Sken A Blok 14 Hidrokel, Balanitis Dan Pymosis

Skenario A blok XIV Page 1
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Irfanuddin, Sp.KO, M.Pd.Ked
Moderator : Baharsyah
Sekretaris meja : Siska Sarwana
Sekretaris papan : Rizki Jatu Sarindra
Waktu : 1. Selasa, 23 September 2014
Pukul: 13.00 14.30 WIB
2. Kamis, 25 September 2014
Pukul: 13.00 14.30 WIB
Peraturan tutorial 1. Alat komunikasi dinonaktifkan atau dalam keadaan
silent.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan
pendapat dengan cara mengangkat tangan terlebih
dahulu.
3. Meminta izin ketika hendak keluar ruangan.
4. Dilarang makan dan minum saat diskusi
berlangsung.

2.2 Skenario kasus

Ibu Ika membawa anaknya, Taufik 5 tahun ke puskesmas karena sejak satu tahun
yang lalu kantung zakar kanan anaknya membesar ketika bermain atau menangis dan
pembesarannya mengecil kembali atau bahkan menghilang bila Taufik istirahat atau tidur.
Sejak 1 minggu yang lalu, saat buang air kecil Taufik menangis dan kulit ujung
penis tampak membesar dan kemerahan. Keluhan tidak disertai demam. Air seni
berwarna kuning jernih.
Ibu Ika bertanya kepada dokter apakah anaknya boleh dikhitan dan apakah
kelainan yang diderita Taufik dapat mempengaruhi masalah kesuburan dan kepriaannya
nanti setelah dewasa.
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Ayah Taufik adalah
seorang perokok aktif.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum : Kesadaran compos mentis
Tanda Vital : Nadi 100x/menit, regular, isi dan tegangan cukup, RR 20x/menit,
torakoabdominal, regular, suhu 36,7
O
C
Keadaan spesifik:
Kepala : konjungtiva palpebral pucat (-) , sclera ikterik (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Toraks
Jantung : Simetris, iktus kordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas
normal, HR : 100x/menit, regular, murmur (-) , gallop (-)
Paru-paru : Simetris, pergerakan hemitoraks kanan=kiri, stemfremitus
kanan=kiri, Sonor pada kedua paru, vesicular (+) normal, ronchi (-
), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar&lien tak teraba
Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Edema pretibia (-/-)
Status Lokalis : Regio genitalia eksterna
Inspeksi : pembesaran skrotum kanan bila mengedan, warna kulit sama
dengan kulit sekitar. Muara preputium kecil, preputium tidak dapat
ditarik ke proksimal. Kulit preputium distal eritema, edema (+)
Palpasi : ukuran penis 2,5 cm
Nyeri tekan pada skrotum (-)
Nyeri tekan pada ujung penis (+)
Uji transiluminasi : Sinar tampak berpendar
2.3 Seven Jumps
2.3.1 Klarifikasi Istilah
1. Kantung Zakar : kantong yang berisi testis dan organ-organ tambahan
2. Kulit ujung penis : lipatan kulit yang menutupi ujung penis
3. Khitan : sirkumsisi / pemotongan prepusium
4. Kesuburan : ukuran bagi seorang pria dan wanita untuk memiliki seorang anak
5. Perokok aktif : seseorang yang secara aktif mengkonsumsi rokok satu batang
atau lebih dalam setiap harinya paling sedikit satu tahun
6. Torakoabdominal : pernafasan yang menggunakan torakal dan abdominal tetapi
lebih sering menggunakan thorak daripada abdomen
7. Edema pretibia : pengumpulan cairan secara abnormal pada ruang interseluler
tubuh didepan tibia
8. Muara preputium : meatus urinarius yaitu muara uretra pada permukaan tubuh
dimana air kencing dikeluarkan
9. Penis : organ kopulasi dan eksresi kemih pada laki-laki
10. Uji transiluminasi : uji yang digunakan untuk membedakan hidrokel dengan
komplikasi dan hidrokel tanpa komplikasi

2.3.2 Identifikasi Masalah
1. Ibu Ika membawa anaknya, Taufik 5 tahun ke puskesmas karena sejak 1
tahun yang lalu kantung zakar kanan anaknya membesar ketika bermain atau
menangis dan pembesarannya mengecil kembali atau bahkan menghilang bila
Taufik istirahat atau tidur.
2. Sejak 1 minggu yang lalu, saat buang air kecil Taufik menangis dan kulit
ujung penis tampak membesar dan kemerahan. Keluhan tidak disertai
demam. Air seni berwarna kuning jernih.
3. Ibu Ika bertanya kepada dokter apakah anaknya boleh dikhitan dan apakah
kelainan yang diderita Taufik dapat mempengaruhi masalah kesuburan dan
kepriaannya nanti setelah dewasa.
4. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Ayah Taufik adalah
5. Pemeriksaan Fisik:
Tanda Vital : Nadi 100x/menit, regular, isi dan tegangan cukup, RR
20x/menit, torakoabdominal, regular, suhu 36,7
O
C
6. Keadaan spesifik:
Toraks
Jantung: : Simetris, iktus kordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas
normal, HR : 100x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)
), wheezing (-)
dengan kulit sekitar. Muara preputium kecil, preputium tidak
dapat ditarik ke proksimal. Kulit preputium distal eritema,
edema (+)

2.3.3 Analisis Masalah
1. Ibu Ika membawa anaknya, Taufik 5 tahun ke puskesmas karena sejak 1
tahun yang lalu kantung zakar kanan anaknya membesar ketika bermain atau
menangis dan pembesarannya mengecil kembali atau bahkan menghilang bila
Taufik istirahat atau tidur.
a. Bagaimana anatomi sistem yang terlibat pada kasus ? (fredi, adawiyah,
siska) ?
Organ reproduksi pria terbagi menjadi dua yaitu genetalia
eksterna dan interna. Genitalia eksterna terdiri dari penis, glans,
skrotum. Sedangkan genetalia interna terdiri dari testis (pelir),
epidydimis, vas deferens (saluan sperma) , uretral(saluran kencing),
mulut uertral, dan kandung kencing.

1. Genetalian eksterna
a. Penis
Yaitu alat kelamin luar yang berfungsi sebagai alat
persetubuhan serta alat senggama dan juga sebagai saluran untuk
pembuangan sperma dan air seni.
Waktu lembek dengan mengukur dari pangkal dan
ditarik sampai ujung sekitar 9-12 cm. Sebagian ada yang lebih pendek
dan juga ada yang lebih panjang. Pada saat ereksi yang penuh, penis
akan memanjang dan membesar sehingga menjadi sekitar 10-14 cm.
Pada orang Caucasian (barat) atau orang timur tengah lebih panjang
dan lebih besar sekitar 12,2-15,4 cm.
Penis terdiri dari 3 bagian utama yaitu dua yang besar
di atas ialah corpora cavernosa berfubngsi ketika ereksi dan satu
bagian yang lebih kecil di bawah (corpus spongiosum) berfungsi
sebagai saluran air seni ketika kencing dan saluran untuk sperma
ketika ejakulasi.
Penis sebagai alat penting dalam hubungan seks baik untuk
kreasi atau prokreasi. Struktur anatominya terdapat bagian yang
disebut kapernus yang dapat membesarkan dan memberikan
ketegangan pada penis.

b. Gland
Adalah bagian depan atau kepala penis. Glans banyak
mengandung pembuluh darah dan saraf. Kulit yang menutupi glans
disebut foreskin (preputium). Di beberaa Negara memiliki kebiasaan
membersihkan daerah sekitar preputium ini atau dikenal dengan yang
namanya sunat.

c. Skrotum
Adalah sebuah kantung kulit yang menggantung di bawah
penis. Skrotim ini berfungsi untuk melindungi testis, berwarna gelap
dan berlipat lipat. Skrotum mengandung otot polos yang mengatur
jarak jauh testis ke dinding perut dengan maksud mengatur suhu testis
agar relative tetap. Biasanya skrotum sebelah kiri tergantung lebih
rendah dari yang kanan karena saluran sperma sebelah kiri lebih
panjang.
Skrotum (kandung buah pelir) ini merupakan sebuah struktur
berupa kantong yang terdiri atas kulit tanpa lemak subkutan, berisi
sedikit jaringan otot. Testis (buah pelir) berada di dalamnya, setiap
testis berada dalam pembungkus yang bernama tunika vaginais, yang
dibentuk peritoneum.

2. Genitalia Interna
a. Testis
Testis berjumlah dua buah berbentuk oval yang berisi tubulus
seminiferus. Pada tubulus seminiferus ini terdiri dari atas dua jenis sel
yaitu, sel sertoli atau penyokong dan sel yang membawa sifat atau
garis turunan spermatogenik.
Oragn kecil ini berdiameter sekitar 5cm pada orang dewasa.
Saat melewati masa pubertas, saluran khusus berbentuk kuil di dalam
testis mulai membuat sel sel sperma. Testis juga memiliki tanggung
jawab lain yaitu membuat hormone testosterone. Testis merupakan
tempat spermatozoa dibentuk dan hormone kelamin laki laki.
Organ kelamin ini berkembang di dalam rongga abdomen
sewaktu janin dan turun melalui saluran inguinal kanan dan kiri
masuk ke dalam skrotum menjelang akhir kehamilan. Testis ini
terletak oblik menggantung pada urat urat spermatic di dalam
skrotum.
Testosterone atau hormone kelamin laki laki yang di bentuk
testis disekresikan oleh sel interstisiil yaitu sel sel yang terletak di
dalam ruang anatara tubula tubula seminiferus testis dibawah
rangsangan hormone perangsang sel interstisiil ( ICSH) dari hipofisis
yang sebenarnya adalah bahan yang sama dengan hormne luteinizing
(LH). Pengeluaran testoteron bertamabah dengan nyata pada masa
pubertas dan bertanggung jawab atas pengembangan sikap sikap
kelamin sekunder yaitu pertumbuhan jenggut, sura lebih berat dan
pembesaran genitalia.

b. Saluran Reproduksi

1. Epydidimis
Yaitu saluran saluran yang lebih besar dan berkelok kelok
yang membentuk bangunan seperti topi. Sperma yang dihasilkan oleh
testis akan berkumpul di epydidimis. Oragan kecil ini terletak di
belakang testis serta terkait padanya. Terdiri atas sebuah tabung
sempit yang sangata panjang dan meliku liku di belakang testis.
Melalui tbung ini sperma berjalan dari testis masuk ke dalam vas
deferens.
Epydidimis akan mengantarkan sperma (yang di produksi oleh
testis) keluar. Perjalanan yang cukup panjang harus ditempuh oleh
sperma sekitar 4 - 6 minggu perjalanan dalam epydidimis. Lebih
sederhana lagi epydidimis tempat pematangan sperma lebih lanjut dan
tempat penyimpanan sperma sementara.

2. Vas Deferens ( Saluran Sperma)
Yaitu seluran yang menyalurkan dari testis menuju ke
vesikulan seminalis ( kantog sperma). Vas deferens panjangnya
kurang lebih 4,5 cm dengan diameter kurang lebih 2,5 mm.
Arah vas deferens ini ke atas, kemudian melingkar di salah
satu ujungnya berakhir pada kelenjar prostat. Vas deferens adalah
sebuah saluaran yang berjalan dari bagian bawah epydidimis. Naik di
belakang testis, masuk ke tali mani ( funikulus spermatikus), dan
mencapai rongga abdomen melalui saluran inguinal, dan akhirnya
berjalan masuk ke dalam pelvis. Vas deferens merupakan kelanjutan
dari saluran epydidimis yang dapat diraba dari luar. Kontap
(kontrasepsi mantap) pria di lakukan dengan memotong saluran ini,
sehingga tidak mungkin memberikan kehamilan.
Sistem hormonal pria yang kompek sama dengan wanita,
tetapi terdapat perbedaan pada beberapa hal yaitu pada sistem
hubungan panca indera, pusat pubertas inhibitor, hypotalamos,
hipofise, dan kelenjar testis. Melalui rangsangan panaca indera
diteruskan dalam sistem hypothalamus hipofise testis sehingga
berangsur angsur dapat menerima rangasangan.hypotalamus
mengeluarkan gonadotropik stimulating hormone melalui sistem
portal, sehingga hipofise anterior mengeluarkan hormone
gonadotropik. Interstitial cell stimulating hormone ( ICSH)
mrangsang sel leydig. Sekitar umur 13-14 tahun terdapat perubahan
suara sebagai tanda akil baligh dan mengeluarkan saat tidur (
nuchturnal orgasm ). Pembentukan spermatozoa melalui proses
spermatogenesis yang berasal dari sel sartoli pada tubulus testis,
merupakan mata rantai yang panjang. Sel leydig yang berperan aktif
sehingga akhirnya terbentuk dua spermatozoa X dan spermatozoa Y.
Dalam berhubungan seks pria bereran aktif untuk memberikan
rangsangan sehingga dapat menimbulkan keinginan seks wanita,
dengan sentuhan halus di daerah erogen. Dengan melakukan sentuhan
halus sebagian besar pria telah menimbulkan pada dirinya sendiri
pada keinginan seks.
Factor yang menyebabkan pembagian ini bersumber dari
konsep dasar fenomena orgasme yang meliputi vasokongesti (
penimbunan darah ) dan miotonik ( peningkatan tonus otot ). Siklus
seksualisme lengkap ini bukan merupakan batas tegas tetapi
merupakan mata rantai.

3. Uretra (Saluran Kencing)
Yaitu saluran untuk mengeluarkan air mani dan air seni.

4. Muara Uretra
Adalah awal dari saluran kencing / uretra.

5. Kandung Kencing
Kandung kencing merupakan tempat penampungan sementara
air yang berasal dari ginjal (air seni).

KELENJAR KELAMIN
Saluran kelamin laki-laki dilengkapi 3 kelenjar yang dapat
mengeluarkan secret / semen.

a. Vesikula Seminalis
Vesikula seminalis sering juga di sebut dengan kandung mani
yaitu dua buah kelenjar tubuler yang terletak kanan dan kiri di
belakang leher kandung kencing. Salurannya bergabung dengan vasa
defrentia, untuk membentuk saluran eyakulator (ductus ejaculatorius
communis). Secret vesika seminalis adalah komponen pokok dari air
mani.
Vesikula seminalis berjumlah sepasang dan letaknya di atas
dan di bawah kandung kencing. Vesikula seminalis panjangny 5-10
cm, berupa kantong seperti huruf S berbelok-belok. Bermuara pada
ductus deferens pada bagian yang hamper masuk prostat, dindingnya
tipis mengandung serabut otot dan mokusa.

b. Kelenjar Prostat
Besar kelenjar prostat kira-kira sbesar buah walnut atau buah
kenari besar, letaknya di bawah kandung kencing, mengelilingi uretra
dan terdiri atas kelenjar majemuk, saluran-saluran, dan otot polos.
Prostat mengeluarkan sekrt cairan yang bercampur dengan secret dari
testis. Pembesaran prostat akan membendung uretra dan
menyebabkan retensio urinae.
Kelnjar prostat merupakan pembentuk cairan yang akan
bersama-sama keluar saat ejakulasi dalam hubungan seksual. Kelenjar
ini berada di bagian dalam dan berfungsi membentuk cairan
pendukung spermatozoa.
Kelenjar ini terletak di bawah vesika urinaria. Panjangnya
kurang lebih 3 cm.

c. Kelenjar Cowper
Kelenjar kecil ini berjumlah sepasang dan terletak di
sepanjang uretra.

b. Bagaimana fisiologi sistem yang terlibat pada kasus ? (bunyamin,
bunga, rizki jatu)
c. Bagaimana histologi sistem yang terlibat pada kasus ? ( bahar, nanda,
mitra)
d. Bagaimana embriologi dari sistem genitalia ? (rizki zuriati, yogi,
adawiyah)
ASPEK ANATOMI DAN EMBRIOLOGI TESTIS
Turunnya (desensus) testis ke dalam skrotum merupakan suatu proes
kompleks yang melibatkan beberapa factor anatomis maupun
hormonal. Proses desensus testis terdiri atas dua tahap. Pada tahap
pertama terjadi proses desensus transabdominal, yaitu penurunan tetis
dari abdomen ke inguinal. Pada tahap kedua terjadi desensus testis dari
region inguinal ke skrotum
a.Perkembangan seksual
Traktus urogenitalis berasal dari birai urogenital yang kemudian
berproliferasi membentuk birai genital. Dari sinilah kemudian
terbentuk gonad primitive. Birai urogenital pada janin laki laki dan
perempuan identik sampai usia 7-8 minggu masa gestasi. Diferensiasi
seksual dimulai oleh gen SRY pada kromosom Y yang memacu
pembentukan testis. Mullerian Inhibiting substance (MIS) juga
mempunyai peran dalam diferensiasi gonad. Mullerian Inhibiting
substance menyebabkan regresi duktus Mulleri, sedangkan testosterone
menyebabkan duktus Wolfii berkembang lebih lanjut menjadi
epididimis, vas deferens dan vesikula seminalis
b.Gubernakulum testis
Pembesaran gubernakulum testis pada waktu pergerakan
transabdominal dikenal sebagai swelling reaction atau gubernacular
outgrowth. Hal ini disebabkan oleh pembelahan el sera peningkatan
asam hialuronat dan glikosaminoglikan. Asam hialuronat bersifat
hidrofilik, menyebabkan ujung gubernakulum membesar (bulky) dan
bersifat gelatinous, selanjutnya gubernakulum mengecil, mengikat
testis dan epididimis bagian kaudal ke skrotum sehingga terjadi proses
penurunan. Bagian proksimal gubernakulum akan memendek selama
proses desensus ini. Proses ini mungkin merupakan mekanisme yang
penting dalam memposisikan testis ke inguinal ring sehingga dengan
tekanan intraabdominal akan menekan testis keluar dari abdomen.
Proses ini terjadi pada usia gestasi 8-15 minggu.
c.Ligament suspensori kranialis
Pada janin ligament suspensori kranialis mengalami regresi sehingga
memungkinkan desensus testis, dan ini merupakan salah satu factor
penting dalam desensus testis.
d.Tekanan intraabdominal
Tekanan intraabdominal merupakan factor penting dalam proses
desensus testis dari rongga abdomen, tekanan intraabdominal ini tidak
banyak berperan dalam fase transabdominal tetapi penting untuk testis
melewati prosesus vaginalis.

Meskipun masih controversial, proses desensus testis transabdominal
berhubungan dengan regresi ligament suspensori kranialis, pembesaran
gubernakulum ke arah kaudal serta penarikan gubernakulum ke arah
urogenital ridge. Hasil akhir dari proses ini adalah turunnya testis ke
inguinal. Desensus testis melalui kanalis inguinalis memerlukan
prosesus vaginalis dan tekanan intraabdomen yang akan mendorong
testis melalui kanalis inguinalis masuk ke dalam skrotum. Penurunan
ingiunoskrotal membutuhkan migrasi gubernakulum bersamaan
dengan memanjangnya prosesus vaginalis.

ASPEK HORMONAL DESENSUS TESTIS
Proses desensus testis transabdominal diatur oleh pembesaran
gubernakulum dan regresi ligament suspensori kranialis. Proses
desensus testis selain dipengaruhi oleh factor mekanis juga dipengaruhi
oleh beberapa hormone meliputi Mullerian inhibiting substance (MIS),
androgen, genitofemoral nerve (GFN), dan calcitonin gene related
peptide (CGRP).
a. Mullerian inhibiting substance (MIS)
MIS adalah suatu glikoprotein dengan berat molekul 140 kDA yang
dihasilkan oleh el sertoli dan berfungsi untuk regresi duktus Mulleri.
Gen yang mengatur MRI terdapat pada kromosom 19p13.3. beberapa
fungsi lain dari MIS adalah berperan pada diferensiasi awal testis,
maturasi paru pranatal dan maturasi sel germinal pasca natal. Pada fase
awal desensus testis MIS juga berperan dan ini dibuktikan dengan
beberapa penelitian pada binatang seperti terdapatnya retensi ductus
Mulleri pada gonad yang maldescent atau pada persistent Mullerian
duct syndrome ditemukan kriptokirmus dan gubernakulum yang tipis
dan memanjang.
b. Androgen
Sampai saat ini mekanisme peran androgen dalam turunnya testis
belum diketahui secara pasti. Selama proses desensus testis
intraabdominal, androgen berperan dalam regresi ligament suspensori
kranialis. Penelitian pada tikus menunjukkan bahwa androgen
mempengaruhi migrasi dan pertumbuhan gubernakulum pada fase
inguinoskrotal penurunan testis melalui GFN dan neurotransmitter
CGRP. Tahap migrasi yang kedua dari inguinal ke skrotum lebih
tergantung pada androgen, hal ini terbukti dari tingkat kesuksesan
terapi hormonal. Semakin tinggi letak testis maka semakin rendah
tingkat keberhasilan terapi hormonal dalam stimulasi aksis HPG untuk
menginduksi penurunan testis. Peningkatan LH tidak hanya
menyebabkan peningkatan kadar androgen tetapi juga merangsang
sel Leydig untuk menghasilkan produk lain yaitu insulin like factor:
(INSL3) yang juga berperan dalam proses desensus testis.
c. Genitofemoral nerve (GFN)
Genitofemoral nerve dianggap berperan dalam proses desensus testis
d. Calcitonin gene realted peptide (CGRP)
Meskipun tidak ada perubahan sekuens patogenik yang ditemukan
pada jalur CGRP pada pasien dengan kriptokirmus namun CGRP
dianggap berperan dalam obliterasi prosesus vaginalis setelah testis
turun karena dalam percobaan invitro CGRP menyebabkan fusi
prosesus vaginalis.

e. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan kasus ? (fredi,
siska, nanda)

f. Bagaimana etiologi dari kantong zakar kanan membesar ? (bahar,
bunga, mitra)
a. Tumor Testis
b. Epididimitis
c. Hidrokel
d. Varikokel
e. Hernia Skrotalis
f. Orchitis

g. Bagaimana patofisiologi kantong zakar kanan membesar ? bunyamin,
rizki jatu, rizki zuriati)
Pada pasien ini dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik lebih
mengarah ke HIDROKEL, maka
Hidrokel adalah pengumpulan cairan pada sebagian prosesus
vaginalis yang masih terbuka. Kantong hidrokel dapat berhubungan
melalui saluran mikroskopis dengan rongga peritoneum dan berbentuk
katup. Dengan demikian cairan dari rongga peritoneum dapat masuk ke
dalam kantong hidrokel dan sukar kembali ke rongga peritoneum. Pada
kehidupan fetal, prosesus vaginalis dapat berbentuk kantong yang
mencapai scrotum. Hidrokel disebabkan oleh kelainan kongenital
(bawaan sejak lahir) ataupun ketidaksempurnaan dari prosesus
vaginalis tersebut menyebabkan tidak menutupnya rongga peritoneum
dengan prosessus vaginalis. Sehingga terbentuklah rongga antara
tunika vaginalis dengan cavum peritoneal dan menyebabkan
terakumulasinya cairan yang berasal dari sistem limfatik disekitar.
Cairan yang seharusnya seimbangan antara produksi dan reabsorbsi
oleh sistem limfatik di sekitarnya. Tetapi pada penyakit ini, telah
terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan limfa. Dan
terjadilah penimbunan di tunika vaginalis tersebut.Akibat dari tekanan
yang terus-menerus, mengakibatkan Obstruksi aliran limfe atau vena di
dalam funikulus spermatikus. Dan terjadilah atrofi testis dikarenakan
akibat dari tekanan pembuluh darah yang ada di daerah sekitar testis
tersebut.

Hidrokel dapat ditemukan dimana saja sepanjang funikulus
spermatikus, juga dapat ditemukan di sekitar testis yang terdapat dalam
rongga perut pada undensensus testis. Hidrokel infantilis biasanya akan
menghilang dalam tahun pertama, umumnya tidak memerlukan
pengobatan, jika secara klinis tidak disertai hernia inguinalis. Hidrokel
testis dapat meluas ke atas atau berupa beberapa kantong yang saling
berhubungan sepanjang processus vaginalis peritonei. Hidrokel akan
tampak lebih besar dan kencang pada sore hari karena banyak cairan
yang masuk dalam kantong sewaktu anak dalam posisi tegak, tapi
kemudian akan mengecil pada esok paginya setelah anak tidur
semalaman.
Pada orang dewasa hidrokel dapat terjadi secara idiopatik
(primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan
kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya
sistem sekresi atau reabsorpsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan
tersebut mungkin suatu tumor, infeksi atau trauma pada testis atau
epididimis. Dalam keadaan normal cairan yang berada di dalam rongga
tunika vaginalis berada dalam keseimbangan antara produksi dan
reabsorpsi dalam sistem limfatik.

PATOFIS HIDROKEL
Saat perkembangan fetus, testis terletak di dalam ruang
peritoneal . Saat testis turun melewati inguinal canal dan menuju
skrotum, dia diikut i oleh ekstensi dari peritoneum yang seperti
kantung yang kita kenal sebagai prosesus vaginalis.

Setelah testis turun, prosesus vaginalis akan menutup pada bayi sehat
dan menjadi fibrous cord tanpa lumen. Dengan ini maka hubungan
abdomen dan skrotum akan terputus. Tanpa adanya hubungan ini organ
abdomen atau cai ran peritoneal t idak akan bisa melalui skrotum atau
inguinal canal . Apabila prosesus vaginalis tidak tertutup, maka disebut
sebagai patent processus vaginalis (PPV).

Apabila PPV berdiameter kecil dan hanya cukup untuk dilewati
oleh cai ran maka kondisi ini disebut sebagai hernia. Banyak teori yang
menjelaskan mengenai gagalnya penutupan processus vaginalis.

Di temukannya otot halus pada pada jaringan PPV dan bukan
pada peritoneum normal merupakan salah satunya. Jumlah otot polos
yang ada mungkin berhubungan dengan derajat kepatenan. Sebagai
contoh, lebih banyak di temukan otot polos pada kantung hernia
daripada PPV dari hidrokel. Penelitian masih berlangsung untuk
menemukan peran otot polos dalam patogenesis dari kondisi ini

h. Apa makna kantung zakar kanan Taufik membesar ketika bermain atau
menangis dan mengecil atau bahkan menghilang saat istirahat atau
tidur sejak 1 tahun yang lalu ? (adawiyah, bahar, nanda)
Pada pasien terdapat gejala kantung zakar kanan Taufik
membesar ketika bermain atau menangis dan mengecil atau bahkan
menghilang saat istirahat atau tidur. Hal ini merupakan gejala pada
hidrokel komunikan. Pada hidrokel komunikan terjadi defek dimana
prosesus vaginalis tidak mengalami obliterasi sehingga meninggalkan
selauran kecil dan dapat menyebabkan cairan abdomen atau caiaran
rongga peritoneal dapat turun masuk ke tunika vaginalis. Contohnya
pada saat menangis, tekananan intraabdominal dapat meningkat
sehingga cairan dapat turun dari rongga peritoneal ke dalam skrotum.

2. Sejak 1 minggu yang lalu, saat buang air kecil Taufik menangis dan kulit
ujung penis tampak membesar dan kemerahan. Keluhan tidak disertai
demam. Air seni berwarna kuning jernih.
a. Apa etiologi saat buang air kecil Taufik menangis dan kulit ujung
penis tampak membesar dan kemerahan? (fredi, bunga, rizki zuriati)


b. Bagaimana patofisiologi kulit ujung penis tampak membesar dan
kemerahan ? (yogi, mitra, siska)

Fimosis
kogenital
Preputium
tidak dapat
ditrarik ke
poroksimal
sejak lahir
Fimosis
didapat
Hegienitas
buruk
Perdangan
kronis pada
gland penis
Kel. Sebacea
smegma,
kotoran,
debris
saat buang air kecil Taufik
menangis dan kulit ujung penis
tampak membesar dan
kemerahan
balanopo
stitis

c. Apa hubungan 1 tahun yang lalu dengan keluhan 1 minggu yang lalu ?
( adawiyah, rizki jatu, bahar)
Tek hubungan beb...!!!!!!
Fimosis
kogenital
Preputium
tidak dapat
ditrarik ke
poroksimal
Fimosis
didapat
Hegienitas
buruk
Perdangan
kronis pada
gland penis
Kel. Sebacea
smegma,
kotoran,
debris
tampak membesar dan
kemerahan
balanopo
stitis

d. Apa makna keluhan tidak disertai demam dan air seni berwarna
kuning jernih ? ( nanda, bunga, yogi)
Pada balanopostitis memang pada gejala klinisnya jarang terjadi
demam, tidak seperti orchitis dan epididmitis yang disertai demam.
Air seni yang berwarna kuning jernih menandakan warna normal pada
urine.

e. Bagaimana klasifikasi warna urin ? ( rizki zuriati, bunyamin, rizki
jatu)
Aeee lesu nyarinya yang iniii.....

3. Ibu Ika bertanya kepada dokter apakah anaknya boleh dikhitan dan apakah
kelainan yang diderita Taufik dapat mempengaruhi masalah kesuburan dan
kepriaannya nanti setelah dewasa.
a. Bagaimana indikasi dilakukannya khitan ? ( bahar, siska, nanda)
Sirkumsisi ini bertujuan sebagai pelaksana ibadah/ritual atau bertujuan
medis, dan secara medis sirkumsisi ini dimaksudkan untuk:
1. menjaga higiene penis dari smegma dan sisa-sisa urine
2. mencegah terjadinya infeksi pada glans atau prepusium penis
3. mencegah timbulnya karsinoma penis.

Indikasi medis tindakan sirkumsisi adalah: 1) fimosis atau parafimosis,
2) kondiloma akuminata, 3) infeksi balanitis rekurens, 4) indikasi
agama, sosial dan kebersihna

sedangkan kontraindikasinya adalah 1) hipospadia, 2) epispadi, 3)
korde, 4) megalouretra; 5) kelainan pembekuan darah dan hemofilia (
Purnomo, 2003)

b. Apa saja manfaat khitan ? ( adawiyah, mitra, fredi)
1. menjaga higiene penis dari smegma dan sisa-sisa urine
2. mencegah terjadinya infeksi pada glans atau prepusium penis
3. mencegah timbulnya karsinoma penis.

c. Bagaimana tatacara melakukan khitan ? ( yogi, nanda, bunga)
Dalam melakukan sirkumsisi banyak teknik yang dapat digunakan.
1. Teknik sirkumsisi
a. Teknik guoletine
b. Diseksi preputium/sleeve
c. Melalui dorsumsisi/dorsal slit
d. Memakai alat seperti cincin, plastibel atau gornco








d. A
pa saja
yang
dapat
mempen
garuhi
kesubur
an
seorang
pria? (
rizki
zuriati,
bunyami
n, rizki
jatu)

Faktor -Faktor yang Mempengaruhi Kesehatan Reproduksi
Secara garis besar dapat dikelompokkan empat golongan faktor
yang dapat berdampak buruk bagi keseshatan reproduksi:
a. Faktor sosial-ekonomi dan demografi (terutama kemiskinan, tingkat
pendidikan yang rendah dan ketidaktahuan tentang perkembangan
seksual dan proses reproduksi, serta lokasi tempat tinggal yang
terpencil);
b. Faktor budaya dan lingkungan (misalnya, praktek tradisional yang
berdampak buruk pada kesehatan reproduksi, kepercayaanbanyak anak
banyak rejeki, informasi tentang fungsi reproduksi yang
membingungkan anak dan remaja karena saling berlawanan satu
dengan yang lain, dsb);
c. Faktor psikologis ( dampak pada keretakan orang tua pada remaja,
depresi karena ketidakseimbangan hormonal, rasa tidak berharga
wanita terhadap pria yang membeli kebebasannya secara materi, dsb);
d. Faktor biologis (cacat sejak lahir, cacat pada saluran reproduksi
pasca penyakit menular seksual, dsb).

2.1 Gaya hidup
a. Konsumsi Alkohol
Alkohol dikatakan dapat berdampak pada fungsi sel Leydig
dengan mengurangi sintesis testosteron dan menyebabkan
kerusakan pada membran basalis. Konsumsi alkohol yang
berlebihan dapat menyebabkan gangguan pada fungsi hipotalamus dan
hipofisis.
minggu tidak meningkatkan risiko pertumbuhan janin . (Rekomendasi
D)
-laki
tidak mempunyai efek terhadap fertilitas.
-laki dapat
menyebabkan penurunan kualitas semen. (Rekomendasi B)

b. Merokok
Rokok mengandung zat berbahaya bagi oosit (menyebabkan
kerusakan oksidatif terhadap mitokondria), sperma (menyebabkan
tingginya kerusakan morfologi), dan embrio (menyebabkan
keguguran).
fertilitas. (Rekomendasi B)
-laki dapat mempengaruhi kualitas
semen, namun dampaknya terhadap fertilitas belum jelas. Berhenti
merokok pada laki-laki dapat meningkatkan kesehatan pada
umumnya

c. Konsumsi Kafein
mempengaruhi masalah infertilitas (Rekomendasi B)

Berat badan
cenderung memerlukan waktu yang lebih lama untuk mendapatkan
kehamilan. (Rekomendasi B)
memiliki IMT > 29 dan mengalami anovulasi akan meningkatkan
peluang untuk hamil. (Rekomendasi B)
-laki yang memiliki IMT > 29 (Rekomendasi C) akan
mengalami gangguan fertilitas
memiliki IMT < 19 serta mengalami gangguan haid akan
meningkatkan kesempatan terjadinya pembuahan. (Rekomendasi B)

Olahraga
-sedang dapat meningkatkan fertilitas karena akan
meningkatkan aliran darah dan status anti oksidan
t dapat menurunkan fertilitas
o Olahraga > 5 jam/minggu, contoh: bersepeda untuk laki-laki
o Olahraga > 3-5 jam/minggu, contoh: aerobik untuk perempuan

Stress
dapat berhubungan dengan infertilitas, namun belum didapatkan hasil
penelitian yang adekuat
infertilitas
akan mengalami kenaikan tekanan darah dan denyut nadi, karena stress
dapat menyebabkan penyempitan aliran darah ke organ-organ panggul.

Suplementasi Vitamin
-laki dapat
menyebabkan kelainan kongenital termasuk kraniofasial, jantung,
timus, dan susunan saraf pusat.
pasien infertilitas karena akan menekan aktifasi nuclear faktor kappa B
dari sperma, diantaranya:
o Vit.C dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas semen
o Ubiquinone Q10 dapat meningkatkan kualitas sperma
Konsensus Penanganan Infertilitas 10
o Selenium dan glutation dapat meningkatkan motilitas sperma

o Kombinasi asam folat dan zink dapat meningkatkan konsentrasi dan
morfologi sperma
o Kobalamin (Vit B12) penting dalam spermatogenesis

Obat-Obatan

Sulfasalazin
(dapat digantikan dengan
mesalamin)
untuk membuahi oosit
nitrofurantoin pada dosis yang tinggi berdampak negatif pada
pergerakan dan jumlah sperma.
abnormal

Obat-obat Herbal
ornia menemukan bahwa
konsumsi obat-obatan herbal
dalam jumlah minimal seperti ginko biloba, dicurigai menghambat
fertilisasi, mengubah
materi genetik sperma, dan mengurangi viabilitas sperma.

2.2 Pekerjaan
Terdapat beberapa pekerjaan yang melibatkan paparan bahan
berbahaya bagi kesuburan seorang perempuan maupun laki-laki.
Setidaknya terdapat 104.000 bahan fisik dan kimia yang
berhubungan dengan pekerjaan yang telah teridentifikasi, namun
efeknya terhadap kesuburan, 95% belum dapat diidentifikasi.
Bahan yang telah teridentifikasi dapat mempengaruhi kesuburan
diantaranya panas, radiasi sinar-X, logam dan pestisida.

Tabel 2.1. Bahan dan efeknya terhadap kesuburan laki-laki


e. Apakah Taufik boleh dikhitan dan apakah kelainan yang diderita
Taufik dapat mempengaruhi masalah kesuburan dan kepriaannya nanti
setelah dewasa ? ( bahar, siska, nanda)
Ya, pada kasus ini memang sangat dianjurkan untuk dilakukan sirkumsisi, dan
merupakan indikasi sehingga sirkumsisi memang seharusnya dilakukan. Untuk
masalah kesuburan, hal ini tidak bisa dipatok hanya dalam satu msasalah, karena
masalah fertilitas merupakan masalah multifaktorial yaitu dipengaruhi oleh
banyak faktor, namun pada kasus jika pasien tidak dilakukan sirkumsisi, hal ini
dapat menyebabkan beberapa hal, seperti pertumbuhan penis tergganggu
sehingga ukuran penis tidak maksimal dan juga bisa terjadi balanopostitis yang
rekuren.

f. Bagaimana sejarah dan pandangan islam tentang Khitan ? ( adawiyah,
mitra, fredi)
Bakaalaannn nak jawab yang ini....ngookkk

4. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Ayah Taufik adalah
a. apa makna riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada ? ( yogi,
nanda, bunga)
hidrokel adalah penyakit kogenital, insidensi hidrokel adalah sekitar 10-20
per 1000 kelahiran hidup dan lebih sering terjadi pada bayi prematur.
Lokasi tersering adalah di sebelah kanan, dan hanya 10% yang terjadi
secara bilateral. Insidensi PPPVP menurun seiring dengan bertambahnya
umur. Pada neonates, 80%-94%memiliki PPPVP. Risiko hidrokel lebih
tinggi pada bayi prematur dengan berat badan lahir kurangdari 1500 gram
dibandingkan dengan bayi aterm. Pada hidrokel, riwayat genetiknya kecil.
Pada pasien inim berarti tidak terdapat kelainan yang bersifat genetik.

b. bagaimana hubungan ayah Taufik seorang perokok aktif dengan keluhan
Taufik ? ( rizki zuriati, bunyamin, rizki jatu)

5. Pemeriksaan Fisik:
Tanda Vital : Nadi 100x/menit, regular, isi dan tegangan cukup, RR
20x/menit, torakoabdominal, regular, suhu 36,7
O
C
a. apa intepretasi pada pemeriksaan fisik ? ( bahar, siska, bunga)
b. bagaimana mekanisme abnormal pemeriksaan fisik ? ( bahar, siska,
bunga)

6. Keadaan spesifik:
Toraks
Jantung: : Simetris, iktus kordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas
normal, HR : 100x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)
), wheezing (-)
dengan kulit sekitar. Muara preputium kecil, preputium tidak
dapat ditarik ke proksimal. Kulit preputium distal eritema,
edema (+)
a. apa intepretasi dan mekanisme pada keadaan spesifik ? ( adawiyah,
bunyamin, siska, rizki zuriati, fredi, )

PATOFISIOLOGI HIDROKEL

terjadilah penimbunan di tunika
vaginalis tersebut
Kelainan kogential berupa
ketidaksempurnaan dari prosesus
vaginalis tersebut menyebabkan
tidak menutupnya rongga
peritoneum dengan prosessus
vaginalis
Sehingga terbentuklah rongga
antara tunika vaginalis dengan
cavum peritoneal dan
menyebabkan terakumulasinya
cairan yang berasal dari sistem
limfatik disekitar
Cairan yang seharusnya
seimbangan antara produksi dan
reabsorbsi oleh sistem limfatik di
sekitarnya
Tetapi pada penyakit ini, telah
terganggunya sistem sekresi atau
reabsorbsi cairan limfa
Hidrokel

PATOFISIOLOGI PHYMOSIS DAN BALANITIS

b. bagaimana mekanisme abnormal pemeriksaan keadaan spesifik ?
(nanda, mitra, rizki jatu, yogi, bahar)
la TEJAWAB DIATAS BEBONG...
Fimosis
kogenital
Preputium
tidak dapat
ditrarik ke
poroksimal
sejak lahir
Fimosis
didapat
Hegienitas
buruk
Perdangan
kronis pada
gland penis
Kel. Sebacea
smegma,
kotoran,
debris
tampak membesar dan
kemerahan
balanopo
stitis

7. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini? ( wiyah, fredi, mitra)
Lewat anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

8. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus ini? (nanda, yogi, bunga)
a. Phymosis ( DD : paraphymosis)
b. Balanopostitis ( DD: candidiasis, psoriasis et regio gland penis)
c. Hidrokel komunikan ( DD : tumor testis, epididimitis, orchitis, hernia
skrotalis)

9. Apa saja data tambahan yang diperlukan? (siska, bahar, rizki zuriati)
Sebenarnya untuk mendiagnosa pada pasien ini sudah dapat dilakukan diambil
dari data dari anamesis dan pemeriksaan fisik. Terutama pada penyakit
pimosis dan balanitis serta hidrokel. Pada hidrokel dapat digunakan
pemeriksaan Ultrasonografi yang dapat mengirimkan gelombang suara
melewati skrotum dan membantu melihat adanya hernia, kumpulan cairan
(hidrokel), vena abnormal (varikokel) dan kemungkinan adanya tumor,
sehingga diagnosa banding hidrokel dapat disingkirkan

10. Apa penyakit yang paling mungkin pada kasus? ( rizki jatu, bunyamin )
d. Phymosis
e. Balanopostitis
f. Hidrokel komunikan

11. Bagaimana penatalaksanaan secara komperhensif pada kasus? ( wiyah, mitra,
nanda)
Penatalaksanaan pada hidrokel
Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan
harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiri, tetapi
jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar maka perlu untuk dilakukan
koreksi (Purnomo, et al., 2010). Mayoritas hidrokel pada neonates akan hilang
karena penutupan spontan dari PPPVP awal setelah kelahiran. Cairan dalam
hidrokel biasanya akan direabsorpsi sebelum bayi berumur 1 tahun. Berdasarkan
fakta tersebut, observasi umumnya dilakukan pada hidrokel pada bayi. Tindakan
untuk mengatasi cairan hidrokel menurut Mursalim (2012) adalah dengan aspirasi
dan operasi.
1. Aspirasi
Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya
tinggi, kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi. Beberapa
indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah sebagai berikut. a.
Hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah b. Indikasi
kosmetik c. Hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu
pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.
2. Hidrokelektomi
Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali
hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi
hidrokel, sekaligus melakukan herniografi. Pada hidrokel testis dewasa
dilakukan pendekatan scrotal dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi
kantong hidrokel sesuai cara Winkelman atau aplikasi kantong hidrokel sesuai
cara Lord. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto.
Pada hidrokel tidak ada terapi khusus yang diperlukan karena cairan lambat
laun akan diserap, biasanya menghilang sebelum umur 2 tahun. Tindakan
pembedahan untuk mengangkat hidrokel ini bisa dlakukan anestesi umum
ataupun regional (spinal).
Indikasi operasi perbaikan hidrokel menurut Noviana (2011) adalah
sebagai berikut.
a. Gagal untuk hilang pada umur 2 tahun
b. Rasa tidak nyaman terus-menerus akibat hidrokel permagna
c. Pembesaran volume cairan hidrokel sehingga dapat menekan pembuluh
darah
d. Adanya infeksi sekunder (sangat jarang)

TATALAKSANA PHYMOSIS DAN BALANITIS
SIRKUMSISI BEBOOONGGG.......hehehee

12. Apa komplikasi pada kasus? ( siska, bunga, yogi)
Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan
hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis
sehingga menimbulkan atrofi testis (Purnomo, et al., 2010). Komplikasi yang
dapat terjadi pada pasien dengan hidrokel yaitu: 1. perdarahan yang
disebabkan karena trauma dan aspirasi; 2. apabila pasien tidak segera
ditangani, penumpukan cairan dapat mengganggu kesuburan dan fungsi
seksual pasien; 3. infeksi testi; 4. kompresi pada peredaran darah testis.

13. Bagaimana KDU pada kasus ? (bahar, rizki jatu, rizki zuriati)
a. Hidrokel KDU (2)
b. Balanitis KDU (4)
c. Phymosis KDU (4)

14. Apa prognosis pada kasus jika tidak ditangani secara komperhensif? (fredi,
bunyamin, mitra)
Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan
hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis
sehingga menimbulkan atrofi testis (Purnomo, et al., 2010). Komplikasi yang
dapat terjadi pada pasien dengan hidrokel yaitu: 1. perdarahan yang
disebabkan karena trauma dan aspirasi; 2. apabila pasien tidak segera
ditangani, penumpukan cairan dapat mengganggu kesuburan dan fungsi
seksual pasien; 3. infeksi testi; 4. kompresi pada peredaran darah testis.

Pada kasus fimosis dan balanopostitis jika pasien tidak dilakukan sirkumsisi,
hal ini dapat menyebabkan beberapa hal, seperti pertumbuhan penis
tergganggu sehingga ukuran penis tidak maksimal dan juga bisa terjadi
balanopostitis yang rekuren.

2.3.4 Kesimpulan
Taufik, anak laki-laki 5 tahun mengalami pembesaran skrotum kanan,
menangis saat buang air kecil, pembesaran dan kemerahan pada ujung penis karna
menderita Hidrokel dan Phymosis

2.3.5 Kerangka Konsep

Skrotum kanan membesar
Ujung penis membesar dan
kemerahan
Kelainan kongenital
Gagalnya penutupan rongga
peritoneum dan proc. vaginalis
Penyempitan muara
preputium (phymosis)
Akumulasi cairan di skrotum
(hidrokel)
Kotoran tidak terbuang
Infeksi
DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja, Karnen Garna dan Iris Rengganis. 2012. Imunologi Dasar Edisi 10.
Jakarta:FKUI
Behrman.2012. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Gastroenteritis. Jakarta: EGC
Dorland, W.A. Newman. 2011. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 28. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Eroschenko, Vicror P.2010.Atlas Histologi di Fiore.Jakarra:EGC
Juffrie, Muhammad. Dkk. 2012.Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1.Jakarta:
Badan Penerbit IDAI. Hlm: 92-96, 137-147.
Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta: Konsil
kedokteran Indonesia
Lewis, Sj, dan Heaton KW. 1997. Journal Of Gastroenterology volume 32 (9) hal 920-924 :
National Institites of Health
Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem.Jakarta : EGC. Hlm: 658-
659.
Snell, Richard. S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta : EGC. Hlm:
205-239
Sutedjo,Ay.2012. Buku saku pemeriksaan laboratorium.Yogyakarta:Amara books

Sken A Blok 14 Hidrokel, Balanitis Dan Pymosis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sken A Blok 14 Hidrokel, Balanitis Dan Pymosis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skenario A blok XIV Page 1

Anda mungkin juga menyukai