Cause of Hyperthroid (Grave Disease) w/ differential

diagnose
Pendahuluan
Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus jaringan endokrin yang menyatu di bagian
tengah oleh bagian sempit kelenjar, yaitu berada di atas trakea, tepat di bawah laring. Sel-
sel sekretorik utama tiroid tersusun menjadi gelembung-gelembung berongga yang
masing-masing membentuk unit fungsional yang disebut folikel. Pada potongan
mikroskopik , folikel tampak sebagai cincin-cincin sel folikel yang meliputi lumen bagian
dalam yang dipenuhi koloid, suatu bahan yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan
ekstraseluler untuk hormon-hormon tiroid.
Konstituen utama koloid adalah kompleks yang dikenal Tiroglobulin, yang
didalamnya berisi hormon-hormon tiroid dalam berbagai tahapan pembentukannya. Sel-
sel folikel menghasilkan 2 hormon yang mengandung iodium yang berasal dari asam
amino tirosin, yakni tetraiodotironin T! atau tiroksin" dan Triiodotironin T#". Kedua
hormon ini secara kolektif disebut hormon tiroid yang merupakan regulator penting bagi
laju metabolisme basal keseluruhan.
Pengaturan Seresi Hor!on Tiroid
Sekresi hormon tiroid diatur oleh sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid. Thyroid
Stimulating $ormone TS$", hormon tropik tiroid dari hipofisis anterior adalah regulator
fisiologis terpenting bagi sekresi hormon tiroid. Selain meningkatkan sekresi hormon
tiroid, TS$ bertanggung jawab untuk mempertahankan integritas struktural kelenjar
tiroid.
$ormon Tiroid , dengan mekanisme umpan balik negatif akan mematikan sekresi
TS$, sementara Thyrotropin %eleasing $ormone T%$" dari hipotalamus secara tropik
menghidupkan sekresi TS$ oleh hipofisis anterior.
Tirotosiosis dan Hipertiroidis!e
Tirotoksikosis adalah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar
dalam sirkulasi darah, sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan
oleh kelenjar tiroid yang hiperakitif.
Gondo atau Goiter atau Stru!a
&oiter adalah suatu pembengkakan pada kelenjar tiroid yang dapat menyebabkan
pembengkakan di daerah leher dan laring. Klasifikasi gondok menurut derajatnya
dibedakan menjadi '
(. )*iffuse &oiter+ yaitu struma yang menyebar seleuruhnya melalui kelenjar tiroid
dapat berupa )simple goiter+ dan )multinodular goiter+
2. )To,ic goiter+ yaitu struma dengan keadaan hipertiroidisme, paling banyank
disebabkan oleh &ra-e disease, tapi dapat juga disebabkan oleh multinodular goiter dan
inflamasi Tirotoksikosis"
#. ).on To,ic &oiter+ yakni goiter yang disebabkan oleh tipe lain misalnya oleh
karena akumulasi lithium atau dapat karena penyakit autoimun.
Pe!"ahasan
Grave Disease
&ra-e disease merupakan suatu penyakit autoimun yang mengakibatkan
hipertiroidisme karena sirkulasi autoantibodi. /iri khas dari penyakit ini ialah didapatkan
pembesaran kelenjar tiroid yang difus disertai keadaan tirotoksikosis. *i 0merika dan
1ropa , &ra-e disease merupakan penyebab terbanyak kasus hipertiroidsme.
#tiologi
1tiologi &ra-e disease disebabkan oleh autoimun.
#pide!iologi
&ra-e disease merupakan penyebab terbanyak kasus hipertiroid di 0merika dan
1ropa. Sebuah studi kasus di 2innesota menunjukkan terdapat #3 kasus gra-e disease
per (33.333 orang per tahun. *i Seluruh dunia, gra-e disease menyumbang 43-53 6
kasus penyebab tirotoksikosis terbanyak dari penyebab yang lain".
Penyakit ini paling sering terjadi pada wanita 7'( dibanding laki-laki". &ra-e
disease juga paling sering terjadi pada usia pertengahan , tetapi tidak la8im dalam remaja,
selama kehamilan, selama menopause, atau pada orang-orang di atas usia 93.
Patofisiologi
Pada awalnya terjadi peningkatan produksi TS$ di adenohipofisis sehingga
menstimulasi T# dan T! yang beredar dalam darah. :ika sedah sangat meningkat maka
TS$ akan turun sehingga ada gambaran klinik tirotoksikosis. :adi terjadinya penyakit
gra-e karena gangguan kerja otonom di kelenjar tiroid dan efek umpan balik tidak
berjalan lancar.
$iperaktifitas ini terjadi karena di dalam darah timbul ;0TS ;ong 0cting
Thyroid Stimulators" sehingga terjadi reaksi autoimun. *apat berbentuk <g& dan <g2
yang akan merangsang kelenjar tiroid mengeluarkan hormon tiroid sebanyak-banykanya
tanpa kontrol dari adenohipofisis. ;0TS diproduksi oelh jaringan limfoid.
$anifestasi Klini
%& Gejala pada jantung
(. Takikardi
2. Takiaritmia. =ang sering dijumpai adalah atrial fibrilasi yang rapid respon heart rate
yang lebih dari (33 , per menit yang cepat dan irreguler"
#. $ipertensi
!. ;eft -entricular $ipertrophy. *ilatasi >entrikel Kiri oleh karena hipertensi pada
tiroid toksik.
9. *ecompensatio cordis acuta. ?iasa terjadi gagal jantung kiri yang diinduksi oleh
hipertensi. Pada hipertiroid, segala penyakit jantung yang terjadi disebut thyroid heart
disease. 0ritmia dapat menyebabkan decompensatio cordis karena cardiac output pada
tiroid heart disease tidak sama -olumenya satu sama lain sehingga pompa jantung
terganggu, menimbulkan dilatasi -entrikel kiri, akibatnya terjadi mitral insufisiensi.
4. *ecompensatio cordis kronik. ?iasa terjadi gagal jantung kanan.
'& Gejala pada saluran pen(ernaan
(. 0danya gangguan absorbsi yang cepat di usus halus
2. $iperperistaltik
#. *ispepsia, .ausea, 2eteorismus, Perut terasa penuh atau kembung
!. Pada keadaan yang lebih buruk terjadi emesis dan diare kronik sehingga terjadi
anoreksia yang menyebabkan keadaan umum menurun dan berat badan yang menurun
pula.
)& Gejala *eurologi
(. $iperrefleksi saraf tepi oleh karena hiperaktifitas saraf dan pembuluh darah akibat
aktifitas T# dan T!.
2. &angguan sirkulasi serebral oleh karena hiper-askularisasi ke otak
#. Penderita mengalami -ertigo, selfagia, sampai migrain
!. 2ata mengalami diplopia oleh karena eksophtalmus
+& Gangguan $eta"olis!e
0danya gangguan toleransi glukosa misalnya timbul hiperglikemia kronik yang
menyebabkan *2 tipe # *2 tipe lain yang salah satunya diakibatkan karena struma
toksik"
,& Terhadap lingungan
Penderita tidak tahan terhadap udara panas. Penderita banyak keringat , palpitasi,
kesadaran menurun, dan bingung.
-& Gejala psiologis
(. <ritatif, sensitif, dan an,iety
2. Psikoneurosis sampai psikotik
#. *epresi
!. <nsomnia
9. Penderita sering merasa matanya membesar, juga sering kelopak matanya membesar.
Ko!pliasi
(. &angguan pada :antung seperti $ipertensi, gagal jantung, ;>$, takikardi,
takiaritmia, dan lain-lain
2. *iabetes 2elitus Tipe <<<
Pe!erisaan .isi
(. Keadaan @mum penderita, kesadaran dan status psikologisnya
2. Tekanan darah meningkat
#. *enyut jantung cepat dan tidak teratur oleh karena atrium fibrilasi
!. 0danya gambaran kolateral di daerah tiroid oleh karena hiper-askularisasi.
9. Pada palpasi tiroid didapatkan struma yang noduler, batasnya jelas, dan konsistensi
kenyal. /ara melakukan pemeriksaan ini, penderita disuruh duduk dan pemeriksa
memeriksa dari belakang pasien dengan menggunakan # jari, pasien disuruh menelan.
=ang bergerak saat menelan adalah tiroid.
4. Pada auskultasi di daerah tiroid terdengar bising sistolik A -ascular bruit.
7. $iperefleski pada pemeriksaan refleks 0P% 0nkle Patella %efleks" , KP% Knee
Patella %efle,", refleks biseps dan triseps.
B. Tremor halus pada tangan penderita. /ara melakukan pemeriksaan ini, penderita
dalam keadaan duduk, tangan dan jari direntangkan kira-kira tegak lurus pada posisi
badan yang duduk" lalu lihat ada tremor atau tidak.
5. Palpasi untuk melihat apakah ada pembesaran hati
(3. %efleks kulit abdomen meningkat sehingga terjadi retraksi kulit abdomen
((. Kulit teraba lembab karena peningkatan produksi kelenjar keringat.
(2. Pada mata dapat terjadi morbus sign, juga dapat terjadi pembengkakan di belakang
mata yang dikenal dengan istilah eksoftalamusA
(#. /onjungti-a /hemosis.
(!. Palpebra edema.
Pada Kasus/Kasus yang urang jelas0 digunaan indes wayne& Sor dilihat dari 1
Gejala Klinis 1
- Sesak bila bekerja *ispnoe dCeffort" ' D(
- Pasien berdebar-debar ' D2
- 0esthenia Pasien 2udah lelah" ' D2
- ;ebih menyukai udara dingin ' D9
- ;ebih menyukai udara panas ' -9
- ?anyak keringat ' D#
- 2udah gugup, bingung, grogi ' D2
- .afsu makan bertambah tapi kurus ' D#
- .afsu makan berkurang ' -#
- ?erat badan turun ' D#
- ?erat badan naik ' -#
Pe!erisaan .isi
- Perabaan kelenjar tiroid membesar ' D#
- Perabaan kelenjar tiroid tidak membesar ' -#
, gondok noduler toksik atau hipertiroidisme sekunder.
- 0uskultasi kel. Tiroid ada bising sistolik ' D2
- 0uskultasi kel. Tiroid tidak ada bising sistolik ' -2
- 0da eksophtalmus ' D2
- Tidak ada eksophtalmus ' 3
- ?ila kelopak mata tertinggal saat bola mata digerakkan ' D(
- ?ila kelopak mata tidak tertinggal saat bola mata digerakkan ' 3
- 0da hiperrefleksi, hiperkinetik ' D!
- Tremor halus pada jari ' D(
- Tidak ada tremor halus pada jari ' 3
- Tangan panas oleh karena hipertermi ' D2
- Tidak ada tangan panas ' -2
- 0da hiperhidrosis ' D(
- Tidak ada hiperhidrosis tangan basah" ' -(
- 0da atrium fibrilasi ' D!
- Tidak ada atrium fibrilasi ' 3
- .adi teratur A reguler ' E53,Amnt ' D#
B3-53,Amnt ' -#
FB3,Amnt ' -#
Skor dari gejala klinis dan pemeriksaan fisik dijumlahkan, bila jumlah'
- (3-(! ' .ormal
- E(! ' $ipertiroid
- F(3 ' $ipotiroid
Pe!erisaan Penunjang
Pe!erisaan la"oratoriu!
(. Kadar T! meningkat, Kadar T# meningkat tirotoksikosis"
2. Tirotropin %eseptor 0ssay TS<s" G berfungsi untuk menegakkan diagnosis &ra-e
disease.
#. Tes faal hati G 2onitoring kerusakan hati karena penggunaan obat antitiroid seperti
thioamides.
!. Pemeriksaan &ula darah G Pada pasien diabetes, penyakit gra-e dapat memperberat
diabetes, sebagai hasilnya dapat terlihat kadar 0(/ yang meningkat dalam darah
9. Kadar antibodi terhadap kolagen H<<< menunjukan &ra-e Iftalmofati yang sedang
aktif.
Pe!erisaan 2adiologi
(. Joto Polos ;eher --E 2endeteksi adanya kalsifikasi, adanya penekanan pada trakea,
dan mendeteksi adanya destruksi tulang akibat penekanan kelenjar yang membesar.
2. %adio 0cti-e <odine %0<"--E scanning dan memperkirakan kadar uptake iodium
berfungsi untuk menentukan diagnosis banding penyebab hipertiroid.
#. @S& G 2urah dan banyak digunakan sebagai pemeriksaan radiologi pertama pada
pasien hipertiroid dan untuk mendukung hasil pemeriksaan laboratorium
!. /T Scan --E 1-aluasi pembesaran difus maupun noduler, membedakan massa dari
tiroid maupun organ di sekitar tiroid, e-aluasi laring , trakea apakah ada penyempitan,
de-iasi dan in-asi".
9. 2%< --E 1-aluasi Tumor tiroid menentukan diagnosis banding kasus hipertiroid"
4. %adiografi nuklir --E dapat digunakan untuk menunjang diagnosis juga sebagai
terapi.
Penatalasanaan
(. Jarmakoterapi
a. Ibat anti tiroid PT@APropiltiourasil, 22<A2etima8ole, Karbima8olA/2KG 22<" .
1feknya adalah menghambat sintesis hormon tiroid dan imunosupresif, PT@ juga
menghambat kon-ersi T! G T#. <ndikasi pengobatan dengan antitiroid ialah sebagai
pengobatan lini pertama pada &ra-es dan obat jangka pendek pra bedahA%0<
b. 0ntagonis 0drenergik ?eta Propanolol, 2etoprolol, 0tenolol, .adolol". 1feknya
ialah mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan. <ndikasi ialah sebagai obat
tambahan , kadang sebagai obat tunggal tiroiditis
c. ?ahan yang mengandung iodine Kalium <odida". 1feknya ialah menghambat
keluarnya T! dan T# serta produksi ekstratiroidal. <ndikasi persiapan tiroidektomi pada
krisis tiroid.
2. Tiroidektomi
Prinsip umum, operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien sudah eutiroid, baik secara
klinis maupun biokimiawi.
#. %adioterapi %0<A%adio 0cti-e <odium"
!. Iftalmopati &ra-es
*alam mengobati morbus gra-es, sering kita melupakan ophtalmopati gra-es I&". I&
mengganggu kualitas hidup pasien. 2eskipun patogenesisnya sudah sedikit terungkap,
pengobatan belum memadai. I& ringan cukup diberi pengobatan lokal air mata artifisial
dan salep, tetes mata obat penghambat ?eta, kacamata hitam, prisma, mata waktu malam
ditutup , dan hindari rokok". Pada I& yang lebih berat, dibutuhkan pengobatan yang
lebih agresif. Kalau I& aktif, modus pengobatan ialah glukokortikoid dosis besar,
radioterapi orbital atau dekompresi orbital. 0pabila keadaan berat namun inaktif
dianjurkan dekompresi.
Prognosis
Prognosis penyakit-penyakit yang berhubungan dengan keadaan hipertiroid tidak
sebaik keadaan hipotiroid. Kemampuan dan pengetahuan seorang pemeriksa sangat
dibutuhkan untuk menentukan prognosis penyakit ini. Kegagalan terapi memberikan
prognosis yang buruk terhadap penyakit hipertiroidism.
Diagnosis 3anding1
%& T*G (To4i( *odular Goiter)
T.& merupakan keadaan dimana kelenjar tiroid mengandung nodul tiroid yang
berfungsi secara otonom yang mengakibatkan hipertiroidisme atau dengan kata lain
terjadi hipersekresi hormon-hormon tiroid yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid
yang bernodul-nodul. T.&, atau penyakit Plummer, pertama kali dideskripsikan oleh
$enry Plummer pada tahun (5(#. T.& adalah penyebab kedua paling umum yang
menyebabkan hipertiroid di 0merika dan 1ropa setelah penyakit &ra-es.
'& .eoro!osito!a
Jeokromositoma adalah suatu tumor yang berasal dari sel-sel kromafin kelenjar adrenal,
menyebabkan pembentukan katekolamin yang berlebihan. Katekolamin adalah hormon
yang menyebabkan tekanan darah tinggi dan gejala lainnya.
?eberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma endokrin
multipel, yang menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar
endokrin misalnya kelenjar tiroid, paratiroid dan adrenal". Jeokromositoma juga bisa
terjadi pada penderita penyakit -on $ippel-;indau, dimana pembuluh darah tumbuh
secara abnormal dan membentuk tumor jinak hemangioma"L dan pada penderita penyakit
-on %ecklinghausen neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf".
)& Thyroid Papillary Car(ino!a
?entuk ganas pada kelenjar tiroid. Sangat jarang terjadi, namun apabila terjadi dapat
menyebabkan hiperfungsi hormon-hormon tiroid sehingga sekresinya berlebihan di
dalam darah menyebabkan tirotoksikosis dan hipertiroid.
+& $a(ro and $i(ro Pituitary 5deno!a
Tumor jinak pada hipofisis. 0pabila tumor lebih dari (3 mm disebut sebagai
makroadenoma , dan bila kurang dari (3mm disebut mikroadenoma. 1pidemiologi
adenoma hipofisis lebih sering terjadi dibandingkan karsinoma hipofisis. ?aik mikro
maupun makro adenoma , keduanya sama-sama menyebabkan hiperfungsi kelenjar
hipofisis, seperti '
a. $ipersekresi 0/T$ --E /ushing Syndrome
b. $ipersekresi &$ --E 0kromegali
c. $ipersekresi TS$ --E yang menyebabkan hipertiroid sebagai diagnosis banding
pada penyakit hipertiroid"
d. Ketidakseimbangan sekresi &onadotropin dan 1strogen menyebabkan amenorhea
pada wanita.