Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Blok * Skenario A ini. Laporan ini disusun dengan tujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Penyusun mengucapkan terima kasih kepada tutor serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini. Kami menyadari bahwa laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran dari pembaca akan kami terima dengan tangan terbuka guna perbaikan di masa yang akan datang.

Penyusun

Daftar Isi
KATA PENGANTAR ............................................................................................................. 1 DAFTAR ISI............................................................................................................................ 2 SKENARIO ............................................................................................................................. 3 I. II. III. IV. V. SINTESIS 1. IDDM ........................................................................................................................... 29 2. Intoleransi laktosa ........................................................................................................ 35 3. Metabolisme vitamin B1 dan b6 .................................................................................. 40 4. Metabolisme laktosa .................................................................................................... 43 5. Injeksi insulin dan OAD ............................................................................................. 44 6. HbA1C ......................................................................................................................... 54 DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 57 Klarifikasi Istilah ................................................................................................... 3 Identifikasi Masalah ............................................................................................... 4 Analisis Masalah .................................................................................................... 5 Kerangka Konsep ................................................................................................... 28 Kesimpulan ............................................................................................................ 29

Skenario A Doni, seorang mahasiswa perguruan tinggi disemarang berusia 20 tahun menderita dm tergantung insulin IDDM sejak berusia 14 tahun. Setahun lalu, doni datang ke praktek dokter dengan BB 75 dengan tb 175 cm. Doni mendapatkan injeksi inslin sekali sehari dengan dosis 20 unit pada malam hari dan dikombinasi dengan obat oral anti diabetes (OAD) pagi dan malam hari. Doni tidak melakukan terapi secara rutin. Sekarang, Doni datang berobat lagi ke Dokter keluarganya di Palembang dengan keluhan setiap kali minum susu selalu mencret. Selain itu Doni mengeluh mual serta otot kaki dan badan pegal. Pemeriksaan Fisik: BB 40 Kg TB 175 cm TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/m, RR: 16x/m. Hasil Pemeriksaan Darah: Hb 14 g/dl; WBC 4500/mm3; RBC 4.860.000/mm3; Ht 41,2%; Thrombosit 233.00/uL; MCV, MCH dan MCHC normal. Gula darah sewaktu 335 mg/dl. HbA1c 11%; Trigliserida 96 mg/dl; Total cholesterol 152 mg/dl; HDL 48 mg/dl; LDL 95 mg/dl. Dokter mengatakan Doni mengalami intoleransi laktosa. Dokter juga memberikan vitamin B1 dan B6 pada Doni.

I. Klarifikasi istilah
1. IDDM 2. Injeksi insulin : insulin dependent diabetes militus ; tipe 1 dm, dibawah diabetes : cairan insulin dimasukan dalam suatu bagian seperti ke dalam

jaringan subkutan, percabangan vascular, atau suatu organ 3. Oral 4. Dosis aman dikonsumsi 5. Terapi 6. Pegal : usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang sedang sakit : kondisi otot tubuh dalam keadaan tegang sehingga memerlukan : dimasukan lewat atau dipakai pada mulut : takaran yang menimbulkan efek farmakologi yang tepat dan

kekuatan lebih untuk beraktifitas

7. Mencret

: defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah

dan atau lendir dalam tinja 8. Mual : suatu sensasi tidak menyenangkan yanng secara samar dialihkan

ke episgatrium dan abdomen serta sering memuncak dengan muntah-muntah 9. Ht : persentase volume eritosit dalam full blood ; juga merujuk pada

alat atau prosedur yang dignakan dalam penentuan nialainya 10. MCV 11. MCH dengan rbc 12. MCHC 13. Intoleransi laktosa : mean corvuscular hemoglobin consentrate : ketidak mampuan menahan atau hi ; mengabsobrsi atau : mean corvuscular volume : mean corvuscular hemoglobin, pembagian masa hemoglobin

memetabolisme laktosa karena diakibatkan defisiensi laktase heriditer di mukosa di usus 14. Anti diabetes 15. Hdl 16. Ldl : obat yg mengontrol idm : high dency lipoprotein : golongan lipoprotein yg bertanggung jawab untuk transfor

kolesterol ke jaringan hepar

II. Identifikasi Masalah

1. Doni, seorang mahasiswa perguruan tinggi disemarang berusia 20 tahun menderita dm tergantung insulin IDDM sejak berusia 14 tahun. Setahun lalu, doni datang ke praktek dokter dengan BB 75 dengan tb 175 cm (Main Problem) 2. Doni mendapatkan injeksi inslin sekali sehari dengan dosis 20 unit pada malam hari dan dikombinasi dengan obat oral anti diabetes (OAD) pagi dan malam hari. Doni tidak melakukan terapi secara rutin. 3. Sekarang, Doni datang berobat lagi ke Dokter keluarganya di Palembang dengan keluhan setiap kali minum susu selalu mencret. 4. Selain itu Doni mengeluh mual serta otot kaki dan badan pegal. 5. Pemeriksaan Fisik: BB 40 Kg TB 175 cm TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/m, RR: 16x/m. 6. Hasil Pemeriksaan Darah: Hb 14 g/dl; WBC 4500/mm3; RBC 4.860.000/mm3; Ht 41,2%; Thrombosit 233.00/uL; MCV, MCH dan MCHC normal. Gula darah sewaktu 335 mg/dl.
4

HbA1c 11%; Trigliserida 96 mg/dl; Total cholesterol 152 mg/dl; HDL 48 mg/dl; LDL 95 mg/dl. 7. Dokter mengatakan Doni mengalami intoleransi laktosa. Dokter juga memberikan vitamin B1 dan B6 pada Doni.

III. Analisis Masalah

1. Doni, seorang mahasiswa perguruan tinggi disemarang berusia 20 tahun menderita dm tergantung insulin IDDM sejak berusia 14 tahun. Setahun lalu, doni datang ke praktek dokter dengan BB 75 dengan tb 175 cm (Main Probem) a. Apa akibat nenderita dm tipe 1 pada usia 14 tahun ? Jawab : Diabetes mellitus tipe 1 disebabkan karena dekstrusi sel beta pancreas yang bertugas menghasilkan insulin, karena sel beta tidak dapat menghasilkan insulin maka penderita DM tipe 1 ini harus menerima injeksi insulin setiap harinya. Apabila insulin ini mengalami defisiensi akan menyebabkan pergeseran netto kearah katabollisme protein. Penguraian protein-protein otot menyebabkan oto rangka lisut dan lemah sehingga menyebabkan penurunan berat badan.

b. Berapa imt dan bmr doni setahun lalu dan sekarang? Jawab : IMT merupakan alternatif untuk tindakan pengukuran lemak tubuh karena murah serta metode skrining kategori berat badan yang mudah dilakukan. Untuk mengetahui nilai IMT ini, dapat dihitung dengan rumus berikut: Menurut rumus metrik: Berat badan (Kg) IMT = -----------------------------[Tinggi badan (m)]2

IMT setahun lalu adalah 75 kg IMT = ------------------------------ = 24,49 [1,75 m]2

IMT sekarang adalah 40 kg IMT = ------------------------------ = 13,06 [1,75 m]2

Standar baru untuk IMT telah dipublikasikan pada tahun 1998 mengklasifikasikan BMI di bawah 18,5 sebagai sangat kurus atau underweight, IMT melebihi 23 sebagai berat badan lebih atau overweight, dan IMT melebihi 25 sebagai obesitas. IMT yang ideal bagi orang dewasa adalah diantara 18,5 hingga 22,9. Obesitas dikategorikan pada tiga tingkat: tingkat I (25-29,9), tingkat II (30-40), dan tingkat III (>40) (CDC, 2002). Perhitungan Energi Basal Angka Metabolisme Basal (BMR) untuk pria BMR = 66 + (13,7 x BB(kg) ) + ( 5 x TB(cm)) (6,8 x umr)= __ kkal BMR tahun lalu BMR = 66 + (13,7 x 75kg) + ( 5 x 175 cm) (6,8 x 19)= 1893,3 kkal BMR sekarang BMR = 66 + (13,7 x 40kg) + ( 5 x 175 cm) (6,8 x 20)= 1353 kkal

c. Apa ciri fisik dari penderita dm tipe 1? Jawab : Tanda-tanda yang paling mudah dikenali ialah tanda-tanda akibat hiperglikemia, glikosuria, dan ketoasidosis. Hiperglikemia itu sendiri bisa tidak menimbulkan gejala apa-apa, meskipun kadang ditemukan malaise, sakit kepala, dan kelemahan tubuh.
6

Anak-anak juga menjadi irritable, mudah marah, dan sering ngambek, namun gejala utama hiperglikemia ialah akibat diuresis osmotik dan glikosuria. Glikosuria itu sendiri merupakan peningkatan frekuensi dan volume urin (poliuri) sehingga sering membuat anak-anak sering mengompol di malam hari. Gejala ini mudah dikenali pada bayi karena sering sekali minum dan banyak sekali urin pada diapernya. Polidipsia terjadi karena terdapat diuresis osmotik sehingga menyebabkan dehidrasi. Penurunan berat badan terjadi karena terjadi pemecahan lemak dan protein dalam jumlah banyak, meskipun nafsu makan anak relatif normal. Kegagalan tumbuh mungkin menjadi tanda utama yang membuat orang tua khawatir dengan anaknya sehingga memeriksakan ke dokter dan biasanya akan ditemukan hiperglikemia primer. Malaise yang nonspesifik dapat terjadi kapan saja, terutama sebelum ditemukannya tanda-tanda hiperglikemia, atau mungkin dapat menjadi petanda tersendiri selain hiperglikemia, sehingga bukan sebagai tanda klinis yang khas. Gejala lain yang sangat perlu dikenali ialah gejala-gejala pada ketoasidosis, yakni dehidrasi berat, tercium bau keton di mulut, napas asidosis (Kussmaul) yang mirip respiratory distress, nyeri abdomen, muntah, somnolen hingga koma. Selain itu anak juga akan rentan terhadap infeksi karena terdapat penurunan imunitas akibat hiperglikemia, terutama infeksi saluran napas, saluran kemih, dan kulit, sehingga dapat ditemukan kandidosis. Yang paling sering dan mudah dikenali ialah kandidosis di daerah selangkangan. Selain gejala malaise dan dehidrasi, anak-anak dengan diabetes dini tidak memiliki tanda yang khas pada tubuhnya. Mengingat penyakit endokrin autoimun banyak terjadi pada anak dengan IDDM, mungkin dapat ditemukan gejala endokrinopati lain, misalnya hipertiroidisme dengan gejala overaktivitas, cepat lelah, atau teraba gondok. Katarak dapat terjadi namun sangat jarang, kalaupun ada biasanya pada anak perempuan dengan hiperglikemia pada jangka waktu lama. Dapat ditemukan nekrobiosis lipoidika, berupa daerah atrofi berwarna merah yang berbatas tegas. Kondisi ini terjadi akibat luka pada kolagen kulit dan sulit untuk diobati.

d. Apa dampak dm tipe 1 terhadap tubuh doni? Jawab : 1. Otak Penderita diabetes mempunyai kecendrungan 2 kali lebih mudah mengalami serangan otak dari pada orang non diabetes. Manisfestasi mikro-makroangiopati pada otak biasanya terdapat dalam 2 bentuk : sindrom lobus frontalis dan trombosit serebral 2. Syaraf Perubahan jaringan kimia dalam saraf akan mengganggu kegiatan metabolic sel Schwann dan menyebabkan hilangnya akson. Kecepatan konduksi motorik akan

berkurang sensasi getar dan propioseptik, dan gangguan motorik yang disentral hilangnya reflex tendon dalam, kelemahan otot dan sendi. 3. Mata Muncul ratinopati diabetic yaitu komplikasi diabetes yang muncul pertama kali. 4. Ginjal Terjadi proteunurea, hipertensi dan hilangnya nefron. Jika hilangnya nefron terus berlanjut maka pasien akan mengalami insufisiensi ginjal dan uremia

e. Bagaimana patofisiologi IDDM? Jawab : Terdapat 2 jenis diabetes yaitu Diabetes Mellitus Tipe I dan Tipe II. Diabetes mellitus tipe I juga disebut insulin dependent diabetes mellitus (IDDM), atau juvenile diabetes melitus. Dalam diabetes mellitus tipe I, pankreas mengalami serangan autoimmune oleh tubuh sendiri, dan menyebabkan sel-sel pankreas tidak bisa menghasilkan insulin. Antibodi abnormal telah ditemukan di sebagian besar pasien dengan diabetes mellitus tipe I. Antibodi adalah protein dalam darah yang merupakan bagian dari sistem kekebalan tubuh. Pasien yang menderita diabetes mellitus tipe I harus bergantung pada obat insulin untuk bertahan hidup. Pada penyakit autoimun, seperti diabetes mellitus tipe I, sistem kekebalan tubuh secara keliru memproduksi antibodi dan sel-sel inflamasi yang menentang jaringan tubuh sendiri dan menyebabkan kerusakan pada jaringan tubuh sendiri.

Pada pasien Diabetes Mellitus Tipe I, sel-sel beta pankreas yang bertanggung jawab untuk produksi insulin diserang oleh sistem kekebalan tubuh. Hal ini diyakini bahwa warisan genetik mungkin suatu faktor risiko berkembangnya antibiotik yang abnormal. Selain itu, paparan terhadap infeksi virus tertentu (gondok dan Coxsackie virus) atau racun-racun lingkungan hidup lainnya bisa memicu respons antibodi abnormal yang merusakan sel-sel pankreas.

f. Mengapa berat badan doni turun drastis? Jawab : Seperti halnya gejala DM tipe 1 pada anak yaitu berat badan menurun secara drastis meskipun anak banyak makan, banyak minum dan banyak buang air kecil. Hal ini berkaitan dengan akibat dari defisiensi hormone insulin. Aktivitas insulin yang rendah akan menyebabkan ; 1. Penurunan penyerapan glukosa oleh sel-sel, disertai peningkatan pengeluaran glukosa oleh hati melalui proses glukoneogenesis dan glikogenolisis. Karena sebagian besar sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa tanpa bantuan insulin, timbul keadaan ironis, yakni terjadi kelebihan glukosa ekstrasel sementara terjadi defisiensi glukosa intrasel - kelaparan di lumbung padi. 2. Kadar glukosa yang meninggi ke tingkat dimana jumlah glukosa yang difiltrasi melebihi kapasitas sel-sel tubulus melakukan reabsorpsi akan menyebabkan glukosa muncul pada urin, keadaan ini dinamakan glukosuria. 3. Glukosa pada urin menimbulkan efek osmotik yang menarik H2O bersamanya. Keadaan ini menimbulkan diuresis osmotik yang ditandai oleh poliuria (sering berkemih). 4. Cairan yang keluar dari tubuh secara berlebihan akan menyebabkan dehidrasi, yang pada gilirannya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer karena volume darah turun mencolok. Kegagalan sirkulasi, apabila tidak diperbaiki dapat menyebabkan kematian karena penurunan aliran darah ke otak atau menimbulkan gagal ginjal sekunder akibat tekanan filtrasi yang tidak adekuat. e. Selain itu, sel-sel kehilangan air karena tubuh mengalami dehidrasi akibat perpindahan osmotik air dari dalam sel

ke cairan ekstrasel yang hipertonik. Akibatnya timbul polidipsia (rasa haus berlebihan) sebagai mekanisme kompensasi untuk mengatasi dehidrasi. 5. Defisiensi glukosa intrasel menyebabkan sel kelaparan akibatnya nafsu makan (appetite) meningkat sehingga timbul polifagia (pemasukan makanan yang berlebihan). 6. Efek defisiensi insulin pada metabolisme lemak menyebabkan penurunan sintesis trigliserida dan peningkatan lipolisis. Hal ini akan menyebabkan mobilisasi besarbesaran asam lemak dari simpanan trigliserida. Peningkatan asam lemak dalam darah sebagian besar digunakan oleh sel sebagai sumber energi alternatif karena glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel. 7. Efek insulin pada metabolisme protein menyebabkan pergeseran netto kearah katabolisme protein. Penguraian protein-protein otot menyebabkan otot rangka lisut dan melemah sehingga terjadi penurunan berat badan (Sherwood, 2001).

2. Doni mendapatkan injeksi inslin sekali sehari dengan dosis 20 unit pada malam hari dan dikombinasi dengan obat oral anti diabetes (OAD) pagi dan malam hari. Doni tidak melakukan terapi secara rutin. a. Apa dampak doni tidak melakukan terapi secara rutin? Jawab : Doni tidak melakukan terapi secara rutin akibatnya kadar gula darah nya tidak terkontrol. Jika kadar gula darah terus menerus tinggi, lama kelamaan akan timbul penyulit (komplikasi) yang pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah misalnya : pembuluh darah otak (stroke), pembuluh darah mata (dapat terjadi kebutaan), pembuluh darah ginjal (GGHhemodialisa) dll. Jika sudah terjadi komplikasi ini maka usaha untuk menyembuhkan keadaan tersebut ke arah normal sangat sulit. Oleh karena itu, usaha pencegahan dini untuk komplikasi tersebut diperlukan dan diharapkan sangat bermanfaat untuk menghindari terjadinya berbagai hal yang tidak menguntungkan.

10

b. Bagaiman cara kerja injeksi insulin dan oad terhadap tubuh manusia? Jawab : Cara penyuntikan insulin : Insulin umumnya diberikan dengan suntikan dibawah kulit (subkutan). Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip. Insulin dapat diberikan tunggal (satu macam insulin kerja cepat, kerja menengah atau kerja panjang) tetapi juga dapat diberikan kombinasi insulin kerja cepat dan kerja menengah, sesuai dengan respons individu terhadap insulin, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian. Lokasi penyuntikan juga harus diperhatikan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat suntik. Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh pasien yang sama. Harus diperhatikan kesesuaian kosentrasi insulin (U40, U100) dengan semprit yang dipakai. Dianjurkan dipakai konsentrasi yang tetap. Penyerapan paling cepat terjadi di daerah abdomen yang kemudian diikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas bokong. Bila disuntikan secara intramuskular dalam maka penyerapan akan terjadi lebih cepat dan masa kerja akan lebih singkat. Kegiatan jasmani yang dilakukan segera setelah penyuntikan akan mempercepat onset kerja dan juga mempersingkat masa kerja.

11

Cara kerja OAD : Berdasarkan cara kerjanya, OAD dibagi menjadi 4 golongan: a. 1. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonylurea dan glinid. Sulfonylurea Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pancreas. Selain itu obat ini mempunyai efek meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak, meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak serta penurunan produksi glukosa oleh hati. Cara kerja pada umumnya melalui suatu alur kalsium yang sensitive terhadap ATP. Obat ini merupakan pilihan utama untuk pasien dengan BB normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan BB lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonylurea kerja panjang. 2. Glinid Obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonylurea, dengan penekanan pada meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu: Repaglinid (derivate asam benjoat) dan Nateglinid (derivate fenilanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. b. Penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin, tiazolidindion. Tiazolidindion (rosiglitazon dan pioglitazon) berkaitan padaperoxisome proliferator activated receptor gamma (PPARG), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas I-IV karena dapat memperbarat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala. Saat ini tiazolidindion tidak digunakan sebagai obat tunggal.

12

c.

Penghambat glukoneogenesis (metformin). Metformin. Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati

(glukoneogenesis), disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada diabetisi gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin >1.5) dan hati, serta pasien-pasien dengan kecendrungan hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis, syok, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan.

d.

Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa. Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga

mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang sering ditemukan ialah kembung dan flatulen.

Cara pemberian OHO terdiri dari: OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respon

kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maximal. Sulfonylurea generasi I & II: 15-30 menit sebelum makan. Glimepiride: sebelum/sesaat sebelum makan. Repaglinid, Nateglinid: sesaat/sebelum makan. Metformin: sebelum/pada saat/sesudah makan. Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama suapan pertama. Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.

c. Berapa dosis normal injeksi insulin dan oad ? Jawab Dosis pemberian injeksi insulin tergantung pada kadar gula darah, yaitu : Gula darah < 60 mg % = 0 unit Gula darah < 200 mg % = 5 8 unit Gula darah 200 250 mg% = 10 12 unit
13

Gula darah 250 - 300 mg% = 15 16 unit Gula darah 300 350 mg% = 20 unit Gula darah > 350 mg% = 20 24 unit

Dosis pemberian OAD, yaitu : Sulfonilurea Obat ini merangsang sel beta pankreas untuk memproduksi insulin. terbagi menjadi berapa golongan, antara lain : 1.Kelas A: hipoglikemik kuat - glibenklamid, nama merk dagangnya euglukon, daonil dengan sediaan 5mg per tablet. diberikan maksimal 3 tablet diberikan pagi dan siang. -klorpropamid, nama merk dagangnya diabinase dengan sediaan 100 dan 250 mg per tablet, dosis maksimal 2 tablet, diberikan pagi hari.

2.Kelas B: untuk diabetes melitus disertai kelainan ginjal dan hepar. -glikuidon, nama merk dagangnya glerenorm, glidiab, lodem, fordab, dengan sediaan 30 mg per tablet. maksimal 4 tablet/hari diberikan pagi dan siang.

3.Kelas C: anti angiopati - gliklazid, digunakan untuk komplikasi diabetes melitus mikroangiopati. nama merk dagangnya diamicron, glukolos,glucodex,glidiabet, sediaan 80 mg per tablet, maksimal 4tablet/hari diberikan pagi dan siang. - glimipirid, digunakan untuk komplikasi diabetes melitus makroangiopati. nama merk dagangnya amaryl,amadiab,metrix,solosa. sediaannya 1 mg, 2 mg dan 4 mg. diberikan pagi dan siang dengan maksimal dosis 8 mg/hari. 4.Kelas D: hipoglikemik lemah tapi bekerja pada gangguan post reseptor insulin - glipizid dosis rendah misalnya minidiab dosis 2,5-20 mg diberikan pagi dan siang. Biguanid - obat ini berefek pada reseptor insulin (uptake glukosa di perifer), menurunkan fibrinogen plasma, tidak punya efek sentral pada pancreas, antara lain metformin, -nama merk dagangnya glucophage, buformin, diabex, neodipar.
14

-sediaannya 500 mg per tablet. dosis 500-3000 mg perhari. -obat ini dapat menyebabkan perut tidak nyaman. sehingga pemberiannya sebaiknya sesudah makan. -hati-hati pada pasien dengan kelainan hepar dan ginjal.

Golongan spesifik Acarbose (alfa-glukosidase inhibitor), obat ini menghambat absorbsi glukosa di usus. nama merk dagangnya glucobay, eclid sediaannya 50 mg dan 100 mg. diberikan setelah suapan pertama saat makan.

d. Mengapa doni diberi injeksi insulin dan oad ? Jawab : Dalam pengobatan ada 2 macam obat yang diberikan yaitu pemberian secara oral atau disebut juga Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dan pemberian secara injeksi yaitu insulin. OHO dibagi menjadi 3 golongan yaitu : pemicu sekresi insulin (Sulfonilurea dan Glinid), penambah sensitivitas terhadap insulin (Metformin dan Tiazolidindion), penambah absobsi glukosa (penghambat glukosidase alfa). Selain 2 macam pengobatan tersebut, dapat juga dilakukan dengan terapi kombinasi yaitu dengan memberikan kombinasi dua atau tiga kelompok OHO jika dengan OHO tunggal sasaran kadar glukosa darah belum tercapai. Dapat juga menggunakan kombinasi kombinasi OHO dengan insulin apabila ada kegagalan pemakaian OHO baik tunggal maupun kombinasi.

e. Mengapa terapi injeksi insulin harus pada malam hari dan oad harus pada pagi dan malam hari? Jawab : Terapi injeksi insulin harus pada malam hari dan OAD pada pagi dan malam hari karena kontrol yang lebih ketat bisa dilakukan dengan menggunakan insulin kerja sedang yang mulai bekerja dalam waktu 1-3 jam, mencapai puncak maksimum dalam waktu 6-10 jam dan bekerja selama 18-26 jam. Insulin ini bisa disuntikkan pada pagi hari untuk memenuhi kebutuhan selama sehari dan dapat disuntikkan pada malam hari untuk
15

memenuhi kebutuhan sepanjang malam atau bisa juga menggunakan insulin kerja cepat/pendek yang mulai menurunkan kadar gula dalam waktu 20 menit, mencapai puncaknya dalam waktu 2-4 jam dan bekerja selama 6-8 jam. Insulin kerja cepat seringkali digunakan oleh penderita yang menjalani beberapa kali suntikan setiap harinya dan disutikkan 15-20 menit sebelum makan. atau dengan insulin basal (glargine, detemir) yang diberikan sekali sehari (pagi atau malam hari). Regimen ini biasa digunakan pada anak remaja ataupun dewasa. Komponen basal biasanya berkisar 40-60% dari kebutuhan total insulin, yang dapat diberikan menjelang tidur malam atau sebelum makan pagi atau siang, atau diberikan dua kali yakni sebelum makan pagi dan makan malam, sisanya sebagai komponen bolus terbagi yang disuntikkan 20-30 menit sebelum makan bila menggunakan insulin reguler, atau segera sebelum makan atau sesudah makan bila menggunakan analog insulin kerja cepat.

3. Sekarang, Doni datang berobat lagi ke Dokter keluarganya di Palembang dengan keluhan setiap kali minum susu selalu mencret. a. Mengapa doni setiap minum susu mencret? Jawab : Enzim laktase yang berfungsi memecah gula susu (laktosa) terdapat di mukosa usus halus. Enzim tersebut bekerja memecah laktosa menjadi monosakarida yang siap untuk diserap oleh tubuh yaitu glukosa dan galaktosa. Apabila ketersediaan laktase tidak mencukupi, laktosa yang terkandung dalam susu tidak akan mengalami proses pencernaan dan akan dipecah oleh bakteri di dalam usus halus. Proses fermentasi yang terjadi dapat menimbulkan gas yang menyebabkan kembung dan rasa sakit di perut. Sedangkan sebagian laktosa yang tidak dicerna akan tetap berada dalam saluran cerna dan tidak terjadi penyerapan air dari faeses sehingga penderita akan mengalami diare (mencret).

b. Apa saja kandungan yang ada didalam susu? Jawab: Komposisi susu bervariasi dan tergantung pada banyak faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi komposisi susu terutama spesies, variasi genetik dalam spesies,
16

kesehatan, lingkungan, manajemen, stadium laktasi, pakan dan umur.Komposisi secara normal, rata-rata susu mengandung lemak 3,9%; protein 3,4%; laktosa 4,8%; abu 0,72%; air 87,10%; sitrat; vitamin A, B, C dan enzim. 1. Air Susu mengandung air sebesar 87.90 %. Fungsinya sebagai pelarut bahan kering. 2. Lemak Besar kecilnya butiran lemak ditentukan oleh kadar air di dalamnya. Makin banyak air makin besar globuler (butiran lemak dalam susu) dan keadaan ini dikhawatirkan akan menjadi pecah. Bila globuler pecah maka susu juga akan pecah. Dan susu yang pecah tidak dapat dipisahkan lagi oleh krimnya, tidak dapat lagi dijadikan sebagai bahan makanan. Dan akibatnya, susu akan menyerap bau di sekitar.Kadar lemak dalam susu sangatlah berarti dalam penentuan nilai gizi susu itu sendiri. Buckle et al., (1987) menyatakan kerusakan pada lemak dapat terjadi merupakan sebab dari perkembangan cita rasa yang menyimpang dalam produk-produk susu, seperti. a. Ketengikan, disebabkan karena hidrolisa dari gliserida dan pelepasan asam lemak

seperti butirat dan kaproat, yang punya bau keras, khas dan tidak menyenangkan. b. c. d. Tallowness yang disebabkan karena oksidasi asam lemak tak jenuh. Flavor teroksidasi yang disebabkan karena oksidasi fosfolipid. Amis/bau seperti ikan yang disebabkan karena oksidasi dan reaksi hidrolisa.

3. Protein Protein rata-rata dalam susu sebesar 3.20%, terdiri dari 2.70% casein (bahan keju), dan 0.50% albumen. Beberapa hari setelah induk sapi melahirkan, kandungan albumin sangat tinggi pada susu dan akan normal kembali setelah 7 hari. 4. Laktosa Kadar laktosa dalam susu dapat dirusak oleh beberapa jenis kuman pembentuk asam susu. Pemberian laktosa pada susu dapat menyebabkan mencret atau gangguan perut bagi orang yang tidak tahan terhadap laktosa. 5. Vitamin dan enzim Bila susu dipanaskan, dipasteurisasi atau disterilisasi maka 10-30% vitamin B1 akan hilang, dan vitamin C akan hilang sebesar 20-60%.

17

Dalam komposisi susu dapat kita lihat adanya laktosa. Laktosa merupakan karbohidrat jenis disakarida yang hanya dapat ditemukan dalam susu.

c. Apa hubungan minum susu, mencret dan penyakit yg diderita nya ? Jawab : Susu mengandung karbohidrat, protein, lemak, mineral dan vitamin. Karbohidrat yang terdapat dalam susu hanya laktosa yang merupakan disakarida yang terdiri dari gabungan monosakarida yaitu glukosa dan galaktosa, sedangkan dalam tubuh, karbohidrat yang dimakan akan diserap dalam bentuk monosakarida (glukosa, galaktosa, dan fruktosa), oleh karena itu laktosa harus dihidrolisa menjadi glukosa dan galaktosa agar proses absorpsi dapat berlangsung. Hidrolisa ini dilakukan oleh laktase (-galactosidase), suatu enzim yang terdapat di brush border mukosa usus halus. Aktifitas laktase ini menurun secara nyata sejak umur 2-5 tahun (late onset lactase deficiency) walau laktosa terus diberikan. Ini menandakan laktase bukan enzim adaptif. Bila ada defisiensi laktase, laktosa tidak akan didigesti akibatnya tidak ada penyerapan oleh mukosa usus halus. Laktosa merupakan bahan osmotik yang akan menarik air ke lumen. Jumlah air yang keluar sebanding dengan jumlah laktosa yang tinggal di lumen usus. Penambahan volume lumen usus akan menyebabkan rasa mual, muntah dan peningkatan peristaltik. Peristaltik usus yang meninggi menyebabkan waktu transit usus makin pendek sehingga mengurangi kesempatan untuk digesti dan absorpsi. Laktosa dan air/elektrolit yang tidak diserap meninggalkan usus halus sampai di kolon. Di kolon, laktosa ini akan difermentasi oleh flora normal menjadi gas (CO2, H2 dan CH4), asam lemak rantai pendek (butirat, propional dan asetat) dan asam laktat. Pembentukan gas menyebabkan perut kembung dan sakit perut. Penyerapan asam laktat oleh kolonosit menyebabkan asidosis metabolik. Air/elektrolit yang sampai di kolon dan hasil fermentasi tadi diserap oleh kolonosit (colonic salvage). Bila colonic salvage dilewati, maka asam laktat banyak dijumpai di tinja yang akan menyebabkan penurunan pH tinja. Demikian juga bila air/elektrolit dan laktosa yang sampai ke kolon melewati colonic salvage, maka akan menyebabkan kadar air tinja meningkat (diare osmotik) dan bahanbahan reduksi laktosa dijumpai dalam tinja.

18

Gangguan motilitas usus, baik peningkatan maupun penurunan motilitas usus dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas usus dapat disebabkan oleh; malnutrisi, skleroderma, diabetes mellitus, intestinal pseudo-obstruction syndrome. Semua ini dapat menyebabkan bakteri tumbuh lampau yang hebat pada usus halus, dan terjadi kerusakan mukosa serta peradangan.

d. Apa saja dampak dari mencret yang berkelanjutan? Jawab : Penderita diare mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik, dan hipovolemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat (Juffrie, 2010).

e. Bagaimana patofisiologi mencret pada kasus ini? Jawab : Gejala ini berhubungan dengan enzim laktase yang memecah dan menghidrolisis laktosa menjadi glukosa dan galaktosa untuk ditranspor ke membran sel. Pada kasus ini, terjadi defisiensi laktase sehingga laktosa yang tidak diabsorpsi menyebabkan influks cairan ke lumen usus akibat tekanan osmotik. Laktosa yang tidak diabsorpsi akan masuk ke kolon, dan digunakan sebagai substrat oleh bakteri usus sehingga menghasilkan gas dan asam lemak rantai pendek melalui fermentasi. Asam lemak ini tdiak bisa diabsorpsi oleh mucosa kolon, sehingga semakin banyak cairan yang tertarik ke dalam lumen usus. Inilah yang menyebabkan mencret pada kasus ini.

19

4. Selain itu Doni mengeluh mual serta otot kaki dan badan pegal. a. Apa yang menyebabkan otot kaki dan badan pegal pada kasus ini? Jawab : Pegal yang dialami doni diakibatkan oleh gejala klinik tanpa rasa sakit dari penyakit neuropati diabetic. Neuropati diabetic adalah adanya gejala dan atau tanda dari disfungsi saraf penderita diabetes tanpa ada penyebab lain selain diabetes mellitus, (setelah dilakukan eksklusi penyebab lainnya). Kadar glukosa darah yang tinggi akan memicu terjadinya kerusakan saraf sehingga terjadi neropati diabetic

b. Mengapa doni mengeluh mual pada kasus ini? Jawab : Mual yang dialami doni merupakan suatu gejala pada penderita intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa diakibatkan oleh defisiensi enzim lactase. Bila ada defisiensi lactase, laktosa tidak akan didigesti akibatnya tidak ada penyerapan oleh mukosa usus halus. Disakarida ini merupakan bahan osmotic yang akan menarik air ke lumen. Jumlah air yang keluar sebanding dengan jumlah laktosa yang tertinggal di lumen. Penambahan volume lumen usus akan menyebabkan rasa mual, muntah, dan peningkatan peristaltik

5. Pemeriksaan Fisik: BB 40 Kg TB 175 cm TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/m, RR: 16x/m. a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik doni ? Jawab Pemeriksaan IMT (BB/TB2) Rentang Normal 18,5 22,9 13,06 pada kasus Interpretasi Underweight

Tekanan Darah Denyut nadi Frekuensi pernapasan

110-139/80-89 mmHg 60-100x/menit 12-18 x/menit

110/70 80x/m 16x/m

Normal Normal Normal

20

Dari pemeriksaan fisik Doni, dapat disimpulkan bahwa tidak ada gangguan vital sign yaitu tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi pernapasan yang normal. Tekanan darah yang normal meskipun mendekati rendah menunjukkan diare yang dialami Doni belum sampai menyebabkan dehidrasi berat (kehilangan cairan tubuh >10%) atau tubuh masih bias mengkompensasi cairan tubuh dengan baik. Namun Doni memiliki IMT yang tergolong underweight yang merupakan dampak dari Insulin Dependent Diabetes Mellitus yang tidak terkontrol.

6. Hasil Pemeriksaan Darah: Hb 14 g/dl; WBC 4500/mm3; RBC 4.860.000/mm3; Ht 41,2%; Thrombosit 233.00/uL; MCV, MCH dan MCHC normal. Gula darah sewaktu 335 mg/dl. HbA1c 11%; Trigliserida 96 mg/dl; Total cholesterol 152 mg/dl; HDL 48 mg/dl; LDL 95 mg/dl. a. Bagaimana interpretsai dari pemeriksaan darah doni? Jawab Tabel di bawah ini merupakan interpretasi pemeriksaan darah pada kasus dibandingkan dengan kisaran normal berdasarkan Panduan Pemeriksaan Klinik yang dikeluarkan oleh Kemenkes pada tahun 2011.

Pemeriksaan Darah Hemoglobin (g/dl) White Blood Cell(sel/mm3) Red Blood Cell (sel/mm3) Hematokrit (%)

Normal Laki-laki:13,4-17,6 Perempuan: 12,0-15,4 4000-10.000 4.700.000-6.100.000 Pria : 40%-50% Wanita : 35% - 45%

Pada Kasus Laki-laki: 14

Interpretasi Normal

4500/mm3 4.860.0000 Laki-laki: 41,2%

Normal Normal Normal

Trombosit MCV (microm3/eritrosit) MCHC (g/dl eritrosit)

150.000-400.000 81-96 30-36

233.000/uL -

Normal Normal Normal

21

MCH (pg/eritrosit) Gula darah sewaktu (mg/dl)

27-31 Nondiabetic: <140 Pre-diabetic: 140-200 Diabetic: >200

335

Normal Uncontrolled diabetic

HbA1c (%)

Controlled diabetic 3,5-6,0

11

Uncontrolled diabetic

Trigliserida (mg/dl)

Pria: 40 - 160 Wanita: 35-135

Pria: 96

Normal

Total kolesterol (mg/dl) HDL (mg/dl) LDL (mg/dl)

<200 30-70 <130

152 48 95

Normal Normal Normal

1. Hba1c dan kadar gula darah meningkat Hba1c merupakan senyawa yang terbentuk dari ikatan antara glukosa dengan hemoglobin (glycohemoglobin). Jumlah A1c yang terbentuk, tergantung pada kadar glukosa darah. Ikatan A1c stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan usia sel darah merah). Kadar A1c mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata dalam jangka waktu 2-3 bulan sebelum pemeriksaan. Persentase Hba1c pada kasus sebesar 11% selaras dengan kadar glukosa darah >300 menunjukkan DM yang dialami tidak terkontrol. 2. Hemoglobin normal Hemoglobin adalah komponen yang berfungsi sebagai alat transportasi oksigen (O2) dan karbon dioksida (CO2). Penurunan nilai Hb dapat terjadi pada anemia (terutama anemia karena kekurangan zat besi), sirosis, hipertiroidisme, perdarahan, peningkatan asupan cairan dan kehamilan. Peningkatan nilai Hb dapat terjadi pada hemokonsentrasi (polisitemia, luka bakar), penyakit paru-paru kronik, gagal jantung kongestif dan pada orang yang hidup di daerah dataran tinggi. 3. Jumlah sel darah putih normal Jumlah WBC yang normal menunjukkan tidak ada gangguan infeksi, karena fungsi utama leukosit adalah melawan infeksi, melindungi tubuh dengan memfagosit organisme asing dan memproduksi atau mengangkut/ mendistribusikan antibodi.
22

4. Jumlah sel darah merah normal Eritrosit, dengan umur 120 hari, adalah sel utama yang dilepaskan dalam sirkulasi. Bila kebutuhan eritrosit tinggi, sel yang belum dewasa akan dilepaskan kedalam sirkulasi. Pada akhir masa hidupnya, eritrosit yang lebih tua keluar dari sirkulasi melalui fagositosis di limfa, hati dan sumsum tulang (sistem retikuloendotelial). Secara umum nilai Hb dan Hct digunakan untuk memantau derajat anemia, serta respon terhadap terapi anemia 5. Hematokrit normal Hematokrit menunjukan persentase sel darah merah tehadap volume darah total. Nilai Hct <20% dapat menyebabkan gagal jantung dan kematian; Hct >60% terkait dengan pembekuan darah spontan. 6. MCV, MCHC, MCH Normal -MCV (Mean Corpuscular Volume) adalah indeks untuk menentukan ukuran sel darah merah. MCV dihitung dengan 10 x Hct (%) : Eritrosit (106 sel/L) MCV menunjukkan ukuran sel darah merah tunggal apakah sebagai Normositik (ukuran normal), Mikrositik (ukuran kecil < 80 fL), atau Makrositik (ukuran kecil >100 fL). -MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) dihitung dengan perbandingan hemoglobin/hematokrit. Deskripsi Indeks MCHC mengukur konsentrasi Hb rata-rata dalam sel darah merah; semakin kecil sel, semakin tinggi konsentrasinya. -MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dihitung dengan perbandingan hemoglobin/sel darah merah. Indeks MCH adalah nilai yang mengindikasikan berat Hb rata-rata di dalam sel darah merah, dan oleh karenanya menentukan kuantitas warna (normokromik, hipokromik, hiperkromik) sel darah merah. 7. Total kolesterol, kadar HDL, LDL, Trigliserida Normal Hal ini menunjukkan gangguan metabolisme laktosa pada penderita intolerasi laktosa belum menyebabkan gangguan metabolisme lipid.

23

7. Dokter mengatakan Doni mengalami intoleransi laktosa. Dokter juga memberikan vitamin B1 dan B6 pada Doni. a. Bagaimana patofisiolgi intoleransi laktosa ? Jawab : Apabila terjadi defisiensi laktase baik primer maupun sekunder, laktosa tidak bisa dipecah menjadi bentuk yang bisa diserap, sehingga laktosa akan menumpuk. Laktosa merupakan sumber energi yang baik untuk mikroorganisme di kolon, dimana laktosa akan difermentasi oleh mikroorganisme tersebut dan menghasilkan asam laktat, gas methan (CH4) dan hidrogen (H2). Gas yang diproduksi tersebut memberikan perasaan tidak nyaman dan distensi usus dan flatulensia. Asam laktat yang diproduksi oleh mikroorganisme tersebut aktif secara osmotik dan menarik air ke lumen usus, demikian juga laktosa yang tidak tercerna juga menarik air sehingga menyebabkan diare. Bila cukup berat, produksi gas dan adanya diare tadi akan menghambat penyerapan nutrisi lainnya seperti protein dan lemak (Sinuhaji, 2006).

b. Mengapa dokter memberikan vit b1 dan b6 pada kasus ini ? Jawab: Vitamin B6 atau pyridoxin diketahui juga berperan penting di dalam mencegah kelelahan otot dengan berperan dalam metabolisme protein,dimana koenzim vitamin B6 yang berupa PLP diperlukan untuk perubahan triptofan menjadi niasin, yang mana niasin digunakan sebagai koenzim untuk fosforilase dan membantu pelepasan glikogen dari hati dan otot yang dapat berfungsi sebagai sumber energi pada saat melakukan akitivitas. vitamin B1 dalam tubuh manusia adalah sebagai koenzim thiamin pirofosfat yang mengkatalisis karbohidrat, lemak, atau protein untuk menghasilkan protein untuk menghasilkan energy. Kegagalan metabolism energy dapat mempengaruhi neuron dan fungsinya pada bagian tertentu dari system saraf pusat. Pemberian vitamin B1 ini untuk membantu mengatasi gejala kelelahan karena vitamin tersebut dapat memperbaiki metabolisme karbohidrat yang digunakan untuk menghasilkan energi dan dapat mengurangi penumpukan asam laktat pada otot yang mengalami kelelahan

24

c. Bagaimana metabolisme laktosa ? Jawab : Karbohidarat yang dimakan diserap dalam bentuk monosakarida (glukosa, galaktosa, dan fruktosa).Laktosa harus dihidrolisa menjadi glukosa dan galaktosa terlebih dahulu agar proses absorbsi dapat berlangsung. Hidrolisa ini dilakukan oleh laktase (-galactosidase), suatu enzim yang terdapat pada brush border mukosa usus halus (Mattews, 2005). Enzim lactase akan menghidrolisis laktosa menjadi galaktosa dan glukosa. Glukosa dapat digunakan tubuh secara langsung sebagai sumber energi, sedangkan galaktosa tidak dapat digunakan langsung oleh tubuh. Galaktosa akan dikonversi menjadi glukosa agar dapat digunakan oleh tubuh. Seseorang yang mengalami intoleransi laktosa tidak memiliki jumlah enzim laktosa yang cukup. Laktosa yang tidak dihidrolisis oleh penderita intoleransi glukosa akan mengalami fermentasi oleh bakteri yang terdapat dalam kolon menjadi asam laktat, gas methane(CH4), dan hydrogen. Gas yang diproduksi tersebut memberikan perasaan tidak
nyaman dan distensi usus dan flatulensia. Asam laktat yang diproduksi oleh mikroorganisme tersebut aktif secara osmotik dan menarik air ke lumen usus, demikian juga laktosa yang tidak tercerna juga menarik air sehingga menyebabkan diare. Bila cukup berat, produksi gas dan adanya diare tadi akan menghambat penyerapan nutrisi lainnya seperti protein dan lemak (Sinuhaji, 2006).

Laktosa dalam bentuk bebas dan tidak terikat dengan molekul lainnya hanya dapat ditemukan pada susu. Laktosa disintetase dengan menggunakan UDP-galaktose dan glukosa sebagai substrat. Sintetase laktose terdiri dari 2 subunit: galactosyltransferase dan -lactalbumin. -lactalbumin merupakan subunit yang meyebabkan galactosyltransferase mengubah galaktosa menjadi glukosa. Subunit katalitik meningkat selama kehamilan, dimana kadar - lactalbumin dipengaruhi oleh hormon dan meningkat hanya pada akhir kehamilan ketika kadar prolaktin meningkat (Campbell et al. 2005).

d. Apa hubungan intoleransi laktosa dengan keluhan yang dialami doni ? Jawab :

25

Laktosa yang tidak bisa terpecah menjadi glukosa dan galaktosa inilah yang akan menimbulkan beberapa manifestasi klinis yang beragam, mulai dari sakit perut, mual, muntah, kembung, hingga diare (Heyman, 2006).

e. Adakah hubungan iddm dengan intoleransi laktosa ? Jawab : Tidak ada.

f. Bagaimana metabolisme vit b1 dan b6 ? Jawab : Tiamin Tiamin tersusun dari pirimidin tersubsitusi yang dihubungkan oleh jembatan metilen dengan tiazol tersubsitusi. Bentuk aktif dari tiamin adalah tiamin difosfat ,di mana reaksi konversi tiamin menjadi tiamin difosfat tergantung oleh enzim tiamin difosfotransferase dan ATP yang terdapat di dalam otak dan hati.Tiamin difosfat berfungsi sebagai koenzim dalam sejumlah reaksi enzimatik dengan mengalihkan unit aldehid yang telah diaktifkan yaitu pada reaksi : 1. Dekarboksilasi oksidatif asam-asam - keto ( misalnya - ketoglutarat, piruvat, dan analog - keto dari leusin isoleusin serta valin). 2. Reaksi transketolase (misalnya dalam lintasan pentosa fosfat). Semua reaksi ini dihambat pada defisiensi tiamin .Dalam setiap keadaan tiamin. Difosfat menghasilkan karbon reaktif pada tiazol yang membentuk karbanion, yang kemudian ditambahkan dengan bebas kepada gugus karbonil,misalnya piruvat.Senyawa adisi kemudian mengalami dekarboksilasi dengan membebaskan CO2.Reaksi ini terjadi dalam suatu kompleks multienzim yang dikenal sebagai kompleks piruvat dehidrogenase.Dekarboksilasi oksidatif - ketoglutarat menjadi suksinil ko-A dan CO2 dikatalisis oleh suatu kompleks enzim yang strukturnya sangat serupa dengan struktur kompleks piruvat dehidrogenase.

Defisiensi tiamin

26

Pada manusia yang mengalami defisiensi tiamin mengakibatkan reaksi yang tergantung pada tiamin difosfat akan dicegah atau sangat dibatasi ,sehingga menimbulkan penumpukan substrat untuk reaksi tersebut,misalnya piruvat ,gula pento dan derivat ketoglutarat dari asam amino rantai bercabang leusin, isoleusin serta valin .Tiamin didapati hampir pada semua tanaman dan jaringan tubuh hewan yang lazim digunakan sebagai makanan , tetapi kandungannya biasanya kecil .Biji-bijian yang tidak digiling sempurna dan daging merupakan sumber tiamin yang baik. Penyakit beri-beri disebabkan oleh diet kaya karbohidrat rendah tiamin,misalnya beras giling atau makanan yang sangat dimurnikan seperti gula pasir dan tepung terigu berwarna putih yang digunakan sebagai sumber makanan pokok. Gejala dini defisiensi tiamin berupa neuropati perifer, keluhan mudah capai, dan anoreksia yang menimbulkan edema dan degenerasi kardiovaskuler, neurologis serta muskuler. Encefalopati Wernicke merupakan suatu keadaan yang berhubungan dengan defisiensi tiamin yangsering ditemukan diantara para peminum alcohol kronis yang mengkomsumsi hanya sedikit makanan lainnya.Ikan mentah tertentu mengandung suatu enzim (tiaminase ) yang labil terhadap panas,enzim ini merusak tiamin tetapi tidak dianggap sebagai masalahyang penting dalam nutrisi manusia.

Vitamin B6 Vitamin B6 terdiri atas derivat piridin yang berhubungan erat yaitu piridoksin, piridoksal serta piridoksamin dan derivat fosfatnya yang bersesuaian. Bentuk aktif dari vitamin B6 adalah piridoksal fosfat, di mana semua bentuk vitamin B6 diabsorbsi dari dalam intestinum , tetapi hidrolisis tertentu senyawa-senyawa ester fosfat terjadi selama proses pencernaan .Piridksal fosfat merupakan bentuk utama yang diangkut dalam plasma . Sebagian besar jaringan mengandung piridoksal kinase yang dapat mengkatalisis reaksi fosforilasi oleh ATP terhadap bentuk vitamin yang belum terfosforilasi menjadi masingmasing derivat ester fosfatnya . Piridoksal fosfat merupakan koenzim pada beberapa enzim dalam metabolisme asam aimno pada proses transaminasi, dekarboksilasi atau aktivitas aldolase. Piridoksal fosfat juga terlibat dalam proses glikogenolisis yaitu pada enzim yang memperantarai proses pemecahan glikogen.

27

Defisiensi Vitamin B6. Kekurangan vitamin B6 jarang terjadi dan setiap defisiensi yang terjadi merupakan bagian dari defisiensi menyeluruh vitamin B kompleks. Namun defisiensi vitamin B6 dapat terjadi selama masa laktasi , pada alkoholik dan juga selama terapi isoniazid.

IV. Kerangka Konsep

Doni 20 tahun

Minum Susu

IDDM sejak 14 tahun

Injeksi insulin 20 unit + OAD

Penderita DM 1 overweight
Defisiensi Laktase

Defisiensi Laktase

Terapi tidak rutin Hb A1c tinggi dan kadar glukosa tinggi Komplikasi

Intoleransi Laktosa Primer

Penumpukan Laktosa

Diabetes Neuropati

Penurunan berat badan

Fermentasi Laktosa & Distensi usus

Asam laktat aktif secara osmotik & menarik air ke lumen usus

Otot kaki dan badan pegal

Pemberian Vit. B1 & Vit.B6

Produksi gas methan, dan Hidrogen Mual

Mencret

28

V. Kesimpulan
Doni mengalami penurunan berat badan drastis dan diabetes neuropati karena komplikasi IDDM serta mual dan mencret yang dikeluhkan karena intoleransi laktosa.

SINTESIS
1. IDDM DEFINISI Diabetes melitus ( DM ) adalah suatu penyakit kelainan metabolik yang secara umum mempunyai kekurangan insulin yang relatif atau nyata. Insulin mempunyai kemampuan untuk meningkatkan transport glukosa untuk proses oksidasi lebih lanjut.
Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu sindrom klinik yang terdiri dari peningkatan kadar gula darah, eksresi gula melalui air seni dan gangguan mekanisme kerja hormon insulin. Insulin adalah hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Insulin merupakan polipeptida heteroodimer, yaitu polipeptida yang terdiri atas dua rantai yaitu rantai A dan B, yang saling dihubungkan oleh dua jembatan disulfida antar rantai yang menghubungkan A7 ke B7 dan A20 ke B19. Insulin merupakan protein kecil yang terdiri dari dua rantai asam amino.

Diabetes melitus dapat diklasifikasikan menjadi : 1. Insulin dependent diabetes mellitus (IDDM)/ Juvenile onset/ ketosis prone/ type I

Diabetes Mellitus, yaitu tipe dari diabetes melitus dimana terjadi kekurangan insulin secara total atau hampir total dan apabila tidak diberikan insulin kepada penderita dapat menyebabkan kematian dalam beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis. 1. Non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM)/ stable/ maturity onset/ type II

Diabetes Mellitus, yaitu tipe dari diabetes melitus dimana penderita hanya menunjukkan defisiensi insulin yang relatif dan walaupun banyak diantara mereka mungkin

29

memerlukan suplementasi insulin (iinsulin requiring), tidak akan terjadi kematian karena ketoasidosis walaupun insulin eksogen diihentikan. ETIOLOGI IDDM Hampir semua (95%) kasus IDDM terjadi karena kombinasi genetik dan faktor lingkungan. Interaksi ini menyebabkan terjadinya destruksi autoimun pada sel beta pulaupulau Langerhans. Defisiensi insulin baru terjadi saat 90% sel beta sudah mengalami destruksi. Komponen genetik yang menyebabkan IDDM sudah jelas diteliti, yakni molekul DR3 dan DR4 pada HLA kelas II. Lebih dari 90% anak kulit putih memiliki ekspresi DR3 dan/atau DR4 pada HLA mereka. Pasien yang memiliki ekspresi DR3 juga berisiko memiliki endokrinopati autoimun dan penyakit celiac. Pasien pasien ini sangat berisiko menderita IDDM di kemudian hari karena telah terdeteksi adanya antibodi anti sel-sel beta. Pasien dengan DR4 umumnya menderita IDDM pada usia dini dan dapat ditemukan anibodi anti sel-sel beta namun tidak ditemukan endokrinopati autoimun lainnya. Frekuensi terjadinya IDDM pada anak ialah 2-3% jika sang ibu menderita diabetes dan 5-6% pada anak dengan ayah diabetes. Angkanya menjadi 30% pada anak dengan ayah ibu menderita diabetes. Komponen lingkungan yang menyebabkan IDDM sangat berperan penting dan sifatnya sangat multifaktorial. Ada penelitian yang menyebutkan bahwa infeksi virus Rubella dapat memodifikasi komponen autoimun sehingga ibu yang mengalami infeksi ketika hamil cenderung memiliki anak yang bebas penyakit autoimun, sebaliknya angka kejadian IDDM jauh meningkat pada ibu yang sangat rendah terekspos dengan infeksi ketika hamil. Anak-anak yang disusui oleh ibunya waktu kecil juga sedikit menderita IDDM, sedangkan terdapat penelitian yang menyebutkan bahwa sebagian protein susu sapi (albumin serum bovine) memiliki antigen yang mirip dengan sel-sel beta. Nitrosamin, bahan pengawet makanan dan campuran air minum, juga dilaporkan dapat menyebabkan IDDM pada hewan, namun belum ada bukti dapat terjadi pada manusia. Senyawa kimia yang dapat menyebabkan IDDM ialah Streptozocin dan RH-787, racun tikus yang spesifik menghancurkan sel-sel beta sehingga menyebabkan IDDM. Penyebab
30

lainnya ialah tidak adanya pankreas atau sel beta kongenital sejak lahir, telah dilakukan pankreatektomi, atau telah terjadi disfungsi pankreas akibat penyakit lain, seperti fibrosis kistik, pankreatitis kronik, talasemia mayor, hemokromatosis, serta sindrom uremia hemolitik. Penyakit lainnya ialah sindrom Wolfram (diabetes insipidus, diabetes mellitus, atrofi optik, dan tuli) serta kelainan kromosom (sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, atau sindrom Prader-Willi). EPIDEMIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI IDDM Secara umum di dunia terdapat 15 kasus per 100.000 individu pertahun yang menderita DM tipe 1. Tiga dari 1000 anak akan menderita IDDM pada umur 20 tahun nantinya. Insiden DM tipe 1 pada anak-anak di dunia tentunya berbeda. Terdapat 0.61 kasus per 100.000 anak di Cina, hingga 41.4 kasus per 100.000 anak di Finlandia. Angka ini sangat bervariasi, terutama tergantung pada lingkungan tempat tinggal. Ada kecenderungan semakin jauh dari khatulistiwa, angka kejadiannya akan semakin tinggi. Meski belum ditemukan angka kejadian IDDM di Indonesia, namun angkanya cenderung lebih rendah dibanding di negara-negara eropa. Lingkungan memang mempengaruhi terjadinya IDDM, namun berbagai ras dalam satu lingkungan belum tentu memiliki perbedaan. Orang-orang kulit putih cenderung memiliki insiden paling tinggi, sedangkan orang-orang cina paling rendah. Orang-orang yang berasal dari daerah dengan insiden rendah cenderung akan lebih berisiko terkena IDDM jika bermigrasi ke daerah penduduk dengan insiden yang lebih tinggi. Penderita laki-laki lebih banyak pada daerah dengan insiden yang tinggi, sedangkan perempuan akan lebih berisiko pada daerah dengan insiden yang rendah. Secara umum insiden IDDM akan meningkat sejak bayi hingga mendekati pubertas, namun semakin kecil setelah pubertas. Terdapat dua puncak masa kejadian IDDM yang paling tinggi, yakni usia 4-6 tahun serta usia 10-14 tahun. Kadang-kadang IDDM juga dapat terjadi pada tahun-tahun pertama kehidupan, meskipun kejadiannya sangat langka. Diagnosis yang telat tentunya akan menimbulkan kematian dini. Gejala bayi dengan

31

IDDM ialah napkin rash, malaise yang tidak jelas penyebabnya, penurunan berat badan, senantiasa haus, muntah, dan dehidrasi. Insulin merupakan komponen vital dalam metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Insulin menurunkan kadar glukosa darah dengan cara memfasilitasi masuknya glukosa ke dalam sel, terutama otot serta mengkonversi glukosa menjadi glikogen (glikogenesis) sebagai cadangan energi. Insulin juga menghambat pelepasan glukosa dari glikogen hepar (glikogenolisis) dan memperlambat pemecahan lemak menjadi trigliserida, asam lemak bebas, dan keton. Selain itu, insulin juga menghambat pemecahan protein dan lemak untuk memproduksi glukosa (glukoneogenesis) di hepar dan ginjal. Bisa dibayangkan betapa vitalnya peran insulin dalam metabolisme. Defisiensi insulin yang dibiarkan akan menyebabkan tertumpuknya glukosa di darah dan terjadinya glukoneogenesis terus-menerus sehingga menyebabkan kadar gula darah sewaktu (GDS) meningkat drastis. Batas nilai GDS yang sudah dikategorikan sebagai diabetes mellitus ialah 200 mg/dl atau 11 mmol/l. Kurang dari itu dikategorikan normal, sedangkan angka yang lebih dari itu dites dulu dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) untuk menentukan benar-benar IDDM atau kategori yang tidak toleran terhadap glukosa oral. GEJALA KLINIS IDDM Tanda-tanda yang paling mudah dikenali ialah tanda-tanda akibat hiperglikemia, glikosuria, dan ketoasidosis. Hiperglikemia itu sendiri bisa tidak menimbulkan gejala apa-apa, meskipun kadang ditemukan malaise, sakit kepala, dan kelemahan tubuh. Anakanak juga menjadi irritable, mudah marah, dan sering ngambek, namun gejala utama hiperglikemia ialah akibat diuresis osmotik dan glikosuria. Glikosuria itu sendiri merupakan peningkatan frekuensi dan volume urin (poliuri) sehingga sering membuat anak-anak sering mengompol di malam hari. Gejala ini mudah dikenali pada bayi karena sering sekali minum dan banyak sekali urin pada diapernya. Polidipsia terjadi karena terdapat diuresis osmotik sehingga menyebabkan dehidrasi. Penurunan berat badan terjadi karena terjadi pemecahan lemak dan protein dalam jumlah
32

banyak, meskipun nafsu makan anak relatif normal. Kegagalan tumbuh mungkin menjadi tanda utama yang membuat orang tua khawatir dengan anaknya sehingga memeriksakan ke dokter dan biasanya akan ditemukan hiperglikemia primer. Malaise yang nonspesifik dapat terjadi kapan saja, terutama sebelum ditemukannya tanda-tanda hiperglikemia, atau mungkin dapat menjadi petanda tersendiri selain hiperglikemia, sehingga bukan sebagai tanda klinis yang khas. Gejala lain yang sangat perlu dikenali ialah gejala-gejala pada ketoasidosis, yakni dehidrasi berat, tercium bau keton di mulut, napas asidosis (Kussmaul) yang mirip respiratory distress, nyeri abdomen, muntah, somnolen hingga koma. Selain itu anak juga akan rentan terhadap infeksi karena terdapat penurunan imunitas akibat hiperglikemia, terutama infeksi saluran napas, saluran kemih, dan kulit, sehingga dapat ditemukan kandidosis. Yang paling sering dan mudah dikenali ialah kandidosis di daerah selangkangan. Selain gejala malaise dan dehidrasi, anak-anak dengan diabetes dini tidak memiliki tanda yang khas pada tubuhnya. Mengingat penyakit endokrin autoimun banyak terjadi pada anak dengan IDDM, mungkin dapat ditemukan gejala endokrinopati lain, misalnya hipertiroidisme dengan gejala overaktivitas, cepat lelah, atau teraba gondok. Katarak dapat terjadi namun sangat jarang, kalaupun ada biasanya pada anak perempuan dengan hiperglikemia pada jangka waktu lama. Dapat ditemukan nekrobiosis lipoidika, berupa daerah atrofi berwarna merah yang berbatas tegas. Kondisi ini terjadi akibat luka pada kolagen kulit dan sulit untuk diobati. PEMERIKSAAN LABORATORIUM IDDM Tidak diperlukan pemeriksaan radiologi secara rutin, yang lebih berperan ialah pemeriksaan laboratoorium. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) dan Glukosa Darah Puasa (GDP) paling sering dilakukan. Batasnya 200 mg/dl (11 mmol/l) untuk GDS dan 120 mg/ml (7 mmol/l) untuk GDP. Selain darah, glukosa urin dapat menunjang diagnosis dan keton urin dapat menjadi petanda Ketoasidosis Diabetik (KAD), meskipun keton urin normal ditemukan pada orang yang lapar dan puasa. Ketonuria dapat menjadi marker jika terdapat defisiensi insulin dan gejala klinis yang menunjang KAD.

33

Hemoglobin yang terglikosilasi (HbA1a, HbA1b, dan HbA1c) merupakan hasil reaksi glukosa dengan hemoglobin yang nonenzimatik. Jika terjadi hiperglikemia pada waktu yang lama maka permukaan hemoglobin akan terglikosilasi tanpa enzim tertentu, sehingga akan terbentuk ikatan glikosilat pada minggu ke 8-10. Petanda ini menjadi penting karena dapat memantau perjalanan penyakit, biasanya diperiksa setiap tiga bulan sekali. Kisaran angka normal ialah 7-9%. Di bawah 7 berarti telah terjadi hipoglikemia dalam waktu lama, sedangkan di atas 9 berarti makin rentan terdapat komplikasi diabetes mellitus jangka panjang. Pemeriksaan fungsi ginjal tidak perlu dilakukan sebagai pemeriksaan rutin, sementara pemeriksaan kimia darah lain yang tersier, misalnya antibodi anti sel beta dan antibodi anti insulin tidak harus dilakukan karena bukan merupakan marker yang spesifik IDDM. Anak-anak dengan IDDM juga kadang memiliki endokrinopati autoimun lainnya, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan kadar tiroid. Pada daerah dengan makanan pokok gandum, IDDM juga dapat menyebabkan penyakit celiac dan dapat ditemukan antibodi antigliadin (misalnya, Antiendomysial dan antitransglutaminase). Tes lain yang sering dilakukan ialah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO). Dengan tes ini diabetes mellitus dapat disingkirkan jika terdapat hiperglikemia atau glukosuria tanpa adanya penyebab tipikal (penyakit kronis, terapi steroid) atau saat kondisi pasien memang mengalami glukosuria. Tes ini dilakukan dengan melakukan pemeriksaan GDP kemudian memberikan glukosa oral (2 g/kg untuk anak <3 tahun, 1.75 g/kg untuk anak 3-10 tahun, atau 75 g untuk anak >10 tahun) dan dites dua jam kemudian. Angka GDP di atas 120 mg/dl (6,7 mmol/l) dan GDS 2 jam PP di atas 200 mg/dl (11 mmol/l) merupakan petanda diabetes mellitus. OGTT yang dimodifikasi juga dapat dikerjakan untuk mengenali MODY. Pada MODY dan DM tipe 2, selain peningkatan GDP-GDS, dapat ditentukan insulin atau c-peptide (termasuk prekursor) dalam kadar yang bervariasi. Profil lipid juga sebaiknya dikerjakan. Albumin urin (albumin excretion rate) dapat dites untuk memantau terjadinya mikroalbuminuria, petanda dini nefropati DM.

34

2. Intolerasi laktosa
Susu merupakan sumber nutrisi yang penting untuk pertumbuhan bayi mammalia, termasuk manusia, yang mengandung karbohidrat, protein, lemak, mineral dan vitamin. Laktosa yang merupakan satu-satunya karbohidrat dalam susu mammalia, adalah disakarida yang terdiri dari gabungan 2 monosakrida yaitu glukosa dan galaktosa (Heyman, 2006). Laktosa yang terdapat pada susu, perlu dihidrolisa menjadi glukosa dan galaktosa terlebih dahulu supaya bisa diserap oleh dinding usus dan memasuki peredaran darah (Ingram et al. 2009). Untuk proses hidrolisa tersebut diperlukan ensim laktase, yang terdapat pada brush border mukosa usus halus. Adanya defisiensi ensim tersebut akan menyebabkan kondisi yang disebut intoleransi laktosa (Sinuhaji, 2006). Intoleransi laktosa merupakan suatu kondisi yang sering terjadi di seluruh dunia dimana laktosa tidak bisa tercerna dengan baik karena adanya defisiensi ensim laktase. Laktosa yang tidak bisa terpecah menjadi glukosa dan galaktosa inilah yang akan menimbulkan beberapa manifestasi klinis yang beragam, mulai dari sakit perut, mual, muntah, kembung, hingga diare (Heyman, 2006).

Laktosa Laktosa, galacotse 1,4 glukosa merupakan komposisi gula pada susu mammalia yang unik. Laktosa merupakan disakarida yang terdiri dari glukosa dan galaktosa (Solomons, 2002). Laktosa merupakan sumber energi yang memasok hampir setengah dari keseluruhan kalori yag terdapat pada susu (35-45%). Selain itu, laktosa juga diperlukan untuk absorbsi kalsium. Hasil hidrolisa laktosa yang berupa galaktosa, adalah senyawa yang penting untuk pembentukan sebrosida. Serebrosida ini penting untuk perkembangan fan fungsi otak. Galaktosa juga dapat dibentuk oleh tubuh dari glukosa di hati. Karena itu keberadaan laktosa sebagai karbohidrat utama yang terdapat di susu mammalia, termasuk ASI, merupakan hal yang unik dan penting (Sinuhaji, 2006). Laktosa hanya dibuat di sel-sel kelenjar mamma pada masa menyusui melalui reaksi antara glukosa dan galaktosa uridin difosfat dengan bantuan lactose synthetase. Kadar

35

laktosa dalam susu sangat bervariasi antara satu mammalia dengan yang lain. ASI mengandung 7% laktosa, sedangkan susu sapi hanya mengandung 4% (Sinuhaji, 2006).

Metabolisme Laktosa Karbohidarat yang dimakan diserap dalam bentuk monosakarida (glukosa, galaktosa, dan fruktosa). Karena itu laktosa harus dihidrolisa menjadi glukosa dan galaktosa terlebih dahulu agar proses absorbsi dapat berlangsung. Hidrolisa ini dilakukan oleh laktase (galactosidase), suatu enzim yang terdapat pada brush border mukosa usus halus (Mattews, 2005). Laktosa dalam bentuk bebas dan tidak terikat dengan molekul lainnya hanya dapat ditemukan pada susu. Laktosa disintetase dengan menggunakan UDP-galaktose dan glukosa sebagai substrat. Sintetase laktose terdiri dari 2 subunit: galactosyltransferase dan -lactalbumin. -lactalbumin merupakan subunit yang meyebabkan galactosyltransferase mengubah galaktosa menjadi glukosa. Subunit katalitik meningkat selama kehamilan, dimana kadar - lactalbumin dipengaruhi oleh hormon dan meningkat hanya pada akhir kehamilan ketika kadar prolaktin meningkat (Campbell et al. 2005).

Enzim Laktase Laktase merupakan ensim yang penting untuk hidrolisa laktosa yang terdapat pada susu. Pada brush border vili usus halus terdapat enzim lain seperti sukrase, maltase, dan glukoamilase. Laktase ditemukan pada bagian luar brush border dan di antara semua disakaridase, laktase yang paling sedikit. Pada kerusakan mukosa karena gastroenteritis, akan aktivitas ensim laktase akan terganggu (Sinuhaji, 2006). Laktase dapat menghidrolisa berbagai macam substrat. Ensim laktase termasuk dalam kelas ensim -galactosidase sehingga memiliki aktivitas glukosidase dan

glikosilceramidase. Laktase memiliki 2 sisi yang aktif, satu untuk memecah laktosa dan yang lainnya untuk hidrolasi pholorizin dan glicolipid. Sejumlah aksi dari sisi phlorizin berguna untuk manusia dan dapat menjelaskan mengapa masih terdapat aktivitas ensim laktase setelah proses penyapihan (Campbell et al. 2005).

36

Gambar 1. Laktase terletak pada brush border vili usus halus

Gambar 2. Laktosa yang merupakan disakarida terdiri dari gugus galaktose dan glukosa akan dihidrolisa dengan bantuan ensim laktase menghasilkan monosakarida yaitu galaktosa dan glukosa.

Gen pengkode laktase terletak pada kromosom 2 (Enattah et al. 2002). Ekspresinya terutama pada enterosit usus halus mammalia dan sangat sedikit pada kolon selama perkembangan janin. Manusia terlahir dengan ekspresi laktase yang tinggi. Pada sebagian besar populasi di dunia, transkiripsi laktase di down regulasi setelah penyapihan, yang
37

menyebabkan menghilangnya ekspresi laktase pada usus halus, dimana hilangnya ekspresi laktase inilah yang menyebabkan suatu kondisi yang disebut intoleransi laktosa (Sinuhaji, 2006). Pada janin manusia, aktivitas laktase sudah nampak pada usia kehamilan 3 bulan dan aktifitasnya akan menngkat pada minggu ke 35-38 hingga 70% dari bayi lahir aterm. Karena itu, defisiensi laktase primer yang dijumpai pada bayi prematur dihubungkan dengan perkembangan usus immatur (developmental lactase deficiency). Defisiensi laktase kongenital pada bayi baru lahir merupakan keadaan yang jarang dijumpai dan merupakan penyakit yang diturunkan secara autosomal resesif (Sinuhaji, 2006). Aktivitas laktase akan mengalami penurunan secara nyata pada usia 2-5 tahun (late onset lactase deficiency) walau laktosa terus diberikan. Ini menandakan bahwa laktase bukan merupakan ensim adaptif. Pada beberapa ras, terutama orang kulit putih di Eropa Utara, beberapa suku nomaden di Afrika, aktivitas laktase pada manusia dewasa tetap tinggi (persistence of lactase activity) (Sinuhaji, 2006).

Intoleransi Laktosa Intoleransi laktosa merupakan sindroma klinis yang ditandai oleh satu atau lebih manifestasi klinis seperti sakit perut, diare, mual, kembung, produksi gas di usus meningkat setelah konsumsi laktosa atau makanan yang mengandung laktosa. Jumlah laktosa yang menyebabkan gejala bervariasi dari individu ke individu, tergantung pada jumlah laktosa yang dikonsumsi, derajat defisiensi laktosa, dan bentuk makanan yang dikonsumsi (Heyman, 2006). Beberapa terminologi yang berkaitan dengan intoleransi laktosa antara lain: Malabsorbsi laktosa

Permasalahan fisiologis yang bermanifestasi sebagai intoleransi laktosa dan disebabkan karena ketidakseimbangan antara jumlah laktosa yang yang dikonsumsi dengan kapasitas laktase untuk menghidrolisa disakarida (Heyman, 2006). Defisiensi laktase primer

Tidak adanya laktase baik secara relatif maupun absolut yang terjadi pada anak-anak pada usia yang bervariasi pada kelompok ras tertentu dan merupakan penyebab tersering malabsorbsi laktosa dan intoleransi laktosa. Defisiensi laktase primer juga sering disebut
38

hipolaktasia tipe dewasa, laktase nonpersisten, atau defisiensi laktase herediter (Heyman, 2006). Defisiensi laktase sekunder

Defisiensi laktase yang diakibatkan oleh injuri usus kecil, seperti pada gastroenteritis akut, diare persisten, kemoterapi kanker, atau penyebab lain injuri pada mukosa usus halus, dan dapat terjadi pada usia berapapun, namun lebih sering terjadi pada bayi (Heyman, 2006). Defisiensi laktase kongenital Merupakan kelainan yang sangat jarang yang disebabkan karena mutasi pada gen LCT. Gen LCT ini yang memberikan instruksi untuk pembuatan ensim laktase (Madry, 2010).

Epidemiologi Secara global, diperkirakan 65-75% penduduk dunia sebenarnya mengalami defisiensi laktase primer dan sangat sering terjadi pada orang Asia, Amerika Selatan, dan Afrika (Swallow 2003).

Patofisiologi Apabila terjadi defisiensi laktase baik primer maupun sekunder, laktosa tidak bisa dipecah menjadi bentuk yang bisa diserap, sehingga laktosa akan menumpuk. Laktosa merupakan sumber energi yang baik untuk mikroorganisme di kolon, dimana laktosa akan difermentasi oleh mikroorganisme tersebut dan menghasilkan asam laktat, gas methan (CH4) dan hidrogen (H2). Gas yang diproduksi tersebut memberikan perasaan tidak nyaman dan distensi usus dan flatulensia. Asam laktat yang diproduksi oleh mikroorganisme tersebut aktif secara osmotik dan menarik air ke lumen usus, demikian juga laktosa yang tidak tercerna juga menarik air sehingga menyebabkan diare. Bila cukup berat, produksi gas dan adanya diare tadi akan menghambat penyerapan nutrisi lainnya seperti protein dan lemak (Sinuhaji, 2006).

39

3. Metabolisme vit b1 dan b6

VITAMIN B1 DAN VITAMIN B6 Tiamin, dikenal juga dengan B1 sangat penting dalam metabolisme karbohidrat. Peran utama tiamin adalah sebagai bagian dari koenzim dalam dekarboksilasi oksidatif asam alfa-keto. Gejala defisiensi akan muncul secara spontan berupa beri-beri pada manusia. Penyakit tersebut ditandai dengan penimbunan asam piruvat dan asam laktat, terutama dalam darah dan otak serta kerusakan dari sistem kardiovaskuler, syaraf dan alat pencernaan. Struktur Kimia Tiamin Struktur kimia tiamin, merupakan gabungan dari molekul basa pirimidin dan tiazol yang dirangkai jembatan metilen. Kokarboksilase adalah pirofosfat dari tiamin yang disintesis oleh tubuh dari kombinasi tiamin dengan ATP (Adenosisn Trifosfat) (Gambar 1.).

Gambar 1. Struktur kimia tiamin pirofosfat (TPP)

Sifat-sifat Tiamin Tiamin larut dalam alkohol 70 % dan air, dapat rusak oleh panas, terutama dengan adanya alkali. Pada kondisi kering, tiamin stabil pada suhu100o C selama beberapa jam. Kelembaban akan mempercepat kerusakannya. Hal ini

menunjukkan bahwa pada makanan segar, tiamin kurang stabil terhadap panas jika dibandingkan dengan makanan kering. Fungsi Tiamin Fungsi metabolik tiamin antara lain pada reaksi oksidasi piruvat - Asetil- KoA, rekasi oksidasi - keto glutarat dan reaksi transketolasi HMP (Heksosa

Monofosfat). Di dalam otak dan hati, segera diubah menjadi TPP (thiamin pyrohosphat) oleh enzim thiamin difosfotransferase, dimana reaksinya

membutuhkan ATP. Berperan penting sebagai koenzim dekarboksilasi senyawa

40

asam-keto. Beberapa enzim yang menggunakan TPP sbg koensim adalah pyruvate decarboxylase, pyruvate dehydrogenase, dan transketolase. Tiamin penting sebagai koenzim pyruvate dan -ketoglutarate dehydrogenase, sehingga jika terjadi defisiensi, maka kapasitas sel dalam menghasilkan energi menjadi sangat berkurang. Sumber Tiamin Sumber- sumber tiamin antara lain tumbuhan daging, ikan dan susu. Metabolisme Tiamin Tiamin dari makanan setelah dicerna, diserap langsung oleh usus dan masuk ke dalam saluran darah. Penyerapan maksimum terjadi pada konsumsi 2,5 5 mg tiamin per hari. Pada jumlah kecil, tiamin diserap melalui proses yang memerlukan energi dan bantuan natrium, sedangkan dalam jumlah besar, tiamin diserap secara difusi pasif. Kelebihan tiamin dfikeluarkan lewat urine. Metabolit tiamin adalah 2-metil-4-amino-5-pirimidin dan asam 4-metil-tiazol-5-asetat. Tubuh manusia dewasa mampu menyimpan tiamin sekitar 30 -70 mg, dan sekitar 80%-nya terdapat sebagai TPP (tiamin pirofosfat). Separuh dari tiamin yang terdapat dalam tubuh terkonsentrasi di otot. Meskipun tiamin tidak disimpan di dalam tubuh, level normal di dalam otot jantung, otak, hati, ginjal dan otot lurik meningkat dua kali lipat setelah terapi tiamin dan segera menurun hingga setengahnya ketika asupan tiamin berkurang. biji-bijian, kacang-kacangan,

Defisiensi Tiamin Defisiensi tiamin akan menyebabkan gangguan saraf pusat, antara lain memori berkurang atau hilang, nistagmus, optalmoplegia, dan ataksia. Gangguan juga terjadi pada saraf tepi, berupa neropati perifer. Gangguan yang lain berupa kelemahan simetrik (badan sangat lemah), kehilangan fungsi sensorik, motorik dan reflek kaki. Timbul beri-beri jantung, dengan gejala jantung membesar, aritma, hipertensi, odema, dan kegagalan jantung. Normal asupan tiamin untuk orang dewasa adalah antara 1,0 1,5 mg/hari. Jika makanan terlalu banyak mengandung karbohidrat, maka dibutuhkan lebih banyak
41

tiamin. Tanda-tanda defisiensi tiamin antara lain menurunnya nafsu makan, depresi mental (Peripheral neurophaty) dan lemah. Pada defisiensi kronis, maka muncul gejala kelainan neurologist, seperti kebingungan (mental), dan kehilangan koordinasi mata. Penyakit karena defisiensi tiamin, yaitu beri-beri. Penyakit ini disebabkan akibat makanan yang kaya akan karbohidrat tetapi rendah tiamin.

VITAMIN B6 Piridoksin Nama Kimia : Piridoksol Hidroklorida

Rumus Molekul : C8H11NO3. Berat Molekul Kelarutan kloroform, : 205,64 :Sangat mudah larut dalam air,dalam etanol dan dalam praktis tidak larut dalam eter, dalam aseton dan dalam etilasetat.

Sejarah dan gejala defisiensi piridoksin (Vit B6) Nama vitamin B6 diberikan oleh Szent-Gyorgy pada tahun 1934 dan di isolasi dalam tahun 1938. Koenzim vitamin B6 berperan penting dalam metabolisme asam amino, sehingga konsumsi sehari-hari harus sebanding dengan konsumsi protein, karena protein dibuat dari asam amino. Kekurangan vitamin B6 terjadi karena penyerapan yang buruk dalam saluran pencernaan atau pemakaian obat-obat yang menguras cadangan vitamin B6 dalam tubuh. Kekurangan vitamin ini juga terjadi pada penyakit keturunan yang menghambat metabolisme vitamin B6. Dampak kekurangan vitamin B6 adalah pecah-pecah disudut bibir, kerusakan kulit, mudah mual-mual, mudah pening, anemi, mudah kena penyakit batu ginjal, terjadi sawan pada anak kecil. Orang yang mempunyai kadar vitamin B6 rendah, menunjukkan gejala seperti lemah sifat lekas marah dan susah tidur, depresi (rasa tertekan). Sumber vitamin B6 adalah kedelai, kacang-kacangan, telur, daging, ikan, roti, gandum, kentang, sayursayuran hijau dan buah-buahan. Dosis tinggi vitamin B6 dalam waktu yang lama menyebabkan kerusakan syaraf, yang kadang-kadang tidak dapat diperbaiki. Hal ini dimulai dengan mati rasa pada kaki, tangan dan mulut. Kemudian gejala keracunan adalah kesulitan berjalan,
42

kelelahan dan sakit kepala. Ketika konsumsi dikurangi, gejala-gejala ini berkurang, tetapi tidak selalu hilang sepenuhnya. (Maria C. Linder, 1992)

4. Metabolisme laktosa
Metabolisme Laktosa Karbohidarat yang dimakan diserap dalam bentuk monosakarida (glukosa, galaktosa, dan fruktosa).Laktosa harus dihidrolisa menjadi glukosa dan galaktosa terlebih dahulu agar proses absorbsi dapat berlangsung. Hidrolisa ini dilakukan oleh laktase (-galactosidase), suatu enzim yang terdapat pada brush border mukosa usus halus (Mattews, 2005). Enzim lactase akan menghidrolisis laktosa menjadi galaktosa dan glukosa. Glukosa dapat digunakan tubuh secara langsung sebagai sumber energi, sedangkan galaktosa tidak dapat digunakan langsung oleh tubuh. Galaktosa akan dikonversi menjadi glukosa agar dapat digunakan oleh tubuh. Seseorang yang mengalami intoleransi laktosa tidak memiliki jumlah enzim laktosa yang cukup. Laktosa yang tidak dihidrolisis oleh penderita intoleransi glukosa akan mengalami fermentasi oleh bakteri yang terdapat dalam kolon menjadi asam laktat, gas methane(CH4), dan hydrogen. Gas yang diproduksi
tersebut memberikan perasaan tidak nyaman dan distensi usus dan flatulensia. Asam laktat yang diproduksi oleh mikroorganisme tersebut aktif secara osmotik dan menarik air ke lumen usus, demikian juga laktosa yang tidak tercerna juga menarik air sehingga menyebabkan diare. Bila cukup berat, produksi gas dan adanya diare tadi akan menghambat penyerapan nutrisi lainnya seperti protein dan lemak (Sinuhaji, 2006).

Laktosa dalam bentuk bebas dan tidak terikat dengan molekul lainnya hanya dapat ditemukan pada susu. Laktosa disintetase dengan menggunakan UDPgalaktose dan glukosa sebagai substrat. Sintetase laktose terdiri dari 2 subunit: galactosyltransferase dan -lactalbumin. -lactalbumin merupakan subunit yang meyebabkan galactosyltransferase mengubah galaktosa menjadi glukosa. Subunit

43

katalitik meningkat selama kehamilan, dimana kadar - lactalbumin dipengaruhi oleh hormon dan meningkat hanya pada akhir kehamilan ketika kadar prolaktin meningkat (Campbell et al. 2005).

5. Injeksi insulin dan OAD

Insulin adalah hormon diproduksi oleh sel-sel khusus (sel beta) dari pankreas. Pankreas adalah organ mendalam di perut terletak di belakang perut). Selain membantu glukosa masuk ke dalam sel, insulin juga penting dalam mengatur erat tingkat glukosa dalam darah. Setelahnya makan, kadar glukosa darah meningkat. Kadar glukosa meningkat, pankreas biasanya melepaskan lebih banyak insulin ke dalam aliran darah untuk membantu glukosa masuk ke dalam sel dan kadar glukosa darah setelahnya makan. Ketika kadar glukosa darah diturunkan, pelepasan insulin dari pankreas ditolak. Penting untuk dicatat bahwa dalam keadaan puasa rilis rendah stabil daripada insulin berfluktuasi sedikit dan membantu untuk menjaga tingkat gula darah stabil selama puasa. Sistem peraturan membantu untuk menjaga kadar glukosa darah dalam kisaran dikontrol ketat. Insulin adalah relatif cukup untuk kebutuhan tubuh atau tidak digunakan dengan baik oleh tubuh. Semua faktor ini menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia).

TERAPI INSULIN

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1. Pada DM Tipe I, sel-sel Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak, sehingga tidak lagi dapat memproduksi insulin. Sebagai penggantinya, maka penderita DM Tipe I harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolisme karbohidrat di dalam tubuhnya dapat berjalan normal. Walaupun sebagian besar penderita DM Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin, namun hampir 30% ternyata memerlukan terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral. Indikasi terapi dengan insulin :

44

Semua penyandang DM tipe I memerlukan insulin eksogen karena

produksi insulin oleh sel beta tidak ada atau hampir tidak ada. Penyandang DM tipe II tertentu mungkin membutuhkan insulin bila terapi

jenis lain tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. Keadaan stress berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan,

infark miokard akut atau stroke. DM gestasional dan penyandang DM yang hamil membutuhkan insulin

bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. Ketoasidosis diabetik. Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik. Penyandang DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan

suplemen tinggi kalori, untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap akan memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat. Kontra indikasi atau alergi terhadap obat hipoglikemi oral.

Manfaat terapi insulin dapat mencegah kerusakan endotel, menekan proses inflamasi, mengurangi kejadian apoptosis, dan memperbaiki profil lipid. Dengan demikian, secara ringkas dapat dikatakan bahwa luaran klinis pasien yang diberikan terapi insulin akan lebih baik. Insulin, terutama insulin analog, merupakan jenis yang baik karena memiliki profil sekresi yang sangat mendekati pola sekresi insulin normal atau fisiologis. Pada awalnya, terapi insulin hanya ditujukan bagi pasien diabetes mellitus tipe (DMT1), namun demikian pada kenyataannya, insulin lebih banyak digunakan oleh pasien DMT2 karena prevalensi DMT2 jauh lebih banyak dibandingkan DMT1. Terapi insulin pada DMT2 dapat dimulai antara lain untuk pasien dengan kegagalan terapi oral, kendali kadar glukosa darah yang buruk (A1c > 7,5 % atau kadar glukosa darah puasa > 250 mg/dl), riwayat pankreatektomi atau disfungsi pancreas, riwayat fluktuasi kadar glukosa darah yang lebar, riwayat ketoasidodis,
45

riwayat penggunaan insulin lebih dari 5 tahun dan penyandang DM lebih dari 10 tahun. Pada pasien DMT1, pemberian insulin yang dianjurkan adalah injeksi harian multiple dengan tujuan mencapai kendali kadar gluksa darah yang baik. Selain itu, pemberian dapat juga dilakukan dengan menggunakan pompa insulin (continous subcutaneous insulin infusion, CSII). Ada beberapa cara untuk memulai dan menyesuaikan dosis terapi insulin untuk pasien DMT2. Salah satu cara yang paling mutakhir dan dapat dipakai sebagai acuan adalah hasil Konsensus PERKENI 2006 dan Konsensus ADA-EASD tahun 2006. Sebagai pegangan, jika kadar glukosa darah tidak terkontrol dengan baik, Hb (A1C>7,5%) dalam jangka waktu 3 bulan dengan 2 obat oral, maka sudah ada indikasi untuk memulai terapi kombinasi obat antidiabetik oral dan insulin. Pada keadaan tertentu dimana kendali glikemik amat buruk dan disertai kondisi katabolisme, seperti kadar glukosa darah puasa > 250mg/dl, kadar glukosa darah acak menetap > 300mg/dl, Hb A1C > 10 %, atau ditemukan ketonuria, maka terapi insulin dapat mulai diberikan bersamaan dengan intervensi pola hidup. Selain itu, terapi insulin juga dapat langsung diberikan pada pasien DM yang memiliki gejala nyata (poliuri, polifagia pan penurunan berat badan). Kondisi-kondisi tersebut sering ditemukan pada pasien DMT1 atau DMT2dengan defisiensi insulin yang berat. Apabila gejala hilang, obat antidiabetik oral dapat ditambahkan dan penggunaan insulin dapat dihentikan. Seperti telah diketahui, pada pasien DM terjadi gangguan sekresi insulin basal dan prandial untuk mempertahankan kadar glukosa darah dalam batas normal baik pada keadaan puasa maupun setelah makan. Dengan demikan bahwa hakikat pengobatan DM adalah menurunkan kadar glukosa darah baik puasa maupun setelah makan. Berdasarkan lama kerjanya, insulin dibagi menjadi 4 macam, yaitu: 1. Insulin kerja singkat Yang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin / CZI ). Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat yang ada antara lain : Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini
46

diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak setelah 1 3 Jam dan efeknya dapat bertahan samapai 8 jam. 2. Insulin kerja menengah Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH ),Monotard, Insulatard. Jenis ini awal kerjanya adalah 1.5 2.5 jam. Puncaknya tercapai dalam 4 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam. 3. Insulin kerja panjang Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lam, yaitu sekitar 24 36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard 4. Insulin infasik (campuran) Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah. Preparatnya: Mixtard 30 / 40. Pemberian insulin secara sliding scale dimaksudkan agar pemberiannya lebih efisien dan tepat karena didasarkan pada kadar gula darah pasien pada waktu itu. Gula darah diperiksa setiap 6 jam sekali. Dosis pemberian insulin tergantung pada kadar gula darah, yaitu : Gula darah < 60 mg % = 0 unit Gula darah < 200 mg % = 5 8 unit Gula darah 200 250 mg% = 10 12 unit Gula darah 250 - 300 mg% = 15 16 unit Gula darah 300 350 mg% = 20 unit Gula darah > 350 mg% = 20 24 unit Kombinasi terapi insulin dan obat antidiabetik oral : Terapi insulin sering dikombinasikan dengan obat antidiabetik oral pada pasien DMT 1 atau DMT 2 yang memiliki resistensi insulin dengan kebutuhan insulin > 40 U per harinya. Efek metabolik terapi insulin: Menurunkan kadar gula darah puasa dan post puasa. Supresi produksi glukosa oleh hati. Stimulasi utilisasi glukosa perifer.
47

 Oksidasi glukosa / penyimpanan di otot. Perbaiki komposisi lipoprotein abnormal. Mengurangi glucose toxicity Perbaiki kemampuan sekresi endogen. Mengurangi Glicosilated end product. Cara pemberian insulin : Insulin kerja singkat : IV, IM, SC Infus ( AA / Glukosa / elektrolit ) Jangan bersama darah ( mengandung enzim merusak insulin ) Insulin kerja menengah / panjang : Jangan IV karena bahaya emboli. Saat ini juga tersedia insulin campuran (premixed) kerja cepat dan kerja menengah. Cara penyuntikan insulin : Insulin umumnya diberikan dengan suntikan dibawah kulit (subkutan). Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip. Insulin dapat diberikan tunggal (satu macam insulin kerja cepat, kerja menengah atau kerja panjang) tetapi juga dapat diberikan kombinasi insulin kerja cepat dan kerja menengah, sesuai dengan respons individu terhadap insulin, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian. Lokasi penyuntikan juga harus diperhatikan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat suntik. Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh pasien yang sama. Harus diperhatikan kesesuaian kosentrasi insulin (U40, U100) dengan semprit yang dipakai. Dianjurkan dipakai konsentrasi yang tetap. Penyerapan paling cepat terjadi di daerah abdomen yang kemudian diikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas bokong. Bila disuntikan secara intramuskular dalam maka penyerapan
48

akan terjadi lebih cepat dan masa kerja akan lebih singkat. Kegiatan jasmani yang dilakukan segera setelah penyuntikan akan mempercepat onset kerja dan juga mempersingkat masa kerja. Menyuntik insulin terus-menerus di satu tempat yang sama bisa memberi dampak negatif. Terutama bagi pasien diabetes melitus tipe 1 yang harus menyuntikkan insulin harus berhati-hati saat menyuntikkan insulin. Seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun yang tidak disebutkan namanya ini berasal dari Johannesburg, Afrika Selatan. Ia datang ke dokter beberapa waktu yang lalu dengan kondisi perut membengkak di 2 tempat hingga membentuk belahan besar mirip pantat. Ini gara-gara ia menyuntikkan hormon insulin di tempat yang sama setiap hari selama 30 tahun. Belahan yang menggantung persis di bawah pusar itu merupakan jaringan lemak yang membengkak dan sering dialami oleh para pengidap diabetes. Komplikasi Terapi Insulin : A. Hipoglikemia Komplikasi terapi insulin yang paling penting adalah hipoglikemia. Terapi insulin intensif untuk mencapai sasaran kendali glukosa darah yang normal atau mendekati normal cenderung meningkatkan risiko hipoglikemia. Edukasi terhadap pasien dan penggunaan rejimen terapi insulin yang mendekati fisiologis dapat mengurangi frekuensi hipoglikemia. B. Peningkatan berat badan Pada pasien dengan kendali glukosa yang buruk, peningkatan berat badan tidak dapat dihindari karena terapi insulin memulihkan massa otot dan lemak (pengaruh anabolik insulin). Penyebab peningkatan berat badan yang lain adalah makan yang berlebihan serta kebiasaan mengudap untuk menghindari hipoglikemia. Pasien yang menjalani terapi insulin umumnya melakukan diet yang lebih longgar dibandingkan dengan diet ketat saat terapi dengan obat antidiabetik oral. Hal tersebut juga dapat menyebabkan peningkatan berat badan. C. Edema insulin Edema dapat muncul pada pasien yang memiliki kendali glukosa darah buruk (termasuk pasien KAD) akibat retensi garam dan air yang akut. Edema dapat menghilang secara spontan

49

dalam beberapa hari. Kadang-kadang dibutuhkan terapi diuretika untuk menatalaksana hal tersebut. D. Reaksi lokal terhadap suntikan insulin Lipohipertrofi merupakan pertumbuhan jaringan lemak yang berlebihan akibat pengaruh lipogenik dan growth-promoting dari kadar insulin yang tinggi di tempat penyuntikan. Hal itu dapat muncul pada pasien yang menjalani beberapa kali penyuntikan dalam sehari dan tidak melakukan rotasi tempat penyuntikan. Lipoatrofi adalah hilangnya jaringan lemak pada tempat penyuntikan. Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, lipoatrofi sudah sangat jarang terjadi. E. Alergi Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, alergi insulin sudah sangat jarang terjadi. TERAPI OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL (OAD) Obat-obat hipoglikemik oral terutama ditujukan untuk membantu penanganan pasien DM Tipe II. Pemilihan obat hipoglikemik oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi diabetes. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan kondisi pasien, farmakoterapi hipoglikemik oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat atau kombinasi dari dua jenis obat. Pemilihan dan penentuan rejimen hipoglikemik yang digunakan harus mempertimbangkan tingkat keparahan diabetes (tingkat glikemia) serta kondisi kesehatan pasien secara umum termasuk penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada. PENGGOLONGAN OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat-obat hipoglikemik oral dapat dibagi menjadi 3 golongan, yaitu: a) Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin, meliputi obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea dan glinida (meglitinida dan turunan fenilalanin).
50

b) Sensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel terhadap insulin), meliputi obat-obat hipoglikemik golongan biguanida dan tiazolidindion, yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin secara lebih efektif. c) Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain inhibitor -glukosidase yang bekerja menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk mengendalikan hiperglikemia post-prandial (post-meal hyperglycemia). Disebut juga starch-blocker. Klasifikasi Obat Anti Diabetes Oral yang biasa digunakan Sulfonilurea Obat ini merangsang sel beta pankreas untuk memproduksi insulin. terbagi menjadi berapa golongan, antara lain : 1.Kelas A: hipoglikemik kuat - glibenklamid, nama merk dagangnya euglukon, daonil dengan sediaan 5mg per tablet. diberikan maksimal 3 tablet diberikan pagi dan siang. -klorpropamid, nama merk dagangnya diabinase dengan sediaan 100 dan 250 mg per tablet, dosis maksimal 2 tablet, diberikan pagi hari.

2.Kelas B: untuk diabetes melitus disertai kelainan ginjal dan hepar. -glikuidon, nama merk dagangnya glerenorm, glidiab, lodem, fordab, dengan sediaan 30 mg per tablet. maksimal 4 tablet/hari diberikan pagi dan siang.

3.Kelas C: anti angiopati -gliklazid, digunakan untuk komplikasi diabetes melitus mikroangiopati. nama merk dagangnya diamicron, glukolos,glucodex,glidiabet, sediaan 80 mg per tablet, maksimal 4tablet/hari diberikan pagi dan siang.

51

-glimipirid, digunakan untuk komplikasi diabetes melitus makroangiopati. nama merk dagangnya amaryl,amadiab,metrix,solosa.sediaannya 1 mg, 2 mg dan 4 mg. diberikan pagi dan siang dengan maksimal dosis 8 mg/hari

4.Kelas D: hipoglikemik lemah tapi bekerja pada gangguan post reseptor insulin -glipizid dosis rendah misalnya minidiab dosis 2,5-20 mg diberikan pagi dan siang.

Biguanid -obat ini berefek pada reseptor insulin (uptake glukosa di perifer), menurunkan fibrinogen plasma, tidak punya efek sentral pada pancreas, antara lain metformin, -nama merk dagangnya glucophage, buformin, diabex, neodipar. -sediaannya 500 mg per tablet. dosis 500-3000 mg perhari. -obat ini dapat menyebabkan perut tidak nyaman. sehingga pemberiannya sebaiknya sesudah makan. -hati-hati pada pasien dengan kelainan hepar dan ginjal.

Golongan spesifik Acarbose (alfa-glukosidase inhibitor), obat ini menghambat absorbsi glukosa di usus. nama merk dagangnya glucobay, eclid. Sediaannya 50 mg dan 100 mg. diberikan setelah suapan pertama saat makan. - efek samping yang sering : perut terasa kembung dan sering buang angin (flatus) Sitagliptin (suatu DPP-4 inhibitor), obat ini bekerja meningkatkan dan memperpanjang hormon incretin, dengan mengnonaktifkan enzim DPP-4. hormon incretin meningkatkan sintesis dan sekresi insulin pada sel beta pankreas dan menurunkan sekresi glukagon pada sel alfa pankreas. nama merk dagangnya januvia. sediaan 25 mg, 50 mg dan 100 mg. dosis yang diberikan maksimal 400 mg/hari. dosis disesuaikan juga terdapat gangguan ginjal. Repaglinide, obat ini bekerja meningkatkan sekresi insulin dengan menghambat ATPpotassium-channel pada sel beta pankreas sehingga meningkatkan kalsium intrasel dan merangsang pelepasan insulin dari sel beta pankreas. nama merk dagangnya prandin, sediaan 0,5 mg, 1 mg dan 2 mg. dosis awal 0,5 mg diberikan 15 menit sebelum makan. dititrasi maksimal 4 mg. dosis maksimal tidak melebihi 16 mg /hari.
52

TERAPI KOMBINASI Pada keadaan tertentu diperlukan terapi kombinasi dari beberapa OHO atau OHO dengan insulin. Kombinasi yang umum adalah antara golongan sulfonilurea dengan biguanida. Sulfonilurea akan mengawali dengan merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk senyawa biguanida bekerja efektif. Kedua golongan obat hipoglikemik oral ini memiliki efek terhadap sensitivitas reseptor insulin, sehingga kombinasi keduanya mempunyai efek saling menunjang. Pengalaman menunjukkan bahwa kombinasi kedua golongan ini dapat efektif pada banyak penderita diabetes yang sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendirisendiri. Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, kemudian dinaikan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi, harus dipilih 2 macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi 3 OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinik dimana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, dipilih terapi dengan kombinasi 3 OHO. (lihat bagan 2 tentang algoritma pengelolaan DM tipe 2). Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja sedang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya

53

6. HbA1c a. Definisi HbA1c HbA1c adalah komponen Hb yang terbentuk dari reaksi non-enzimatik antara glukosa dengan N terminal valin rantai b Hb A dengan ikatan Almidin.

b. Karakteristik HbA1c Hemoglobin terglikosilasi dikenal juga sebagai Hb glikat (glycated hemoglobin). Hb glikat yang terpenting adalah fraksi HbA1c. Merupakan komponen kecil hemoglobin yang stabil dan terbentuk secara perlahan melalui reaksi non-enzimatik dari Hb dan glukosa, terus-menerus sepanjang eritrosit (120 hari), sehingga eritrosit tua akan mengandung HbA1c lebih banyak dibandingkan eritrosit muda. Kecepatan pembentukan HbA1c tergantung secara langsung pada konsentrasi glukosa. Karena eritrosit permeabel dilalui oleh glukosa, maka pengukuran HbA1c mencerminkan keadaan glikemik selama masa 120 hari yaitu rata-rata masa hidup eritrosit. Waktu paruh HbA1c sekitar setengah dari masa hidup eritrosit yaitu 60 hari ( 2 bulan). Dengan demikian HbA1c digunakan untuk memantau keadaan glikemik untuk kurun waktu 2-3 bulan yang lampau.

c. Pembentukan HbA1c Proses pembentukan HbA1c, hemoglobin adalah bagian dari sel darah merah yang mengangkut oksigen, salah satu jenis dari Hb adalah HbA dan HbA1c merupakan subtipe spesifik dari HbA. Semakin tinggi kadar glukosa darah akan semakin cepat HbA1c terbentuk, yang mengakibatkan tingginya kadar HbA1c. HbA1c ini juga merupakan pemeriksaan tunggal terbaik untuk menilai resiko terhadap kerusakan jaringan yang disebabkan oleh tingginya kadar glukosa darah. Contohnya pada saraf dan pembuluh darah kecil di mata dan ginjal. Selain itu bisa menilai risiko terhadap komplikasi terhadap penyakit diabetes. (Pedoman pemeriksaan laboratorium untuk penyakit diabetes melitus, 2005).

d. Pemeriksaan HbA1c Pemeriksaan ini dapat memperkirakan risiko komplikasi akibat DM. HbA1c atau A1c

54

Merupakan senyawa yang terbentuk dari ikatan antara glukosa dengan hemoglobin (glycohemoglobin). Jumlah A1c yang terbentuk, tergantung pada kadar glukosa darah. Ikatan A1c stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan usia sel darah merah). Kadar A1c mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata dalam jangka waktu 2-3 bulan sebelum pemeriksaan.

e. Tujuan pemeriksaan A1c Mencegah terjadinya komplikasi (kronik) diabetes karena : A1c dapat memperkirakan resiko berkembangnya komplikasi diabetes. Komplikasi diabetes dapat muncul jika kadar glukosa darah terus- menerus tinggi dalam jangka panjang. Kadar glukosa darah rata-rata dalam jangka panjang (2.3 bulan) dapat diperkirakan dengan pemeriksaan HbA1c.

f. Interpertasi Hasil Pemeriksaan HbA1c

55

HbA1c akan meningkat secara signifikan bila glukosa darah meningkat. Karena itu HbA1c bisa digunakan untuk melihat kualitas kontrol glukosa darah pada penderita DM (glukosa darah tak terkontrol, terjadi peningkatan HbA1c-nya) sejak 3 bulan lalu (umur eritrosit). HbA1c meningkat : pemberian terapi intensif untuk menghindari komplikasi. Nilai yang dianjurkan PERKENI untuk HbA1c (terkontrol) : 4.5%- 7.0 %. Jadi HbA1c penting untuk melihat apakah penatalaksanaan sudah adekuat atau belum. Sebaiknya, penentuan HbA1c ini dilakukan secara rutin tiap 3 bulan sekali. Hemoglobin pada keadaan normal tidak mengandung glukosa ketika pertama kali keluar dari sumsum tulang (Price, 2002). Pada orang normal, sebagian kecil fraksi hemoglobin akan mengalami glikosilasi. Artinya glukosa terikat pada hemoglobin melalui proses enzimatik dan bersifat reversible. Pada pasien DM glikosilasi hemoglobin meningkat secara proporsional dengan kadar rerata glukosa darah selama 2-3 bulan sebelumnya. Bila kadar glukosa darah berada pada kisaran normal antara 70-140 mg% selama 2-3 bulan terakhir, maka hasil tes HbA1c akan menujukkan nilai normal. Pemeriksaan HbA1c adalah pemeriksaan tunggal yang sangat akurat untuk menilai status glikemik jangka panjang (Perkeni, 2009). Pergantian hemoglobin yang lambat, nilai hemoglobin yang tinggi menunjukkan bahwa kadar glukosa darah tinggi selama 4-8 minggu. Nilai normal glikat hemoglobin bergantung pada metode pengukuran yang digunakan, namun berkisar antara 3,5%-5,5%. Pemeriksaan HbA1c sebagai pemeriksaan tunggal yang sangat akurat untuk menilai status glikemik jangka panjang.

56

DAFTAR PUSTAKA
Aman, B Pulungan. 2002. Gambaran Klinis dan Laboratoris Diabetes Mellitus tipe-1 pada Anak Saat Pertama Kali Datang ke Bagian IKA-RSCM Jakarta. Sari Pediatri. http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/4-1-6.pdf (diakses 22 April 2014) Anonim. (http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/viewFile/685/686 Anonim. Diabetes Militus. (http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31359/4/Chapter%20II.pdf diakses pada 2204-2014) Anonim. PERHITUNGAN KEBUTUHAN ENERGI & KARBOHIDRAT. (http://www.pssplab.com/edu/05.pdf diakses diakses pada tanggal 22-04-2014) Anonim. Diabetic Neuropathy. (https://www.uofmhealth.org/health-library/hn-2923000#hn2923000-uses diakses diakses pada 22-04-2014). BMI Classification. http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html, diakses pada 22 April 2014 Dugdale, David C. 2012. CBC. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003642.htm diakses pada 22 April 2014 Dugdale, David C. 2012. Glucose Test - Blood. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/ article/003642.htm, diakses pada 22 April 2014 http://aulanni.lecture.ub.ac.id/files/2012/04/intoleransi-laktosa-dr.sherly.pdf http://eprints.undip.ac.id/23184/1/Clarissa.pdfdiakses pada 22-04-2014). http://imbang.staff.umm.ac.id/?p=396 http://imbang.staff.umm.ac.id/files/2010/02/Klasifikasi_dan_Metabilisme_vitamin_imbang. http://ocw.usu.ac.id/course/.../mk_end_slide_diabetes_melitus_tipe_1.pdf http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28368/4/Chapter%20II.pdf http://staff.uny.ac.id/..../TERAPI%20INSULIN%20SEBAGAI%20ALTERNAT Normal Vital Signs. http://shp.missouri.edu/pt/pdf/emergency.pdf, diakses pada 22 April 2014 Price, S & Wilson, L, 2002. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. EGC, Jakarta
57

Rusdiana. Vitamin (http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3543/1/biokimiarusdiana2.pdf diakses pada 22-04-2014) Sinuhaji, Atan Baas. 2006. Intoleransi Laktosa. Medan: Majalah Kedokteran Nusantara USU Staff USU. 2006. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24519/4/Chapter%20II.pdf (diakses 21 April 2014) Tim Penyusun. 2011. Pedoman Interpretasi Data Klinik. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Tryglycerides. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/triglycerides.html, diakses pada 22 April 2014 Topiwala, Shehzad. 2012. HbA1c. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003640. htm, diakses pada 22 April 2014 Wahuni, Indri dkk. 2010. Association between Refractive Changes and Blood Glucose Changes in Diabetic Mellitus Type 2 Patient. Surabaya: FK Unair/RSUD dr Soetomo. Wyeth, John. 2007. Lactose Intolerance. http://www.bpac.org.nz/BPJ/2007/October/docs/ bpj9_lactose_pages_30-35.pdf, diakses pada 22 April 2014 Yohmi, Elizabeth dkk. 2001. Intoleransi Laktosa pada Anak dengan Nyeri Perut Berulang. Jakarta: Sari Pediatri Vol. 2 No 4 Zieve, David. 2011. Platelet Count. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003647 .htm, diakses pada 22 April 2014

58