BAGIAN ANESTESIOLOGI PERAWATAN INTENSIVE DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

TE=TBOOK READING APRIL 2344

FARMAKOLOGI AGEN ANESTESI INTRAVENA

(Adams JM, Wol ! JW" P#a$ma%olo&' o ()*$a+!)o,s a)!s*#!*(% a&!)*s" I)E#$!) !ld JM, U$ma) RD, S!&al S, !d(*o$s" A)!s*#!s(a s*,d!)* s,$+(+al &,(d!.a %as!./as!d a00$oa%#" Lo)do)- S0$()&!$1 2343" 0" 56.758

OLEHA" FARLINA M"A" 9 444 3: 4;< PEMBIMBINGd$" GUSTI ANDIKA SUPERVISORd$" ANDI SALAHUDDIN, S0"A) (K8

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI PERAWATAN INTENSIVE DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR 2344

FARMAKOLOGI AGEN ANESTESI INTRAVENA

KUN9I TUJUAN PEMBELAJARAN
Pelajari manfaat relatif dari masing-masing di bawah ini yang umum digunakan: Penggunaan agen induks intravena (propofol, etomidat, ketamin, tiopental) Bahas sifat farmakokinetik dari setiap yang biasa digunakan intopioid intravena (fentanil, morfin, hidromorfon, remifentanil) Pahami perbedaan antara penghambat neuromuskular depolar dan non-depolar gen anestesi yang ideal biasanya mudah diberikan (bahkan pada pasien yang tidak koperatif), langsung bekerja, dan memiliki durasi kerja dan efek samping yang terbatas! "bat-obatan yang diberikan se#ara intravena dan inhalasi #enderung untuk memberikan karakteristik tersebut, berkebalikan dengan agen oral, intramuskular, dan subkutan! $arena alasan inilah maka obat-obatan inhalasi dan %& paling banyak digunakan dalam suatu anestesi umum! 'in#ian dan deskripsi jenisjenis utama obat-obatan %& yang ditemukan dalam anestesi umum pada umumnya sebagai berikut! nestesi umum adalah proses membuat seorang penderita menjadi tidak sadar yang bertujuan untuk melakukan operasi pembedahan atau prosedur lainnya! (ebuah anestesi umum yang baik harus memberikan fasilitas penanganan penanganan jalan napas jika perlu, antara lain intubasi endotrakea! (uatu anestesi umum akan memastikan bahwa penderita tidak sadar dan tidak mengingat apa-apa (amnesia) selama prosedur, mengoptimalkan kondisi pembedahan, mempertahankan stabilitas hemodinamik, dan tidak akan memberi dampak negatif selama intraoperatif atau pemulihan penderita! )idak terdapat satupun obat yang dapat menyediakan semuanya itu pada tiap penderita, sehingga biasanya digunakan berbagai obat-obatan yang bersesuaian! $onsep ini dikenal sebagai *keseimbangan anestesi (balanced

anesthesia)!,

nestesiolog berusahan untuk memaksimalkan kerja positif dari

berbagai obat-obatan, sambil meminimalkan efek samping negatifnya! Blok saraf neuroaksial (spinal dan epidural) dan perifer teknik anestesi yang membutuhkan hantaran obat ke lokasi jalur transmisi neural tubuh yang sangat tepat! "bat-obatan anestesi lokal terutama digunakan untuk teknik ini! -eskripsi penuh mengenai blok neuroaksial dan blok nervus perifer diperlihatkan dalam bab berikutnya! .alur intravena merupakan sarana utama bagi pemberian kebanyakan obatobatan pada kasus anestesi pada umumnya, oleh karena kemudahan pemberian dan ke#epatan transit ke tempat kerja obat! $ami akan mempertimbangkan beberapa obatobatan intravena yang paling sering digunakan berdasarkan golongan farmakologisnya dan aplikasi klinisnya! /ima kelas obat yang paling sering digunakan untuk anestesi pada umumnya adalah ben0odia0epin, opioid, agen induksi, penghambat neuromuskular (neuromuscular blockers/12Bs), dan simpatomimetik!

BEN>ODIA>EPIN
Ben0odia0epin yang digunakan dalam anestesi antara lain mida0olam (&ersed), dia0epam (&alium), dan lora0epam ( tivan) yang semuanya memberikan efek sedatif dan hipnotik dengan meningkatkan transmisi 3 B (neurotransmiter inhibitorik)! Ben0odia0epin perioperatif yang paling sering digunakan adalah mida0olam yang memiliki eliminasi waktu paruh sebesar 4 jam! -engan dosis sedatif %& 56+ mg yang biasanya, efek klinisnya biasanya berlangsung selama +7647 menit akibat adanya redistribusi! Ben0odia0epin digunakan untuk sedasi, ansiolitik, dan amnestik! 8fek samping yang menguntungkan dari obat-obatan ini adalah aktivitas antikonvulsannya, yang dapat membantu menigkatkan ambang batas bangkitan penderita yang rentan (misalnya penderita yang mendapat penghambat saraf berisiko mendapat toksisitas anestesi lokal)! Ben0odia0epin tidak memberikan analgetik dan dapat bekerja sangat lama bila diberikan dalam dosis besar! %nilah alasan mengapa ben0odia0epin biasanya digunakan bersama-sama agen lainnya selama pelaksanaan anestesi!

Beberapa anestesiolog

penderita,

khususnya

anak-anak,

sangat

gelisah

sehingga pemberian

merasa

#ukup bijaksana untuk mempertimbangkan

ben0odia0epin sebagai ansiolitik sebelum masuk ke dalam kamar operasi! 2ida0olam (7,+967,9 mg:kg per oral pada anak-anak) dapat diberikan pada keadaan ini! Penting untuk diingat bahwa kehilangan keseimbangan dan depresi pernapasan dapat terjadi setelah pemberian ben0odia0epin (khususnya bila dikombinasikan dengan opioid)! Penderita yang mendapat ben0odia0epin sebelum operasi tidak boleh diijinkan untuk berjalan tanpa pendamping, dan harus selalu dipantau! (aat pembedahan, ben0odia0epin dapat digunakan untuk sedasi misalnya bila penderita tidak diberikan anestesi umum (sering disebut sebagai perawatan anestesi termonitor ;monitored anestesi care/2 <=), atau untuk memberikan sedasi dan:atau amnesia sebagai bagian dari teknik keseimbangan anestesi! (ifat amnestik ben0odia0epin berguna khususnya pada pasien dengan status hemodinamik yang buruk, yang mungkin tidak #ukup mampu mentoleransi agen anestesi inhalan untuk memastikan ketidaksadaran penuh! .ika penderita menjadi teroversedasi, atau memperlihatkan kedaruratan yang tertunda dari anestesi umum, dan di#urigai penyebabnya adalah akibat ben0odia0epin, maka dapat diberikan fluma0enil ('oma0i#on)! >luma0enil merupakan antagonis farmakologis yang bekerja pada reseptor ben0odia0epin dan efektif me- reverse sedasi dari ben0odia0epin! "bat tersebut dititrasi dalam bolus 7,5 mg tiap 9 menit pada dewasa! $arena fluma0enil hanya bertahan sekitar satu jam dan menyebabkan atau menghasilkan reversal depresi pernapasan yang tidak sepenuhnya, resedasi dapat terjadi setelah pemberian (khusunya bila digunakan dengan dia0epam, yang memiliki waktu paruh sebesar kurang lebih +7 jam)!

O0(o(d
"pioid yang sering digunakan antara lain morfin, hidromorfon (-ilaudid), fentanil dan derivatnya, dan meperidin (-emerol)! "bat-obatan ini memberikan sedasi dan analgesi, tetapi tidak memberikan amnesia yang pasti! 2ereka bekerja pada reseptor otak (substansi grisea peria?ueduktal) dan medulla spinalis (substansi

gelatinosa) melalui reseptor mu (A), kappa (B), dan delta (C) dengan menyamar sebagai endorfin endogen! ktivasi reseptor opioid diduga menyebabkan inhibisi neurotransmiter melalui inhibisi pelepasan asetilkolin dan substansi P! Ta/!l ?"4 menunjukkan subtipe dan efek reseptor opioid! "pioid %& merupakan sarana utama yang dapat mengontrol nyeri pada penderita operasi! Bila opioid kerja pendek seperti fentanil dan derivatnya digunakan untuk mengontrol nyeri pada intraoperatif, opioid kerja panjang seperti morfin, hidromorfon, atau meperidin biasanya digunakan untuk nyeri postoperatif! (elain variasi durasi kerjanya, derajat ikatannya dengan berbagai reseptor opioid yang berbeda-beda dan akibat efek sampingnya membantu kita dalam menentukan opioid yang tepat bagi setiap penderita dan situasi! Ta/!l ?"2 menunjukkan dosis relatif, waktu untuk memperoleh efek pun#ak, dan durasi kerja opioid %& yang paling sering digunakan!
Ta/!l ?"4 (ubtipe 'eseptor "pioid D 8feknya

@AB nalgesia /aju pernapasan 2otilitas 3% (edasi $etergantungan 8fek lainnya (upraspinal:spinal EE E FF FF 8uforia

C (pinal E F F -isforia

F!)*a)(l merupakan opioid sintetis kerja #epat yang kurang lebih 577 kali lebih poten dibandingkan morfin! >entanil sering diberikan (dosis 976597 m#g pada dewasa G7-kg) selama induksi anestesi untuk menumpulkan respons simpatis selama intubasi! >entanil dapat menyebabkan rigiditas dinding dada se#ara tiba-tiba pada dosis yang tinggi (5!777 m#g), yang pada kasus yang jarang dapat mengganggu atau menghambat ventilasi yang adekuat !

lfentanil dan (ulfentanil, keduanya merupakan analog fentanil! Bila dibandingkan dengan sufentanil dan fentanil, alfentanil bekerja sangat singkat (9657 menit), yang kurang lebih +9H kekuatan fentanil, tetapi memiliki onset yang jelas lebih #epat daripada fentanil (56+ menit)! (ufentanil kurang lebih 9657 kali lebih poten daripada fentanil! $edua opioid tersebut dapat digunakan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi! Mo$ () merupakan opioid yang paling kurang larut lipid dan agen berakumulasi dalam keadaan gagal ginjal! 2orfin dapat menyebabkan bradikardi dan pelepasan histamin pada beberapa penderita! 2orfin memiliki onset pun#ak yang lebih lambat (47 menit) bila dibandingkan dengan fentanil! Bersama dengan hidromorfon, morfin adalah opioid kerja panjang yang paling sering digunakan untuk kontrol nyeri postoperatif! Biasanya, diberikan baik 9659 mg morfin atau 56+ mg pada kasus-kasus anestesi pada umumnya! Ta/!l ?"2 -osis, waktu untuk men#apai efek pun#ak, dan durasi analgetik opioid yang biasa
digunakan pada perioperatif!

O0(o(d 2orfin 2eperidin Iidromoron >entanil (ufentanil lfentanil 'emifentanil

a

Dos(sa (m&8 57 J7 5,9 7,5 7,75 7,G9 7,5

P,)%aD (m!)(*8 +7-47 9-G +9-47 4-9 4-9 5,9-+ 5,9-+

D,$as( (Eam8 4-@ +-4 +-4 7,9-5 7,9-5 7,+-7,4 7,5-7,+

Perkiraan dosis ekuianalgesik M!0!$(d() se#ara struktural serupa dengan atropin (dapat meningkatkan laju

denyut jantung) dan dimetabolisme menjadi agen aktif, normeperidin! 2eperidin memiliki efek anti menggigil dan dapat digunakan post operatif untuk efek ini! 2eperidin dapat terakumulasi pada pasien dengan gagal ginjal yang menyebabkan

oversedasi dan:atau kejang, dan dapat menyebabkan pelepasan histamin! 2eperidin harus dihindari pada pasien yang mendapat oksidase monoamin inhibitor tipe , karena dapat menyebabkan hipertermi, kejang, dan bahkan kematian! Pernah terjadi kasus kematian seorang penderita bernama /ibmelalui Lion yang meperidin, padahal ia sedang menggunakan fenel0in (1ardil), suatu inhibitor 2 " tipe ! $esalahan ini disebabkan oleh dokter yang terlalu kelelahan bekerja yang melupakan interaksi obat dan akhirnya menyebabkan dibuatnya pembatasan kerja J7 jam dalam seminggu bagi residen! R!m( !)*a)(l memiliki potensi yang serupa dengan fentanil, tetapi kerjanya jauh lebih singkat (konteks sensitif paruh waktu sekitar @ menit)! 'emifentanil dipe#ah oleh esterase plasma nonspesifik, dan tidak terakumulasi pada pasien setelah pemberian infus yang lama, atau pada pasien dengan gagal ginjal atau gagal hepar! 'emifentanil hampir selalu digunakan sebagai infus kontinu, tetapi juga dapat diberikan sebagai bolus untuk memfasilitasi intubasi atau blok saraf! Gam/a$ ?"4 menunjukkan bagaimana konteks-sensitif paruh waktu merupakan fungsi lamanya waktu sejak obat diberikan! Mntuk opioid yang menunjukkan akumulasi (yaitu, fentanil), konteks-sensitif waktu paruh meningkat nyata dengan adanya pemberian dalam durasi yang lama! "pioid yang didegradasi se#ara en0imatik se#epat mereka diberikan (yaitu, remifentanil) tidak menunjukkan efek ini!

-urasi Pemberian %nfus (menit) Gam/a$ ?"4 $onteks-sensitif paruh waktu untuk pemberian infus opioid! (3ambar atas ijin .! 8hrenfeld)!

"pioid dapat digunakan sebagai terapi tunggal sebagai sedasi tetapi memiliki beberapa efek samping yang bergantung dosis! kibatnya, opioid lebih sering digunakan sebagai kombinasi dengan agen lainnya pada kasus 2 < atau sebagai bagian dari keseimbangan anestesi umum! 8fek samping berat opioid adalah depresi pernapasan! %ni disebabkan baik oleh penurunan dorongan untuk bernapas pada keadaan hipoksi, maupun peningkatan ambang batas apnu (kadar <"+ melebihi yang diperlukan untuk menstimulasi pernapasan pada penderita)! .ika penderita tidak responsif dan:atau mengalami hipoventilasi akibat overdosis opioid, efek ini dapat direverse oleh nalokson (1ar#an, 7,7@67,@ mg tiap + menit) yang mengantagonis reseptor mu! 8fek samping opioid lainya antara lain pruritus, bradikardi, vasodilatasi arteri dan vena, mual dan muntah, retensi urin, miosis, rigiditas otot (terutama pada fentanil), dan penurunan motilitas lambung:konstipasi! )erdapat pula reseptor opioid perifer yang terletak di traktus gastrointestinal dan organ lainnya! 2etilnaltrekson merupakan antagonis reseptor opioid perifer dan derivat aktifnya adalah naltrekson! )idak seperti nalokson, metilnaltrekson memiliki potensi terapeutik untuk memblok atau me-reverse efek samping opioid yang tidak diinginkan yang dimediasi oleh reseptor yang terletak di perifer (misalnya, pada traktus gastrointestinal), tanpa mempengaruhi efek analgetik atau memi#u gejala withdrawal opioid yang kebanyakan diperantarai oleh reseptor di sistem saraf pusat! )umpulnya respon stres endokrin merupakan efek samping opioid yang bisa menguntungkan, khususnya selama pembedahan! $arena kemampuannya untuk menurunkan respon stres dan hanya memiliki efek minimal pada status kardiovaskular dasar, maka opioid dosis tinggi lebih disukai dibandingkan anestetik lainnya dimana di#urigai adanya ketidakstabilan hemodinamik, atau pada pasien dimana perubahan seperti itu tidak dapat ditoleransi dengan baik!

AGEN INDUKSI
%nduksi adalah proses permulaan sebuah anestesi umum, atau *membuat penderita tidur!, gen induksi yang ideal haruslah memiliki onset yang #epat, tetapi juga harus memiliki kerja singkat sekiranya ada masalah dan penderita harus dibangunkan, atau jika prosedurnya tidak lama! (etiap medikasi %& yang membuat penderita menjadi tidak sadar harus dianggap sebagai agen induksi, dan ben0odia0epin maupun opioid telah digunakan untuk hal ini! 1amun, oleh karena onsetnya dan lama durasi kerjanya tidak dapat diperkirakan bila digunakan dalam dosis yang #ukup tinggi untuk induksi, maka tidak satupun yang biasa digunakan tunggal! gen induksi yang biasa digunakan antara lain propofol, tiopental, etomidat, dan ketamin! Pemilihan agen biasanya ditentukan oleh profil efek samping tiap obat terhadap penderita atau bergantung pada kasunya! Ta/!l ?"5 merangkumkan obatobatan intravena dan dosisnya yang biasa digunakan dalam praktik anestesi! P$o0o ol merupakan agen induksi yang paling sering digunakan dan bekerja dengan meningkatkan transmisi pada reseptor 3 B - ! $arena onsetnya yang #epat, kemampuannya untuk dititrasi dan durasi kerjanya yang singkat, maka propofol juga sering digunakan sebagai infus %& untuk memberikan sedasi pada kasus 2 < atau untuk sedasi, atau sebagai bagian dari keseimbangan anestesi umum! Propofol merupakan agen tidak larut air yang hanya dapat diberikan se#ara intravena! Propofol tersedia dalam bentuk emulsi 5H dengan le#ithin telur, gliserol, dan minyak ka#ang kedelai! Paruh waktu awal distribusi propofol adalah +6J menit, dan propofol mengalami metabolism hepatik yang #epat menjadi metabolit yang larut air yang diekskresikan oleh ginjal! (esungguhnya, hanya sedikit perubahan farmakokinetik yang terlihat dalam eliminasi propofol pada penderita dengan kelainan hati atau ginjal! Propofol merupakan depresan kardiovaskular dan pernapasan yang poten, dan hanya boleh digunakan oleh orang yang memiliki kualifikasi dan dipersiapkan untuk mempertahankan jalan napas penderita dan stabilitas hemodinamik! Propofol seringkali dihindari pada keadaan yang membutuhkan adanya ventilasi spontan yang,

penderita yang sudah hipotensi, atau kemampuan penderita untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik masih dipertanyakan dengan penyebab apapun! Propofol menurunkan respon tubuh yang normal baik terhadap hipoksia dan hiperkarbia, dan sampai kurang lebih 49H penderita mengalami apnu setelah dosis induksi! Propofol menurunkan tekanan darah dengan menurunkan kontraktilitas jantung, resistensi pembuluh darah sistemik, dan preload! Propofol umumnya dianggap memiliki efek kardiodepresan yang paling menonjol dari antara semua agen induksi!
Ta/!l ?"5 Dos(s a&!) IV 0ada ,m,m)'a 'a)& d($!Dom!)das(Da)" a Benzodiazepinb 2ida0olam 5-@ mg -ia0epam +,9-57 mg /ora0epam 5-@ mg Opioid (Bolus)b 2orfin 5-9 mg Iidromoron 7,+-7,9 mg >entanil +9-577 m#g 2eperidin +9-97 mg Agen induksi Propofol +-+,9 mg:kg (induksi), +9-+77 m#g:kg:menit (infus) )iopental 4-9 mg:kg 8tomidat 7,+-7,9 $etamin 5-+ mg:kg %&, 4-@ mg:kg %2 (induksi atau bolus), 5-+ mg:kg:jam infus Penghambat neuromuskularc (uksinilkolin 5-+ mg:kg, +7 mg bolus untuk spasme laring 'okuronium 7,K mg:kg &ekuronium 7,5 mg:kg <isatrakurium 7,59 mg:kg Pankuronium 7,5 mg:kg
a

-osis dewasa: selalu mulai dengan kisaran paling bawah lalu maikkan se#ara titrasi! $isaran pemberian dosis titrasi untuk premedikasi atau intra:post operasi! # -osis intubasi: dosis bolus dibagi tiga pemberian untuk -8N9, dibagi 9 untuk pemeliharaan!
b

-ari sudut pandang neurologis, propofol memiliki aktivitas antikonvulsan! Propofol menurunkan baik tekanan intrakranial maupun aliran darah otak! 2eskipun begitu, oleh karena besarnya efek pada tekanan darah sistemik, propofol sebenarnya dapat menurunkan tekanan perfusi serebral bila diberikan dalam dosis besar! 2anfaat lain dari propofol adalah bahwa propofol umumnya diduga kurang memberikan residu gangguan kognitif bila dibandingkan dengan agen induksi lainnya!

57

(elain efek samping negatif propofol yang telah disebabkan, nyeri saat injeksi terlihat hingga pada KGH penderita! 1yeri dapat dikurangi bila diberikan bersama lidokain 5H! (elain itu, penderita dapat mengalami kedutan (twitching) otot ringan dan sendawa! 8fek samping propofol yang disukai antara lain sifat antipruritus dan antiemetiknya! T(o0!)*al merupakan barbiturat yang memiliki banyak sifat yang sama dengan propofol (meningkatkan transmisi 3 B )! "nsetnya #epat, dan memiliki sifat depresan kardiovaskular dan pernapasan! Banyak yang lebih menyukai propofol karena gangguan kognitif yang lama yang diamati pada beberapa penderita setelah pemberian tiopental! )iopental juga mungkin bersifat serebro-protektif, dan tiopental digunakan dalam banyak kasus pembedahan otak! <airan tiopental sangat alkali, dan dapat membentuk presipitat yang akan menyumbat kateter %& jika di#ampur dengan #airan atau obat-obatan yang asam (seperti agen paralitik)! )iopental menginduksi en0im sintetase / (rate limiting step dalam sintesis porfirin), dan oleh karena itu dikontraindikasikan pada pasien dengan porfiria yang terinduksi! -osis berulang dapat menyebabkan penundaan kegawatan oleh karena tingginya protein pengikat dan rendahnya rasio ekstraksi hepatik! E*om(da* merupakan suatu imida0ol yang meningkatkan transmisi 3 B dan memiliki kelebihan berupa depresi jantung dan pernapasan yang minimal! "nset dan durasi kerjanya serupa dengan propofol, tetapi etomidat dianggap lebih aman untuk digunakan pada penderita pada gangguan status hemodinamik! Penderita trauma, orang tua, dan penderita yang mengalami deplesi volume yang berat atau yang mendapat vasopresor biasanya merupakan kandidat untuk induksi etomidat! (etelah suatu bolus tunggal, efek klinis etomidat diakhiri melalui redistribus dan metabolisme hepatik yang #epat! )erdapat perhatian mengenai adanya supresi adrenal ginjal yang sementara setelah penggunaan etomidat akibat inhibisi en0im! "leh karena itu, haruslah digunakan se#ara hati-hati atau dengan pemberian kortikosteroid pada penderita yang memperlihatkan insufisiensi adrenal! 8fek samping lainnya antara lain mioklonus, nyeri di tempat injeksi, dan tingginya insiden mual dan muntah post operatif!

55

K!*am() merupakan agen anestesi disosiatif yang dihubungkan dengan P<P (fensiklidin) dan bekerja sebagai antagonis reseptor 12- ! $ekurangan terbesarnya adalah fenomena distorsi dan ilusi persepsi penderita yang dialami setelah pemberiannya! $etamin merupakan satu-satunya agen induksi yang merupakan stimulan kardiovaskular, karena inhibisi ambilan kembali norepinefrin pada ujung saraf simpatis, dan juga memiliki efek yang minimal pada dorongan pernapasan! $elebihan lainnya adalah kenyataan bahwa ketamin juga merupakan analgetik yang poten dan bronkodilator (sering diberikan dalam unit gawat darurat pada penderita dengan status asmatikus)! $etamin ideal untuk berbagai induksi trauma (sedasi, analgestik, amnestik, dan bantuan kardiovaskular), dan untuk digunakan pada pediatrik (dimana distorsi persepsi tidak ditakutkan terlihat sesering itu pada penderita)! $etamin biasanya dihindari pada situasi dimana stimulasi jantung dapat mengalami perburukan (aritmia, hipertensi), dan pada keadaan dimana penderita diduga tersadar setelah pemberian anestesi (sekali lagi karena efek psikis dan gangguan kognitif yang buruk yang diperkirakan ada)! 8fek samping lebih lanjut antara lain peningkatan salivasi dan tekanan intrakranial (kontraindikasi relatif pada pasien dengan hipertensi intrakranial)! Ta/!l @!@ menunjukkan efek kardiovaskular kebanyakan agen induksi %& yang biasa digunakan!
Ta/!l ?"? E !D Da$d(o+asD,la$ da$( a&!) ()d,Ds( IV "bat )ekanan rteri 'ata-'ata EE E F F 'esistensi Pembuluh -arah (istemik EE <urah .antung EE E $ontraktilita s EE E -enyut )ekanan .antung %ntrakranial EE E F E E E F

Propofol )iopental 8tomidat $etamin

AGEN PENGHAMBAT NEUROMUSKULAR

Penghambat neuromuskular (neuromuscular blockers:12Bs) atau *paralitik, sering digunakan selama pemberian anestesi umum! Penghambat neuromuskular

5+

digunakan untuk memfasilitasi intubasi dan memperbaiki kondisi pembedahan melalui induksi relaksasi otot skelet! )erdapat dua golongan besar 12Bs, depolar dan non-depolar! 3olongan tersebut dibedakan berdasarkan pada kerjanya pada taut neuromuskular! dekuasi relaksasi dapat ditentukan dengan menggunakan stimulator saraf (lihat Bab 55 pada perlengkapan)! Mji stimulator saraf dengan hambatan tertentu dengan 12B non-depolar memperlihatkan tetani yang samar-samar, fasilitasi posttetani, empat rasio yang kurang dari 47H berturut-turut, dan kemampuan untuk direverse dengan antikolinesterase! (ebaliknya, suatu blok depolar yang tipikal tidak memperlihatkan karakteristik ini 6ke#uali terdapat suatu blok >ase %% (lihat 12B depolar di bawah)! 12B yang tepat pada situasi tertentu dipilih berdasarkan pada waktu onset, durasi, eliminasi yang diinginkan, dan efek samping! NMB D!0ola$ (uksinilkolin merupakan satu-satunya 12B depolar yang tersedia se#ara komersial! (eperti pula asetilkolin, suksinilkolin bekerja sebagai agonis pada reseptor asetilkolin pada taut neuromuskular! Ial ini menyebabkan depolarisasi, dan suksinilkolin yang lama berikatan pada reseptor menghambat repolarisasi junctional karena ia tidak dihidrolisis melalui asetilkolinesterase sejati! Pada saat inilah otot-otot berelaksasi! (uksinilkolin memiliki onset yang paling #epat (O 476@9 detik) dan durasi yang paling singkat (O 9 menit) dibandingkan 12B manapun, dan merupakan obat terpilih untuk induksi *rapid sequence,! $arena durasinya yang singkat, suksinilkolin hampir hanya digunakan khusus selama intubasi, dan jarang untuk pemeliharaan relaksasi selama prosedur berlangsung! .ika dosis suksinilkolin harus diberikan ulang (total @6K mg:kg), blok fase %% dapat terjadi sehingga pemulihan menjadi lama! Ial ini terjadi bila depolarisasi end-plate memanjang:melambat yang menyebabkan perubahan konformasional pada reseptor asetilkolin! Pseudokolinesterase merupakan en0im yang bertugas untuk peme#ahan suksinilkolin! Beberapa individu memiliki defisiensi parsial atau total en0im ini dan, oleh karena itu dapat memperlihatkan sedikit pemanjangan durasi paralisis (+7647

54

menit untuk hetero0igot) atau yang sangat lama (K6J jam untuk homo0igot) saat obat diberikan! (atu efek samping suksinilkolin yang penting adalah peningkatan kadar kalium serum setelah pemberiannya! $arena efek inilah, suksinilkolin harus digunakan se#ara hati-hati pada pasien dengan peningkatan kadar $P dan biasanya dhindari pada pasien luka bakar atau #edera denervasi karena penderita ini memiliki up-regulasi reseptor asetilkolin postjunctional dan akibatnya, ia memi#u respon obat yang dapat menyebabkan aritmia yang fatal! Bradikardi yang sangat mirip dengan kerja asetilkolin dan turunannya pada reseptor muskarinik, dan hipertermi malignan (suatu keadaan hipermetabolik yang jarang namun dapat terjadi pada otot skelet pada individu yang rentan) adalah efek samping lainnya yang perlu diperhatikan! Ta/!l ?"7 memperlihatkan kontraindikasi penggunaan suksinilkolin! $arena mekanisme kerjanya, suksinilkolin tidak dapat di-*reverse, melalui inhibitor asetilkolinesterase! 2alahan, usaha untuk me-reverse justru dapat membuat penghambatan neuromuskular jadi lebih lama dan lebih intens!
Ta/!l ?"7 Ko)*$a()d(Das( 0!)&&,)aa) s,Ds()(lDol()" Peningkatan kadar potassium serum (Q9!9 me?:/) 'iwayat luka bakar 'iwayat #edera denervasi 2iopati yang telah ada dan yang di#urigai 'isiko hipertermia malignan yang telah ada dan yang di#urigai -efisiensi pseudokolinesterase yang telah ada

NMB No).D!0ola$ )erdapat empat jenis 12B non-depolar yang paling sering digunakan di antaranya adalah rokuronium, vekuronium, #isatrakurium, dan pankuronium (lihat Ta/!l ?":)! 2ereka dapat dikelompokkan berdasarkan struktur kimianya menjadi ben0ilisokuinolinium (#isatrakurium), dan steroid (rokuronium, vekuronium, dan pankuronium)! 12B memberikan efeknya melalui antagonis kompetitif asetilkolin

5@

dari ikatan pada reseptor nikotinik post sinaptik pada taut neuromuskular! kibat dari antagonisme kompetitif ini adalah inhibisi depolarisasi junctional!

Ta/!l ?": O/a*.o/a*a) 0!)&#am/a* 0!)&#am/a* )!,$om,sD,la$" "bat (uksinilkolin pseudoke pseudoke <isatrakurium pseudoke &ekuronium Pankuronium pseudoke 'okuronium "nset 476@9 detik pseudoke pseudoke +6@ menit pseudoke +6@ menit @6K menit pseudoke 56+ menit -urasi 9 menit pseudoke pseudok 476@7 menit pseudoke 476@7 menit 5+765J7 menit pseudoke 476@7 menit <ara eliminasi $olinesterase plasma kolinesterase -egradasi Ioffman Iepar:ginjal Iepar:ginjal pseudoke Iepar:ginjal Ial:efek samping yang perlu diperhatikan Peningkatan durasi pada penderita defisiensi pseudokolinesterase pseudoke pseudoke pseudoke 8fek samping sedikit -apat menyebabkan takikardi D hipertensi -apat digunakan untuk induksi rapid sequence jika suksinilkolin dikontraindikasikan

"nset dan durasi kerjanya adalah sebagai berikut: rokuronium R vekuronium R #isatrakurium R pankuronium! $arena durasi kerjanya yang lebih lama bila dibandingkan dengan suksinilkolin, 12B biasa digunakan untuk mempertahankan relaksasi otot selama pembedahan! 12B juga digunakan untuk memfasilitasi intubasi, tetapi waktu untuk men#apai ekuivalen dan kondisi intubasi yang ideal jelas lebih lama daripada suksinilkolin! Reversal 12B disempurnakan melalui pemberian inhibitor asetilkolinesterase (misalnya neostigmin), yang menghambat peme#ahan asetilkolin pada taut neuromuskular! (elanjutnya, kelebihan asetilkolin akan berkompetisi dengan 12B untuk membuat ikatan junctional, dan memungkinkan depolarisasi otot! (uatu antikolinergik, seperti glikopirolat, sebaiknya diberikan se#ara bersamaan untuk men#egah overaktivitas muskarinik seperti bradikardi berat, asistol, atau spasme bronkus!

59

12B yang paling sering digunakan dimetabolisme ke dalam beberapa tahapan, tetapi terutama bertumpu pada ekskresi empedu dan ginjal untuk terminasi kerjanya! <isatrakurium merupakan penge#ualian, karena didegradasi di dalam plasma (eliminasi Ioffman)! "leh karena itu, #isatrakurium biasanya digunakan pada pasien dengan disfungsi ginjal atau hepar! 8fek samping 12B jarang didapatkan, dimana takikardi (pankuronium), dan hipotensi (#isatrakurium) menjadi yang paling sering ditemui! 'eaksi alergi terhadap anestesi jarang ada, tetapi paling sering akibat 12B!

INHIBITOR ASETILKOLINESTERASE
1eostigmin dan edrofonium merupakan inhibitor asetilkolinesterase yang terutama digunakan untuk me-reverse penghambat neuromuskular! 2ereka bekerja dengan men#egah peme#ahan asetilkolin pada taut neuromuskular, dengan demikian memungkinkan penanganan inhibisi kompetitif 12B! 8fek samping utama adalah bradikardi dan salivasi yang berlebihan! Ial ini dikarenakan peningkatan konsentrasi asetilkolin yang banyak dan tiba-tiba! Pemberian bersama antikolinergik (seperti glikopirolat) diperlukan untuk men#egah efek samping ini! (uatu *krisis kolinergik, dapat berasal dari overdosis inhibitor asetilkolinesterase atau bila diberikan tanpa disertai antikolinergik! 3ejalanya antara lain bradikardi, spasme bronkus, muntah, miosis, dan kelemahan otot! Banyak gas air mata yang digunakan dalam peperangan merupakan inhibitor asetilkolinesterase yang dapat menyebabkan krisis kolinergik berat! Ta/!l ?"< R!+!$sal 0!)&#am/a* )!,$om,sD,la$"
1eostigmin 97 m#g:kg dipasangkan dengan 1eostigmin 57 m#g:kg 8drofonium 977 m#g:kg dipasangkan dengan tropin +7 m#g:kg

ANTILKOLINERGIK

5K

tropin dan glikopirolat, keduanya adalah antilkolinergik yang digunakan pada perioperatif untuk beberapa tujuan! (ebagaimana ia dinamakan, keduanya digunakan untuk menangani respon kolinergik yang berbahaya yang dapat terjadi selama reversal paralitik dengan inhibitor antikolinesterase, khususnya efek samping bradikardi dan parasimpatis! $edua agen tersebut juga merupakan antisialogog, dan mereka sering digunakan untuk memfasilitasi kondisi intubasi! %nhibitor antikolinesterase (lihat di atas ) meningkatkan sejumlah asetilkolin yang terdapat dalam tubuh! $elebihan asetilkolin ini dapat bekerja pada jantung yang menyebabkan bradikardi berat! .ika atropin atau glikopirolat diberikan bersama dengan antikolinesterase, bradikardi dapat dikurangi atau dihindari! 1eostigmin dan glikopirolat (onset yang lebih lambat, masa kerja yang lebih lama) digunakan bila tersedia reversal penghambat neuromuskular, sedangkan edrofonium dipasangkan dengan atropin (onset yang lebih #epat, masa kerja yang lebih singkat)! Pasangan spesifik ini dikarenakan durasi kerja yang dapat dibandingkan pada bentuk kombinasi, sebagaimana dijabarkan dalam Ta/!l @!G! 3ejala antikolinergik sentral dapat berasal dari overdosis atropin (yang tidak seperti glikopirolat, melintasi sawar darah otak)! 3ejalanya antara lain delirium, eksitasi, demam, pipi kemerahan ( lushing), dan takikardi! )erapinya adalah dengan memberikan fisostigmin (suatu inhibitor asetilkolinesterase yang bekerja di pusat) yang bekerja untuk mengembalikan aktivitas kolinergik yang terblok dalam ((P!

STUDI KASUS
Anda diminta untuk memberikan anestesi umum pada pasien wanita !" tahun #ang akan menjalani pelviskopi$ %a memiliki riwa#at endometriosis dan n#eri pelvis kronis$ &audara laki-lakin#a memiliki episode hipertermi malignan #ang hampir berakibat atal sewaktu masih kanak-kanak' dan ia telah dikonsul untuk menghindari pemicu dari anestesi$ Anda memutuskan untuk menangani kasus tersebut dengan anestesi total intravena' untuk menghindari inhalasi anestesi #ang bersamaan$ Anda telah men#ingkirkan vaporizer dari mesin anestesi anda dan membilasn#a dengan oksigen ("") sesuai dengan rekomendasi #ang dipublikasikan$

5G

*elas agen intravena mana #ang anda perlukan+ (ebagaimana dengan agen anestesi lainnya, anda perlu memberikan ketiga komponen anestesi yang lengkap: hipnotik, analgetik, dan pelumpuh otot! )idak satupun anestesi intravena yang dapat memberikan ketiganya, sebagaimana pada anestesi inhalasi dalam dosis yang #ukup tinggi! (ebagaimana anda lakukan dengan keseimbangan anestesi, anda akan #enderung menggunakan kombinasi obat-obatan yang terutama memberikan salah satu dari ketiga komponen tersebut! nda akan memerlukan suatu hipnotik-sedatif, suatu analgetik opioid, dan suatu agen penghambat neuromuskular! Obat #ang mana #ang anda gunakan untuk men#ebabkan dan mempertahankan ketidaksadaran+ Bagaimana anda tahu bahwa anda telah memberikan dalam jumlah #ang cukup+ Apakah dosisn#a perlu diganti selama pembedahan+ "bat yang paling sering digunakan dalam kelas ini untuk )%& adalah propofol, karena sifat masa kerjanya yang singkat dan pemberian yang relatif #epat bahkan setelah pemberian yang lama! (ayangnya, ia tidak seperti anestesi inhalasi, karena tidak memiliki konsentrasi ekuivalen tidal akhir untuk memantau se#ara langsung efek konsentrasi setempat, meskipun model matematisnya telah dikembangkan, yang menyerupai konsentrasi ini dan dapat digunakan untuk mengendalikan pemberian pompa infus atau menuntun operator manusia! -i 8ropa, tetapi belum di Mnited (tates, terdapat target pemberian pompa infus terkontrol dan dapat diprogramkan se#ara langsung dalam hal konsentrasi propofol yang dibutuhkan otak! Bila menggunakan pompa manual, tentu saja dosis perlu diturunkan dari waktu ke waktu untuk mempertahankan efek konsentrasi setempat yang konstan! Opioid mana #ang paling tepat untuk penggunaan intraoperati + Operasi rencanan#a dilakukan selama , jam$ Akankah anda menggantin#a ke agen lain untuk analgetik postoperati n#a+ (ebagaimana ditampilkan dalam 3ambar @!5, opioid jelas berbeda dalam kontekssensitif paruh waktu (conte-t-sensitive hal times:<(I)S waktu yang diperlukan untuk menurunkan konsentrasi dalam plasma sebanyak 97H setelah menghentikan

5J

pemberian infus dosis yang konstan)! "leh karena itu, jika tidak menggunakan pompa terkomputerisasi yang memberikan efek konsentrasi setempat yang konstan dengan menurunkan laju pemberian infusi dari waktu ke waktu, maka paling tepat bila memilih obat dengan kurva <(I) yang relatif mendatar! paling baik untuk )%& ntara lain sufentanil, alfentanil, atau yang paling baik adalah remifentanil! 'emifentanil, meskipun mahal, karena bahkan dalam dosis yang sangat tinggi (yang bahkan membutuhkan penurunan konsentrasi lebih dari 97H pada akhir kasus) segera dieliminasi setelah dihentikan pemberiannya! Pada akhir kasus (pembedahan), anda harus mempertimbangkan obat-obatan dengan masa kerja yang lebih panjang seperti fentanil, morfin, atau hidromorfon sebagai analgetik postoperatif! Pilihannya bergantung pada apakah penderita akan menginap semalam (sta#ing overnight) di rumah sakit (lebih baik dengan obat yang bekerja lebih lama) atau pasien perawatan satu hari (having da# surger#) (lebih baik dengan fentanil)! Penghambat neuromuskular mana #ang anda pilih' jika ada+ nda sebaiknya menghindari suksinilkolin karena merupakan pemi#u hipertermi malignan! Mmumnya, anda akan melakukan intubasi dan mengontrol ventilasi pada pasien yang menjalani pelviskopi! "leh karena itu, anda sebaiknya menggunakan penghambat neuromuskular nondepolar onset #epat dan masa kerja #epat seperti vekuronium, rokuronium, atau #isatrakurium! $arena durasi prosedurnya (+ jam), maka tepat bila memilih salah satu dari agen di atas! Mntuk kasus yang waktunya lebih singkat, rokuronium lebih #o#ok karena kerjanya agak lebih singkat, meskipun lebih mahal daripada pilihan lainnya! Pada akhir prosedur' bagaimana anda menangani kedaruratan+ Ial ini dapat menjadi tantangan terbesar dari )%& ! $arena anda tidak dapat memantau konsentrasi obat-obatan ini dalam tubuh penderita, dan karena tidak terdapat batasan yang jelas mengenai ekuivalensi 2 <, anda harus memiliki pengalaman farmakokinetik obat-obatan tersebut agar bisa membangunkan penderita tepat pada akhir pembedahan! nda harus membuat reverse penghambat

5N

neuromuskular dan menghentikan pemberian infus opioid! .ika anda menggunakan remifentanil, anda harus mempertimbangkan dosis yang lebih ke#il pada obat-obatan kerja panjang sebagai analgetik postoperatif dini! 8liminasi propofol berlangsung singkat tetapi tidak langsungS <(I) sebesar 55 menit untuk 5 jam pemberian infus dan ditambah @ menit tiap tambahan jam untuk propofol, jadi anda harus memantau prosedur tersebut se#ara hati-hati dan menghentikannya pada saat yang tepat! /ebih jauh lagi, penurunan konsentrasi sebesar 97H dapat atau mungkin tidak #ukup untuk membangunkan penderita, sehingga mungkin diperlukan waktu yang lebih lama atau lebih #epat! nda dapat memantau kedalaman anestesi dengan melihat tanda-tanda nda juga dapat menurunkan klinis ()- dan denyut jantung, tanda-tanda aktivasi simpatis seperti menangis atau meringgis) dan dengan monitor kesadaran seperti B%(! ke#epatan sedikit pemberian infus sesuai berkurangnya stimulasi pembedahan selama akhir pembedahan untuk memfasilitasi kegawatdaruratan segera sesudah pemberian infus dihentikan!

+7