KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JEMBER PROGRAM PENDIDIKAN NERS Jln.Kalimantan No.

37, Kampus Tegal Boto, Jember, Telp. (0331) 323450 FORMAT PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS FORMAT PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PENGKAJIAN INTI I. DATA DEMOGRAFI A. Struktur Keluarga Nama KK : Alamat : RT/RW . Lingkungan Kelurahan Bintoro Kecamatan Patrang Kabupaten Jember B. Komposisi Anggota Keluarga
N o 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Umur L/P Hub dg KK Agama Pendidikan Pekerjaan

Kode KK

Kondisi Fisik Sehat Sakit

*catatan: 1. anggota keluarga yang meninggal terakhir:_____________________ 2. Penyebab meninggal:_____________________ 3. Usia saat meninggal:_____________________ II. SEJARAH 1. Lama menetap di daerah ini : a. 5 10 tahun b. 11 20 tahun 2. Bahasa yang digunakan sehari-hari : a. Indonesia b. Jawa

bulan

c. 21 30 tahun c. Madura

d. > 30 tahun d. lain-lain:

III. NILAI DAN KEYAKINAN 1. Apakah didisekitar tempat tinggal terdapat tempat untuk beribadah a. Ya b. Tidak 2. Berapa jarak tempat tinggal dengan tempat ibadah a. < 1km b. 1 km 2km c. > 2km 3. Apakah keluarga mengkases tempat ibadah a. Ya b. Tidak 4. Pemanfaatan pekarangan rumah a. Ya b. Tidak

5. Pemanfaatan pekarangan rumah untuk a. Taman b.Kebun sayur/buah c. TOGA

d.Lain-lain

IV. ETNIS 1. Apa suku Anda? a. Jawa b. Madura c. Osing d.lainnya,sebutkan.. 2. Apakah anda pernah melakukan ritual budaya yang anda rayakan dengan kelompok anda? a. Penah b. Tidak 3. Dengan siapakah anda merayakan kegitan tersebut? a. Keluarga b. warga c. sendiri 4. Apakah ada ritual, tradisi dan budaya khusus yang berkaitan dengan masalah kesehatan? a.Ya b.Tidak c.tidak tahu 5. Jika jawaban ya apakah contohnya.. PENGKAJIAN SUBSISTEM I. PELAYANAN KESEHATAN 1. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit: a. RS b. Puskesmas c. Dokter praktik d. Perawat e. Bidan f. Lain-lain_________ 2. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan: a. Beli obat bebas di warung b. Jamu c. Pijat d.Lain-lain___________ 3. Sumber pendanaan kesehatan keluarga: a. ASTEK/ASKES b. Tabungan c. Dana sehat d. JPS/ASKES MASKIN e.Tidak ada 4. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga: a. Jalan kaki b. Becak c. Angkot d.Kendaraan pribadi 5. Jarak rumah dengan sarana kesehatan: a. < 1 Km b. 1- 2 Km c. 2- 5 Km d. > 5 km 6. Pemanfaatan layanan kesehatan oleh keluarga dalam 6 bulan terakhir: a. 1 kali b. 3 kali c. 5 kali d. >5 kali 7. Kepusan keluarga terhadap pelayanan kesehatan yang didapatkan: a. Tidak puas b. Cukup puas c. Puas d. Sangat puas II. PENDIDIKAN 1. Persepsi anda terhadap sekolah: a. Baik b. Sedang c.Kurang baik 2. Perlukah ada pelayanan kesehatan di sekolah: a.Ya b. Tidak perlu KEAMANAN DAN TRANSPORTASI 1. Bagaimana keluarga melakukan perjalanan a. Kendaraan pribadi b. transportasi umum

III.

2. Alat trasnportasi yang dimiliki oleh keluarga: a. Sepeda motor b. mobil c. sepeda d. lain-lain. 3. Poskamling di sekitar tempat tinggal: a. Ada b.Tidak ada 4. Jenis tindakan criminal yang biasa terjadi: a. Pencurian b. Pembunuhan c. Perjudian d.Perdagangan Narkoba 5. Apakah warga masyarakat merasa aman: a. Ya b. Tidak IV. EKONOMI 1. Penghasilan perbulan: a. < 1.000.000 b. 1.000.000 - 2.000.000 c. > 2.000.000 2. Jumlah pendapatan cukup untuk keperluan sehari-hari: a. Ya, b. Tidak 3. Apakah keluarga menabung: a. Ya, b. Tidak 4. Pekerjaan tambahan a. Ya, sebutkan . b. Tidak 5. Dimana tempat warga untuk berbelanja a. Pasar b. Minimarket c. toko d. lain-lain V. REKREASI: 1. Sarana rekreasi terdekat: a. Taman b. Kolam renang c. Lain-lain________ 2. Akses menuju sarana rekreasi: a. Jauh ( > 5 km) b.Dekat (< 5 km) 3. Biaya untuk rekreasi: a. Terjangkau b. Tidak terjangkau

VI. LINGKUNGAN 1) LINGKUNGAN FISIK: 1) Rumah 1. Status Kepemilikan: a. Sewa b.Tinggal bersama orang tua c. Milik sendiri 2. Tipe Rumah: a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen 3. Luas rumah:m2 4. Jenis lantai: a. Tanah b. Papan c. Tegel d. Semen 5. Lantai rumah : a. Bersih b. Kotor 6. Jendela di setiap ruangan : a. Ada b. Tidak 7. Jendela selalu dibuka : a.Ya b.Tidak

Pencahayaan dalam rumah : a. Terang b.Remang-remang c. Gelap 9. Pakaian tergantung : a. Ada b. Tidak 10. Penataan perabotan dalam rumah : a. Rapi b. Tidak 11. Jarak rumah dengan tetangga : a. Berdempetan b. Dekat c. Terpisah 12. Halaman di sekitar rumah : a. Ada b. Tidak 13. Kebersihan halaman rumah : a. Bersih b. Kotor 14. Pemanfaatan halaman rumah : a. Taman b. Kandang c. Tidak 15. Sumber pencemaran lingkungan : a. Pabrik b. Kendaraan c. Peternakan e. Rumah tangga 16. Vektor penyakit didalam/disekitar rumah: a. Nyamuk b. Kecoa c. Tikus d. Lalat

8.

d. lain-lain d. Industri

2) Perilaku Sehat 17. Pengolahan sayuran sebelum dimasak : a. Dipotong baru dicuci b. Dicuci baru dipotong c. Tidak dicuci 18. Penyajian makanan setelah dimasak : a. Tertutup b. Terbuka 19. Kebiasaan keluarga mandi : a. < 2x / hari b. > 2x / hari 20. Kebiasaan menggunakan handuk : a. Sendiri-sendiri b. Bersama-sama 21. Membersihkan bak mandi : a. < 1x seminggu b. 1x seminggu c. > 1x seminggu 3) Sumber Air 22. Sumber air untuk masak dan minum : a. PAM b. Sumur c. Sungai 23. Pengelolaan air minum : a. Dimasak b. Tidak 24. Sumber air mandi dan mencuci: a. PAM b. Sumur c. Sungai 25. Jarak sumber air dengan septic tank: a. < 10 m b. > 10 m 26. Tempat penampungan air bersih sementara: a. Bak b. Gentong c. Ember 27. Kondisi tempat penampungan air : a. Terbuka b. Tertutup

d. Lain-lain

d. Lain-lain

28.

29.

Kondisi air dalam penampungan : a. Berwarna b. Berbau berwarna Jentik dalam penampungan air : a. Ada b. Tidak

c. Berasa

d. Tidak berasa/

4) Pembuangan Sampah 30. Tempat membuang sampah : a. Sungai b. Ditimbun c. Dibakar tempat 31. Penampungan sampah sementara : a. Ada b. Tidak ada/ berserakan 32. Bila ada, keadaannya : a. Terbuka b. Tertutup 33. Jarak dengan rumah : a. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m) 5) Pembuangan Limbah 34. Kepemilikan WC : a. Ya b. Tidak 35. Kebersihan kamar mandi/WC : a. Bersih b. Tidak 36. Jenis jamban yang digunakan : a. Cemplung b. Plengsengan c. Leher angsa 37. Tempat BAB jika tidak ada WC : a. WC umum b. Kolam ikan c. Got/kali/sungai 38. Pembuangan air limbah : a. Resapan b. Got c. Sembarangan 39. Kondisi saluran pembuangan : a. Lancar b. Tersumbat/tergenang 6) Kandang Ternak 40. Kepemilikan kandang tenak: a. Ya b. Tidak 41. Jenis hewan ternak: a. Ayam b. Sapi e. Ikan 42. Bila Ya, letak kandang: a. Dalam rumah b. Luar rumah 43. Kondisi kandang : a. Terawat b. Tidak terawat

d. Sembarang

c. Kambing

d. Bebek

VII. POLITIK DAN PEMERINTAHAN 1. Apakah anda pernah terlibat dalam evaluasi atau dampak program kebijakan pemerintah yang ada? a. Ya b.Tidak

VIII. KOMUNIKASI 1. Bagaimana cara masyarakat mendapat informasi mengenai kejadian yang terjadi di lingkungan sekitar? a. Pengumuman di tempat ibadah b. kumpul dibalai desa/tempat lain c. kegiatan warga d. lainnya sebutkan. 2. Apa bahasa yang anda gunakan dalam berinteraksi dengan warga sekitar? a. Jawa b. Madura c. Bahasa Indonesia d. lainnya sebutkan 3. Apa acara yang anda sukai di TV? a. Berita b. Drama c. Musik d. lainnya sebutkan.. 4. Apa topic yang biasanya dibicarakan ketika berkumpul dengan warga sekitar? a. Ekonomi b. Kesehatan c. Pendidikan d. lainnya sebutkan.. 5. Bagaimana cara warga mengakses informasi dari luar? a. TV b. Radio c. Koran d.lainnya sebutkan

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JEMBER PROGRAM PENDIDIKAN NERS Jln.Kalimantan No.37, Kampus Tegal Boto, Jember, Telp. (0331) 323450 PEDOMAN WAWANCARA STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS A. PEDOMAN WAWANCARA DENGAN KEPALA DESA 1. Sejarah berdirinya desa Kode: A 2. Batas wilayah desa (Utara, Selatan, Barat, dan Timur) 3. Pemetaan Wilayah 4. Penduduk asli dan pendatang 5. Kebiasaan anggota masyarakat 6. Sarana/pelayanan kesehatan di desa 7. Tenaga kesehatan di desa 8. Sarana transportasi masyarakat 9. Kondisi jalan di desa 10. Media komunikasi yang digunakan di desa 11. Kondisi keamanan lingkungan 12. Sarana/fasilitas umum di desa 13. Masalah yang sering terjadi 14. Kejadian luar biasa/bencana alam 15. Sumber daya dana dari pemerintah untuk masalah kesehatan 16. Faktor penghambat dalam penanggulangan masalah kesehatan di masyarakat 17. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi hambatan 18. Organisasi masyarakat 19. Organisasi politik 20. Hal lain yang dianggap perlu B. WAWANCARA DENGAN TOKOH AGAMA 1. Tempat ibadah di masyarakat Kode: B1 Agama 2. Kerukunan antar umat beragama Islam 3. Kebiasaan merayakan hari besar agama 4. Perselisihan/masalah antar umat beragama 5. Penyelesaian perselisihan/masalah antar umat beragama 6. Hal lain yang dianggap perlu

Kode: B2 Agama Kristen Katholik

Kode: B3 Agama Kristen Protestan

Kode: B4 Agama Hindu

Kode: B5 Agama Budha

C. WAWANCARA DENGAN TOKOH MASYARAKAT 1. Kebiasaan anggota masyarakat Kode: C3 Kode: C1 Kode: C2 2. Kondisi keamanan lingkungan 3. Kelompok yang sering berkumpul 4. Tempat penduduk berkumpul 5. Masalah yang sering terjadi di masyarakat 6. Kejadian luar biasa/bencana alam 7. Faktor penghambat dalam penanggulangan masalah kesehatan di masyarakat 8. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi hambatan 9. Organisasi masyarakat

Kode: C4

Kode: C5

10. Organisasi politik 11. Hal lain yang dianggap perlu D. WAWANCARA DENGAN KEPALA PUSKESMAS 1. Wilayah kerja Kode: D1 2. Penyakit yang sering terjadi 3. 10 besar penyakit di desa 4. Angka kematian bayi 5. Jumlah tenaga kesehatan 6. Jumlah kader kesehatan 7. Jumlah posyandu balita 8. Jumlah posyandu lansia 9. Upaya kesehatan yang telah dilakukan 10. Upaya kesehatan yang sedang direncanakan 11. Program unggulan untuk kesehatan 12. Masalah kesehatan yang berhasil di atasi 13. Masalah kesehatan yang belum berhasil diatasi 14. Kerjasama lintas sector 15. Perubahan yang terjadi dilihat dari kondisi : ekonomi , tempat rekreasi, lingkungan, pendidikan ,keamanan dan transportasi, politik dan pemerintahan, yankes 16. Hal lain yang dianggap perlu E. WAWANCARA DENGAN KADER KESEHATAN 1. Motivasi menjadi kader Kode: E1 Kode: E2 2. Jumlah kader aktif 3. Manfaat menjadi kader 4. Pelatihan yang pernah diikuti 5. Harapan kader 6. Keberhasilan yang telah dicapai 7. Hambatan kader 8. Upaya mengatasi hambatan 9. Hal lain yang dianggap perlu

Kode: E3

Kode: E4

Kode: E5

Kode: E6

F. WAWANCARA DENGAN KELOMPOK ORGANISASI MASYARAKAT 1. Sejarah Kode: F1 Kode: F2 Kode: F3 2. Jenis 3. Anggota yang aktif 4. Bentuk kegiatan 5. Sumber dana 6. Keberhasilan yang telah dicapai 7. Rencana ke depan 8. Upaya kerjasama 9. Harapan 10. Hal lain yang dianggap perlu

Kode: F4

Kode: F5

Kode: F6

G. KEPALA TAMAN BERMAIN/TAMAN KANAK-KANAK 1. Sejarah berdirinya sekolah 2. Daya tamping 3. Jumlah guru dan murid 4. Kegiatan kesehatan yang sering dilaksanakan di sekolah 5. Penyakit yang sering dialami murid 6. Upaya yang telah dilakukan sekolah terhadap penyakit yang dialami murid 7. Lomba yang sering dilaksanakan sekolah 8. Kerjasama dengan masyarakat, instansi lain, dll 9. Hal lain yang dianggap perlu H. WAWANCARA DENGAN KEPALA SEKOLAH DASAR 1. Sejarah berdirinya sekolah 2. Daya tamping 3. Jumlah guru dan murid 4. Kegiatan kesehatan yang sering dilaksanakan di sekolah 5. Penyakit yang sering dialami murid 6. Upaya yang telah dilakukan sekolah terhadap penyakit yang dialami murid 7. Lomba yang sering dilaksanakan sekolah 8. Kerjasama dengan masyarakat, instansi lain, dll 9. Apakah terdapat perpustakaan di sekolah 10. Angka putus sekolah yang terjadi 11. Adakah pelayanan kesehatan di sekolah 12. Hal lain yang dianggap perlu I. WAWANCARA DENGAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA 1. Sejarah berdirinya sekolah 2. Daya tamping 3. Jumlah guru dan murid 4. Kegiatan kesehatan yang sering dilaksanakan di sekolah 5. Penyakit yang sering dialami murid 6. Upaya yang telah dilakukan sekolah terhadap penyakit yang dialami murid 7. Lomba yang sering dilaksanakan sekolah 8. Kerjasama dengan masyarakat, instansi lain, dll 9. Apakah terdapat perpustakaan di sekolah 10. Angka putus sekolah yang terjadi 11. Adakah pelayanan kesehatan di sekolah 12. Hal lain yang dianggap perlu J. WAWANCARA DENGAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH ATAS 1. Sejarah berdirinya sekolah 2. Daya tamping 3. Jumlah guru dan murid 4. Kegiatan kesehatan yang sering dilaksanakan di sekolah

5. Penyakit yang sering dialami murid 6. Upaya yang telah dilakukan sekolah terhadap penyakit yang dialami murid 7. Lomba yang sering dilaksanakan sekolah 8. Apakah terdapat perpustakaan di sekolah 9. Angka putus sekolah yang terjadi 10. Adakah pelayanan kesehatan di sekolah 11. Hal lain yang dianggap perlu