari 3. Produk = KH2PO4 13.61% (2760 mOsmol/L)

Kalsium (Ca2+)
1. 0.3 0.5 mmol/KgBB/hari atau 5 7.5 mmol/hari 2. Produk = Ca. Gluconate 10% (680 mOsmol/L) 3. 1 ml mengandung 0.22 mmol

Magnesium (Mg2+)
1. 0.1 0.3 mmol/KgBB/hari atau 5 10 mmol/hari 2. Produk MgSO4 50% (4056 mOsmol/L)

Contoh Perhitungan Calsium

Ca terikat dengan Albumin Untuk Alb < 40, Ca terkoreksi = - [Ca]+0,02x(40-alb) mmol/L Untuk Alb > 40, Ca terkoreksi = - [Ca]-0,02x(alb-40) mmol/L [ Ca] = 2,1 mmol/L (Alb) = 30 g/L Ca koreksi = 2,1 +(0,02x10)=2,3 mmol/L

Vitamin dan Mineral

Vit B1,B2,niasin,B6,Asam folat,B12,Vit A,C,D,E,dan vit K Vitamin K ditambah seminggu sekali Pada pasien dengan TPN yang lama maka ekstra vitamin B12 dapat diberikan setiap 3 bulan Tujuan pemberian vitamin dalam TPN - Stress metabolik - Kerusakan organ spesifik Mineral : Kromium, Cu, Mangan, Fe, Se,Zn,Iodin Hanya Zinc yang ditambahkan setiap pemberian TPN Selenium ditambahkan setelah 1 bulan Iron bisa ditambah sekali seminggu Formula standar TPN dibuat pada masing-masing institusi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi rata-rata pasiennya

Produk (Vitamin)
Larut air (Soluvit)
1. 1 ml/BB/hari (less than 10Kg) 2. 10 ml/hari (490 mOsmol/L)

Larut lemak (Vitalipid)

1. 10 ml/hari (3100 mOsmol/L) adult 2. 1 ampul in 500 ml lipid infant

Larut air + larut lemak

Cernevit 1 vial/hari (12 tahun keatas)

Produk (Mineral)
Addamel (dewasa) 10 ml/hari (3100 mOsmol)

Peditrace (pediatrik) 1 ml/Kg @ 10 ml/hari (> 10 Kg)

Perhitungan Jumlah kalori

Harris-Benedict Equation
BEE men = 66,47+13,75 W + 5 H 6,76 A BEE women = 655,1 + 9,56 W + 1,85 H 4,68 A
Ket. : W = berat badan ( kg ), H = tinggi ( cm), A = usia ( th )

Stress Factor Postoperative (no complication) = 1.0 Long bone fracture = 1.15 1.30 Cancer = 1.10 1.30 Peritonitis/Sepsis = 1.20 1.30 Severe infection/Multiple trauma = 1.20 1.30 Burn = 1.20 2.0 Mobility factor = 1.1 1.3 (1.1 immobile, 1.3 good mobility)

Perhitungan Jumlah kalori

20 25 Kcal/Kg/day (starting, immobile patient)

25 35 Kcal/Kg/day (mobile patient) 40 kcal/Kg/day (severe condition e.g. burn patient)

Perhitungan Jumlah Cairan

Adult 20 40 ml/kgBW/day Pediatric < 10 Kg = 100 ml/Kg/day 10 30 Kg = 2000 ml/m2/day

Atau
1 10 Kg = 100 ml/Kg 11 20 Kg = 1000 ml plus 50 ml/Kg for each Kg > 10 Kg > 20 Kg = 1500 ml plus 20 ml/Kg/for each Kg > 20 Kg

Atau
1 ml/Kcal input

Contoh Soal
Contoh Soal TPN