OLEH : MELLY RIANTY PRADITHA

Nama : Tn. K
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 58 thn
Alamat : Desa karanganyer
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status perkawinan : menikah
Tanggal masuk : 3-4-2013


IDENTITAS PASIEN

Keluhan utama :
Sakit kepala yang semakin memberat 1 hari SMRS

Keluhan tambahan :
Pusing, lemas, tubuh gemetar, nyeri ulu hati, mual, muntah 3x
sehari, tangan dan kaki terasa baal, BAK sangat sering 30 kali
sehari, BAB hitam .

Anamnesis

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan utama
sakit kepala yang semakin memberat 2 hari SMRS . Keluhan
disertai dengan pusing, lemas, mual, muntah 3x sehari yang berisi
makanan, nyeri ulu hati, tangan dan kaki terasa baal, tubuh
gemetar, BAK yang menjadi sering dengan frekuensi 30x sehari
berwarna kuning normal dan tidak terdapat nyeri BAK, BAB
berwarna hitam seperti kopi sejak 1 bulan yang lalu . Pasien
mengaku sedang mengkonsumsi obat-obat kencing manis yang
sudah diderita selama 4tahun dan sering mengkonsumsi jamu-
jamuan .

Riwayat penyakit sekarang

Mempunyai riwayat DM sejak 4tahun lalu
Mempunyai riwayat HT
Riwayat penyakit jantung, tidak ada
Riwayat penyakit paru, tidak ada
Riwayat melena sejak 1 bulan lalu .

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama
seperti pasien
Riwayat kebiasaan :
Pasien biasa mengkonsumsi jamu-jamuan setiap pagi hari dan
obat rematik .
Pasien sedang mengkonsumsi obat-obat anti diabetes sejak 3
bulan lalu .
Riwayat sosio-ekonomi :
Pasien menyebutkan kekurangan biaya karena sudah tidak
bekerja, jadi tidak bisa rutin kontrol penyakit kencing manisnya.
Pasien berobat dengan JAMKESMAS.


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : 18,3 kg/m2 : kurang
Berat badan : 43 kg
Tinggi badan : 153 cm
Tensi (tekanan darah) : 140/ 90 mmHg
Nadi : 124x/m (reguler,isi penuh)
Respirasi : 30x/m (cepat)
Suhu : 36,3C


TANDA VITAL

Kepala : bentuk normal simetris
Rambut : dominan hitam tidak mudah rontok
Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis +/+, refleks pupil +/+ , pupil
isokor
Hidung : bentuk normal,tidak terdapat deformitas,
Nafas cuping hidung tidak ada
Tidak terdapat secret hidung
Telinga : normal, tidak terdapat deformitas , tidak terdapat sekret,pendengaran
baik
Mulut : Bentuk normal, lidah tidak kotor, tidak hiperemis
Leher : JVP tidak meningkat,kelenjar tiroid tidak membesar,trachea tidak
deviasi
PEMERIKSAAN FISIK

Thorax
Paru-paru :
inspeksi : simetris kanan kiri, tidak terdapat retraksi, tidak ada sikatrik
Palpasi : vocal fremitus sama kanan kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar pada SIC VI LMC
dextra
Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan ICS V linea sternalis dextra
Batas jantung kiri ICS V linea midclaviculla sinistra
Batas jantung atas ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : S1- S2 reguler, murmur +/+, gallop -/-


Abdomen :
Inspeksi : cembung lembut,simetris
auskultasi : bising usus terdengar normal
perkusi : tympani semua lapang abdomen
palpasi : nyeri tekan (+) daerah epigastrium,hepar dan lien tiak
teraba,ginjal tidak teraba,undulasi (-) .
ekstremitas :
Superior : tidak ada edema, tampak anemis, akral hangat
Inferior : tidak ada edema, tampak anemis, akral hangat
Genitalia :
Tidak dinilai

Pemeriksaan penunjang 03/04/13
Result Flags Unit Normal Limits
WBC 15,5 H 103/l 4,0 10,0
LYM 2,6 103/l 1,0 5,0
MON 0,9 103/l 0,1 1,0
GRA 12,1 H 103/l 2,0 8,0
LYM
%
16,1 L % 25,0 50,0
MON
%
5,6 % 2,0 10,0
GRA % 78,3 % 50,0 -80,0

RBC 2,12 L 106/l 4,0 - 6,20
HGB 6,5 L g/dL 11,0 17,0
HCT 20,2 L % 35,0 55,0
MCV 95,3 m3 90,0 100,0
MCH 30,7 Pq 26,0 34,0
MCHC 32,2 g/dL 31,0 35,5
RDW 13,7 % 10,0 16,0

PLT 504 H 103/l 150 400
MPV 7,2 m3 7,0 11,0
PCT 0,363 % 0,200 0,500
PDW 15,9 % 10,0 18,0

GDS >600 mg/dL
Pemeriksaan Hasil Metode Nilai Normal Satuan
Warna Kuning Carik Celup Kuning Jernih -
pH 6,5 Carik Celup 5,0-8,0 -
Berat Jenis 1.010 Carik Celup 1.005-1.080 -
Nitrit Negative Carik Celup - -
Protein Negative Carik Celup Negative -
Glukosa (+) 4 Carik Celup - -
Keton (+) 2 Carik Celup - -
Bilirubin Negative Carik Celup Negative -
Urobilinogen Negative Carik Celup - -
Urin rutin 03/04/13
Pemeriksaan Hasil Metode Nilai Normal Satuan
Leukosit 0-1 - /LPB
Eritrosit 0-1 - /LPB
Epitel 0-1 - /LPB
Pemeriksaan Hasil Metode Nilai Normal Satuan
Ureum 25,2 Urease UV Liqui 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,46 Jaffe Corrpt STA 0,6-1,38 mg/dl
04/04/13
Pemeriksaan Hasil Metode Nilai Normal Satuan
Glukosa sewaktu 262 GOD - PAP 70 - 150 mg/dl
06/04/13
07/04/13
Pemeriksaan Hasil Metode Nilai Normal Satuan
Glukosa sewaktu 273 GOD - PAP 70 - 150 mg/dl
Pemeriksaan Hasil Metode Nilai Normal Satuan
Glukosa sewaktu 293 GOD - PAP 70 - 150 mg/dl
08/04/13
Result Flags Unit Normal Limits
WBC 5,0 103/l 4,0 10,0
LYM 1,0 103/l 1,0 5,0
MON 0,5 103/l 0,1 1,0
GRA 3,5 103/l 2,0 8,0
LYM % 19,3 L % 25,0 50,0
MON % 10,0 % 2,0 10,0
GRA % 70,7 % 50,0 -80,0

RBC 2,20 L 106/l 4,0 - 6,20
HGB 6,1 L g/dL 11,0 17,0
HCT 18,6 L % 35,0 55,0
MCV 84,5 m3 90,0 100,0
MCH 27,7 Pq 26,0 34,0
MCHC 32,8 g/dL 31,0 35,5
RDW 13,8 % 10,0 16,0

PLT 494 H 103/l 150 400
MPV 7,6 m3 7,0 11,0
PCT 0,375 % 0,200 0,500
PDW 13,5 % 10,0 18,0
GDS 225mg/dl
09/04/13
Result Flags Unit Normal Limits
WBC 5,0 103/l 4,0 10,0
LYM 0,6 L 103/l 1,0 5,0
MON 0,4 103/l 0,1 1,0
GRA 4,0 103/l 2,0 8,0
LYM % 11,9 L % 25,0 50,0
MON % 7,6 % 2,0 10,0
GRA % 80,5 H % 50,0 -80,0

RBC 3,26 L 106/l 4,0 - 6,20
HGB 8,8 L g/dL 11,0 17,0
HCT 27,3 L % 35,0 55,0
MCV 84,5 m3 90,0 100,0
MCH 27,7 Pq 26,0 34,0
MCHC 32,8 g/dL 31,0 35,5
RDW 13,8 % 10,0 16,0

PLT 423 H 103/l 150 400
MPV 7,6 m3 7,0 11,0
PCT 0,375 % 0,200 0,500
PDW 13,5 % 10,0 18,0 Pemeriksaan Hasil Metode Nilai Normal Satuan
Glukosa sewaktu 130 GOD - PAP 70 - 150 mg/dl
10/04/13

Pasien laki-laki berusia 58 tahun datang dengan keluhan sakit kepala yang
semakin memberat 1 hari SMRS . Keluhan disertai pusing, lemas, mual,
muntah 3x sehari yang berisi makanan, nyeri ulu hati, tangan dan kaki terasa
baal, tubuh gemetar, poliuri dengan warna kuning normal dan tidak terdapat
nyeri BAK, melena sejak 1 bulan . Pada pemeriksaan fisik didapatkan
konjungtiva anemis +/+, murmur +/+, nyeri tekan epigastrium, ekstremitas
superior dan inferior tampak anemis . Pada pemeriksaan labolatorium
didapatkan leukositosis, granulositosis, anemia, trombositosis . Pasien
mengaku sedang mengkonsumsi obat anti diabet sejak 3 bulan lalu,tetapi
pasien lupa nama obatnya . Pasien juga sering mengkonsumsi jamu-jamuan
setiap pagi hari serta obat-obat rematik . Pasien memiliki riwayat diabetes
sejak 4 tahun lalu,dan hipertensi yang baru diketahui belakangan ini .

resume

o Ketoasidosis diabetikum
o Hipertensi grade I
o Anemia et causa melena e.c susp gastritis erosif


Daftar masalah


Atas dasar : adanya kussmaul, takikardi, poliuri ( 30x dalam
sehari), tangan dan kaki terasa baal, tubuh gemetar, mual muntah 3x
sehari yang berisi makanan, nyeri perut . Pada pemeriksaan fisik di
dapatkan nyeri tekan epigastrium . Pada pemeriksaan labolatorium
didapatkan kadar glukosa yang >600, pH <7,35 (6,5 = asidosis
metabolic ), dalam pemeriksaan urine terdapat kadar glukosa yang
meningkat (glukosuria = +4), dan keton serum yang positif (+2) .
Assasment : Diagnosis Ketoasidosis diabetik, dd Koma
hyperosmolar hipergliemik non ketotik (HHNK)

Ketoasidosis diabetik
Planning :
Pemeriksaan penunjang :
- Kadar glukosa darah
- Elektrolit
- Darah lengkap
- Urin lengkap
- Analisis gas darah
- Fungsi ginjal
- HbA1c
- EKG
Terapi :
o Non farmakologis :
- Pasang kateter
- Pemantauan :
Kadar glukosa darah setiap jam dengan
glucometer
Elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam
selanjutnya tergantung keadaan
Analisis gas darah, bila pH< 7 waktu masuk
periksa setiap 6 jam sampai pH >7,1 ,
selanjutnya setiap hari sampai keadaan
stabil .
Vital sign tiap jam
Keadaan dehidrasi, balance cairan
o Farmakologis :
- Rehidrasi NS 2L/ 2jam
- Insulin R 10 unit bolus
- Ceftriaxone 2x1 gr
- Ranitidine 2x1 ampul
- Insulin 50 unit dalam infus 500 cc 20 tpm mikro
- Bicarbonate 3x1

Hipertensi
Atas dasar : Pada anamnesis didapatkan nyeri kepala pada pasien yang
semakin memberat, pusing, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan
peningkatan tekanan darah lebih dari atau sama dengan 140 atau lebih
dari atau sama dengan 90.
Assasment : Hipertensi Grade I


Planning :
Terapi
Non farmakologis :
Latihan fisik ringan
Mengurangi asupan garam
Farmakologis :
Captopril 1x12,5mg


Atas dasar : Pada anamnesis didapatkan pasien merasa lemas,
pusing, nyeri kepala, mual, muntah, melena sejak 1 bulan. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, ekstremitas
superior dan inferior anemis . Pada pemeriksaan labolatorium
didapatkan kadar eritrosit,Hb,dan hematokrit yang rendah,serta
kadar trombosit yang meningkat .
Assasment : anemia e.c melena e.c sup gastritis erosif . dd anemia
e.c melena ec sup ulkus peptikum

Anemia e.c melena e.c susp
gastritis erosif
Planning :
Pemeriksaan penunjang
- Endoskopi
- Rectal tuse
- Darah rutin
- Esofagogastroduodenokopi

Terapi
Non farmakologis :
- Tirah baring
- Menghindari / menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif seperti
asam,cuka,kortikosteroid .
- Makan makanan yang lunak dan cukup gizi
Farmakologi :
- Infus RL 20 gtt/menit
- Transfusi PRC hingga hb mencapai diatas 10 g/dl
- Omeprazole 3x1
- Antasida
- Vit K 3 x 1
- Sukralfat 3x1
- Ondancentron


S :
Badan terasa
lemas,pusing,kaki dan
tangan
baal,CA+/+,murmur
+/+,mual,
muntah,ekstremitas
superior dan inferior
tampak anemis,melena
(+)
O :
T : 130/80 mmHg
P : 96 x/menit
R : 28 x/menit
S : 36,9
o
C
A :
Anemia e.c melena e.c
sup gastritis erosive .
Ketoasidosis diabetic
e.c dm tipe II
P :
Cek :
Darah lengkap
Urin lengkap
Fungsi hati
Fungsi ginjal
Cek GDS s.d 200m/dl
Terapi :
o Transfusi PRC sampai hb
>10
o Sukralfat 3x1
o Captopril 1x12,5mg
o Vit k 3x1
o Ondancentron
o Omeprazole
o Antasida

FOLLOW UP : 04/04/13
S :
Pusing,lemas,tangan
dan kaki terasa
baal,melena
(+),CA/+,ekstremitas
superior dan inferior
tampak anemis,mual
O :
T : 130/80 mmHg
P : 90 x/menit
R : 25 x/menit
S : 36,2
o
C
A :
Anemia e.c melena
e.c sup gastritis
erosive .
Ketoasidosis diabetic
e.c dm tipe II
P :
Cek :
Darah lengkap
Cek GDS

Terapi :
o Transfusi PRC
sampai hb >10
o Sukralfat 3x1
o Captopril
1x12,5mg
o Vit k 3x1
o Ondancentron
o Omeprazole
o Antasida



S :
Melena (+),lemas
O :
T : 120/80 mmHg
P : 80 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36
o
C
A :
Anemia e.c melena e.c sup
gastritis erosive .
Ketoasidosis diabetic e.c
dm tipe II
P :
Cek :
Darah lengkap
Cek GDS
Terapi :
o Sukralfat 3x1
o Vit k 3x1
o Ondancentron
o Omeprazole
o Antasida
o Metformin
o glucodex

06/04/13

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam


DEFINISI
Ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah keadaan dekompensasi-
kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia,
asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin
absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan
komplikasi akut diabetes melitus (DM) yang serius yang
membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis
osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan
dapat menyebabkan syok.

Tinjauan Pustaka

ETIOLOGI
80% pasien KAD adl penderita DM dgn Faktor
pencetus KAD : infeksi,infark miokard akut,
pankreatitis akut, penggunaan obat golongan steroid,
menghentikan atau mengurangi dosis insulin .

KALSIFIKASI :
Menurut askandar 1987
Ringan : pH darah 7,30 7,35 ; bicnat 15 20 mEq/L
Sedang : pH 7,10 7,30 ; bicnat 10 15 mEq/L
Berat : pH 6,90 7,10 ; bicnat 8 10
Sangat berat : pH < 6,90 ; bicnat < 8

Sesak nafas
Dehidrasi
Hipovolemi syok
Nyeri perut
Anoreksia,mual,muntah
Derajat kesadaran ( composmentis-koma)
Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl)
Terdapat keton di urin
Nafas berbau aseton
Badan lemas
Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis
osmotik
Kulit kering
Keringat <<<
Kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolik


Gejala Klinis
Adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepatmenjadi
Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidakterdiagnosa (2)
Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin (3)Adolescen dan pubertas
(4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5)Stress yang berhubungan dengan
penyakit, trauma, atau tekanan Emosional.
Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin
Penurunan proses penyimpanan glukosa dalam hati Penurunan kemampuan reseptor sel
dalam uptake glukosa
Kadar glukosa darah >> Kelaparan tingkat seluler
Hiperosmolar darah Peningkatan proses glukolisis dan glukoneogenesis
Proses pemekatan <<
Glukosuria Shift cairan intraseluler ekstaseluler
ekstaselulerPembentukan benda keton
Poliuria
Dehidrasi
Keseimbangan kalori negatif Rangsang metbolisme anaerobic
Polipagi dan tenaga << Asidosis
AsidosisKesadaran terganggu
Nutrisi : kurang dari kebutuhan Gangguan kes. Cairan & elektolit
Resiko tinggi cidera

Kriteria diagnosis KAD :
kadar glukosa > 250 mg%
pH < 7,35
HCO3 rendah
Anion gap yang tinggi
Keton serum positif

DIAGNOSIS

Prinsip-prinsip pengelolaan KAD adalah:
a. Penggantian cairan dan garam yang hilang
b. Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis
sel hati dengan pemberian insulin.
c. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD
d. Mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari
pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan :
6 hal yang harus diberikan :
Cairan
Insulin
Kalium
Glukosa
bikarbonat