1

Referat

BATU EMPEDU

OLEH:

LIZA NOVITA 0210333

PEMBIMBING: Dr. SUINDRA, SpB-KBD F !"#S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU-RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2008

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah S.W.T, karena tas rahmat dan hidayah-Nya panulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul atu !mpedu. "capan terimakasih penulis ucapkan kepada apak #r. Suindra, Sp $%& # atas

bimbingan dalam penulisan referat ini. Tujuan penulisan referat ini adalah dalam rangka memenuhi salah satu syarat kelulusan pada %epaniteraan %linik Seni'r $%%S& di bagian (lmu edah )akultas %ed'kteran "ni*ersitas +iau-+S"# Arifin Acchmad Pekanbaru. Penulis menyadari referat ini masih memiliki kekurangan, untuk itu kritik dan saran penulis harapkan dalam rangka penyempurnaan penulisan referat ini. Sem'ga referat ini bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Pekanbaru,

,ei -../

Penulis

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang atu empedu merupakan penyakit yang sering ditemukan di negara maju dan jarang ditemukan di negara-negara berkembang. #engan membaiknya keadaan s'sial ek'n'mi, perubahan menu makanan ala barat serta perbaikan sarana diagn'sis khususnya ultras'n'grafi, pre*alensi penyakit batu empedu di negaranegara berkembang cenderung meningkat 0. #i amerika serikat, 0.1 p'pulasi menderita k'lelitiasis dengan batu empedu k'lester'l mend'minasi yang terjadi dalam 2.1 dari semua kasus batu empedu. Sisanya 3.1 dari batu pigmen dan k'mp'sisi yang ber*ariasi-.

1.2 Batasan Masalah +eferat ini membahas tentang definisi, anat'mi, fisi'l'gi, epidemi'l'gi, pat'genesis, pat'fisi'l'gi, manifestasi klinis dan penatalaksanaan

1.3 Tu uan Penul!san 0. ,emahami definisi, anat'mi, fisi'l'gi, epidemi'l'gi, pat'genesis,

pat'fisi'l'gi, manifestasi klinis dan penatalaksanaan batu empedu. -. ,eningkatkan kemampuan menulis ilmiah di dalam bidang ked'kteran.

3. ,emenuhi salah satu persyaratan kelulusan %epaniteraan %linik Seni'r di agian edah )akultas %ed'kteran "ni*ersitas +iau-+S"# Arifin Achmad

Pekanbaru.

1." Met#$e Penel!t!an +eferat ini menggunakan met'de tinjauan pustaka dengan mengacu kepada beberapa referensi.

BAB II TIN%AUAN PU&TAKA 2.1 De'en!s! atu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu $k'lesist'litiasis& atau di dalam saluran empedu $k'led'k'litiasis& atau pada kedua-duanya3.

4ambar -.0. 4ambaran batu dalam kandung empedu $!medicine, -..2&

2.2

Anat#(! kan$ung e()e$u %andung empedu merupakan kant'ng berbentuk alpukat yang terletak

tepat diba5ah l'bus kanan hati. %andung empedu mempunyai fundus, k'rpus, infundibulum, dan k'lum. )undus bentuknya bulat, ujung nya buntu dari kandung

empedu. %'rpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu. %'lum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu6. !mpedu yang di sekresi secara terus menerus 'leh hati masuk ke saluran empedu yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan hati sebagai duktus hepatikus k'munis. #uktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus k'led'kus7.

4ambar -.0. 4ambaran anat'mi kandung empedu $!medicine, -..2&

2.3

*!s!#l#g! Salah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, n'rmalnya

antara 8..-0-.. ml9hari8. %andung empedu mampu menyimpan sekitar 67 ml empedu7. #iluar 5aktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini mengalami pemekatan sekitar 7. 1. )ungsi primer

dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan abs'rpsi air dan natrium. %andung empedu mampu memekatkan :at terlarut yang kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik 7-0. kali dan mengurangi *'lumenya /.-;.16. ,enurut 4uyt'n <=all, 0;;2 empedu melakukan dua fungsi penting yaitu > !mpedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan abs'rpsi lemak, karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain> asam empedu membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan en:im lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, Asam empedu membantu transp'r dan abs'rpsi pr'duk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran muk'sa intestinal. !mpedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa pr'duk buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu pr'duk akhir dari penghancuran hem'gl'bin, dan kelebihan k'lester'l yang di bentuk 'leh sel- sel hati. Peng's'ngan kandung empedu dipengaruhi 'leh h'rm'n k'lesist'kinin, hal ini terjadi ketika makanan berlemak masuk ke du'denum sekitar 3. menit setelah makan. #asar yang menyebabkan peng's'ngan adalah k'ntraksi ritmik dinding kandung empedu, tetapi efektifitas peng's'ngan juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter 'ddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris k'munis kedalam du'denum. Selain k'lesist'kinin, kandung empedu juga dirangsang kuat 'leh serat-serat saraf yang menyekresi asetilk'lin dari sistem saraf *agus dan enterik. %andung empedu meng's'ngkan simpanan empedu pekatnya ke dalam

du'denum terutama sebagai resp'n terhadap perangsangan k'lesist'kinin. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, peng's'ngan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, n'rmalnya kandung empedu k's'ng secara menyeluruh dalam 5aktu sekitar 0 jam8. 4aram empedu, lesitin, dan k'lester'l merupakan k'mp'nen terbesar $;.1& cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam an'rganik. 4aram empedu adalah ster'id yang dibuat 'leh hepat'sit dan berasal dari k'lester'l. Pengaturan pr'duksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai -. kali pr'duksi n'rmal kalau diperlukan3.

2."

E)!$e(!#l#g! (nsiden k'lelitiasis di negara barat adalah -.1 sedangka angka kejadian di

(nd'nesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara $syamsuhidayat&. Peningkatan insiden batu empedu dapat dilihat dalam kel'mp'k resik' tinggi yang disebut 7 )s > female $5anita&, fertile $subur&-khususnya selama kehamilan, fat $gemuk&, fair, dan f'rty $empat puluh tahun&2. %'lelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa fakt'r resik'. Namun, semakin banyak fakt'r resik', semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya k'lelitiasis/,;. )akt'r resik' tersebut antara lain> 0. Genet!k

atu empedu memperlihatkan *ariasi genetik. %ecenderungan membentuk batu empedu bisa berjalan dalam keluarga 0.. #i negara arat penyakit ini sering

dijumpai, di "SA 0.--. 1 laki-laki de5asa menderita batu kandung empedu. atu empedu lebih sering ditemukaan pada 'rang kulit putih dibandingkan kulit hitam. atu empedu juga sering ditemukan di negara lain selain "SA, ?hili dan S5edia00. 2. U(ur "sia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 6.-7. tahun. Sangat sedikit penderita batu empedu yang dijumpai pada usia remaja, setelah itu dengan semakin bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu, sehingga pada usia ;. tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga 'rang3,0-. 3. %en!s Kela(!n atu empedu lebih sering terjadi pada 5anita dari pada laki-laki dengan perbandingan 6 > 0. #i "SA 0.- -. 1 laki-laki de5asa menderita batu kandung empedu, sementara di (talia -. 1 5anita dan 06 1 laki-laki. Sementara di (nd'nesia jumlah penderita 5anita lebih banyak dari pada laki-laki0.. ". Be+era)a 'akt#r la!n )akt'r lain yang meningkatkan resik' terjadinya batu empedu antara lain> 'besitas, makanan, ri5ayat keluarga, aktifitas fisik, dan nutrisi jangka *ena yang lama0.,03.

10

2.,

Pat#genes!s atu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang

pada

saluran

empedu

lainnya

dan

diklasifikasikan

berdasarkan

bahan

pembentuknya. !ti'l'gi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, fakt'r predisp'sisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan metab'lisme yang disebabkan 'leh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan k'lester'l dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi pr'gesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. (nfeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus7. Sekresi k'lester'l berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada k'ndisi yang abn'rmal, k'lester'l dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. erbagai k'ndisi yang dapat menyebabkan pengendapan k'lester'l

adalah > terlalu banyak abs'rbsi air dari empedu, terlalu banyak abs'rbsi garamgaram empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi k'lester'l dalam empedu, @umlah k'lester'l dalam empedu sebagian ditentukan 'leh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis k'lester'l sebagai salah satu pr'duk metab'lisme lemak dalam tubuh. "ntuk alasan inilah, 'rang yang mendapat diet tinggi lemak dalam 5aktu beberapa tahun, akan mudah mengalami

perkembangan batu empedu8.

11

atu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus k'led'kus melalui duktus sistikus. #idalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau k'mplet sehingga menimbulkan gejalah k'lik empedu. %alau batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan 'leh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus3.

2.a.

Pat#'!s!#l#g! +atu e()e$u atu %'lester'l !mpedu yang di supersaturasi dengan k'lester'l bertanggung ja5ab bagi

lebih dari ;. 1 k'lelitiasis di negara arat. Sebagian besar empedu ini merupakan batu k'lester'l campuran yang mengandung paling sedikit 27 1 k'lester'l berdasarkan berat serta dalam *ariasi jumlah f'sf'lipid, pigmen empedu, senya5a 'rganik dan in'rganik lain. %'lester'l dilarutkan di dalam empedu dalam daerah hidr'f'bik micelle, sehingga kelarutannya tergantung pada jumlah relatif garam empedu dan lesitin. (ni dapat dinyatakan 'leh grafik segitiga $gambar -.;&, yang k''rdinatnya merupakan persentase k'nsentrasi m'lar garam empedu, lesitin dan k'lester'l0.. ,enurut ,eyers < @'nes, 0;;. Pr'ses fisik pembentukan batu k'lester'l terjadi dalam empat tahap> Supersaturasi empedu dengan k'lester'l. Pembentukan nidus.

12

%ristalisasi9presipitasi. Pertumbuhan batu 'leh agregasi9presipitasi lamelar k'lester'l dan senya5a lain yang membentuk matriks batu.

b.

atu pigmen atu pigmen merupakan sekitar 0. 1 dari batu empedu di Amerika

Serikat. Ada dua bentuk yaitu batu pigmen murni yang lebih umum dan batu kalsium bilirubinat. atu pigmen murni lebih kecil $- sampai 7 mm&, multipel,

sangat keras dan penampilan hijau sampai hitam. atu-batu tersebut mengandung dalam jumlah ber*ariasi kalsium bilirubinat, p'limer bilirubin, asam empedu dalam jumlah kecil k'lester'l $3 sampai -81& dan banyak senya5a 'rganik lain. #idaerah Timur, batu kalsium bilirubinat d'minan dan merupakan 6. sampai 8. 1 dari semua batu empedu. hitam0. Pat'genesis batu pigmen berbeda dari batu k'lester'l. %emungkinan mencakup sekresi pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan pigmen abn'rmal yang mengendap dalam empedu. Sir'sis dan stasis biliaris merupakan predisp'sisi pembentukan batu pigmen $Sarr < ?amer'n, 0;;8&. Pasien dengan peningkatan beban bilirubin tak terk'njugasi $anemia hem'litik&, la:im membentuk batu pigmen murni. #i negara Timur, tingginya insiden batu kalsium bilirubinat bisa berhubungan dengan in*asi bakteri sekunder dalam batang saluran empedu yang di infeksi parasit ?l'n'rchis sinensis atau Ascaris Aumbric'ides. !.c'li membentuk -gluk'r'nidase yang dianggap atu ini lebih rapuh, ber5arna kec'klatan sampai

13

mendek'njugasikan bilirubin di dalam empedu, yang bisa meny'k'ng pembentukan kalsium bilirubinat yang tak dapat larut06. c. atu campuran ,erupakan batu campuran k'lester'l yang mengandung kalsium. atu ini sering ditemukan hampir sekitar ;. 1 pada penderita k'lelitiasis. batu ini bersifat majemuk, ber5arna c'klat tua. Sebagian besar dari batu campuran mempunyai dasar metab'lisme yang sama dengan batu k'lester'l0..

2.-

Man!'estas! kl!n!s

2.-.1. Batu Kan$ung E()e$u .K#les!st#l!t!as!s/ 0. Asimt'matik atu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala $asimt'matik&. #apat memberikan gejala nyeri akut akibat k'lesistitis, nyeri bilier, nyeri abd'men kr'nik berulang ataupun dispepsia, mual $Suindra, -..2&. Studi perjalanan penyakit sampai 7. 1 dari semua pasien dengan batu kandung empedu, tanpa mempertimbangkan jenisnya, adalah asimt'matik. %urang dari -7 1 dari pasien yang benar-benar mempunyai batu empedu asimt'matik akan merasakan gejalanya yang membutuhkan inter*ensi setelah peri'de 5akti 7 tahun. Tidak ada data yang merek'mendasikan k'lesistekt'mi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu asimt'matik6. -. Simt'matik

14

%eluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas. +asa nyeri lainnya adalah k'lik bilier yang berlangsung lebih dari 07 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. %'lik biliaris, nyeri pascaprandial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi 'leh makanan berlemak, terjadi 3.-8. menit setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan kemudian pulih, disebabkan 'leh batu empedu, dirujuk sebagai k'lik biliaris. ,ual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan k'lik biliaris3,6. 3. %'mplikasi %'lesistitis akut merupakan k'mplikasi penyakit batu empedu yang paling umum dan sering meyebabkan kedaruratan abd'men, khususnya diantara 5anita usia pertengahan dan manula. Peradangan akut dari kandung empedu, berkaitan dengan 'bstruksi duktus sistikus atau dalam infundibulum. 4ambaran tipikal dari k'lesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang tajam dan k'nstan, baik berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya 'leh rasa tidak nyaman di daerah epigastrium p'st prandial. Nyeri ini bertambah saat inspirasi atau dengan pergerakan dan dapat menjalar kepunggung atau ke ujung skapula. %eluhan ini dapat disertai mual, muntah dan penurunan nafsu makan, yang dapat berlangsung berhari-hari. Pada pemeriksaan dapat dijumpai tanda t'ksemia, nyeri tekan pada kanan atas abd'men dan tanda klasik ,urphy sign $pasien berhenti bernafas se5aktu perut kanan atas ditekan&. ,asa yang dapat dipalpasi ditemukan hanya dalam -.1 kasus. %ebanyakan pasien akhirnya akan mengalami k'lesistekt'mi terbuka atau lapar'sk'pik6.

15

2.-.2. Batu &aluran E()e$u .K#le$#k#l!t!as!s/ Pada batu duktus k'led'kus, ri5ayat nyeri atau k'lik di epigastrium dan perut kanan atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi k'langitis. Apabila timbul serangan k'langitis yang umumnya disertai 'bstruksi, akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya k'langitis tersebut. %'langitis akut yang ringan sampai sedang biasanya k'langitis bakterial n'n pi'genik yang ditandai dengan trias ?harc't yaitu demam dan menggigil, nyeri didaerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi k'langi'litis, biasanya berupa k'langitis pi'genik intrahepatik, akan timbul 7 gejala pentade +eyn'ld, berupa tiga gejala trias ?harc't, ditambah sy'k, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai k'ma3. %'led'k'litiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena k'mplikasi mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nya5a. atu duktus

k'led'kus disertai dengan bakter'bilia dalam 271 persen pasien serta dengan adanya 'bstruksi saluran empedu, dapat timbul k'langitis akut. !pis'de parah k'langitis akut dapat menyebabkan abses hati. ,igrasi batu empedu kecil melalui ampula Bateri se5aktu ada saluran umum diantara duktus k'led'kus distal dan duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu. Tersangkutnya batu empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus 'bstruktif0..

2.0

Penatalaksanaan

K#nser1at!'

16

a&.

Aisis batu dengan 'bat-'batan Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimt'matik tidak akan

mengalami keluhan dan jumlah, besar, dan k'mp'sisi batu tidak berhubungan dengan timbulnya keluhan selama pemantauan. %alaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan sehingga penanganan dapat elektif. Terapi dis'lusi dengan asam urs'de'ksilat untuk melarutkan batu empedu k'lester'l dibutuhkan 5aktu pemberian 'bat 8-0- bulan dan diperlukan m'nit'ring hingga dicapai dis'lusi. Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 0 cm dengan angka kekambuhan 7. 1 dalam 7 tahun0. b&. #is'lusi k'ntak ,et'de ini didasarkan pada prinsip PT? dan instilasi langsung pelarut k'lester'l ke kandung empedu. Pr'sedur ini in*asif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi-. c&. Ait'tripsi $!Ctarc'r*'ral Sh'ck Wa*e Aith'tripsy D!SWA& Ait'tripsi gel'mbang elektr'sy'k meskipun sangat p'puler beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pada saat ini hanya terbatas untuk pasien yang benar-benar telah dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. !fektifitas !SWA memerlukan terapi adju*ant asam urs'de'ksilat0..

Penanganan #)erat!' a&. Epen k'lesistekt'mi

17

Eperasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu simt'matik. (ndikasi yang paling umum untuk k'lesistekt'mi adalah k'lik biliaris rekuren, diikuti 'leh k'lesistitis akut. %'mplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi trauma ? #, perdarahan, dan infeksi. #ata baru-baru ini menunjukkan m'rtalitas pada pasien yang menjalani k'lesistekt'mi terbuka pada tahun 0;/;, angka kematian secara keseluruhan .,02 1, pada pasien kurang dari 87 tahun angka kematian .,.3 1 sedangkan pada penderita diatas 87 tahun angka kematian mencapai .,7 16. b&. %'lesistekt'mi lapar'sk'pik %elebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca 'perasi lebih minimal, pemulihan lebih cepat, hasil k'smetik lebih baik, menyingkatkan pera5atan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. (ndikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang. %'ntra indikasi abs'lut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat ment'leransi tindakan anestesi umum dan k'agul'pati yang tidak dapat dik'reksi. %'mplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, b'c'r stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris. +esik' trauma duktus biliaris sering dibicarakan, namun umumnya berkisar antara .,7F01. #engan menggunakan teknik lapar'sk'pi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali menjalankan aktifitas n'rmal dalam 0. hari, cepat bekerja kembali, dan semua 't't abd'men utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas 'lahraga08. c&. %'lesistekt'mi minilaparat'mi. ,'difikasi dari tindakan k'lesistekt'mi terbuka dengan insisi lebih kecil dengan efek nyeri paska 'perasi lebih rendah.

18

DA*TAR PU&TAKA 0. Aesmana A. atu !mpedu dalam uku Ajar Penyakit #alam @ilid 0. !disi 3. @akarta> alai Penerbit )akultas %ed'kteran "ni*ersitas (nd'nesia. -....3/.6. -. Sch5art: S, Shires 4, Spencer ). Prinsip-prinsip (lmu edah (Principles of Surgery. !disi 8. @akarta> Penerbit uku %ed'kteran !4?. -....67;-86.

19

3. Sjamsuhidayat +, de @'ng W. uku Ajar (lmu edah. !disi -. @akarta> Penerbit uku %ed'kteran !4?. -..7. 72.-;. 6. runicardi )? et al. Sch5art:Gs principles 'f surgery. /th editi'n. "nited States America > ,c4ra5 =ill, -..7./-8-6-.

7. Price SA, Wils'n A,. %'lelitiasis dan %'lesistisis dalam > Pat'fisi'l'gi. %'nsep %linis Pr'ses-Pr'ses Penyakit, edisi 6. @akarta > !4?. 0;;7. 63.-66. 8. 4uyt'n A?, =all @!. Sistem Saluran !mpedu dalam> %ed'kteran. !disi ke-;. @akarta> !4?, 0;;2. 0.-/-0.-;. uku Ajar )isi'l'gi edah.

2. +ee*es ?@. Penyakit %andung !mpedu dalam > %epera5atan ,edika !disi %e-0. @akarta > Salemba ,edika, -..0. 06;-70.

/. 8 ?linic Staff. Gallstones. A*ailable fr'm> http>9555.8clinic.c'm9health9digeti*esystyem9#4;;;;.htm. Aast update -7 @uli -..2 Hdiakses pada tanggal 08 April -../I ;. 2. Cholelithiasis. A*ailable fr'm> http>9555.2.c'm9healthmanagement9,anagingJ'ur=ealth9=ealth+eference9 #isease9(n#epth.htm. Aast update April -..2 Hdiakses tanggal 08 April -..I. 0.. Sarr ,4, ?amer'n @A. Sistem empedu dalam > uku Ajar edah. !sentials 'f Surgery, edisis ke--. @akarta> !4?, 0;;8. 0-0-0-3 00. 4arden @et et al. 4allst'ne dalam> Principle and Practice 'f Surgery. ?hina> !lsei*er, -..2. -3. 0-. ates'n ,. atu !mpedu dan Penyakit =ati. @akarta> Arcan, 0;;0. 37-60. 03. Aatchie ,. ?h'lelitiasis dalam > ECf'rd =andb''k 'f ?linical Surgery. ECf'rd "ni*ersity. 0;;8. 0806. hangu AA et al. ?h'lelitiasis and ?h'lesistitis dalam> )lesh and Surgery. ?hina> !lsei*er, -..2. 0-3. 'nes 'f

07. %asper #A et al. ?h'lelitiasis, ?h'lesistitis, and ?h'langitis dalam> =arris'ns ,anual 'f ,edicine, ,c4ra5 =ill, -..7, 270. 08. Neal'n T). %'lesistekt'mi Aapar'sk'pi dalam > %etrampilan P'k'k (lmu edah. @akarta > !4?, 0;;8. 3;6