Hyalin Membran Disease (HMD)

BAGIAN ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTE AN !""#

$% Pen&a'(l(an
Hyaline Membrane Disease (HMD), juga dikenal sebagai respiratory distress syndrome (RDS), adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur, khususnya yang lahir pada usia kehamilan 32 minggu
(!)

Hyaline Membrane Disease merupakan salah satu penyebab kematian pada bayi baru lahir "urang lebih 3# $ dari semua kematian pada neonatus disebabkan oleh HMD atau komplikasinya
(%)

HMD disebut juga Sindroma &a'at (afas (S&)) tipe *, yaitu ga'at napas pada bayi kurang bulan yang terjadi segera atau beberapa saat setelah lahir, ditandai adanya kesukaran bernafas, (pernafasan +uping hidung, tipe pernapasan dispnea , takipnea, retraksi dada, dan sianosis) yang menetap atau menjadi progresif dalam !- . %/ jam pertama kehidupan dan pada pemeriksaan radiologis ditemukan pola retikulogranuler yang uniform dan air bronchogram. (2) )engenalan surfaktan eksogen sebagai pen+egahan dan terapi telah merubah keadaan klinik dari penyakit dan menurunkan morbiditas dan mortalitas dari penyakit
(!)

Hyaline Membrane Disease (HMD) Respiratory Distress Syndrome ( DS)

!%$ De)inisi

HMD disebut juga respiratory distress syndrome (RDS) atau Sindroma &a'at (afas (S&)) tipe *, yaitu ga'at napas pada bayi kurang bulan yang terjadi segera atau beberapa saat setelah lahir, ditandai adanya kesukaran bernafas, (pernafasan +uping hidung, grunting, tipe pernapasan dispnea , takipnea, retraksi dada, dan sianosis) yang menetap atau menjadi progresif dalam !- . %/ jam pertama kehidupan )enyebabnya adalah kurangnya surfaktan &agal nafas dapat didiagnosa dengan analisis gas darah 0dema sering didapatkan pada hari ke12, disebabkan oleh retensi +airan dan kebo+oran kapiler Diagnosa dapat dikonfirmasi dengan foto rontgen )ada pemeriksaan radiologist ditemukan pola retikulogranuler yang uniform, gambaran ground glass appearance dan air bronchogram (amun gambaran ini bukan patognomonik RDS
(2),(2)

!%! Insi&ensi
Hyaline Membrane Disease merupakan salah satu penyebab kematian pada bayi baru lahir Di 3S, RDS terjadi pada sekitar !# ### bayi per tahun "urang lebih 3# $ dari semua kematian pada neonatus disebabkan oleh HMD atau komplikasinya
(%),(-)

HMD pada bayi prematur bersifat primer, insidensinya berbanding terbalik dengan umur kehamilan dan berat lahir 4nsidensinya sebesar /#1-#$ pada bayi kurang dari 2minggu, *213#$ pada bayi 3213/ minggu, 2$ pada bayi kurang dari 35 minggu, dan sangat jarang terjadi pada bayi matur
(%)

6rekuensinya meningkat pada ibu yang diabetes, kelahiran sebelum usia kehamilan 35 minggu, kehamilan dengan lebih dari * fetus, kelahiran dengan operasi +aesar, kelahiran yang diper+epat, asfiksia, stress dingin, dan ri'ayat bayi terdahulu mengalami HMD
(%)

)ada ibu

diabetes, terjadi penurunan kadar protein surfaktan, yang menyebabkan terjadinya disfungsi surfaktan Selain itu dapat juga disebabkan pe+ahnya ketuban untuk 'aktu yang lama serta hal1hal yang menimbulkan stress pada fetus seperti ibu dengan hipertensi , drug abuse, atau adanya infeksi kongenital kronik
(!)

4nsiden tertinggi didapatkan pada bayi prematur laki1laki atau bayi kulit putih oleh sel pneumosit tipe 44
(!)

(%)

)ada

laki1laki, androgen menunda terjadinya maturasi paru dengan menurunkan produksi surfaktan

4nsidensinya berkurang pada pemberian steroid , thyrotropin releasing hormon pada ibu
(!)

!%* E+i,l,-i &an Pa+,)isi,l,-i

!%*%$ Pemben+(.an Par( &an S(r)a.+an )embentukan paru dimulai pada kehamilan 3 1 ! minggu dengan terbentuknya trakea dari esofagus )ada 2! minggu terbentuk rongga udara yang terminal termasuk epitel dan kapiler, serta diferensiasi pneumosit tipe 4 dan 44 Sejak saat ini pertukaran gas dapat terjadi namun jarak antara kapiler dan rongga udara masih 2 13 kali lebih lebar dibanding pada de'asa Setelah 3# minggu terjadi pembentukan bronkiolus terminal, dengan pembentukan al7eoli sejak 32 . 3! minggu
(!)

Surfaktan mun+ul pada paru1paru janin mulai usia kehamilan 2# minggu tapi belum men+apai permukaan paru Mun+ul pada +airan amnion antara 2-132 minggu 8e7el yang matur baru mun+ul setelah 32 minggu kehamilan
(%)

Surfaktan mengurangi tegangan permukaan pada rongga al7eoli, memfasilitasi ekspansi paru dan men+egah kolapsnya al7eoli selama ekspirasi Selain itu dapat pula men+egah edema paru serta berperan pada sistem pertahanan terhadap infeksi
(!),(%)

"omponen utama surfaktan adalah Dipalmitylphosphatidylcholine (lecithin) . -# $, phosphatidylglycerol . 5 $, phosphatidylethanolamine . 3 $, apoprotein (surfactant protein 9, :, ;, D) dan cholesterol Dengan bertambahnya usia kehamilan, bertambah pula produksi fosfolipid dan penyimpanannya pada sel al7eolar tipe 44 (%) )rotein merupakan *# $ dari surfaktan , fungsinya adalah memfasilitasi pembentukan film fosfolipid pada perbatasan udara1+airan di al7eolus, dan ikut serta dalam proses perombakan surfaktan
(!),(*3)

&ambar 2 * Metabolisme surfaktan

(*#)

Surfaktan disintesa dari prekursor (*) di retikulum endoplasma (2) dan dikirim ke aparatus &olgi (3) melalui badan multi7esikular "omponen1komponennya tersusun dalam badan lamelar (!), yaitu penyimpanan intrasel berbentuk granul sebelum surfaktan disekresikan Setelah disekresikan (eksositosis) ke perbatasan +airan al7eolus, fosfolipid1 fosfolipid surfaktan disusun menjadi struktur kompleks yang disebut mielin tubular (2) Mielin tubular men+iptakan fosfolipid yang menghasilkan materi yang melapisi perbatasan +airan dan udara (/) di al7eolus, yang menurunkan tegangan permukaan "emudian surfaktan dipe+ah, dan fosfolipid serta protein diba'a kembali ke sel tipe 44, dalam bentuk 7esikel1 7esikel ke+il (5), melalui jalur spesifik yang melibatkan endosom (-) dan ditransportasikan untuk disimpan sebagai badan lamelar (%) untuk didaur ulang :eberapa surfaktan juga diba'a oleh makrofag al7eolar (*#) Satu kali transit dari fosfolipid melalui lumen al7eoli biasanya membutuhkan beberapa jam 6osfolipid dalam lumen diba'a kembali ke sel tipe 44 dan digunakan kembali *# kali sebelum didegradasi )rotein surfaktan disintesa sebagai poliribosom dan dimodifikasi se+ara ekstensif di retikulum endoplasma, aparatus &olgi dan badan multi7esikular )rotein surfaktan dideteksi dalam badan lamelar sebelum surfaktan disekresikan ke al7eolus !%*%! E+i,l,-i HMD "egagalan mengembangkan functional residual capacity (6R;) dan ke+enderungan dari paru yang terkena untuk mengalami atelektasis berhubungan dengan tingginya tegangan permukaan dan absennya phosphatydilgly+erol, phosphatydilinositol, phosphatydilserin, phosphatydilethanolamine dan sphingomyelin
(!) (*#),(!)

)embentukan surfaktan dipengaruhi pH normal, suhu dan perfusi

9sfiksia,

hipoksemia, dan iskemia pulmonal< yang terjadi akibat hipo7olemia, hipotensi dan stress dingin< menghambat pembentukan surfaktan 0pitel yang melapisi paru1paru juga dapat rusak akibat konsentrasi oksigen yang tinggi dan efek pengaturan respirasi, mengakibatkan semakin berkurangnya surfaktan
(%)

!%*%* Pa+,)isi,l,-i HMD 4maturitas paru se+ara anatomis dan dinding dada yang belum berkembang dengan baik mengganggu pertukaran gas yang adekuat )embersihan +airan paru yang tidak efisien karena jaringan interstitial paru imatur bekerja seperti spons 0dema interstitial terjadi sebagai resultan dari meningkatnya permeabilitas membran kapiler al7eoli sehingga +airan dan protein masuk ke rongga la7eoli yang kemudian mengganggu fungsi paru1paru Selain itu pada neonatus pusat respirasi belum berkembang sempurna disertai otot respirasi yang masih lemah
(*3)

9l7eoli yang mengalami atelektasis, pembentukan membran hialin, dan edema interstitial mengurangi compliance paru1paru< dibutuhkan tekanan yang lebih tinggi untuk mengembangkan saluran udara dan al7eoli ke+il Dinding dada bagian ba'ah tertarik karena diafragma turun dan tekanan intratorakal menjadi negatif, membatasi jumlah tekanan intratorakal yang dapat diproduksi Semua hal tersebut menyebabkan ke+enderungan terjadinya atelektasis Dinding dada bayi prematur yang memiliki +omplian+e tinggi memberikan tahanan rendah dibandingkan bayi matur, berla'anan dengan ke+enderungan alami dari paru1paru untuk kolaps )ada akhir respirasi 7olume toraks dan paru1paru men+apai 7olume residu, +en+erung mengalami atelektasis
(%)

"urangnya pembentukan atau pelepasan surfaktan, bersama dengan unit respirasi yang ke+il dan berkurangnya compliance dinding dada, menimbulkan atelektasis, menyebabkan al7eoli memperoleh perfusi namun tidak memperoleh 7entilasi, yang menimbulkan hipoksia :erkurangnya compliance paru, tidal 7olume yang ke+il, bertambahnya ruang mati fisiologis, bertambahnya usaha bernafas, dan tidak +ukupnya 7entilasi al7eoli menimbulkan hiper+arbia "ombinasi hiperkarbia, hipoksia, dan asidosis menimbulkan 7asokonstriksi arteri pulmonal dan meningkatnkan pirau dari kanan ke kiri melalui foramen ovale, ductus arteriosus, dan melalui paru sendiri 9liran darah paru berkurang, dan jejas iskemik pada sel yang

memproduksi surfaktan dan bantalan 7askuler menyebabkan efusi materi protein ke rongga al7eoli
(%)

)ada bayi imatur, selain defisiensi surfaktan, dinding dada +ompliant, otot nafas lemah dapat menyebabkan kolaps al7eolar Hal ini menurunkan keseimbangan 7entilasi dan perfusi, lalu terjadi pirau di paru dengan hipoksemia arteri progresif yang dapat menimbulkan asidosis metabolik Hipoksemia dan asidosis menimbulkan 7asokonstriksi pembuluh darah paru dan penurunan aliran darah paru "apasitas sel pnuemosit tipe 44 untuk memproduksi surfaktan turun Hipertensi paru yang menyebabkan pirau kanan ke kiri melalui foramen o7ale dan duktus arteriosus memperburuk hipoksemia
(!)

9liran darah paru yang a'alnya menurun dapat meningkat karena berkurangnya resistensi 7askuler paru dan )D9 Sebagai tambahan dari peningkatan permeabilitas 7askuler, aliran darah paru meningkat karena akumulasi +airan dan protein di interstitial dan rongga al7eolar )rotein pada rongga al7eolar dapat menginakti7asi surfaktan
(!)

:erkurangnya functional residual capacity (6R;) dan penurunan compliance paru merupakan karakteristik HMD :eberapa al7eoli kolaps karena defisiensi surfaktan, sementara beberapa terisi +airan, menimbulkan penurunan 6R; Sebagai respon, bayi premature mengalami grunting yang memperpanjang ekspirasi dan men+egah 6R; semakin berkurang Compliance paru =>(!)

)rematuritas Defisiensi surfaktan 4nakti7asi surfaktan "erusakan pneumosit tipe 44 "olaps al7eolar 9kumulasi +airan dan ?entilasi mekanik )rotein di al7eoli @oksisitas oksigan )irau intrapulmoner

)eningkatan aliran darah paru 0dema paru )irau kiri ke kanan )D9 Hipoksemia . asidosis 9sfiksia &ambar 2 2 )atofisiologi HMD (!) )rematuritas Sintesa dan pelepasan surfaktan turun @egangan permukaan al7eoli meningkat 9telektasis Hipoksemia, hiperkarbia 9sidosisrespiratorik dan metabolik Resistensi paru dan 7asokonstriksi meningkat "ebo+oran kapiler paru Membran hyalin (hambatan difusi meningkat) &ambar 2 3 )atofisiologi HMD (2) S; )rematur )redisposisi familial 9sfiksia intrapartum 9sidosis Surfaktan kurang &angguan metabolisme 9telektasis selular )rogresif 9l7eolar Hipo7entilasi

Hipoperfusi &angguan ?,A ?asokonstriksi );B2 naik @@( )ulmonal )B2 dan pH turun 9sfiksia neonatal Sho+k hipotensi Hipotermi 9pnea Hipo7olemi &ambar 2 ! 6aktor .faktor yang Mempengaruhi )atogenesis HMD (%)

!%/ Pa+,l,-i
)aru nampak merah keunguan dengan konsistensi menyerupai li7er Se+ara mikroskopis, terdapat atelektasis luas :eberapa du+tus al7eolaris, al7eoli dan bron+hiolus respiratorius dilapisi mebran kemerahan homogen atau granuler Debris amnion, perdarahan intra1al7eolar, dan emfisema interstitial dapat ditemukan bila penderita telah mendapat 7entilasi dengan positive end expiratory pressure ()00)) "arakteristik HMD jarang ditemukan pada penderita yang meninggal kurang dari /1- hari sesudah lahir didapatkan pada bayi dengan RDS yang meninggal =>(-)
(%)

Membran hyalin tidak

&ambar 2 2 &ambaran mikroskopis paru1paru yang mengalami HMD

(5)

Ditandai dengan al7eoli yang kolaps berselang1seling dengan al7eoli yang mengalami hiperaerasi, kongesti 7askuler, dan membran hyalin (fibrin, debris sel, eritrosit, netrofil dan makrofag) Membran hyalin terlihat sebagai materi yang eosinifil dan amorf, membatasi atau mengisi rongga al7eolar dan menghambat pertukaran gas

&ambar 2 / &ambaran paru1paru normal dilihat se+ara mikroskopis (**) dari yang beratnya =>(%)