LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF SEORANG LAKI-LAKI 19 TAHUN DENGAN PERITONITIS GENERALISATA E.

C CURIGA PERFORASI HOLLOW VISCOUS E.C ILEUS OBSTRUKSI E.C ADHESI, DEHIDRASI SEDANG

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Disusun oleh : Yhastra Hayu P 22010112210104 Inne Pratiwi F 22010112210167

Mentor Senior dr. Darwito, SH, Sp.B, Sp.B (K) Onk

Mentor Residen dr. Andry Irawan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2014

IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan No. CM Masuk RSDK : Tn. HI : 19 tahun : Laki-laki : Demak : Buruh pabrik : C 468115 : 11 Maret 2014

DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif 1 Peritonitis generalisata ec c/perforasi hollow viscous ec ileus obstruksi ec adhesi 2 Dehidrasi sedang 11-3-2014 Tanggal 11-3-2014 No Masalah Pasif Tanggal

DATA DASAR
Anamnesis Autoanamnesa dilakukan tanggal 11 Maret 2014 pukul 17.00 WIB di UGD Bedah RSDK. Keluhan Utama : Nyeri seluruh perut

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang laki-laki, 18 tahun, datang ke IGD rujukan dari RS Ambarawa dengan keluhan utama nyeri seluruh perut. Terpasang infus RL 1 jalur, NGT, dan kateter urin serta membawa foto BNO 2 posisi 2 hari SMRS penderita mengeluh nyeri perut terutama dirasakan di perut bawah, nyeri dirasakan terus menerus, mual (+), muntah (-), perut terasa kembung (+), demam (-). Pasien masih bisa kentut (+), BAB (+).

 1 hari SMRS pasien merasa perut semakin kembung, perut menjadi tegang, mual (+) dan muntah (+) makin sering, nyeri menyebar ke seluruh perut, demam (-), tidak bisa kentut dan tidak bisa BAB, kemudian pasien dibawa berobat ke RS Ambarawa dirawat selama satu hari, dilakukan rontgen perut, dikatakan ada kebocoran usus dan dikarenakan keterbatasan fasilitas, pasien dirujuk ke RSDK

Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat operasi laparotomi (tahun 2007) karena radang usus buntu bocor

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga penderita tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sebagai buruh pabrik. Biaya perawatan ditanggung oleh BPJS. Kesan : sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 11 Maret 2014 pukul 17.30 WIB Keadaan Umum : tampak lemah, terpasang infus 1 jalur

TV: T : 120/70 mmHg N : 96 x/mnt isi/teg cukup RR : 24 x/mnt T : 37,8 C Kepala Mata : : mesosefal, turgor dahi menurun conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm, RC (+)/(+) Mulut : Terpasang NGT 16 Fr produksi 100 cc kehijauan

Leher

JVP tidak meningkat, trachea di tengah

Mata

konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik(-/-), mata cekung (-/-)

Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Leher Thorax Pulmo

: discharge (-), epistaksis (-) : discharge (-/-) : sianosis (-) : T 1-1, serak (-), faring hiperemis (-) : : : Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, saat statis dan dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru Pembesaran limfonodi (-), trakhea di tengah

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Jantung : Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial LMCS Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-) Abdomen: Inspeksi : datar, gambaran gerak usus (-), scar transversal infraumbilical (+) Perkusi : hipertimpani, pekak hepar (-), pekak sisi (+) N, pekak alih (-) Auskultasi Palpasi : bising usus (+) : nyeri tekan (+) di seluruh lapangan abdomen, DM (+)

Genitalia external : laki-laki, dbn, terpasang DC 16 Fr, produksi 200 cc kuning pekat RT : TSA cukup, ampula rekti kolaps, mukosa licin, massa (-), nyeri

tekan (+) di seluruh arah Prostat : sulkus medianus cekung, PA tak teraba, diameter L-L : 2 cm

simetris, permukaan rata, nodul (-), ST : F (-), D (-), L (-)

Extremitas Sianosis Akral dingin Edema Capilary refill

superior -/-/-/-

inferior -/-/-/<2/<2

<2/<2

RESUME Seorang laki-laki, 18 tahun, datang ke IGD rujukan dari RS Ambarawa dengan keluhan utama nyeri seluruh perut. 1 hari SMRS pasien perut semakin kembung, tegang, mual (+) dan muntah (+) makin sering, nyeri menyebar ke seluruh perut, demam (-), tidak bisa kentut dan tidak bisa BAB, kemudian pasien dibawa berobat ke RS Ambarawa dirawat selama satu hari, dilakukan rontgen perut, dikatakan ada kebocoran usus Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tanggal 11 Maret 2014 didapatkan hipertimpani, bising usus (+) menurun, nyeri tekan (+) di seluruh lapangan abdomen, defans muscular (+) Dari pemeriksaan penunjang foto BNO didapatkan gambaran peritonitis generalisata dan ileus obstruktivus.

DIAGNOSA KERJA Peritonitis generalisata ec c/perforasi hollow viscus ec ileus obstruksi ec adhesi Dehidrasi sedang

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah 7-2-2013 Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit CT BT As.Laktat 17.1 gr% 51 % 5.56 jt/mmk 19.6 rb/mmk 165 rb/mmk 330 200 3.2 mmol/l 13-16 40 54 4,5 6,5 4 11 150 400 Elektrolit Na K Cl 138 mmol/L 4,85 mmol/L 107 mmol/L 136 145 3,5 5,1 98 107 GDS Ureum Creatinin 109 mg/dL 51 mg/dL 1.14 mg/dL 74 106 15 39 0,6 1,3

BGA Arteri pH : 7,37

pCO2 : 36 mmHg pO2 : 110 mmHg

HCO3 : 20,8 mmol/l BE SpO2 : 100% : - 3,9 mmol/l

BGA Vena pH : 7,29

pCO2 : 37 mmHg pO2 : 52 mmHg

HCO3 : 17,8 mmol/l BE SpO2 : 100% A-aDO2 : 286 mmHg : - 8,1 mmol/l

Apache II score : 1. Temperatur Rectal 2. MAP 3. HR 4. RR 5. A-aDO2 6. pH 7. Na 8. K 9. Cr 10. Ht 11. Leuko 12. GCS umur: 18 th Penyakit kronik SKOR TOTAL

: 37,8 oC : 88 : 96 x/menit : 24 x/menit : 286 : 7,32 : 138 mmol/L : 4,85 mmol/L : 1,14 mg/dl : 51% : 19.600/mmk : 15

0 0 0 0 +2 0 0 0 0 +2 +1 0 0 0 + +5

INITIAL PLANS IpDx : S : O : X-foto thoraks AP IpRx : Informed consent O2 10 lpm masker Pertahankan NGT Pasang CVP Infus NaCl 0,9% sesuai program rehidrasi Inj. Ceftriaxon 2 gr i.v Inj. Metronidazole 500 mg iv Pertahankan kateter urin Rencana Laparotomi eksplorasi

Ip Mx : KU, Tanda Vital Ip Ex : - Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang dideritanya dan komplikasi yang mungkin terjadi apabila tidak segera dilakukan tindakan pembedahan dapat menyebabkan kematian. - Menjelaskan langkah-langkah terapi yang akan dilakukan dan meyakinkan penderita untuk menjalankan operasi.

Pemeriksaan Penunjang BNO 2 posisi

X Foto Thorax (11 Maret 2014)