BAB I TINJAUAN PUSTAKA Anatomi Hidung

Gambar 1. Anatomi Hidung A. Hidung Luar Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian bagiannya dari atas ke bawah : 1. Pangkal hidung (bridge) . !orsum nasi ". Pun#ak hidung $. Ala nasi %. &olumela '. Lubang hidung (nares anterior) Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit( )aringan ikat dan beberapa otot ke#il yaitu *. +asalis pars trans,ersa dan *. +asalis pars allaris. &er)a

otot otot tersebut menyebabkan nares dapat melebar dan menyempit. -atas atas nasi eksternus melekat pada os .rontal sebagai radiks (akar)( antara radiks sampai apeks (pun#ak) disebut dorsum nasi. Lubang yang terdapat pada bagian in.erior disebut nares( yang dibatasi oleh : / / 0uperior : os .rontal( os nasal( os maksila 1n.erior : kartilago septi nasi( kartilago nasi lateralis( kartilago alaris mayorb kartilago alaris minor !engan adanya kartilago tersebut maka nasi eksternus bagian in.erior men)adi .leksibel. Perdarahan : 1. A. +asalis anterior (#abang A. 2tmoidalis yang merupakan #abang dari A. 3.talmika( #abang dari a. &arotis interna). . A. +asalis posterior (#abang A.0.enopalatinum( #abang dari A. *aksilaris interna( #abang dari A. &arotis interna) ". A. Angularis (#abang dari A. 4asialis) Persara.an : 1. 5abang dari +. 3.talmikus (+. 0upratroklearis( +. 1n.ratroklearis) . 5abang dari +. *aksilaris (ramus eksternus +. 2tmoidalis anterior) -. &a,um +asi !engan adanya septum nasi maka ka,um nasi dibagi men)adi dua ruangan yang membentang dari nares sampai koana (apertura posterior). &a,um nasi ini berhubungan dengan sinus .rontal( sinus s.enoid( .ossa kranial anterior dan .ossa kranial media. -atas batas ka,um nasi : Posterior Atap Lantai : berhubungan dengan naso.aring : os nasal( os .rontal( lamina kribri.ormis etmoidale( korpus s.enoidale dan sebagian os ,omer : merupakan bagian yang lunak( kedudukannya hampir horisontal( bentuknya konka. dan bagian dasar ini lebih lebar daripada bagian atap. -agian ini dipisahnkan dengan ka,um oris oleh palatum durum. *edial : septum nasi yang membagi ka,um nasi men)adi dua ruangan (dekstra dan sinistra)( pada bagian bawah apeks nasi( septum nasi dilapisi oleh kulit( )aringan subkutan dan kartilago alaris mayor. -agian dari septum dan

yang terdiri dari kartilago ini disebut sebagai septum pars membranosa 6 kolumna 6 kolumela. Lateral : dibentuk oleh bagian dari os medial( os maksila( os lakrima( os etmoid( konka nasalis in.erior( palatum dan os s.enoid. &onka nasalis suprema( superior dan media merupakan ton)olan dari tulang etmoid. 0edangkan konka nasalis in.erior merupakan tulang yang terpisah. 7uangan di atas dan belakang konka nasalis superior adalah resesus s.eno/etmoid yang berhubungan dengan sinis s.enoid. &adang kadang konka nasalis suprema dan meatus nasi suprema terletak di bagian ini. Perdarahan : Arteri yang paling penting pada perdarahan ka,um nasi adalah A.s.enopalatina yang merupakan #abang dari A.maksilaris dan A. 2tmoidale anterior yang merupakan #abang dari A. 3.talmika. 8ena tampak sebagai pleksus yang terletak submukosa yang ber)alan bersama sama arteri. Persara.an : 1. Anterior ka,um nasi dipersara.i oleh serabut sara. dari +. 9rigeminus yaitu +. 2tmoidalis anterior . Posterior ka,um nasi dipersara.i oleh serabut sara. dari ganglion pterigopalatinum masuk melalui .oramen s.enopalatina kemudian men)adi +. Palatina mayor men)adi +. 0.enopalatinus. 5. *ukosa Hidung 7ongga hidung dilapisi oleh mukosa yang se#ara histologik dan .ungsional dibagi atas mukosa perna.asan dan mukosa penghidu. *ukosa perna.asan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang mempunyai silia dan diantaranya terdapat sel sel goblet. Pada bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang kadang ter)adi metaplasia men)adi sel epital skuamosa. !alam keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir ( mucous blanket) pada permukaannya. Palut lendir ini dihasilkan oleh kelen)ar mukosa dan sel goblet. 0ilia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai .ungsi yang penting. !engan gerakan silia yang teratur( palut lendir di dalam ka,um nasi akan didorong ke arah naso.aring.

!engan demikian mukosa mempunyai daya untuk membersihkan dirinya sendiri dan )uga untuk mengeluarkan benda asing yang masuk ke dalam rongga hidung. Gangguan pada .ungsi silia akan menyebabkan banyak sekret terkumpul dan menimbulkan keluhan hidung tersumbat. Gangguan gerakan silia dapat disebabkan oleh pengeringan udara yang berlebihan( radang( sekret kental dan obat obatan. *ukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung( konka superior dan sepertiga bagian atas septum. *ukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu dan tidak bersilia ( pseudostratified columnar non ciliated epithelium ). 2pitelnya dibentuk oleh tiga ma#am sel( yaitu sel penun)ang( sel basal dan sel reseptor penghidu. !aerah mukosa penghidu berwarna #oklat kekuningan. !. 0inus Paranasal Polip nasi sering dihubungkan dengan sinusitis. 0inus paranasal ada empat buah yaitu sinus maksila( sinus etmoid( sinus .rontal( dan sinus sphenoid. 1. 0inus maksila terdapat dilateral hidung( dasar sinus maksila adalah pro#essus al,eolaris gigi( atap sinus maksila berhubungan dengan dasar orbita. Pstium sinus maksila berhubungan dengan meatus media. . 0inus etmoid seperti sarang tawon (honey#omb). !ibagi men)adi dua bagian anterior dan posterior. 9erletak antara dinding lateral hidung dan dinding medial orbita (lamina papirasea). Atap sinus etmoid berhubungan dengan sinus .rontal dan .ossa kranii anterior. !i in.erolateral sinus etmoid berhubungan dengan sinus maksila. 0inus etmoid posterior berhubungan dengan sinus sphenoid. ". 0inus .rontal terletak pada tulang .rontal. !inding posterior sinus .rontal membentuk dinding anrerir .osa kranii. !i in.erior sinus ini berbatasan dengan orbita dan sinus etmoid. !rainase sinus ini melalui duktus naso.rontal langsung ke hidung atau melalui in.undibulum etmoid. $. 0inus sphenoid terletak di garis tengah. !ibagi dua oleh septum. !i superior berbatasan dengan hipo.isa( lobus .rontal dan sinus ka,ernosus. !i posterior terletak pons #erebri dan arteri basilaris( di in.erior terletak naso.aring. Arteri karotis terletak di lateral sinus ini.

Gambar

: Anatomi sinus

Definisi Polip Nasi Polip nasi merupakan kelainan mukosa hidung berupa massa lunak yang bertangkai( berbentuk bulat atau lon)ong( berwarna putih keabuan( dengan permukaan li#in dan agak bening karena mengandung banyak #airan. Polip nasi bukan merupakan penyakit tersendiri tapi merupakan mani.estasi klinik dari berbagai ma#am penyakit dan sering dihubungkan dengan sinusitis( rhinitis alergi( .ibrosis kistik dan asma. -erdasarkan jenis sel peradangannya, polip di elompo 1. Polip eusino.ilik Polip )enis ini biasanya disebabkan proses hipersensiti,itas atau alergi. . Polip neutro.ilik Polip )enis ini biasanya disebabkan oleh proses in.lamasi non/alergi. #pidemiologi Polip nasi sudah di kenal se)ak $::: tahun yang lalu( melalui pengetahuan dari prasasti yang ditemukan pada makam ra)a/ra)a *esir. Polip nasi digambarkan sebagai buah anggur yang turun melalui hidung ( grapes coming down from the nose) .1stilah polip berasal dari kata ;unani an menjadi ! "

poly-pous yang berarti berkaki banyak. Pada awal perkernbangannya polip nasi sering dihubungkan dengan neoplasma( baru pada tahun 1<< =u#kerkandl menyatakan bahwa polip nasi merupakan suatu proses in.lamasi ( Abdul Qadar Punagi). Polip nasi ditemukan 1/$ > dari populasi( "' > penderita dengan intoleransi aspirin( :> pada penderita .ibrosis kistik( ?> pada penderita asma. Polip nasi lebih banyak ditemukan pada penderita asma non alergi (1">) dibanding penderita asma alergi (%>). Polip nasi terutama ditemukan pada usia dewasa( hanya kurang lebih :.1> ditemukan pada anak/anak( lebih sering ditemukan pada laki/laki dibanding dengan wanita dengan rasio :1 atau ":1 dan dapat ditemukan pada seluruh kelompok ras dan kelas ekonomi. Angka mortalitas polip nasi tidaklah signi.ikan( namun polip nasi dihubungkan dengan turunnya kualitas hidup seseorang. Polip multipel yang )inak biasanya timbul setelah usia : tahun dan lebih sering pada usia diatas $: tahun. Polip nasi )arang ditemukan pada anak usia dibawah 1: tahun. #tiologi dan $a tor %esi o 0ampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai etiologi polip nasi( terdapat se)umlah hipotesis mengenai asal dari polip nasi eosino.ilik dan neutro.ilik yang berkisar dari predisposisi genetik( ,ariasi anatomi( in.eksi kronis( alergi inhalan( alergi makanan( sampai ketidakseimbangan ,asomotor. +amun saat ini yang banyak digunakan( yaitu : teori in.eksi dan teori in.lamasi. 2tiologi yang pasti belum diketahui tetapi ada " .aktor penting pada ter)adinya polip( yaitu : 1. Adanya peradangan kronik yang berulang pada mukosa hidung dan sinus. . Adanya gangguan keseimbangan ,asomotor. ". Adanya peningkatan tekanan #airan interstitial dan edema mukosa hidung. 4enomena -ernoulli menyatakan bahwa udara yang mengalir melalui tempat yang sempit akan mengakibatkan tekanan negati. pada daerah sekitarnya. @aringan yang lemah akan terhisap oleh tekanan negati. ini sehingga mengakibatkan edema mukosa dan pembentukan polip. 4enomena ini men)elaskan mengapa polip kebanyakan berasal dari daerah yang sempit di

kompleks ostiomeatal (&3*) di meatus medius. Aalaupun demikian polip )uga dapat timbul dari tiap bagian mukosa hidung atau sinus paranasal dan seringkali bilaterak dan multipel. 0elaim dari .enomena -ernouli terdapat beberapa hipotesa lainnya. 1. Perubahan Polisakarida di postulatkan pada 1B?1 oleh @a#kson dan Arihood. . 1n.eksi ". 1n.eksi berulang pada sinus predisposisi pada mukosa men)adi perubahan polipoid. $. Alergi alergi telah di implikasikan sebagai penyebab( se)ak sekresi hidung mengandung eosino.il dan pasien mempunyai ge)ala alergi( sering dikaitkan dengan asma dan atopi. %. 9eori ,asomotor Gangguan keseimbangan otonomik di duga mungkin sebagai penyebab pada indi,idu non atopi. @uga di kaitkan dengan mediator in.lamasi( .aktor anatomi lokal( dan tumor. Predisposisi genetik diketahui sebagai penyebab polipoid pada .ibrosis kistik. ;ang dapat men)adi .aktor predisposisi ter)adinya polip antara lain : . 1. Alergi terutama rinitis alergi. . 0inusitis kronik. ". 1ritasi. $. 0umbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti de,iasi septum dan hipertro.i konka. Patofisologi Polip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensiti. atau reaksi alergi pada mukosa hidung. Peranan in.eksi pada pembentukan polip hidung belum diketahui dengan pasti tetapi ada keragu raguan bahwa in.eksi dalam hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan adanya polip. Polip berasal dari pembengkakan lapisan permukaan mukosa hidung atau sinus( yang kemudian menon)ol dan turun ke dalam rongga hidung oleh gaya berat. Polip banyak mengandung #airan interseluler dan sel radang (neutro.il dan eosino.il) dan tidak mempunyai u)ung sara. atau pembuluh darah. Polip biasanya ditemukan pada orang

dewasa dan )arang pada anak anak. Pada anak anak( polip mungkin merupakan ge)ala dari kistik .ibrosis. -anyak .aktor yang mempengaruhi pementukan polip nasi. &erusakan epitel merupakan patogenesa dari polip. 0el/sel epitel terakti,asi oleh alergen( polutan dan agen in.eksius. 0el melepaskan berbagai .aktor yang berperan dalam reson in.lamasi dan perbaikan. 2pitel polip menun)ukan hiperplasia sel goblet dan hipersekresi mukus yang berperan dalam obstruksi hidung dan rinorea. Polip dapat timbul pada hidung yang tidak terin.eksi kemudian menyebabkan sumbatan yang mengakibatkan sinusitis( tetapi polip dapat )uga timbul akibat iritasi kronis yang disebabkan oleh in.eksi hidung dan sinus. Polip di ka,um nasi terbentuk akibat proses radang yang lama dan berulang. Penyebab tersering adalah sinusitis kronik dan rinitis alergi. !alam )angka waktu yang lama( ,asodilatasi lama dari pembuluh darah submukosa menyebabkan edema mukosa. &emudian stroma akan terisi oleh #airan interseluler sehingga mukosa yang sembab men)adi polipoid *ukosa akan men)adi ireguler dan terdorong ke sinus dan pada akhirnya membentuk suatu struktur bernama polip. -iasanya ter)adi di sinus maksila( kemudian sinus etmoid. -ila proses ini berlan)ut( mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian tururn kedalam rongga hidung sambil membentuk tangkai yang akan turun ke ka,um nasi kebanyakan ter)adi di daerah meatus medius. Hal ini ter)adi karena bersin dan pengeluaran sekret yang berulang yang sering dialami oleh orang yang mempunyai riwayat rinitis alergi karena pada rinitis alergi terutama rinitis alergi perennial yang banyak terdapat di 1ndonesia karena tidak adanya ,ariasi musim sehingga alergen terdapat sepan)ang tahun. -egitu sampai dalam ka,um nasi( polip akan terus membesar dan bisa menyebabkan obstruksi di meatus media. &ejala Klinis Pasien dengan polip yang masi. biasanya mengalami sumbatan hidung yang meningkat( hiposmia sampai anosmia( perubahan penge#apan( dan drainase post nasal persisten. 0akit kepala dan nyeri pada muka )arang ditemukan dan biasanya pada daerah periorbita dan sinus maksila. Pasien polip dengan sumbatan total rongga hidung atau polip tunggal yang besar memperlihatkan ge)ala sleep apnea obstrukti. dan perna.asan lewat mulut yang kronik.

Pasien dengan polip soliter seringkali hanya memperlihatkan ge)ala obstrukti. hidung yang dapat berubah dengann perubahan posisi. Aalaupun satu atau lebih polip yang mun#ul( pasien mungkin memperlihatkan ge)ala akut( rekuren( atau rinosinusitis bila polip menyumbat ostium sinus. -eberapa polip dapat timbul berdekatan dengan muara sinus( sehingga aliran udara tidak terganggu( tetapi mukus bisa terperangkap dalam sinus. !alam hal ini dapat timbul perasaan penuh di kepala( penurunan pen#iuman( dan mungkin sakit kepala. *ukus yang terperangkap tadi #enderung terin.eksi( sehingga menimbulkan nyeri( demam( dan mungkin perdarahan pada hidung. *ani.estasi polip nasi tergantung pada ukuran polip. Polip yang ke#il mungkin tidak menimbulkan ge)ala dan mungkin teridenti.ikasi sewaktu pemeriksaan rutin. Polip yang terletak posterior biasanya tidak teriden.ikasi pada waktu pemeriksaan rutin rinoskopi posterior. Polip yang ke#il pada daerah dimana polip biasanya tumbuh dapat menimbulkan ge)ala dan menghambat aliran saluran sinus( menyebabkan ge)ala/ge)ala sinusitis akut atau rekuren. Diagnosis Anamnesa Pada anamnesa kasus polip( keluahan utama biasanya ialah: 1. Hidung tersumbat dari yang ringan sampai berat. 0umbatan ini menetap( tidak hilang dan semakin lama semakin berat. . 7inore mulai dari yang )ernih sampai purulen ". Pasien sering mengeluhkan terasa ada massa di dalam hidung dan sukar membuang ingus. $. Hiposmia atau anosmia *ungkin disertai bersin/bersin( rasa nyeri pada hidung disertai sakit kepala di daerah .rontal. -ila disertai in.eksi sekunder mungkin di dapati post nasal drip dan rinore purulen. Ge)ala sekunder yang dapat timbul adalah berna.as melalui mulut( halitosis( nyeri muka( suara nasal (bindeng)( telinga terasa penuh( mendengkur( gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup. 0elain itu )uga harus di tanyakan riwayat rhinitis alergi( asma( intoleransi terhadap aspirin dan alergi obat serta makanan.

Pemeri saan $isi 1. 1nspeksi Polip yang masi. sering sudah menyebabkan de.ormitas hidung luar. !apat di)umpai pelebaran ka,um nasi terutama polip yang berasal dari sel/sel etmoid. . 7inoskopi Anterior *emperlihatkan massa yang berwarna pu#at yang berasal dari meatus medius yang mudah digerakkan. !e.ormitas septum membuat pemeriksaan men)adi lebih sulit. 9ampak sekret mukus dan polip multipel atau soliter. Polip kadang perlu dibedakan dengan konka nasi in.erior( yakni dengan #ara memasukan kapas yang dibasahi dengan larutan e.edrin 1> (,asokonstriktor)( konka nasi yang berisi banyak pembuluh darah akan menge#il( sedangkan polip tidak menge#il. Polip dapat diobser,asi berasal dari daerah sinus etmoidalis( ostium sinus maksilaris atau dari septum ". 7inoskopi Posterior &adang/kadang dapat di)umpai polip koanal. 0ekret mukopurulen ada kalanya berasal dari daerah etmoid atau rongga hidung bagian superior( yang menandakan adanya rinosinusitis.1('(B(1:. $. +asoendoskopi Adanya .asilitas nasoendoskopi akan sangat membantu diagnosis kasus baru. Polip stadium awal tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi. Pada kasus polip koanal )uga sering dapat terlihat tangkai polip yang berasal dari ostium assesorius sinus maksila. Pemeriksaan 7adiologi 4oto polos sinus paranasal ( posisi waters( lateral( 5aldwell dan AP) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara #airan di dalam sinus( tetapi sebenarnya kurang berman.aat pada kasus polip nasi karena dapat memberikan kesan positi. palsu atau negati,e palsu dan tidak dapat memberikan in.ormasi mengenai keadaan dinding lateral hidung dan ,ariasi anatomis di daerah kompleks osteomeatal. Pemeriksaan tomogra.i #omputer sangat berman.aat untuk melihat dengan )elas keadaan

di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang( kelainan anatomi( polip atau sumbatan pada kompleks osteomeatal. 9erutama pada kasus polip yang gagal diobati dengan terapi medikamentosa( )ika ada komplikasi dari sinusitis dan pada peren#anaan tindakan bedah terutama bedah endoskopi. -iasanya untuk tu)uan penapisan dipakai potongan koronal( sedangkan polip yang rekuren )uga dipeerlikan potongan aksial. '. 9es alergi 2,aluasi alergi sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat alergi lingkungan atau riwayat alergi pada keluarganya. ?. Laboratorium Cntuk membedakan sinusitis alergi atau non alergi. Pada sunisitis alergi ditemukan eosino.il pada swab hidung( sedang pada non alergi ditemukannya neutro.il yang menandakan adanya sinusitis kronis.

Stadium Polip Nasal Pembagian stadium polip menurut *a#kay dan Lund (1BB?) : 0tadium 1 : polip masih terbatas di meatus medius 0tadium : polip sudah keluar dari meatus medius tapi belum memenuhi rongga hidung 0tadium " : polip yang masi.

Diagnosis Banding Polip didiagnosisbandingkan dengan konka polipoid( yang #iri #irinya sebagai berikut : adrenalin). 9idak bertangkai 0ukar digerakkan +yeri bila ditekan dengan pinset *udah berdarah !apat menge#il pada pemakaian ,asokonstriktor (kapas

Pada pemeriksaan rinoskopi anterior #ukup mudah untuk membedakan polip dan konka polipoid( terutama dengan pemberian ,asokonstriktor yang )uga harus hati hati pemberiannya pada pasien dengan penyakit kardio,askuler karena bisa menyebabkan ,asokonstriksi sistemik( maningkatkan tekanan darah yang berbahaya pada pasien dengan hipertensi dan dengan penyakit )antung lainnya. Penatala sanaan &arena etiologi yang mendasari pada polip nasi adalah reaksi in.lamasi( maka penatalaksanaan medis ditu)ukan untuk mpengobatan yang tidak spesi.ik. Pada terapi medikamentosa dapat diberikan kortikosteroid. &ortikosteroid dapat diberikan se#ara sistemik ataupun intranasal. Pemberian kortikosteroid sistemik diberikan dengan dosis tinggi dalam waktu yang singkat( dan pemberiannya perlu memperhatikan e.ek samping dan kontraindikasi. &ortikosteroid oral adalah pengbatan paling e.ekti. untuk pengobatan )angka pendek dari polip nasi( dan kortikosteroid oral memiliki e.ekti,itas paling baik dalam mengurangi in.lamasi polip. &ortikosteroid )uga dapat diberikan se#ara intranasal dalam bentuk spray steroid( yang dapat mengurangi atau menurunkan pertumbuhan polip nasi yang ke#il( tetapi se#ara relati. tidak e.ektis untuk polip yang masi.. 0teroid intranasal paling e.ekti. pada periode post operati. untuk men#egah atau megurangi relaps. Pengobatan )uga dapat ditu)ukan untuk mengurangi reaksi alergi pada polip yang dihubungkan dengan rhinitis alergi. Pada penderita dapat diberikan antihistamin oral untuk mengurangi reaksi in.lamasi yang ter)adi. -ila telah ter)adi in.eksi yang ditandai dengan adanya sekret yang mukopurulen maka dapat diberikan antibiotik. Pengobatan *edis polip nasal sebagai berikut :

0teroid oral dan topikal di berikan pada pengobatan pertama pada nasal polip. Antihistamin( dekongestan dan sodium cromolyn memberikan sedikit keuntungan. 1munoterapi mungkin dapat berguna untuk pengobatan rhinitis alergi( tapi bila di gunakan sendirian( ak dapat berguna pada polip yang telah ada( pemberian antibiotik bila ter)adi superimposed in.eksi bakteri.

&ortikosteroid adalah pengobatan pilihan( baik se#ara topikal maupun sistemik. 1n)eksi langsung pada polip menun)ukkan berkurangnya pertumbuhan polip dan berkurangnya

ge)ala pada hidung dibandingkan dengan pengobatan intranasal. 1n)eksi steroid intrapolip ini merupakan pengobatan alternati. yang aman pada pasien tertentu tapi masih dibutuhkan penelitian lebih lan)ut. 9api tindakan ini kemudian tidak dibenarkan oleh Food and Drug Administration karena dilaporkan terdapat " pasien dengan kehilangan penglihatan unilateral setelah in)eksi intranasal langsung dengan kenalog. &eamanan mungkin tergantung pada ukuran spesi.ik partikel. -erat molekuler yang besar seperti Aristo#ort lebih aman dan sepertinya sedikit yang di pindahkan ke area intrakranial. Hindari in)eksi langsung ke dalam pembuluh darah. Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut )uga polipektomi medikamentosa.Cntuk polip stadium 1 dan ( sebaiknya diberikan kortikosteroid intranasal selama $/' minggu. -ila reaksinya baik( pengobatan ini diteruskan sampai polip atau ge)alanya hilang. -ila reaksinya terbatas atau tidak ada perbaikan maka diberikan )uga kortikosteroid sistemik. Perlu diperhatikan bahwa kortikosteroid intranasal mungkin harganya mahal dan tidak ter)angkau oleh sebagian pasien( sehingga dalam keadaan demikian langsung diberikan kortikosteroid oral. !osis kortikosteroid saat ini belum ada ketentuan yang baku( pemberian masih se#ara empirik misalnya diberikan Prednison ": mg per hari selama seminggu dilan)utkan dengan 1% mg per hari selama seminggu. *enurut ,an 5amp dan 5lement dikutip dari *ygind dan( Lidholdt untuk polip dapat diberikan prednisolon dengan dosis total %?: mg yang dibagi dalam beberapa dosis( yaitu ': mgDhari selama $ hari( kemudian dilakukan tapering off % mg per hari. *enurut +a#lerio. pemberian kortikosteroid tidak boleh lebih dari $ kali dalam setahun. Pemberian suntikan kortikosteroid intrapolip sekarang tidak dian)urkan lagi mengingat bahayanya dapat menyebabkan kebutaan akibat emboli. &alau ada tanda/tanda in.eksi harus diberikan )uga antibiotik. Pemberian antibiotik pada kasus polip dengan sinusitis sekurang/kurangnya selama 1:/1$ hari.

7espon dengan kortikosteroid tergambar dari ada atau tidaknya eosino.ilia( )adi pasien dengan polip dan rhinitis alergi atau asma seharusnya respon dengan pengobatam ini. Pasien dengan polip yang sedikit eosino.il mungkin tidak respon terhadap steroids. Penggunaan steroid oral )angka pan)ang tidak direkomendasikan karena e.ek sampingnya yang merugikan (seperti gangguan pertumbuhan( !iabetes *elitus( hipertensi( gangguan psikis( gangguan pen#ernaan( katarak( glukoma( osteoporosis)

-anyak penulis mengan)urkan pemberian steroid topikal untuk polip nasal( sebagai pengobatan primer atau pengobatan lan)utan mengikuti pemberian per oral( atau bedah. -anyak steroid nasal (seperti E .lu#itason( be#lomethasone( budesonide) e.ektik untuk menurunkan ge)ala sub)ekti.( dan meningkatkan aliran udara di hidung ketika dipastikan se#ara ob)ekti.. -eberapa penelitian mengindikasikan mempunyai onset yang lebih #epat dan mungkin sedikit lebih baik dari be#lomethasone.

Pemberian topikal kortikosteroid di beriakan se#ara umum karena lebih sedikit e.ek yang merugikan dibandingkan pemberian sistemik karena bioa,aibilitasnya yang terbatas. Pemberian )angka pan)ang khususnya dosis tinggi dan kombinasi dengan kortikosteroid inhalasi( terdapat resiko penekanan hipotalamus/pituari/adrenal aksis( pembentuakan katarak( gangguan pertumbuhan( perdarahan hidung( dan pada )arang kasus ter)adi per.orasi septum.

1nhibitor Leukotrien : Leukotrien dibentuk selama peme#ahan asam ara#hidonat oleh enFim %/lipoGigenase. *ereka merupakan mediator in.lamasi yang berperan dalam patogenesis asma( rhinitis alergi( dan polip nasal. Hasilnya mereka men)adi target modulasi terapi. Penelitian baru/baru ini mengenai penghambatan sintesis leukotrien menun)ukkan peningkatkan aliran udara dalam hidung dan penge#ilan polip nasal yang dibuktikan dengan endoskopi dan studi imaging. Penggunaan inhibitor leukotrien ini menun)ukkan hasil maksimal pada penderita dengan rhinitis alergi konkomitan dan polip nasal eosino.ilik.

3bat/obatan lain : obat/obatan lain yang mungkin digunakan dalam pengobatan polip nasal adalah antibioti# makrolid( terapi diureti# topi#al( dan asam asetilsalisilat/lisin intranasal. &asus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polip yang sangat

masi. dipertimbangkan untuk terapi bedah. Pembedahan dilakukan )ika Polip menghalangi saluran perna.asan( menghalangi drainase dari sinus sehingga sering ter)adi in.eksi sinus( atau berhubungan dengan tumor. 9erapi bedah yang dipilih tergantung dari luasnya penyakit (besarnya polip dan adanya sinusitis yang menyertainya)( .asilitas alat yang tersedia dan kemampuan dokter yang menangani. *a#amnya operasi mulai dari polipektomi intranasal menggunakan )erat ( snare)

kawat danD polipektomi intranasal dengan #unam (.orseps) yang dapat dilakukan di ruang tindakan unit rawat )alan dengan analgesi lokalE etmoidektomi intranasal atau etmoidektomi ekstranasal untuk polip etmoidE operasi 5aldwell/Lu# untuk sinus maksila. ;ang terbaik ialah bila tersedia .asilitas endoskop maka dapat dilakukan tindakan endoskopi untuk polipektomi sa)a( atau disertai unsinektomi atau lebih luas lagi disertai pengangkatan bula etmoid sampai -edah 0inus 2ndoskopik 4ungsional lengkap. Alat mutakhir untuk membantu operasi polipektomi endoskopik ialah microdebrider (powered instrument) yaitu alat yang dapat menghan#urkan dan mengisap )aringan polip sehingga operasi dapat berlangsung #epat dengan trauma yang minimal. 9indakan pengangkatan polip atau polipektomi dapat dilakukan dengan menggunakan senar polip dengan anestesi lokal( untuk polip yang besar tetapi belum memadati rongga hidung. Polipektomi sederhana #ukup e.ekti. untuk memperbaiki ge)ala pada hidung( khususnya pada kasus polip yang tersembunyi atau polip yang sedikit. -edah sinus endoskopik (2ndos#opi# 0inus 0urgery) merupakan teknik yang lebih baik yang tidak hanya membuang polip tapi )uga membuka #elah di meatus media( yang merupakan tempat asal polip yang tersering sehingga akan membantu mengurangi angka kekambuhan. Surgical micro debridement merupakan prosedur yang lebih aman dan #epat( pemotongan )aringan lebih akurat dan mengurangi perdarahan dengan ,isualisasi yang lebih baik.

Penatala sanaan Polip Hidung dan sinus para nasal &eluhan 0umbatan hidung dengan 1DH ge)ala *assa polip hidung 9entukan stadium @ika mungkin : biopsy untuk tentukan tipe polip dan lakukan polipektomi reduksi 5uriga keganasan Permukaan berben)ol( mudah berdarah

-iopsy tatalaksana sesuai &eterangan menentukan stadium Polip dalam ** (+2) Polip keluar dari ** Polip memenuhi rongga hidung

0tad I" 9erapi bedah

0tad 1 I 9erapi medik

0emua stadium tipenetro.ili k terapi bedah

0emua stadium tipenetro.ili k terapi medik

Persiapan pra bedah

9erapi medik : steroid topi#al dan atau polipektomi medikamentosa dengan #ara : deksametason 1 m (" Hr) < mg (" Hr)$ mgt (" Hr) *ethylprednisolon '$ mg 1: mg (1: Hr) Prednisone 1 mgD kgbb (1: Hr)

9erapi bedah

9idak ada perbaikan

Perbaikan menge#il

Perbaikan hilang

9indak lan)ut dengan steroid topi#al Pemeriksaan berkala sebaiknya dengan +2

sembuh

Polip rekuren : 5ari .aktor alergi 0teroid topi#al 0teroid oral tidak lebih "/$GD tahun &austik 3perasi ulang -agan 1: Penatalaksanaan Polip +asal 0umber : Perhati/&L( Guideline Penyakit 9H9/&L di 1ndonesia

Prognosis Polip nasi dapat mun#ul kembali selama iritasi alergi masih tetap berlan)ut. 7ekurensi dari polip umumnya ter)adi bila adanya polip yang multipel. Polip tunggal yang besar seperti polip antral/koanal )arang ter)adi relaps.

DA$TA% PUSTAKA

1. . ". 1 $. %. 1 % '. ?. ::< <. B. .

=ul.adli. ::?. Polip +asi. !iakses dari www.solaraid.#om. !iakses pada tanggal : @uni ::< Punagi( Abdul Jadar. ::%. Peranan 0itokin Pada Polip +asi dalam @urnal *edia +usantara 8olume ' +o.$ 3ktober/ !esember ::%. Hal '"/ '?. +iFar( +uty A( 2ndang *angunkusumo. Hidung. !alam -uku A)ar 1lmu &esehatan Hidung dan 9elinga editor : 2liaty A0( +urbaiti( edisi ke ' tahun ::?. Hal 11</ 0nell( 7i#hard 0( &epala dan Leher dalam Anatomi &linik alih bahasa dr ' @an 9amboyang. 2G5 1BB? +iFar( +uty A( 2ndang *angunkusumo. Polip Hidung. !alam -uku A)ar 1lmu &esehatan Hidung dan 9elinga editor : 2liaty A0( +urbaiti( edisi ke ' tahun ::?. Hal 1 "/ *#5lay( J(on # )D' Nasal Polyps, di akses dari " www.emedi#ine.#om ' !iakses tanggal !* Juni !**+' Polip hidung( ::$. !iakses dari www.medi#astore.#om !iakses tanggal : @uni -lumenthal *+. &elainan alergi pada pasien 9H9. !alam: Adam( -oies( Higler. -3120. -uku A)ar Penyakit 9H9. @akarta( 2G5( 1BB?. Hal 1B'/<. -e#hara( ; Ghorayeb. +asal polyps. !iakses dari www.otolaryngology Houston.htm. !iakses tanggal : @uni ::<.

1:. 11.

Polip +asal. !iakses dari www.arKui,osdeorl.org.br !iakses tanggal 1@uni ::<. 8alerie @ Lund' !iagnosis and 9reatment o. +asal Polyps. !iakses dari www.otolayngologyhouston Htm. !iakses tanggal : @uni ::<.

1 .

Perhimpunan !okter 0pesialis 9H9/&L 1ndonesia. Guideline Penyakit 9H9/&L di 1ndonesia. ::?. Hal %<

BAB II ,AP-%AN KASUS ID#NTITAS PASI#N +ama Cmur Alamat : +y. ; : " tahun : Lubuk -asung

@enis &elamin : Perempuan 0uku -angsa : *inang ANA)N#SIS 0eorang pasien wanita berumur tanggal B !esember ::B dengan : Kelu(an Utama : Hidung kanan terasa tersumbat se)ak $ bulan yang lalu. Kelu(an tam.a(an : 9idak ada. %i/ayat penya it se arang " / / Hidung kanan terasa tersumbat se)ak $ bulan yang lalu. Awalnya hidung kanan tersumbat hilang timbul se)ak % tahun yang lalu. &emudian men)adi menetap. 9ampak ben)olan di hidung kanan. Awalnya pasien tidak menyadari adanya ben)olan. &emudian selama $ bulan terakhir ini pasien merasakan adanya ben)olan yang semakin lama semakin membesar. / / / Gangguan pen#iuman mulai berkurang se)ak $ bulan yang lalu. &eluhan ini ter)adi perlahan/lahan( makin lama makin susah men#ium bau/bauan. 7iwayat bersin/bersin pada pagi hari( mata berair( mata merah di pagi hari disangkal. 7iwayat alergi makanan( serbuk sari bunga ( obat/obatan tidak ada. tahun datang ke 70C! A#hmad *o#htar -ukittinggi pada

/ / / / / / / / / /

7iwayat alergi debu ada. 9idur ngorok se)ak 1 tahun yang lalu. Pasien sulit berna.as melalui hidung kanan se)ak $ bulan yang lalu. 7iwayat pernah keluar #airan berwarna kuning en#er se)ak ' bulan yang lalu( #airan tidak berbau( dan tidak berdarah. 7iwayat sakit kepala ada( kadang/kadang dan hebat. 7iwayat gigi berlubang ada. 7iwayat terasa #airan turun ke tenggorok ada. 7iwayat demam( nyeri menelan disangkal. 7iwayat nyeri pada wa)ah saat su)ud ada. Pasien belum pernah mengobati penyakit ini sebelumnya.

%i/ayat penya it da(ulu " 9idak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. %i/ayat penya it eluarga " / / / 9idak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini. 9idak ada riwayat asma pada keluarga 9idak ada riwayat atopi pada keluarga

%i/ayat pe erjaan, sosial e onomi dan e.iasaan " / / Pasien adalah seorang ibu rumah tangga Pasien mempunyai kebiasaan bersih/bersih rumah

P#)#%IKSAAN $ISIK Status &eneralis &eadaan Cmum &esadaran 9ekanan darah 4rekuensi nadi 4rekuensi na.as : 9ampak sakit sedang : 5omposmentis #ooperati,e : 11:D<: mmHg : <1 GDmenit : : GDmenit

0uhu Pemeri saan Sistemi &epala *ata Leher Paru 1nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi @antung 1nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen 1nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 2Gtremitas Status ,o alis THT Telinga Pemeriksaan !aun telinga

: "?(% :5 : tidak ada kelainan . : kon)ungti,a tidak anemis( sklera tidak ikterik. : tidak ditemukan pembesaran &G-. : simetris kiri( kanan statis dan dinamis. : .remitus kiri 6 kanan. : sonor kiri 6 kanan. : suara na.as ,esikuler normal( rhonki /D/( wheeFing /D/. : iktus tidak terlihat . : iktus teraba )ari medial L*50 715 8( kuat angkat. : batas )antung normal. : bunyi )antung murni( irama teratur( bising (). :tak tampak membun#it. : hepar dan lien tidak teraba. : tympani. : bising usus L normal . : edem /D/.

!inding liang

&elainan &el kongenital 9rauma 7adang &el. *etabolik +yeri tarik +yeri tekan tragus 5ukup lapang (+) 0empit Hiperemis

!ekstra 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 5ukup lapang (+) 9idak ada

0inistra 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 5ukup lapang(+) 9idak ada

telinga

0ekretDserumen

2dema *assa Ada D 9idak -au Aarna @umlah @enis

9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada

9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada

*embran timpani Aarna 7e.lek #ahaya -ulging 7etraksi Atro.i @umlah per.orasi @enis &wadran pinggir 9anda radang 4istel 0ikatrik +yeri tekan +yeri ketok 7inne 0#hwaba#h Aeber &esimpulan Audiometri Hidung Pemeriksaan &elainan !e.ormitas &elainan kongenital 9rauma 7adang *assa !ektra 0inistra 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada Putih mengkilat (L) arah )am % 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada (L) 0ama dengan Putih mengkilat (L) arah )am ? 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada (L) 0ama dengan

Ctuh

Per.orasi Gambar

*astoid

9es garpu tala

pemeriksa pemeriksa 9idak ada lateralisasi +ormal +ormal 9idak dilakukan 9idak dilakukan

Hidung luar

Sinus paranasal Pemeriksaan +yeri tekan +yeri ketok %inos opi Anterior Pemeriksaan 8estibulum &elainan 8ibrise 7adang 5ukup lapang (+) 0empit Lapang Lokasi @enis @umlah -au Ckuran Aarna Permukaan 2dema Ckuran Aarna Permukaan 2dema 5ukup lurusDde,iasi Permukaan Aarna 0pina &rista Abses Per.orasi Lokasi -entuk Ckuran Permukaan Aarna &onsistensi !ekstra Ada 9idak ada / L / 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 2utro.i *erah muda 7ata 9idak ada 9idak bisa dinilai 9idak bisa dinilai 9idak bisa dinilai 9idak bisa dinilai 5ukup lurus 7ata( li#in *erah muda 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada *eatus medius -ulat lon)ong 9idak bisa dinilai Li#in Putih keabu/abuan Lunak( tidak rapuh( tidak *udah digoyang Pengaruh mudah berdarah (L) 9idak ada 9idak ada 9idak ada 0inistra Ada 9idak ada L / / 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 2utro.i *erah muda 7ata 9idak ada 2utro.i *erah muda 7ata 9idak ada 5ukup lurus 7ata( li#in *erah muda 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada !ekstra 9idak ada 9idak ada 0inistra 9idak ada 9idak ada

5a,um nasi 0ekret &onka in.erior

&onka media

0eptum

*assa

,asokonstriktor Gambar %inos opi Posterior " su ar dinilai Pemeriksaan &oana &elainan 5ukup lapang (+) 0empit Lapang Aarna 2dem @aringan granulasi !ekstra / / / / 0inistra / / / /

*ukosa

Ckuran Aarna &onka in.erior Permukaan 2dem Adenoid AdaDtidak *uara tuba 9ertutup sekret 2dem mukosa eusta#hius Lokasi Ckuran -entuk *assa Permukaan Post +asal !rip AdaDtidak @enis Gambar -rofaring dan mulut Pemeriksaan &elainan 0imetrisDtidak Aarna Palatum mole L 2dema Arkus 4aring -er#akDeksudat !inding .aring Aarna Permukaan Ckuran Aarna

/ / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / /

!ekstra 0imetris *erah muda 9idak ada 9idak ada *erah muda Li#in 9" *erah muda

0inistra 0imetris *erah muda 9idak ada 9idak ada *erah muda Li#in 9 *erah muda

9onsil

Permukaan *uara kripti !etritus 2ksudat Perlengketan dengan pilar Aarna 2dema Abses Lokasi -entuk Ckuran Permukaan &onsistensi &ariesD7adiks &esan Aarna -entuk !e,iasi *assa

/ *elebar Ada 9idak ada 9idak ada *erah muda 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada *1 atas &aries *erah muda +ormal 9idak ada 9idak ada

/ *elebar Ada 9idak ada 9idak ada *erah muda 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada 9idak ada *1 atas *erah muda +ormal 9idak ada 9idak ada

Peritonsil

9umor Gigi

Lidah Gambar

,aringis opi Indire " su ar dinilai Pemeriksaan &elainan -entuk Aarna 2dema Pinggir rataDtidak *assa Aarna 2dema *assa Gerakan Aarna 2dema *assa Aarna Gerakan Pingir medial *assa *assa 0ekret !ekstra / / / / / / / / / / / / / / / / / / 0inistra / / / / / / / / / / / / / / / / / /

2piglotis

Ariteniod

8entrikular band Pli#a ,okalis 0ubglotisDtrakea

0inus piri.ormis 8alekula Gambar

*assa 0ekret *assa 0ekret ( )enisnya )

/ / / /

/ / / /

Pemeri saan Kelenjar geta( .ening le(er " tida ada pem.esaran K&B 1nspeksi Palpasi : 9idak terlihat adanya pembesaran kelen)ar getah bening. : 9idak tampak adanya pembesaran kelen)ar getah bening.

%#SU)# 0DASA% DIA&N-SIS1 Anamnesis : / / Hidung kanan terasa tersumbat se)ak $ bulan yang lalu. Awalnya hidung kanan tersumbat hilang timbul se)ak % tahun yang lalu. &emudian men)adi menetap. 9ampak ben)olan di hidung kanan. Awalnya pasien tidak menyadari adanya ben)olan. &emudian selama $ bulan terakhir ini pasien merasakan adanya ben)olan yang semakin lama semakin membesar. / / / / / / 7iwayat alergi debu ada. 7iwayat sakit kepala ada( kadang/kadang dan hebat. 7iwayat gigi berlubang ada. 7iwayat terasa #airan turun ke tenggorok ada. 7iwayat demam( nyeri menelan disangkal. 7iwayat nyeri pada wa)ah saat su)ud ada.

Pemeriksaan 4isik : 7hinoskopi Anterior :

9ampak massa di meatus medius( bentuk bulat lon)ong( permukaan li#in( warna putih keabu/abuan( konsistensi lunak( tidak rapuh( tidak mudah berdarah( mudah digoyang. 3ro.aring dan *ulut : 9onsl : 9"/9 ( warna merah muda( muara kripti melebar( detritus (L) Gigi : karies pada *1 atas deGtra dan sinistra

!iagnosis &er)a : Polip +asal !eGtra 0tadium " !iagnosis 9ambahan : / 0usp. 0inusitis *aGillaris / 0usp. 9onsilitis &ronis / &aries !entis !iagnosis -anding : / / Papiloma in,erted &onkha hipertro.i

Pemeriksaan An)uran : / / / / / +asoendoskopi( 7ontgen .oto polos sinus paranasal( Pri#k test( Pemeriksaan eosino.il( -iopsi massa polip

9erapi : &alneG "G1 Asam me.enamat "G1 Gentamisin G1

9erapi an)uran : 2kstraksi polip nasi (polipektomi) L 4200 Prognosis :

Juo ad sanam : bonam Juo ad ,itam : bonam

$ollo/ up 2* Desem.er !**3 0D Hidung tersumbat (L)(Gangguan pen#iuman (L) 3D 0tatus Generalis: &C: sedang ( kesadaran : 5*5( 9!: 11: D?:( +d: < ( +.s: 1<( 9: a.ebris 0tatus 9H9: 9elinga Hidung : dbn : 9ampak massa di meatus medius( bentuk bulat lon)ong( permukaan li#in( warna putih keabu/abuan( konsistensi lunak( tidak rapuh( tidak mudah berdarah( mudah digoyang. 9enggorok : 9"/9 ( warna merah muda( muara kripti melebar( detritus (L) karies pada *1 atas deGtra dan sinistra AD Polip +asi !eGtra 0tadium " PD 2kstraksi (polipektomi) 24 Desem.er !**3 0D Hidung tersumbat (/)(Gangguan pen#iuman (/)( perdarahan (/) 3D 0tatus Generalis: &C: sedang ( kesadaaan : 5*5( 9!: 1 : D<:( +d: <$( +.s: :( 9: a.ebris 0tatus 9H9: 9elinga Hidung 9enggorok : dbn : tampon (L)( massa (/)( darah (/) : 9"/9 ( warna merah muda( muara kripti melebar( detritus (L) karies pada *1 atas deGtra dan sinistra AD Post ekstraksi polip nasi deGtra (polipektomi). PD Gentamisin G1 *4 Januari !*4*

0D Hidung tersumbat (/)( Gangguan pen#iuman (L)( Perdarahan (/) 3D 0tatus Generalis: &C: sedang ( kesadaaan : 5*5( 9!: 1 : D<:( +d: ?B( +.s: 1B( 9: a.ebris 0tatus 9H9: 9elinga Hidung 9enggorok : dbn : tampon (/)( massa (/)( darah (/) : 9"/9 ( warna merah muda( muara kripti melebar( detritus (L) karies pada *1 atas deGtra dan sinistra AD Post ekstraksi polip nasi deGtra (polipektomi). PD Gentamisin G1

DISKUSI 9elah dilaporkan seorang pasien perempuan( tahun dengan diagnosis Polip +asi

!eGtra 0tadium ". !iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan .isik. !ari anamnesis terdapat hidung kanan terasa tersumbat se)ak $ bulan yang lalu. Awalnya hidung kanan tersumbat hilang timbul se)ak % tahun yang lalu. &emudian men)adi menetap. 9ampak ben)olan di hidung kanan. !ari pemeriksaan rhinoskopi anteriorior tampak massa di meatus medius( bentuk bulat lon)ong( permukaan li#in( warna putih keabu/abuan( konsistensi lunak( tidak rapuh( tidak mudah berdarah( mudah digoyang. Penatalaksanaannya adalah dengan ekstraksi polip nasi deGtra.