A. Identitias Pasien 3 Nama : Nn. R Umur : 20 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Nusa Indah Agama : Islam Pekerjaan : Mahasiswa Pekerjaan Orang Tua : Swasta Pendidikan Pasien : SMA Pendidikan Orang Tua : SMA
B. Keluhan Utama
4 OS Merasa Nyeri telinga kanan sejak tadi malam pukul 01.00.
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
Os merasa ada binatang yang masuk ke dalam telinganya ketika tidur terbangun. nyeri telinga kanannya sampai saat pemeriksaan. Os juga merasa bengap pada telinga kanannya, namun pendengarannya tidak menurun. tidak ada cairan yang keluar dari telinganya tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Os juga mengeluh pilek sudah 4 hari yang lalu, pileknya encer dan berwarna bening disertai dengan bersin-bersin. Sebelumnya, 1 bulan ini Os memang sering pilek namun tidak lama dan tidak parah seperti keluhan saat ini, pileknya tidak disertai batuk. Os juga tidak demam, os hanya merasa badannya hangat-hangat kuku.
5 Riwayat Pengobatan
7 Os belum pernah berobat, ini pertama kalinya pasien mengobati keluhannya di THT.
8
Riwayat penyakit dahulu
8 Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-), hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), Riwayat asma (-). Riwayat penyakit keluarga 9 Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan OS. Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan pada telinga, hidung, dan tenggorokan. Riwayat hipertensi dan DM dalam keluarga tidak ada. TELINGA Ka / Ki HIDUNG Ka/ki TENGGOROK LARING Gatal : -/- Rinore : +/+ Sukar Menelan : - Suara parau : - Dikorek : +/- Buntu : +/- Sakit Menelan : - Afonia : - Nyeri : +/- Bersin Trismus : - Sesak napas : - Bengkak : -/- * Dingin/Lembab : - Ptyalismus : - Rasa sakit : - Otore : -/- * Debu Rumah : + Rasa Ngganjal : - Rasa ngganjal : - Tuli : bengap /- Berbau : -/- Rasa Berlendir : - Tinitus : -/- Mimisan : -/- Rasa Kering : - Vertigo : - Nyeri Hidung : -/- Mual : - Suara sengau : - Muntah : - 10 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
b) Faring Hasil Uvula Bentuk normal, terletak ditengah Palatum mole hiperemis (-), benjolan (-) Palatum durum Hiperemis (-), benjolan (-) Plika anterior Hiperemis (-) Tonsil Dekstra : tonsil T1, hiperemis (-), permukaan rata, kripta tidak melebar detritus (-), mobilitas (+) Sinistra : tonsil T1, hiperemis (-), permukaan rata, kripta tidak melebar detritus (-), mobilitas (+) Plika posterior Hiperemis (-) Mukosa orofaring Hiperemis (-), granula (-)
a) Laringoskopi indirect Hasil Pangkal lidah Sulit dinilai Epiglotis Sinus piriformis Aritenoid Sulcus aritenoid Corda vocalis Massa
b) Kelenjar Getah Bening Leher Kanan Kiri Regio I DBN DBN Regio II DBN DBN Regio III DBN DBN Regio IV DBN DBN Regio V DBN DBN Regio VI DBN DBN area Parotis DBN DBN Area postauricula DBN DBN Area occipital DBN DBN Area supraclavicula DBN DBN
a) Pemeriksaan Nervi Craniales Kanan Kiri Nervus III, IV, VI DBN DBN Nervus VII DBN DBN Nervus IX DBN Nervus XII DBN
2.1 PEMERIKSAAN AUDIOLOGI Tes Pendengaran Kanan Kiri Tes rinne + + Tes weber Tidak ada lateralisasi Tes schwabach Sama dg pemeriksa/N Sama dg pemeriksa/N Tes berbisik 6/6 Kesimpulan : Fungsi Pendengaran telinga kanan dan kiri normal Diagnosis
OTOSKLEROSIS 17 PENATALAKSANAAN 1. Analgetik : O kalium diklofenak 50 mg No. X, 2x1 2. Antibiotik : O Amoksisisilin klavulanat 1 tablet 375 mg (250 mg amoksisilin dan 125 mg asam klavulanat), No XXX, 3x1 3. Obat tetes hidung : O HCl Efedrin 1% dalam larutan fisiologis. Rencana terapi : miringotomi Monitoring O Minta pasien untuk kontrol ulang 3 hari kemudian, atau setelah obat yang diberikan habis. Lihat apakah ada perbaikan dari keluhan yang dialami pasien.
KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi) O Menjelaskan mengenai penyakit pasien, termasuk faktor yang memperberat penyakit tersebut. O Menjelaskan kepada pasien mengenai tujuan dan manfaat dari pengobatan yang diberikan kepada pasien. O Memberitahu kepada pasien akan pentingnya kontrol ulang dan terapi yang adekuat untuk penyakitnya. O Memberitahukan kepada pasien untuk menutup telinga ketika mandi untuk mencegah telinga menjadi lembab dan tidak lagi mengorek telinga. O Mengingatkan pasien untuk datang tiga hari lagi dengan membawa orangtua untuk dilakukan miringotomi. O Menyarankan pasien untuk tetap menjaga higienitas dan memakan makanan yang bergizi.
PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam TINJAUAN PUSTAKA 10 DEFINISI 10 Otitis Media adalah peradangan pada sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid. 2
Otitis media supuratif akut (OMSA) adalah infeksi akut telinga tengah dengan gejala dan tanda yang bersifat cepat dan singkat yang berlangsung selama 3 minggu atau kurang OTITIS MEDIA BERDASARKAN DURASI 10 OTITIS MEDIA BERDASARKAN GEJALA 10 PATOGENESIS STADIUM OMA Normal Hiperemis Bulging Perforasi GEJALA KLINIS Rasa nyeri Terdapat gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga/ rasa kurang mendengar. Peningkatan suhu tubuh
KRITERIA DIAGNOSIS 1. Penyakitnya muncul secara mendadak dan bersifat akut. 2. Ditemukan adanya tanda efusi. 3. Terdapat tanda atau gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut, seperti kemerahan atau erythema pada membran timpani, nyeri telinga atau otalgia yang mengganggu tidur dan aktivitas normal.