CH Eh
CH Eh
SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011
PENDAHULUAN
Pria> Wanita
Dekade ke-5
Subklinis: 30%-80%
IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. S Umur : 73 tahun Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Jl. Manggar VIII RT 1/1 Jember Agama : Islam Suku : Jawa Status : Sudah Menikah Pendidikan : III SD Pekerjaan : Petani, Jasa Mencuci Tanggal masuk RS : 2 Januari 2011 Tanggal pemeriksaan : 14 Januari 2011 Tanggal keluar RS : 15 Januari 2011 No. RM : 31 90 80
Anamnesis
Keluhan Utama Muntah
Muntah 2 hr yll 1x/hr vol 1 gelas aqua, tidak ada darah; Mual; 15 yll nyeri perut tumpul (sebah), membesar perlahan. Sakit kepala, linu pada kaki, badan kuning. BAB 1-2x/hr warna hitam petis, lembek, tidak ada lendir. BAK warna seperti teh. Nafsu makan turun 1x/hari sebanyak 2 sendok makan karena setelah makan perut menjadi tidak nyaman. Gatal di perut, tangan, dan muka. Sesak nafas, tidak batuk, badan tidak demam, tidak ada gusi berdarah.
RPS
RPD
RPO
Penyakit sama (-) Jamu (+) temulawak Obat panas (pasien lupa namanya) (-)
Pendd : III SD Pekerjaan: Petani dan jasa mencuci Pendapatan berkisar 80.000 rupiah sebulan. Rumah pasien berukuran 8x5 meter, (1 kamar tidur, ruang tamu dan dapur). Rumah pasien berlantaikan tanah. Jendela rumah berjumlah satu. Pasien dan keluarga menggunakan sumur untuk kebutuhan mandi dan mencuci serta sebagai sumber air untuk dikonsumsi. Air minum sehari-hari yang berasal dari sumur selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi. Pasien mandi di sungai. KESAN: keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan kurang
RPK
Riwayat Gizi
makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi berupa nasi, lauk pauk (tahu, tempe, ikan asin) dan sayur. Selama sakit, nafsu makan menurun, sehari makan 1 kali (pagi saja) 2 sendok setiap makan. Kesan : asupan gizi kurang
Riwayat Kebiasaan
Bukan peminum alkohol Sering mengkonsumsi obat panas dan jamu temulawak.
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : nyeri kepala Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem Pernafasan : kadang sesak napas Sistem Gastrointestinal : Muntah 1x / hari volume kurang lebih 1 gelas air mineral, tidak ada darah; nyeri perut tumpul / sebah; membesar perlahan-lahan. BAB 1-2 x/hr, berwarna hitam, lembek, tidak ada lendir. Nafsu makan menurun.
Anamnesis Sistem
Sistem Urogenital : kencing lancar, warna coklat seperti teh, tidak ada nyeri BAK Sistem Integumentum : kulit badan menjadi kuning dan gatal Sistem Muskuloskeletal: nyeri pada kedua kaki Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan nyeri kepala, perut tambah besar, nyeri, sebah, kembung, mual, nafsu makan turun, BAB lembek sehari 1-2 kali berwarna hitam seperti petis. BAK lancar warna seperti teh. Nyeri pada kedua kaki. Kulit badan kuning dan gatal. Pasien kadang sesak.
Pemeriksaan Umum
KU : Lemah Kes : Apatis TD : 140/100 mmHg RR : 20 x/menit Nadi : 68 x/menit T : 36,5 C BB = 64 kg; TB = 156 cm; IMT = 26.29 Kulit : pelebaran vena kolateral (caput medusa) (), eritema palmaris (-), spider nevi (-), turgor kulit normal, ptekie (-) Kelenjar limfe : pembesaran limfe colli, aksila, dan Inguinal (-) Otot : Tidak terdapat atrofi otot Tulang : Tidak ada deformitas Kesan : apatis, hipertensi derajat I, obesitas
Pemeriksaan Khusus
1. Kepala Bentuk : bulat, simetris Rambut : hitam, lurus, pendek, mudah dicabut Mata Konjungtiva : anemis -/-; Sklera : ikterik -/Refleks pupil : normal, pupil isokor 3mm/3 mm, refleks cahaya +/+ Sekret : (-) Telinga : sekret (-), perdarahan (-) Hidung : sekret (-), perdarahan (-), napas cuping hidung -/ Mulut : Sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-), gusi berdarah (-) Kesan: rambut mudah dicabut
Pemeriksaan Khusus
2. Leher
Inspeksi Palpasi : tidak tampak pembesaran KGB leher : tidak teraba pembesaran KGB leher
: Ictus Cordis tak terlihat : Ictus Cordis tidak teraba : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D Batas kiri : redup pada ICS V AAL S Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol -, gallop -, murmur Kesan: terdapat kardiomegali
4. Paru
Inspeksi Palpasi
Pemeriksaan Khusus
Kesan: dBN
N N S S S S
Perkusi
S S
S S
S
S S S Auskultasi SD
S
S S S Rh SD S S
S
S S
S
S S S S Rh
V V
V V V V VV V V V V -
- -
- -
V
V V V V V V
V
V V V V V V
- - -
- - -
Wh
- -
- -
Wh - - -
- - -
Pemeriksaan Khusus
5. Abdomen : Inspeksi : cembung, LA 90 cm, caput medusa (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal (5 kali/menit) Perkusi : tes shifting dullness (pekak beralih) (+) Palpasi : tes undulasi (+), nyeri tekan (+) daerah epigastrium dan hipokondriaka kanan Hepar teraba 4 cm di bawah arcus costae dan 5 cm di bawah processus xyphoideus, Lien teraba shuffner 2
Kesan : Abdomen cembung, LA 90 cm, caput medusa (-), asites (+), tes undulasi (+), tes pekak beralih (+), nyeri tekan (+) daerah epigastrium dan hipokondriaka kanan, hepatomegali, splenomegali
Pemeriksaan Khusus
6. Ekstremitas : Atas : Bawah : Akral Hangat Oedem Akral Hangat Oedem :+/+ :-/:+/+ :-/-
Jenis Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Normal
Hasil Laboratorium
HEMATOLOGI Hemoglobin Laju Endap Darah Leukosit 6,3 25/75 12,3 11,4-15,1 gr/dL 0-25 mm/jam 4,3-11,3 x 109/L
Hematokrit
Trombosit SEROLOGI/ IMUNOLOGI HBs-Ag Anti HCV-Ab FAAL HATI Bilirubin Direk
16,6
135
40-47 %
150-450 x 109/L
Negatif Negatif
Negatif Negatif
11,27
0,2-0,4 mg/dL
Bilirubin Total
SGOT SGPT GAMA GT
20,60
407 281 62
<1,2 mg/dL
10-35 U/L 9-43 U/L 11-50 U/L
FAAL GINJAL Kreatinin serum BUN Urea 84 180 6-20 mg/dL 10-50 mg/Dl 1,3 0,5-1,1 mg/Dl
URINE LENGKAP Warna pH BJ Protein Kuning agak keruh 5,0 1,015 Positif 1 4,8-7,5 1,015-1,025 Negatif
Asam
urat
3,9
2,0-5,7 mg/Dl
Glukosa
Urobilin BIlirubin Nitrit Eritrosit
Normal
Positif 1 Positif 3 Negatif 0-2 2-5 2-5
Normal
Normal Negatif Negatif 0-1 sel/Lpb 1-4 sel/Lpb 5-15/Lpb
Epitel Renal
Kristal
Negatif
Ca Oxalat 10-25 Negatif Bakteri (+)
Negatif
Negatif Negatif Negatif
Klorida
Kalsium
96,7
2,16
90-110 mmol/L
2,15-2,57 mmol/L
Silinder Bakteri/Yeast/
Elektrokardiografi
DIAGNOSA: Sirosis Hepatis e.c. Hepatitis, Koma Hepatikum, Hemorhoid Interna Grade III, ISK
PENATALAKSANAAN - Infus PZ:D10 = 1:1 - Injeksi ranitidine 3x1 ampul - Injeksi cefotaksim 3x1 vial - Injeksi farsix 2x1 ampul - Spironolakton 1 x 25 mg - Hepamer 2x1 ampul - Ardium 2x1 ampul - SNMC 2x1 ampul
Boraginol supp 2 x 1 Hemocain salep Difenhidramin 2x1/2 ampul Albumin 20% dalam 100 cc Metilprednisolon 2x6,25 gram peroral Ceftirizine 2x1 peroral
PERJALANAN PENYAKIT H3-MRS: Sulit berkomunikasi, kes somnolen H8-MRS: BAB warna hitam campur darah segar H9-MRS: Kes GCS 2-2-4 (stupor) H13-MRS: Apatis PROGNOSIS Dubia ad Malam
Resume
Pasien wanita (73 tahun) datang dengan keluhan muntah sejak 2 hari yll (H1 MRS) 1x / hari kurang lebih 1 gelas air mineral, darah (-). Mual, nyeri perut tumpul /sebah dan perut membesar perlahan. Nyeri kepala, linu kaki, dan badan menjadi kuning. BAB 1-2 x/hr, warna hitam petis, konsistensi lembek, lendir (-). BAK berwarna seperti teh. Nafsu makan menurun, makan 1 kali/hari sebanyak 2 sendok makan. Gatal di perut, tangan, dan muka. Kadang sesak. Riwayat pengobatan, pasien minum obat panas dan jamu temulawak. Apatis, Hipertensi derajat I dan obesitas. Pemeriksaan fisik: Kardiomegali. Abdomen cembung LA 90 cm, caput medusa (-), asites (+), tes undulasi (+), tes pekak beralih (+), nyeri tekan (+) epigastrium dan hipokondriaka kanan, hepatomegali, splenomegali.
RESUME
Pemeriksaan laboratorium : hemoglobin dan hematokrit menurun, lekosit meningkat, trombosit menurun. SGOT & SGPT meningkat, GAMA GT meningkat. Bilirubin direk dan total meningkat, albumin dan protein total menurun. Kreatinin serum, BUN, dan Urea meningkat. Elektrolit Na turun. Urin: Protein (+), Urobilin (+1), Bilirubin (+3), Leukosit (2-5), Bakteri (+) USG abdomen: hepatomegali dan parenkim hypoechoic (hepatitis).
PEMBAHASAN
SIROSIS HATI
Definisi
Kronis Kegagalan Hati bertahap
Inflamasi
Nekrosis
100%
80%
45%
Etiologi
Obat dan Toksin Alkohol Amiodaron Arsenik
Obstruksi bilier
Penyakit perlemakan hati non alkoholik Sirosis bilier primer Kolangitis sklerosis primer Penyebab Lain Penyakit usus inflamasi kronik Fibrosis kistik Pintas jejunoileal Sarkoidosis Hepatitis Autoimun Cardiac cirrhosis
Hemokromatosis
Intoleransi fluktosa herediter Tirosinemia herediter
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
1. Kompensata: lelah, lemas, nafsu makan turun, mual, BB turun 2. Dekompensata: komplikasi gagal hati dan hipertensi portal
Manifestasi Klinis
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi anemia, leukopeni, trombositopenia Kimia Darah - SGOT dan SGPT - Bilirubin: normal (kompensata), naik (dekompensata) - Alkali phospatase: meningkat kurang dari 2 hingga 3 kali batas normal - Albumin turun, Globulin naik - Na turun - Waktu protrombin memanjang - Gamma GT naik
Pemeriksaan Penunjang
Serologi HBs Ag dan anti HCV (+) Alfa-fetoprotein Endoskopi saluran cerna bagian atas: varises esofagus, gastropati USG/CT Scan : ukuran hati, kondisi vena porta, splenomegali, asites. Laparoskopi : gambaran makroskopi visualisasi langsung hati Biopsi hati: bila koagulasi memungkinkan dan diagnosis masih belum pasti
Pasien
ENSEFALO HEPATIK
Definisi
Sindrom Neuro psikiatris
Kekacauan mental
Tremor otot
F(x) kognitif
Stadium
Stadium Kesadaran Kognitif Behaviour Fungsi Motorik Test Psikomotorik EEG Kadar amonia darah (g/dl)
0-1
Normal
Normal
Normal
Normal
Lambat
No
< 150
(subklin
is)
Abnormalitas
Frek (8-12,5 siklus/dtk)
Gangg
Gangg
Gangg
Diskoordin Sangat
Tidur
Atensi
Mood
asi
Lambat
(7-8
dtk)
siklus/
Letargi
Gangg
Memori
Disinhibisi Asterixis
201-250
Behaviour Fungsi
Test
EEG
Kadar
Motorik
Psikomotorik
amonia darah
(g/dl)
Bingung,
Disorientasi
Aneh
Abnormal -
Phase
251-300
Delirium
Semistupor
Inkoherent
Amnesia
marah- reflex
marah Nistagmus
waves
(3-5 dtk) siklus/
Coma
Hilang
Hilang
Papil
Dilatasi Dekortika si/
Deserebra
si
Patogenesis
Hipotesis Amonia Amonia mengganggu potensial aksi Hipotesis Toksisitas Sinergik merkaptan, asam lemak rantai pendek, fenol Hipotesis Neurotransmiter palsu gangg fungsi hati: Dopamin dan noradrenalin diganti oktapamin (bakteri usus terhadap protein), feniletanolamin (penurunan asam amino rantai cabang: valin dan leusin; as amino aromatik naik, tirosin, fenilalanin, triptofan)
Hipotesis GABA dan Benzodiazepin penurunan transmitter yang memiliki efek merangsang (glutamate, aspartat, dopamine) sebagai akibat meningkatnya amonia dan GABA yang menghambat transmisi impuls. Efek GABA yang meningkat akibat suatu substansi yang mirip benzodiazepin.
PASIEN
Kronik
Prognosis
faktor pencetus teratasi dengan pengobatan standar hampir 80% pasien kembali sadar. koma hepatik primer dan penyakit berat prognosis akan lebih buruk bila disertai hipoalbuminemia, ikterus, dan asites. koma hepatik akibat gagal hati fulminan kemungkinan hanya 20% yang dapat sadar kembali setelah dirawat