HYALINE MEMBRANE DISEASE (HMD)

1. DEFINISI

Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane Disease

(HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi surfaktan yang
dihasilkan oleh sel alveolar tipe 2 terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang
(biasanya 22-35 minggu). Jadi menjadi suatu keadaan dimana kantung udara (alveoli) pada
paru-paru bayi tidak dapat tetap terbuka karena tingginya tegangan permukaan akibat
kekurangan surfaktan. Surfaktan dihasilkan oleh sel-sel di dalam alveoli dan berfungsi
menurunkan tegangan permukaan. Surfaktan dihasilkan oleh paru-paru yang matang yaitu
pada 34-37 minggu.
Manifestasi dari RDS disebabkan adanya atelektasis alveoli sehingga menganggu
pertukaran udara, edema, dan kerusakan sel dan selanjutnya menyebabkan bocornya serum
protein ke dalam alveoli sehingga menghambat fungsi surfaktan.
Penyakit membran hialin dapat menimbulkan kerusakan endotel kapiler dan epitel
duktus alveolus. Kerusakan ini menyebabkan terjadinya transudasi ke dalam alveolus dan
terbentuk fibrin. Fibrin bersama-sama dengan jaringan epitel yang nekrotik membentuk suatu
lapisan yang disebut membran hialin (Asril, 1991)

2. ETIOLOGI

Kelainan dianggap terjadi karena faktor pertumbuhan atau pematangan paru yang
belum sempurna antara lain : bayi prematur karena bayi prematur tidak mampu untuk
memulai proses pernapasan karena tanpa surfaktan paru-paru menjadi sangat kaku dan
akhirnya kolaps, penyebab lainnya terutama bila ibu menderita gangguan perfusi darah uterus
selama kehamilan, misalnya ibu dengan : (Lowell, 1988)
1.Diabetes
2.Toxemia
3.Hipotensi
4.SC
5.Perdarahan antepartum.
6.Sebelumnya melahirkan bayi dengan PMH.
Penyakit membran hialin diperberat dengan : (George, 1980)
1.Asfiksia pada perinatal
2.Hipotensi
3.Infeksi
4.Bayi kembar.

3. PATOFISIOLOGI

Sampai saat ini PMH dianggap terjadi kaena defisiensi pembentukan zat surfaktan pada
paru bayi yang belum matang. Surfaktan adalah zat yang berperan dalam pengembangan paru
dan merupakan suatu kompleks yang terdiri dari dipalmitil fosfatidilkolin (lesitin), fosfatidil
gliserol, apoprotein, kolesterol. Senyawa utama zat tersebut adalah lesitin yang mulai
dibentuk pada umur kehamilan 22 – 24 minggu dan berjumlah cukup untuk berfungsi normal
setelah minggu ke 35 (Lowell, 1988)
Agen aktif ini dilepaskan ke dalam alveolus untuk mengurangi tegangan permukaan dan
membantu mempertahankan stabilitas alveolus dengan jalan mencegah kolapsnya ruang
udara kecil pada akhir ekspirasi. Namun karena adanya imaturitas, jumlah yang dihasilkan
atau dilepaskan mungkin tidak cukup memenuhi kebutuhan pasca lahir (Lowell, 1988)
Alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi sehingga untuk pernafasan
berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang lebih besar yang disertai usaha
inspirasi yang lebih kuat. Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga
terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia akan menimbulkan : (1) oksigenasi
jaringan menurun, sehingga akan terjadi metabolisme anaerobik dengan penimbunan asam
laktat dan asam organik lainnya yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik pada bayi,
(2) kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveoli dan terbentuknya fibrin dan
selanjutnya fibrin bersama-sama dengan jaringan epitel yang nekrotik membentuk suatu
lapisan yang disebut membran hialin. Asidosis dan atelektasis juga menyebabkan
terganggunya sirkulasi darah dari dan ke jantung. Demikian pula aliran darah paru akan
menurun dan hal ini akan mengakibatkan berkurangnya pembentukan substansi surfaktan
(Asril, 1985)
Secara singkat dapat diterangkan bahwa dalam tubuh terjadi lingkaran setan yang terdiri
dari : atelektasis  hipoksia  asidosis  transudasi  penurunan aliran darah paru 
hambatan pembentukan substansi surfaktan  atelektasis. Hal ini akan berlangsung terus
sampai terjadi penyembuhan atau kematian bayi.
Surfaktan dihasilkan oleh sel epitel alveolus tipe II. Badan lamelar spesifik, yaitu organel
yang mengandung gulungan fosfolipid dan terikat pada membran sel, dibentuk dalam sel-sel
tersebut dan disekresikan ke dalam lumen alveolus secara eksositosis. Tabung lipid yang
disebut mielin tubular dibentuk dari tonjolan badan, dan mielin tubular selanjutnya
membentuk lapisan fosfolipid. Sebagian kompleks protein-lipid di dalam surfaktan diambil
ke dalam sel alveolus tipe II secara endositosis dan didaru-ulang.
Ukuran dan jumlah badan inklusi pada sel tipe II akan meningkat oleh pengaruh hormon
tiroid, dan RDS lebih sering dijumpai serta lebih parah pada bayi dengan kadar hormon tiroid
plasma yang rendah dibandingkan pada bayi dengan kadar hormon plasma normal. Proses
pematangan surfaktan dalam paru juga dipercepat oleh hormon glukokortikoid. Menjelang
umur kehamilan cukup bulan didapatkan peningkatan kadar kortisol fetal dan maternal, serta
jaringan parunya kaya akan reseptor glukokortikoid. Selain itu, insulin menghambat
penumpukan SP-A dalam kultur jaringan paru janin manusia, dan didapatkan
hiperinsulinisme pada janin dari ibu yang menderita diabetes. Hal ini dapat menerangkan
terjadinya peningkatan insidens RDS pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita diabetes.

4. GEJALA KLINIS

Bayi penderita penyakit membran hialin biasanya bayi kurang bulan yang lahir dengan
berat badan antara 1200 – 2000 g dengan masa gestasi antara 30 – 36 minggu. Jarang
ditemukan pada bayi dengan berat badan lebih dari 2500 g dan masa gestasi lebih dari 38
minggu.
Gejala klinis biasanya mulai terlihat pada beberapa jam pertama setelah lahir terutama
pada umur 6 – 8 jam. Biasanya gejala muncul pada 2 jam pertama kehidupan. Gejala
karakteristik mulai timbul pada usia 24 – 72 jam dan setelah itu keadaan bayi mungkin
memburuk atau mengalami perbaikan. Biasanya mengalami perbaikan bertahap > 48 -72 jam.
Apabila membaik gejala biasanya menghilang pada akhir minggu pertama.
Gangguan pernafasan pada bayi terutama disebabkan oleh atalektasis dan perforasi paru
yang menurun. Keadaan ini akan memperlihatkan keadaan klinis seperti : (Asril, 1991)
1.Dispnea atau hiperpnea.
2.Sianosis.
3.Retraksi suprasternal, epigastrium, intercostal.
4.Rintihan saat ekspirasi (grunting).
5.Takipnea (frekuensi pernafasan >60 x/menit).
6.Mungkn pula terdengar bising jantung yang menandakan adanya duktur arteriosus yang
paten.
8.Kardiomegali.
9.Bradikardi (pada PMH berat).
10.Hipotensi.
11.Tonus otot menurun.
12.Edem.
Gejala PMH biasanya mencapai puncaknya pada hari ke-3. Sesudahnya terjadi perbaikan
perlahan-lahan. (Lowell, 1988)

II.5. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (Asril, 1991)

Sebelum mengetahui foto rontgen HMD, sebelumnya kita harus mengetahui foto thorax
normal pada bayi dan anak-anak. Foto thorax normal pada bayi dan anak-anak adalah sebagai
berikut:
 FOTO THORAX PADA BAYI DAN ANAK ANAK

Foto thorax pada bayi dan anak anak berbeda dengan foto thorax pada orang dewasa karena
banyak sebab. Beeberapa diantaranya karena sulitnya memperoleh foto dengan inspirasi yang
baik, dan juga adanya perbedaan anatomis antara bayi dan anak dengan orang dewasa.
Pada anak-anak:

1. Tulang tulang pada dada lebih besar dan costa lebih mendatar
2. Diafragma lebih tinggi dan mediastinum superior terlihat lebih lebar
3. Jantung terlihat lebih membulat: ukuran jantung tidak bisa dinilai dengan
cardiothoracic index
4. Mediastinum superior bisa terlihat lebar dengan adanya thymus yang persisten,
biasanya menonjol ke paru kanan (terutama pada bayi yang sedang menangis) tetapi
bisa juga terlihat pada sisi kiri

Foto thorax normal nonatus

http://www.learningradiology.com/archives2008/COW%20292-TTN/ttnccorrect.html
paru-paru terlihat lebih gelap signifikan dari mediastinum
     tidak ada garis airbronchogram
    tidak ada kekeruhan seperti retikulogranular
 Pemeriksaan foto roentgen paru memegang peranan yang sangat penting dalam
menentukan diagnosis yang tepat. Disamping itu pemeriksaan juga bermanfaat guna
menyingkirkan kemungkinan penyakit lain yang mempunyai gejala serupa seperti hernia
diafragma, pneumotoraks dan lain-lain. Pada permulaan penyakit gambaran foto paru
mungkin tidak khas, tetapi dengan berlanjutnya penyakit maka akan terlihat gambaran klasik
yang karakteristik untuk penyakit tersebut. Pada foto roentgen HMD akan terlihat bercak
difus berupa infiltrat retikulogranular disertai adanya tabung-tabung udara bronkus (air
bronhcogram). Gambaran retikulogranular ini merupakan manifestasi adanya kolaps alveolus
sehingga apabila penyakit semakin berat gambaran ini akan semakin jelas.
HMD biasanya menjadi jelas radiografi pada 4 sampai 6 jam setelah kelahiran.
(Essentials of Radiology 3rd edition)
Temuan Radiologis pada HMD :
 Diffuse "ground-glass" atau granular appearance dengan volume paru yang rendah
atau thorax berbentuk lonceng
 Distribusi bilateral dan simetris
 Bronchograms Air terutama menyebar ke perifer
 Hypoaeration karena hilangnya volume paru
Berdasarkan foto thorak, menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS yaitu :
1.      Stadium 1: terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram
udara
2.   Stadium 2: bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan
gambaran airbronchogram udara terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke perifer
menutupi bayangan jantung dengan penurunan aerasi paru.
3.   Stadium 3: kumpulan alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan
paru terlihat lebih opaque dan bayangan jantung hampir tak terlihat, bronchogram
udara lebih luas.
4.   Stadium 4: seluruh thorax sangat opaque ( white lung ) sehingga jantung tak
dapat dilihat.

6. DIAGNOSIS
Diagnosis tegakkan kumpulan beberapa penemuan : (Asril, 1991)
a. Dispnea.
b. Merintih (grunting).
c. Takipne.
 d. Retraksi dinding toraks.
e. Sianosis.
f. Brakikardi (PMH berat).
g. Hipotensi.
h. Hipotermi.
i. Tonus otot menurun.
j. Edem dorsal tangan/kaki.

Gambaran radiologi :
Ditemukan bercak difus berupa infiltrat retikulogranuler dan air bronchogram.

Laboratorium
Kimia darah :
a. Meningkatnya asam laktat dan asam organik lain > 45 mg/dl
b. Merendahnya bikarbonat standar
c. pH darah dibawah 7,2
d. PaO2 menurun
e. PaCO2 meninggi.

Pemeriksaan fungsi paru membutuhkan alat yang lebih lengkap dan pelik. Frekuensi
pernapasan yang meninggi pada penyakit ini akan memperlihatkan pula perubahan fungsi
paru lainnya seperti isi alun napas yang menurun, lung compliance berkurang, kapasitas sisa
fungsional yang merendah, disertai kapasitas vital yang terbatas. Demikian pula fungsi
ventilasi dan perfusi paru akan terganggu.
Pemeriksaan fungsi kardiovaskular pada penderita penyakit yang berat akan
menunjukkan adanya hipotensi. Penyelidikan dengan kateterisasi jantung memperlihatkan
beberapa perubahan fungsi kardiovaskular berupa duktus arteriosus yang paten, pirau dari kiri
ke kanan atau kanan ke kiri tergantung dari beratnya penyakit dan menurunnya tekanan
arterial paru/sistemik.
Pada pemeriksaan autopsi gambaran patologik/histopatologik paru menunjukkan adanya
atelektasis dan membran hialin dalam alveolus atau duktus alveolus. Disamping itu terdapat
pula bagian paru yang mengalami emfisema. Membran hialin yang ditemukan terdiri dari
fibrin dan sel eosinofil yang mungkin berasal dari darah atau sel epitel alveolus yang
nekrotik.(Lowell, 1988)
7. PENATALAKSANAAN (Asril, 1991)
Prinsip pengobatan
 Positif tekanan akhir ekspirasi (PEEP )
 Continuous positive airway pressure (CPAP)
 Surfaktan diberikan melalui ETT
 Oksigen dan diuretik
Dasar tindakan pada penderita adalah mempertahankan penderita dalam suasana
fisiologik yang sebaik-baiknya, agar bayi mampu melanjutkan perkembangan paru dan organ
lain, sehingga ia dapat mengadakan adaptasi sendiri terhadap sekitarnya. Tergantung dari
ringannya penyakit maka tindakan yang dapat dilakukan terdiri dari tindakan umum dan
tindakan khusus.
Tindakan umum ini terutama dilakukan pada penderita ringan atau sebagai tindakan
penunjang pada penderita ringan atau sebagai tindakan penunjang pada penderita berat.
Termasuk dalam tindakan ini adalah mengurangi manipulasi terhadap penderita dan
mengusahakan agar penderita ada dalam suasana lingkungan yang paling optimal. Suhu bayi
dijaga agar tetap normal (36,3 – 37°C) dengan meletakkan bayi dalam inkubator antara 70 –
80%.
Makanan peroral sebaiknya tidak diberikan dan bayi diberi cairan intravena yang
disesuaikan dengan kebutuhan kalorinya. Adapun pemberian cairan ini bertujuan untuk
memberikan kalori yang cukup, menjaga agar bayi tidak mengalami dehidrasi,
mempertahankan pengeluaran cairan melalui ginjal dan mempertahankan keseimbangan asam
basa tubuh. Dalam 48 jam pertama biasanya cairan yang diberikan terdiri dari
glukosa/dekstrose 10% dalam jumlah 100 ml/KgBB/hari. Dengan pemberian secara ini
diharapkan kalori yang dibutuhkan (40 kkal/KgBB/hari) untuk mencegah katabolisme tubuh
dapat dipenuhi. Tergantung ada tidaknya asidosis, maka cairan yang diberikan dapat pula
berupa campuran glukosa 10% dan natrium bikarbonat 1,5% dengan perbandingan 4 : 1.
Untuk hal ini pemeriksaan keseimbangan asam basa tubuh perlu dilakukan secara sempurna.
Disamping itu pemeriksaan elektrolit perlu diperhatikan pula.
Tindakan khusus meliputi :
1. Pemberian O2 (Asril, 1985)
Oksigen mempunyai pengaruh yang kompleks terhadap bayi baru lahir.
Pemberian O2 yang terlalu banyak dapat menimbulkan komplikasi yang tidak
diinginkan seperti fibrosis paru, kerusakan retina (retrolental fibroplasta) dan lain-lain.
Untuk mencegah timbulnya komplikasi ini, pemberian O2 sebaiknya diikuti dengan
pemeriksaan tekanan O2 arterial (PaO2) secara teratur. Konsentrasi O2 yang
diberikan harus dijaga agar cukup untuk mempertahankan tekanan PaO2 antara 80 –
100 mmHg. Bila fasilitas untuk pemeriksaan tekanan gas arterial tidak ada, O2 dapat
diberikan sampai gejala cyanosis menghilang.
Pada M.H.D. yang berat, kadang-kadang perlu dilakukan ventilasi dengan
respirator. Cara ini disebut Intermitten Positive Pressure Ventilation (I.P.P.V.).
I.P.P.V. ini baru dikerjakan apabila pada pemeriksaan O2 dengan konsentrasi tinggi
(100%), bayi tidak memperlihatkan perbaikan dan tetap menunjukkan : PaO2 kurang
dari 50 mmHg, PaCO2 lebih dari 70 mmHg dan masih sering terjadi asphyxial attact
walaupun kemungkinan hipotermia, hipoglikemia dan acidosis metabolik telah
disingkirkan.
Pemberian O2 dengan ventilasi aktif ini dapat dilakukan pula dengan bermacam
cara, misalnya pemberian O2 secara hiperbasik, intermittent negative pressure
ventilation, nasopharyngeal tube ventilation dan lain-lain.

2. Pemberian Antibiotika
Setiap penderita PMH perlu mendapat antibiotika untuk menegah terjadinya
infeksi sekunder. Antibiotik diberikan adalah yang mempunyai spektrum luas
penisilin (50.000 U-100.000 U/KgBB/hari) atau ampicilin (100 mg/KgBB/hari)
dengan gentamisin (3-5 mg/KgBB/hari) (Asril, 1985). Antibiotik diberikan selama
bayi mendapatkan cairan intravena sampai gejala gangguan nafas tidak ditemukan
lagi.

3. Pemberian Surfaktan Buatan (Asril, 1991)

Pengobatan lain yang membuka harapan baru berdasar atas penelitian Fujiwara
(1980) dan Morley (1981). Surfaktan artifisial yang dibuat dari
dipalmitoilfosfatidilkolin dan fosfatidilgliserol dengan perbandingan 7 : 3 telah dapat
mengobati penderita penyakit tersebut. Bayi tersebut diberi surfaktan artifisial sebanyak
25 mg dosis tunggal dengan menyemprotkan ke dalam trakea penderita. Akhir-akhir ini
 telah dapat dibuat surfaktan endogen yang berasal dari cairan amnion manusia.
Surfaktan ini disemprotkan ke dalam trakea dengan dosis 60 mg/KgBB. Walaupun cara
pengobatan ini masih dalam taraf penelitian, tetapi hasilnya telah memberikan harapan
baru.

9. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi akibat PMH adalah : (Asril, 1991)
1. Perdarahan intrakranial oleh karena belum berkembangnya sistem saraf pusat
terutama sistem vaskularisasinya, adanya hipoksia dan hipotensi yang kadang-kadang
disertai renjatan. Faktor tersebut dapat membuka nekrosis iskemik, terutama pada
pembuluh darah kapiler di daerah periventrikular dan dapat juga di ganglia basalis dan
jaringan otak.
2. Gejala neurologik yang tampak berupa kesadaran yang menurun, apneu, gerakan bola
mata yang aneh, kekakuan extremitas dan bentuk kejang neonatus lainnya.
3. Komplikasi pneumotoraks atau pneuma mediastinum mungkin timbul pada bayi yang
mendapatkan bantuan ventilasi mekanis. Pemberian O2 dengan tekanan yang tidak
terkontrol baik, mungkin menyebabkan pecahnya alveolus sehingga udara pernafasan
yang memasuki rongga-ronga toraks atau rongga mediastinum.
4. Paru-paru sangat kaku dan untuk mengembangkannya diperlukan tekanan yang lebih
dari bayi maupun ventilator, akibatnya paru paru bisa pecah sehingga udara merembes
ke dalam rongga dada. Udara ini menyebabkan paru-paru menjadi kolaps dan
terjadinya gangguan ventilasi dan sirkulasi. Kolaps paru-paru (pneumotoraks)
memerlukan pengobatan segera, yaitu berupa pengeluaran udara dari dada dengan
bantuan sebuah jarum.
5. Paten ductus arteriolus pada penderita PMH sering menimbulkan keadaan payah
jantung yang sulit untuk ditanggulangi.

12. PROGNOSIS
Hampir semua bayi meninggal pada 72 jam pertama. Dengan bantuan ventilasi,
recovery> 90%. Prognosis sindrom ini tergantung dari tingkat prematuritas dan beratnya
penyakit. Pada penderita yang ringan penyembuhan dapat terjadi pada hari ke-3 atau ke-4 dan
pada hari ke-7 terjadi penyembuhan sempurna. Pada penderita yang lanjut mortalitas
diperkirakan 20-40 %. Dengan perawatan yang intensif dan cara pengobatan terbaru
mortalitas ini dapat menurun. Prognosis jangka panjang sulit diramalkan. Kelainan yang
timbul dikemudian hari lebih cenderung disebabkan komplikasi pengobatan yang diberikan
dan bukan akibat penyakitnya sendiri. Pada fungsi paru yang normal pada kebanyakan bayi
yang dapat hidup dari PMH, prognosisnya sangat baik (Asril, 1985)
Keseluruhan mortalitas bayi BBLR yang dirujuk ke pusat perawatan intensif maupun
secara mantap; sekitar 75% dari mereka yang berada di bawah 1.000 g bertahan hidup, dan
mortalitas secara progresif menurun pada berat badan yang lebih tinggi, dengan lebih dari
95% bayi sakit yang bertahan hidup beratnya lebih dari 2.500 g. walaupun 85 - 90% dari
semua bayi PMH, yang bertahan hidup setelah mendapat dukungan ventilasi dengan
respirator adalah normal, harapan yang ada pada mereka yang beratnya diatas 1.500 g adalah
jauh lebih baik; sekitar 80% dari mereka yang beratnya dibawah 1.500 g tidak mengalami
sekuele neurologis atau mental. Prognosis jangka panjang untuk tercapainya fungsi paru yang
normal pada kebanyakan bayi PMH yang berahan hidup adalah sangat baik. Namun bayi
yang berhasil bertahan hidup dari kegagalan pernapasan neonatus yang berat dapat
mengalami gangguan paru dan perkembangan saraf yang berarti (Lowell, 1988)
 DAFTAR PUSTAKA

1.Asril Aminullah & Arwin Akib. Penyakit membran Hialin, dalam Markum (editor), Buku
Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1991, hal.
303-306.

2.Lowell A. Glasgow & James C. Over all JR. IRDS dalam Behrman & Vaughan (editor),
Nelson Textbook of Pediatric, 1st (Chapter, 12th edition, EGC, Jakarta, 1988, hal. 622-627.

3.Asril Aminullah. Gangguan Pernapasan, dalam Rusepno Hassan & Husein Alatas (editor),
Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Bagian IKA FKUI, Jakarta, 1985, hal. 1083-1087.