LAPORAN TUTORIAL

KELOMPOK 8B

BLOK 2.2

TUTOR :
dr. An Aldia Asrial, Sp.JP

ANGGOTA KELOMPOK :

MUHAMMAD RIZKY DEVANDI G1A118093

NAILA FATIYA SYAFLI G1A118096

MELDI PRABOWO G1A118123

AMMAR HIDAYAH G1A118124

NIKITA MULYANI G1A118138

OLINA NOVRITASARI G1A118139

M. FADHEL SYAH AL BUKHORI G1A118144

NUR AFNI LESTARI G1A118146

NURHANISAH DALIMUNTHE G1A118147

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
Skenario
Ny A dan Tn B adalah pasangan suami istri yang sudah menikah 1 tahun dan belum
memiliki anak, mereka berkonsultasi ke dokter untuk menanyakan tentang kesehatan
reproduksi. Pada anamnesis didapatkan istri mengalami menarche saat usia 10 tahun dan
siklus menstruasi normal. Pada pemeriksaan USG tampak organ reproduksi normal,
pemeriksaan hormon normal.

Suami mengalami pubertas usia 12 tahun dan ciri seks kelamin sekunder normal. Pada
pemeriksaan fisik organ reproduksi dan hormonal normal. Dokter kemudian menjelaskan
tentang perkembangan seks sekunder, fertilisasi, dan kehamilan.
I. Klarifikasi Istilah
1. Reproduksi : Penghasilan keturunan dan badan yang telah terorganisasi
2. Menarche : Menstruasi pertama
3. Anamnesis : Riwayat penyakit pasien
4. Menstruasi : Pengeluaran sekret darah dan jaringan mukosa uterus melalui vagina
5. Hormon : Zat kimia untuk metabolisme tubuh
6. Seks sekunder : Perubahan awal saat pubertas
7. Pubertas : Proses menuju kedewasaan
8. Fertilisasi : Penyatuan sperma dan ovum
II. Identifikasi Masalah
1. Jelaskan anatomi, histologi, dan fisiologi sistem reproduksi pria dan wanita?
2. Bagaimana terjadinya fertilisasi ?
3. Jelaskan siklus atau fase dari menstruasi ?
4. Hormon apa saja yang berperan dalam siklus reproduksi ?
5. Faktor-faktor terjadinya menarche ?
6. Jelaskan ciri seks sekunder pada pria dan wanita ?
7. Bagaimana terjadinya kehamilan, perkembangan embriologi dan perubahan fisiologis
kehamilan pada ibu?
8. Hubungan menstruasi dengan ciri seks sekunder ?
9. Pada usia berapa menarche normalnya terjadi ?
III. Brainstorming
1. Jelaskan anatomi, histologi, dan fisiologi sistem reproduksi pria dan wanita?
Jawab :
Anatomi
 Pada pria
 Interna : epididimis, testis, vas deferens, kelenjar aksesoris
 Eksterna : penis, skrotum
 Pada wanita
 Interna : ovarium, uterus, vagina, tuba uterina
 Eksterna : labia mayora, labia minora, klitoris, mons pubis

Histologi
 Pada pria
 Penis :
 Terdapat tunika albugine yang membungkus kedua korpus
cavernosum penis dan corpus spongiosum
 Tunika albuginea berupa jaringan ikat padat fibrosa
 Terdapat arteri profunda penis di kedua corpus cavernosum penis
 Testis :
 Terdapat tunika albuginea yang membungkus seluruh permukaan penis
 Terdapat septula testis yang membagi menjadi lobulus-lobulus
berbentuk piramid
 Di dalam lobulus terdapat tubulus seminiferus
 Tubulus eferens
 Lumennya terlihat bergelombang karena diliputi epitel selapis (sel
silindris dan sel kuboid)
 Sel yang tinggi terdapat kinosilia pada permukaannya
 Di luar membran basal terdapat lapisan oto polos melingkar tipis
 Duktus epididimis
 Mukosanya diliputi epitel silindris bertingkat dan punya stereosilia
 Di dalam lumen terdapat spermatozoa
 Duktus deferens
 Mukosanya diliputi epitel silindris bertingkat dan punya stereosilia
  Di bawah lamina propria terdapat lapisan otot polos longitudinal
(dalam), sirkular (tengah), longitudinal (luar)
 Glandula prostat
 Mukosanya berlipat-lipat dan diliputi epitel silindris selapis atau
bertingkat
 Di dalam lamina propria terdapat serat otot polos
 Di dalam lumen terdapat konkremen berwarna merah homogen
 Glandula vesikulosa
 Mukosanya berlipat-lipat dan dilapisi epitel silindris selapis atau
bertingkat
 Di dalam lamina propria tidak terdapat serat otot polos

 Pada wanita
 Ovarium = dilapisi epitel germinal
 Tuba uterina = terdiri dari tunika mukosa, muskularis, adventisia
 Uterus = terdiri endometrium, myometrium, perimetrium
 Vagina = dilapisi epitel gepeng berlapis tanpa keratin

Fisiologi : (LI)

2. Bagaimana terjadinya fertilisasi ?

Jawab :
Penetrasi spermatozoa
- Corona radiata
- Zona pelusida
- Penggabungan dengan oosit

3. Jelaskan siklus atau fase dari menstruasi ?

Jawab :
 Siklus Ovarium :
 Folikuler
 Ovulasi
 Luteal
  Siklus Endoetrium :
 Proliferasi
 Sekretorik
 Menstruasi

4. Hormon apa saja yang berperan dalam siklus reproduksi ?

Jawab :
 Laki-laki : GnRH, FSH, testosteron
 Wanita : Esterogen, progesteron, LH, testosteron (merangsang tumbuhnya
rambut)

5. Faktor-faktor terjadinya menarche ?

Jawab :
 Hormonal
 Genetik
 Keadaan gizi
 Periode pertumbuhan

6. Jelaskan ciri seks sekunder pada pria dan wanita ?

Jawab :
 Pria :
Suara memberat, dada membidang, tumbuh jakun, tumbuh rambut di tempat
tertentu, kulit kasar, pori-pori membesar
 Wanita :
Payudara membesar, pinggul melebar, suara halus, tumbuh rambut pada
daerah tertentu, kulit halus, pori-pori kecil

7. Bagaimana terjadinya kehamilan, perkembangan embriologi dan perubahan fisiologis

kehamilan pada ibu?
Jawab :
Fertilisisasi → pembelahan → implantasi
8. Hubungan menstruasi dengan ciri seks sekunder ?
Jawab :
Menstruasi → fase folikular (hormon esterogen) → membantu perkembangan seks
sekunder

9. Pada usia berapa menarche normalnya terjadi ?

Jawab :
 Wanita : 10 tahun
IV. Analisis masalah
1. Jelaskan anatomi, hstologi, dan fisiologi sistem reproduksi ?

Anatomi

Sistem Reproduksi Laki-Laki

Gambar 1. Organa reproduksi pria

Anatomi organ reproduksi laki-laki (eksterna) terdiri dari:

1. Skrotum, merupakan kantung yang membungkus dari testis, epididimis

dan ujung bawah funiculus spermatikus. Berfungsi sebagai termoregulator
yang mengatur suhu testis.

Lapisan scrotum dari luar kedalam :

- Cutis scroti
- Tunika dartos
- Fascia spermatika eksterna
- Tunika cremaster
- Fascia spermatika interna
- Tunika vaginalis testis

2. Penis terdiri dari beberapa bagian:

a. Radix (menempel pada dinding abdomen)

b. Corpus (merupakan bagian tengah dari penis)

 c. Glans penis (ujung penis yang berbentuk seperti kerucut).
d. orificium uretra (saluran tempat keluarnya semen dan air kemih)
e. Pada pria yang tidak disunat (sirkumsisi), kulit depan (preputium)

Gambar 2. Penis

Penis tersusun atas 3 korpus yaitu : 2 korpora cavernosa (dorsal) dan 1

korpus spongiosum (ventral). Tunika Albugenia membungkus masing-masing
korpus dan fascia back melekatkan corpora cavernosa dan corpus spongiosum.

Anatomi organ reproduksi laki-laki (interna) terdiri dari:

1. Testis, panjangnya 4,5 cm, lebar 2,5 cm dan tebal 3 cm. Tergantung dalam
scrotum oleh funiculus spermaticus. Merupakan organ yang homolog
dengan ovarium. Terdiri dari 200-300 lobuli yang tiap lobuli terdiri dari 1-
4 lengkung epitel germinal yang membentuk tubulus seminiferus,
didalamnya terdapat sel sertoli, sedangkan diantara tubulus terdapat sel
leydig.

Testis terdiri dari:

- corpus yakni bagian anterior
- epididimis, yakni bagian posterior
2. Ductus di dalam testis : rete testis ductus efferent epididimis
3. Epididimis, memiliki panjang 6 meter , melekat dengan testis diikat oleh
ligamentum epididymis superior et inferior. Epididdymis terdiri dari:
caput, corpus, dan cauda.
4. Ductus deferens, dari cauda epididymis masuk ke funiculus spermaticus,
melewati kcanalis inguinalis, masuk ke cavum abdominal. Di cavum
abdominal, berjalan pada dinding lateral pelvis tepat dibawah peritoneum,
tuberositas ischiadica. Mengarah ke medial menuju ke basis vesika
urinaria bergabung dengan vesicula seminalis membentuk ductus
ejaculatorius dan membuka ke uretra pars prostatica.

Gambar 4. Vas deferen, vesicula seminalis, glandula prostat

5. Ductus ejaculatory
6. Uretra terdiri dari 3 pars : pars prostatika, membranasea dan spongiosa
7. Glandula accesoris

1) Vesikula seminalis, berupa 2 kantung fibromuscular, terletak diposterior

vesika urinaria, salurannya bergabung dengan ductus deferens membentuk
ductus ejaculatorius. Berfungsi untuk memberikan fruktosa sebagai
sumber energi bagi spermatozoa untuk motilitas dan flavin untuk
mendeteksi adanya semen
2) Glandula prostat,berbentuk conus dengan basis ke cranial dan apeks ke
distal. Ditembus oleh pars prostatica uretra dan ductus ejaculatorius dari
dorsocraniolateral ke ventromediocaudal. Diselubungi oleh capsula yang
terdiri dari jaringan fibroelastis dan otot polos. Terdiri dari 30-50 lobuli
dengan 2 ductus eksretorius yang besar dan 15-30 ductus eksretorius yang
kecil dan bermuara ke dalam sinus prostatica.

Glandula prostat memiliki 5 lobus :

- Lobus anterior
- Lobus posterior
- Lobus medialis
- 2 lobi laterales

3) Gandula bulbuoretra ,Disebut juga glandula cowperi

Gambar 5. Glandula asesori

 Sistem reproduksi perempuan.

Anatomi organ reproduksi perempuan (eksterna) terdiri dari6:

1. Mons pubis
2. Labia mayora
3. Labia minora
4. Clitoris Bagian dari vulva
5. Vestibulum vaginae
6. Orificium vaginae

Gambar 6. Organa genitalia feminima

Anatomi organ reproduksi perempuan (interna) terdiri dari:

Gambar 7. Organa genitalia feminima interna

1. Vagina: organ ini memiliki orifficium yang ditutupi oleh hymen. Terdapat
columna rugrarum anterior dan posterior. Dinding psterior lebih panjang
daripada dinding anterior.
2. Uterus, posterosuperior dari vesika urinaria anterior dari rectum. Terdapat
2 resessus yaitu excavatio rectouterina dan excavatio vesicouterina.
Bentuk seperti telut dengan panjang kirakira 7 cm. Lapisan uterus yaitu
endometrium, myometrium dan perimetrium.

terdiri dari 4 bagian yaitu:

- Cerviks uteri,
- istmus uteri,
- corpus uteri,
- fundus uteri.

Fiksasi uterus :

1. Ligamentum latum , terdiri dari mesometrium, mesosalpinx dan

mesoovarium
2. Ligamentum cardinale, melekatkan uterus ke didnding pelvis,
berjalan dari serviks ke arah lateral dinding pelvis. Didalamnya dapat
ditemukan banyak pembuluh darah.
3. Ligamentum teres uteri atau ligamentum rotundum, berjalan dari
sudut uterus tuba menuju anterolateral melewati cincin inguinal
menuju labia mayora.
4. Ligamentum pubocervic
5. Ligamentum uterosacral, barjalan dari serviks ke bbagian belakang,
kiri dan kanan, kearah os sacrum
6. Ligamentum rectouterina.
 Gambar 8. Ligamentum pada uterus

3. Tuba Falopii, terletak didalam ligamentum latum dengan panjang kira-kira

12 cm. terdiri dari 4 bagian yaitu: pars tuba uterina, pars istmus, pars
ampulla, pars infundibulum. Dilapisi dan digantung oleh mesosalpinx
merupakan bagian spesifik dari ligamentum latum

Gambar 9. Tuba falopii

4. Ovarium :terletak di rongga pelvis bagian lateral, posterior dari tuba

uterina, inferior dari pintu atas panggul. Berjumlah sepasang, bntuk seperti
almond dengan ukuran 3x2x1 cm . terletak dalam sebuah lekuk yang
disebut fossa ovarica waldeyeri pada dinding lateralis panggul. Lapisan
ovarium terdiri dari tunica albugenia, corteks dan medula. Organ ini
memiliki penggantung yang disebut Ligament suspensory ovarii dan
Ligament Ovarian
 Gambar 10. Ovarium – organa genitalia feminima interna

Histologi

Sistem Reproduksi Pria

1) Penis dan uretra

 Dalam jaringan penyambung bawah kulit pada bagian dorsal terdapat a.v.n.
dorsalis penis
 Terdapat tunika albuginea penis berupa jaringan ikat padat fibrosa yang
membungkus kedua korpus kavernosum penis dan korpus kavernosum uretra
yang di dalamnya terdapat urethra yang lumennya bergelombang.
 Diantara kedua korpus kavernosum penis, jaringan ikat fibrosa membentuk
septum penis atau septum mediana dan Ditengah korpus kavernosum penis,
terdapat a. profunda penis bercabang jadi a. helisina
 Kedua korpus terdiri dari sejumlah kaverne dilapisi sel endotel selapis
 Jaringan ikat padat korpus kavernosum penis cukup tebal, lapisan luar serat
serat berjalan memanjang, lapisan dalam serat seratnya berjalan melingkar
 Jaringan ikat fibrosa disekeliling korpus kavernosum uretra lebih tipis dan
elastis
2) Testis dan duktus epididimis
 Tunika albuginea testis, membungkus seluruh permukaan testis
 Dalam mediastinum terdapat rete testis Halleri
 Dari mediastinum tunika bercabang ke dalam parenkim membentuk septula
testis yang membagi testis menjadi lobulus testis yang bentuk piramid
 Dalam lobus terdapat tubulus semiferus tempat spermatogenesis dan
spermiogenesis terjadi, epitel saluran ini bermitosis

Gambar 12 . testis dan epididimis

3) Tubulus eferens
 Berada diluar testis, lumen tampak bergelombang karena disusun oleh epitel
selapis torak dan kuboid
 Sel yang tinggi mempunyai kinosilia pada permukaanya
 Diluar membran basal terdapat lapisan otot polos melingkar tipis
 Terdapat spermatozoa dalam lumen

Tubulus Eferen

4) Duktus deferen
 Saluran lurus dan berdinding tebal
 Epitel silindris bertingkat, terdapat stereosilia
  Epitel mukosa bergelombang berikut lamina propria di bawahnya, epitelnya
bertinggi seragam
 Dibawah lamina propria terdapat tiga lapisan otot polos
 Lapisan dalam berkas otot tersusun memanjang, lapisan tengah berkas otot
tersusun melingkar, lapisan luar berkas otot tersusun melingkar
 Tunika adventisia jaringan ikat longgar

Tubulus deferen

5) Kelenjar prostat
 Mukosa berlipat dan diliputi epitel selapis torak atau bertingkat
 Lamina propria terdapat serat otot polos
 Dalam lumen terdapat konkremen warna merah homogen
 Terdapat lapisan otot polos dibawah lamina propria
 Tunika adventisia jaringan ikat longgar

Kelenjar Prostat

6) Kelenjar vesikula
 Tunika mukosa berlipat dan diliputi epitel selapis torak atau bertingkat
 Lamina propria tidak terdapat serat otot polos
 Terdapat lapisan otot polos dibawah lamina propria
 Tunika adventisia jaringan ikat longgar
Sistem Reproduksi Wanita

1) Ovarium
 Bagian korteks epitel germinativum merupakan epitel kuboid selapis
 Di bawah epitel terdapat tunika albuginea ovarium jaringan ikat fibrosa
 Di korteks terdapat sejumlah besar folikel ovarium dana fase perkembangan
(folikel primordal, folikel berkembang, folikel de Graaf)
 Stroma korteks berupa jaringan yang banyak mengandung sel berbentuk
gelendong mirip serat otot polos
 Jaringan medula tampak lebih longgar banyak mengandung serat elastin, serat
otot polos, pembuluh darah arteri dan vena, pembuluh limfe.

Ovarium

2) Plasenta
 Terdapat dua sisi, sisi maternal dan sisi fetal
 Pada sisi fetal terdiri atas vilus korialis dan epitel amnion
 Tepi vilus diliputi sinsisiotrofoblas yaitu lapisan warna gelap dgn ketebalan
tidak seragam, memiliki banyak inti
 Jika tembuni masih muda dapat ditemukan sitotrofoblas di bawah
sinsisiotrofoblas
 Sitotrofoblas berupa sel kuboid
 Bagian tengah vilus terdapat jaringan mesoderm ekstraembrional dengan
pembuluh darah didalamnya
  Epitel amnion merupakan selapis kuboid sampai gepeng, terdapat ruangan
konsong diatas amnion disebut ruang amnion berisi air ketuban
 Plasenta pars maternal pada daerah desidua basalis terdapat sel desidua yang
besar, lembung, sitoplasma merah pucat, inti biru kromatin halus
 Diantara vilus korialis terdapat ruang antar vilus

3) Ovarium, korpus luteum

 Disusun sel lutein terdiri atas sel lutein granulosa (banyak) dan sel lutein teka
(sedikit)
 Sel lutein granulosa berasal dari sel folikel atau sel granulosa
 Sel lutein teka berasal dari sel teka interna yang berkembang dan menyelusup
di antara sel lutein granulosa dari tepian.
 Sel lutein teka lebih kecil dari sel lutein granulosa dan warna lebih gelap
 Diantara sel lutein terdapat jaringan ikat dan pembuluh darah kecil

Korpus Luteum
4) Ovarium, korpus albikans
 Lebih kecil dari pada korpus luteum, warna pucat
 Warna pucat
 Kadang dapat dilihat beberapa pembuluh darah kecil
 Jaringan ikat terdapat di antara sisa sisa sel lutein

Korpus Albicans
5) Tuba uterina, ampulla
 Tunika mukosa dilapisi epitel torak selapis dengan lamina propria dibawahnya
 Sel epitelnya ada dua macam yaitu bersilia dan yang tidak bersilia
 Tunika musklaris terdiri dari lapisan melingkar tebal bagian dalam dan lapisan
memanjang yang tipis di luar
 Tunika adventisia jaringan ikat longgar yang diliputi mesotilium

Ampula Tuba Uterina

6) Tuba uterina, isthmus

 Tunika mukosa epitel selapis toraks dengan lamina propria di bawahnya
 Lipatan mukosa hanya lipatan longitudinal dan lumennya sempit
 Tunika muskularis terdiri dari 2 lapis otot polos, lapisan melingkar dan lapisan
memanjang lebih tebal dari ampulla tuba uterina
 Tunika serosa jaringan ikat longgar yang diliputi mesotilium

Isthmus Tuba Uterina

7) Endometrium, stadium regenerasi

 Endomentrium (mukosa) tipis dilapisi epitel silindris selapis
 Kelenjar terlihat lurus dengan lumen bundar dilapissi epitel silindris selapis
 Miomentrium (lapisan otot) terdiri atas berkas berkas serat otot polos yang
tersusun berlapis dengan arah kurang teratur
 Endometrium fase regenerasi

8) Endometrium, stadium sekresi

 Endomentrium tampak tebal, kelenjar berkelok kelok, dindingnya berlipat,
lumen melebar, berisi banyak sekret
 Miomentrium terdiri atas berkas berkas serat otot polos yang tersusun berlapis
dengan arah kurang teratur..

Endometrium fase sekresi

9) Vagina
 Dinding dibentuk oleh mukosa yang dilapisi epitel gepeng berlapis tanpa
lapisan tanduk
 Terdapat lapisan otot polos terdiri atas berkas berkas serat otot polos yang
berjalan dalam, berbagai arah
 Tidak memiliki kelenjar pada dindingnya

Vagina
Fisiologi

1) Ereksi
Disebabkan oleh impuls saraf parasimpatik yang menjalar dari bagian sakral
medula spinalis melalui saraf saraf pelvis ke penis. Berlawanan dengan sebagian
besar serat-saraf parasimpatik lain, serat parasimpatik ini diyakini melepaskan
oksidasi nitrat dan vasoactive instestinal peptide selain asetilkolin. Oksidasi nitrat
mengaktifkan enzim guanilil siklase, yang menyebabkan peningkatan
pembentukan guanisin monofosfat (GMF) siklik. GMF siklik ini terutama
melebarkan arteri-arteri penis, dan jalinan trabekula serat-serat otot polos di
jaringan erektil korpus kavernosa dan korpus spongiosum dalam batang penis
bertambah, menyebabkan lepasnya oksidasi nitrat dari sel-sel endotelia pembuluh
darah da terjadinya vasodilatasi. Jaringan erektil penis ini terdiri atas sinusoid-
sinusoid kavernosa yang lebar, yang normalnya tidak terisi penuh dengan darah
namun menjadi sangat berdilatasi saat darah arteri mengalir dengan cepat ke
dalamnya sementara sebagian aliran vena dibendung. Selain itu badan erektil,
terutama kedua korpus kavernosa, dikelilingi oleh lapisan fibrosa yang kuat oleh
karena itu tekanan yang tinggi di dalam sinusoid menyebabkan penggembungan
jaringan erektil sedemikian sehingga penis menjadi keras dan memanjang.
2) Ejakulasi
Ketika rangsangan seks sangat kuat, pusat refleks medula spinalis mulai
melepas impuls simpatis yang meninggal medulaspinalis pada segmen T12-L2 dan
berjalan ke organ genital melalui pleksus hipogastrik dan pleksus saraf simpatik
pelvis untuk mengawali emisi yang merupakan awal dari ejakulasi.
Emisi dimulai dgn kontraksi vas deferens dan ampula yang menyebabkan
keluarnya sperma ke dalam uretra interna. Kemudian kontraksi lapisan otot
kelenjar prostat yang diikuti kontraksi vesikulo seminalis, akan menyemprotkan
cairan prostat dan cairan seminalis ke dalam uretra, mendorong sperma lebih jauh.
Semua cairan ini bercampur di uretra interna debgan mukus yang telah diseksresi
oleh kelenjar bulbouretra untuk membentuk semen. Ini lah proses emisi.
Pengisian uretra interna dengan semen mengerluarkan sinyal sensoris yang
dihantarkan melalui nervus pedendus ke regio sakral medula spinalis, yang
menimbulkan rasa penuh mendadak di organ genitalia interna. Selain itu, sinyal
sensoris ini makin merangsang kontraksi ritmis organ genitalia interna dan
menyebabkan kontraksi otot-otot ischiocavernosus dan bulbokavernosus yang
menekan dasar jaringan erektil penis. Keadaan ini menyebabkan peningkatan
tekanan yang ritmis dan bergelombang di kedua jaringan erektil penis dan di
duktus genital serta uretra yang mengejakulasi semen dan uretra keluar.

3) Pembentukan Sperma
Pembehan sel selama spermatogenesis. Selama perkembangan embrio, sel
germinal primordial bermigrasi ke testis tempat sel tersebut berubah menjadi
spermatogenia. Spermatogenia yang melewati sawar masuk ke dalam lapisan sel
sertoli akan dimodifikasikan secara berkelanjutan dan membesar membentuk
spermatosit primer, setiap spermatosit, selanjutnya mengalami pembelahan mitosis
untuk membentuk 2 spermatosit sekunder. Setelah beberapa hari spermatosit
sekunder juga membelah menjadi spermatid yang akhirnya dimodifikasi menjadi
spermatozoa.
4) Pembentukan ovum
Sel germinativum primordial yang belum berdiferensiasi di ovarium janin
oogonia membelah secara mitosis, menghasilkan 6-7 juta oogonia pada bulan ke-5
gestasi, saat proliferasi mitosis terhenti. Oogonia disebut oosit primer yang
mengandung 46 kromosom replikasi. Oosit primer mengalami kedaan henti
meiosis selama bertahun-tahun hingga sel dipersiapkan untuk ovulasi.
Sebelum lahir, setiap oosit primer dikelilingi oleh satu lapisan sel granulosa
bersama-sama satu oosit primer dan sel-sel granulosa di sekitar membentuk oosit
primer. Oosit yang tidak membentuk folikel mengalami apoptosis (bunuh diri).
Saat lahir, hanya lebih kurang 2 juta folikel primer yang masing-masing
mengandung 1 oosit primer yang mampu menghasilkan 1 ovum. Dari cadangan
total folikel , lebih kurang 300.000 yang ada saat pubertas, hanya 400 yang akan
matang dan mengeluarkan ovum. 99,7 % tidak ovulasi dan mengalami atresia.
Pembentukan folikel lebih lanjut, pertumbuhan oosit primer dan oleh ekspansi
serta diferensiasi lapisan-lapisan sel sekitar. Oosit membesar 1000 kali, disebabkan
penimbunan bahan sitoplasma untuk embrio awal,
Tepat sebelum ovulasi, oosit primer yang nukleusnya mengalami perhentian
meiosis bertahun-tahun mengalami meiosis I, menghasilkan 2 sel anak masing-
masing 23 kromosom haploid. Hampir semua sitoplasma tetap berada di salah satu
sel, kemudian menjadi oosit sekunder dan menjadi ovum. Kromosom yang satunya
dengan sitoplasma sedikit menjadi badan polar I.
 Masuknya sperma ke dalam oosit sekunder memicu meiosis II. Setengah set
kromosom bersama dengan sedikit sitoplasma dikeluarkan sebagai badan polar II.
Setengah lainnya tetap tertinggal dalam ovum matang atau ootid. Kemudian, 23
kromosom ibu dan 23 kromosom ayah menyatu menuntaskan pembuahan. Jika
badan polar I belum berdegenerasi, sel ini juga mengalami meiosis II pada saat
yang sama ketika oosit sekunder yang dibuahi membagi kromosomnya.

5) Pembentukan Air Susu

Pada seorang Ibu yang menyusui dikenai 2 reflek yang masing-masing
berperan sebagai pembentukan dan pengeluaran air susu yaitu:
a. Refleks Prolaktin
Pada akhir kehamilan hormon prolactin memegang peranan untuk
membuat kolostrum, namun jumlah kolostrum terbatas karena aktivitas
prolaktin dihambat oleh estrogen dan progesterone yang kadarnya memang
tinggi. Setelah partus berhubung lepasnya plasenta dan kurang berfungsinya
korpus luteum maka Estrogen dan Progesteron berkurang, ditambah dengan
adanya isapan bayi yang merangsang puting susu dan kalang payudara, akan
merangsang ujung-ujung saraf sensoris yang berfungsi sebagai reseptor mekanik.
Rangsangan ini dilanjutkan ke Hipotalamus melalui medulla spinalis hipotalamus
akan menekan pengeluaran faktor-faktor yang menghambat sekresi prolaktin dan
sebaliknya merangsang pengeluaran faktor-faktor yang memacu sekresi prolaktin.
 Faktor-faktor yang memacu sekresi prolaktin akan merangsang Hipofisis anterior
sehingga keluar prolaktin. Hormon ini merangsang sel-sel alveoli yang berfungsi
untuk membuat air susu. Kadar prolaktin pada ibu menyusui akan menjadi normal
3 bulan setelah melahirkan sampai penyapihan anak dan pada saat tersebut tidak
akan ada peningkatan prolaktin walau ada isapan bayi, namun pengeluaran air susu
tetap berlangsung. Pada ibu yang melahirkan anak tetapi tidak menyusui, kadar
prolaktin akan menjadi normal pada minggu ke 2-3. Pada ibu yang menyusui
Prolaktin akan meningkat dalam keadaan seperti :
1.Stress atau pengaruh psikis
2.Anastesi
3.Operasi
4.Rangsangan putting susu

b. Reflek Letdown
Bersama dengan pembentukan prolaktin oleh Hipofisis anterior, rangsangan
yang berasal dari isapan bayi ada yang dilanjutkan ke hipofise posterior
(neurohipofise) yang kemudian dikeluarkan oksitosin. Melalui aliran darah,
hormone ini diangkat menuju uterus yang dapat menimbulkan kontraksi pada
uterus sehingga terjadi involusi dari organ tersebut. Kontraksi dari sel akan
memeras air susu yang telah terbuat keluar dari alveoli dan masuk ke sistem
duktus dan selanjutnya mengalir melalui duktus lactiferus masuk ke mulut bayi.
Faktor-faktor yang meningkatkan let down adalah :
1. Melihat bayi
2. Mendengarkan suara bayi
3. Mencium bayi
4. Memikirkan untuk menyusui bayi
Faktor-faktor yang menghambat reflek let down adalah stress, seperti: keadaan
bingung/pikiran kacau, takut dan cemas.

6) Kehamilan
Telah dijelaskan sebelumnya bahwa setelah terbentuknya zigot, maka zigot
akan membelah terus untuk membentuk embrio yang kemudian tertanam di dalam
rahim. Sewaktu berada di dalam rahim, embrio ini juga selalu membelah dan
mengalami perkembangan untuk membentuk janin (fetus). Jika diperhatikan akan
terlihat sebenarnya pada tahap awal, bentuk embrio manusia tidak jauh dari bentuk
embrio hewan vertebrata lain, yaitu mirip kecebong yang memiliki panjangnya 5
mm. Tahap blastulasi terjadi pada minggu pertama setelah fertilisasi.
Kehamilan manusia terjadi selama 40 minggu antara waktu menstruasi terakhir
dan kelahiran (38 minggu dari pembuahan). Istilah medis untuk wanita hamil
adalah gravida, sedangkan manusia di dalamnya disebut embrio (minggu-minggu
awal) dan kemudian janin (sampai kelahiran). Seorang wanita yang hamil untuk
pertama kalinya disebut primigravida atau gravida 1. Seorang wanita yang belum
pernah hamil dikenal sebagai gravida 0.
Dalam banyak masyarakatdefinisi medis dan legal kehamilan manusia dibagi
menjadi tiga periode triwulan, sebagai cara memudahkan tahap berbeda dari
perkembangan janin. Triwulan pertama membawa risiko tertinggi keguguran
(kematian alami embrio atau janin), sedangkan pada masa triwulan ke-2
perkembangan janin dapat dimonitor dan didiagnosa. Triwulan ke-3 menandakan
awal 'viabilitas', yang berarti janin dapat tetap hidup bila terjadi kelahiran awal
alami atau kelahiran dipaksakan.
Karena kemungkinan viabilitas janin yang telah berkembang, definisi budaya
dan legal dari hidup seringkali menganggap janin dalam triwulan ke-3 adalah
sebuah pribadi. Kehamilan manusia terjadi selama 40 minggu antara waktu
menstruasi terakhir dan kelahiran (38 minggu dari pembuahan). Istilah medis untuk
wanita hamil adalah gravida, sedangkan manusia di dalamnya disebut embrio
(minggu-minggu awal) dan kemudian janin (sampai kelahiran). Seorang wanita
yang hamil untuk pertama kalinya disebut primigravida atau gravida 1. Sseorang
wanita yang belum pernah hamil dikenalsebagai gravida 0.
Pada saat ini embrio masih sangat kecil. Walaupun dalam kurun waktu itu ia
telah terdiri atas ratusan sel-sel kecil yang berkumpul membentuk bola kecil yang
berukuran hampir sama dengan kepala jarum pentul. Pada proses pembentukan
blastula, sel-sel membelah dengan cepat dan terjadi migrasi sel di dalam embrio,
yang membentuk duabagian utama, yaitu embrio yang nantinya berkembang
menjadi janin dan membran ekstra embrio yang nantinya membentuk plasenta,
amnion, dan tali pusar. Ketiga bagian ini berfungsi untuk menunjang kehidupan
janin, antara lain :
a) untuk memberikan nutrisi
b) pertukaran gas
 c) menahan goncangan
Plasenta juga dapat menghasilkan hormon-hormon tertentu, antara lain
mengatur hormon kelenjar dan relaksin yang berfungsi untuk fleksibilitas simfibis
pubis dan organ-organ lain di daerah tersebut sehingga mempermudah kelahiran.
Setelah itu, dilanjutkan dengan proses gastrulasi yang terjadi pada minggu ke-3.
Pada proses gastrulasi, jaringan sudah membentuk 3 lapisan, yaitu lapisan
ektodermis, mesodermis, dan endodermis. Ketiga lapisan jaringan tersebut akan
mengalami diferensiasi dan spesialisasi membentuk organ dan sistem organ.
1. Lapisan ekstroderm akan membentuk organ-organ seperti saraf, hidung, mata,
kelenjar kulit dan berkembang menjadi jaringan epidermis.
2. Lapisan mesoderm akan berkembang membentuk organ ginjal, limpa, kelenjar
kelamin, jantung, pembuluh darah, getah bening, tulang dan otot.
3. Lapisan endoderm akan membentuk organ hati, pankreas, saluran pencernaan,
saluran pernapasan, kelenjar gondok, dan anak gondok. Fase itu disebut fase
organogenesis. Fase ini terjadi pada minggu ke-4 s.d. minggu ke-8.
Pada saat janin berusia 14 minggu, organ sudah terbentuk lengkap. Janin terus
mengalami pertumbuhan dan penyempurnaan pada bagian-bagian organ tubuhnya,
hingga usia 9 bulan 10 hari sebagai usia yang normal bagi bayi untuk dilahirkan.
Kadar hormon estrogen pada seorang wanita yang hamil sedikit. Hormon estrogen
ini akan membantu kontraksi uterus. Selain itu, dihasilkan pula hormon
oksitosinyang fungsinya sama seperti estrogen.

2. Bagaimana terjadinya fertilisasi ?

Fertilisasi adalah penyatuan gamet pria dan wanita, dalam keadaan normal
terjadi di ampula, yaitu sepertiga atas oviduktus. Oleh sebab itu, baik ovum
maupun sperma harus diankut dari tempat produksi mereka di gonad ke ampula.
a. Transpor ovum ke oviduktus
Ovum dilepaskan ke rongga abdomen pada saat ovulasi. Namun, dalam
keadaan normal, ovum segera diambil oleh oviduktus. Ujung oviduktus yang
melebar menjulur membungkus ovarium dan mengandung fimbria, tonjolan
mirip jari yang berkontraksi dengan gerakan menyapu untuk menuntun ovum
yang baru dibebaskan ke dalam oviduktus. Selain itu, fimbria dilapisi oleh silia,
tonjolan halus mirip rambut yang berdenyut dalam gelombang-gelombang
 mengarah ke interioir duktus menjamin mengalirnya ovum ke oviduktus. Di
dalam oviduktus, ovum cepat didorong oleh kontraksi peristaltik dan efek silia
pada ampula.
Jika tidak dibuahi, ovum mulai mengalami disintegrasi dalam 12 hingga 24
jam lalu difagosit oleh sel-sel yang melapisi bagian dalam saluran reproduksi.
Karena itu, fertilisasi harus terjadi dalam 24 jam setelah ovulasi, ketika ovum
masih hidup. Sperma biasanya bertahan hidup sekitar 48 jam, tetapi tetap dapat
hidup hingga lima hari di dalam saluran reproduksi wanita, sehingga sperma
yang diletakkan lima hari sebelum ovulasi hingga 24 jam setelah ovulasi dapat
membuahi ovum yang dibebaskan.

b. Transpor sperma ke oviduktus

Setelah diendapkan di vagina saat ejakulasi, sperma harus berjalan melewati
kanalis servikalis, lalu uterus, dan kemudian hingga ke sel telur di sepertiga atas
oviduktus. Sperma pertama tiba di oviduktus setengah jam setalah ejakulasi.
Setelah sperma masuk ke uterus, kontraksi miometrium mengaduk-aduk
sperma seperti “mesin cuci” dan dengan cepat menyebabkan sperma tersebar ke
seluruh rongga uterus. Ketika mencapai oviduktus, sperma terdorong ke tempat
pembuahan di ujung atas oviduktus oleh kontraksi otot polos oviduktus yang
mengarah ke atas. Kontraksi miometrium dan oviduktus yang mempermudah
transpor sperma ini diinduksi oleh kadar esterogen yang tinggi tepat sebelum
ovulasi, yang dibantu oleh prostaglandin semen.
Sperma memiliki reseptor olafaktori spesifik, yang dinamai hOR17-4, yang
identik dengan yang ditemukan di hidung untuk persepsi bau. Reseptor ini
terikat ke odoran bourgeonal¸ suatu molekul yang mensentisasi bau bunga
bakung di lembah. Di dalam ampula, bourgeonal bekerja sebagai kemoatrakan
atau kemotaksin, menarik sperma dan menyebabkannya untuk menarik sperma
itu sendiri ke tempat penantian gamet betina. Karena itu, sprema “membaui”
jalur mereka ke sel telur. Sumber bourgeonal pada saluran reproduksi wanita
adalah lapisan sel folikular (korona radiata) yang mengelilingi telur saat ovulasi.
Pengaktifan hOR17-4 pada pengikatan dengan bourgeonal memicu suatu jalur
caraka kedua cAMP di sperma yang menyebabkan pelepasan Ca2+ intrasel. Ca2+
ini selanjutnya mengaktifkan mikrotubulus yang menyebabkan gerakan ekor
 dan berenangnya sperma menuju arah yang konsentrasi bourgeonalnya lebih
tinggi, mengarah ke sel telur “berparfum”.
Progesteron yang dilepaskan ke dalam oviduktus dari sel folikular yang
mengelilingi telur pada saat ovulasi adalah kemoatrakan ayor lainnya.
Progesteron membuka saluran kation permeabel Ca2+ yang disebut saluran
CatSper yang ditemukan secara khusus pada membran plasma ekor sperma.
Hasilnya, pemasukan Ca2+ penting bagi kejadian terkait fertilisasi sebagai
berikut ini pada sperma : (1) kapasitasi, (2) motilitas hiperaktif, dan (3) reaksi
akrosom. Ketika Ca2+ membanjiri sel pada permukaan saluran CatSper yang
diinduksi oleh progesteron, sperma berpindah dari pergerakan renang mereka
yang biasanya mulus menjadi asimetrik dan tak beraturan yang dikenal sebagai
motilitas hiperaktif. Jenis motilitas yang lebih kuat ini menghasilkan
“kepercayaan” ekstra bagi sperma untuk memenetrasi korona radiata dan zona
pelusida untuk memperolah jalan masuk ke sel telur.

c. Fertilisasi
Tahapan-tahapan fertilisasi sebagai berikut :
1) Sperma yang akan membuahi menembus korona radiata melalui
enzim0enzim terikat membran yang terdapat dalamm membran plasma
kepala sperma dan berikatan dengan reseptor ZP3 di zona pelusida. Sperma
dapat menembus zona pelusida hanya telah berikatan dengan reseptor
 spesifik di permukaan lapisan. Fertilin, suatu protein yang terdapat di
membran plasma sperma, berikatan dengan glikoprotein yang dikenal
sebagai ZP3 pada lapisan luar zona pelusida.
2) Pengikatan sperma dengan reseptor ini memicu reaksi akrosom, yaitu saat
enzim-enzim hidrolitik pada akrosom dibebaskan ke zona pelusida.
3) Enzim akrosomal mencerna zona pelusida, membentuk jalur ke membran
plasma ovum. Ketika sperma mencapai ovum, membran plasma kedua sel
ini berfusi.
4) Kepala sperma dengan DNAnya memasuki sitoplasma ovum.
5) Sperma merangsang pelepasan berbagai enzim yang tersimpan di dalam
granula kortikal di ovum, yang kemudian menginaktifkan reseptor ZP3 dan
mengeraskan zona pelusida sehingga menghambat terjadinya polispermia.

Selanjutnya, pelepasan Ca2+ ke sitosol ovum memicu pembelahan meiosis

kedua sel telur, yang sekarang siap untuk bersatu dengan sperma untuk
menyelasaikan proses fertilisasi.
Dalam satu jam, nukleus sperma dan sel telur menyatu berkat adanya suatu
sentrosom (pusat organisasi mikrotubulus) yang disediakan oleh sperma yang
membentuk mikrotubulus untuk membawa kromosom pria dan wanita bersama
untuk bersatu. Selain untuk mebagikan sebagian kromosomnya ke ovum yang
terfertilisasi, yang sekarang disebut zigot, sperma juga mengaktifkan enzim-
enzim ovum yang esensial bagi perkembangan awal mudigah. \

3. Jelaskan siklus atau fase dari menstruasi ?

Siklus menstruasi terjadi melewati 2 siklus :
1) Siklus ovarium
2) Siklus endometrium
1) Siklus ovarium terjadi di ovarium. Terpadat 3 fase pada siklus ini, yaitu:
- Fase folikular
Saat usia perempuan memasuki usia pubertas, FSH dan LH dari hipofisis
anterior mulai disekresi dalam jumlah yang cukup. Ketika hormon tersebut
disekresi maka seluruh ovarium bersama dengan sebagian folikel didalamnya
mulai tumbuh. Tahap pertama folikel primordial akan tumbuh menjadi
folikel primer yang diameternya meningkat dua sampai tiga kali lipat, diikuti
dengan pertumbuhan lapisan sel-sel granulosa tambahan di sebagian folikel.
Selama beberapa hari pertama setiap siklus seks bulanan perempuan,
konsentrasi FSH maupun LH meningkat sedikit menjadi sedang, dengan
peningkatan FSH yang sedikit lebih besar dari LH dan lebih awal beberapa
hari dari LH. Hormon-hormon ini, khususnya FSH, mempercepat
pertumbuhan 6 sampai 12 folikel primer setiap bulan. Efek yang terjadi adalah
lapisan sel granulosa meningkat lebih banyak lagi dan sel-sel berbentuk
kumparan membentuk massa sel kedua yang disebut teka.
Sesudah tahap proliferasi awal pertumbuhan, massa sel granulosa
menyekresi cairan folikular yang mengandung hormon esterogen dalam
konsentrasi tinggi. Pengumpulan cairan inilah yang menyebabkan munculnya
antrum di dalam massa sel granulosa. Pertumbuhan awal folikel primer sampai
folikel antral atau sekunder dirangsang oleh FSH saja.
Kemudian terjadi pertumbuhan yang sangat cepat, folikel menjadi lebih
besar lagi yang disebut dengan folikel vesikular atau tersier. Pertumbuhan
folikel tersier dipengaruhi oleh sekresi hormon esterogen yang bergabung
dengan FSH dari hipofisis anterior untuk memacu reseptor LH pada sel-sel
granulosa yang menyebabkan peningkatan sekresi folikular yang lebih cepat
lagi. Setelah pertumbuhan selama satu minggu atau lebih, tetapi sebelum
terjadi ovulasi, salah satu folikel mulai tumbuh melebihi yang lain, sisa 5
sampai 11 folikel yang sedang tumbuh berinvolusi dan folikel-folikel tersebut
dikatakan menjadi atretik.
Hal ini dipengaruhi oleh hormon esterogen yang bekerja pada hipotalamus
untuk menekan peningkatan sekresi FSH sehingga menghambat pertumbuhan
folikel-folikel yang kurang berkembang. Oleh karena itu, folikel yang paling
besar tumbuh terus menerus karena efek-efek umpan balik positif intrinsiknya,
sementara semua folikel yang lain berhenti tumbuh dan benar-benar
berinvolusi. Proses atrisia ini memungkinkan hanya satu folikel yang tumbuh
sampai cukup besar untuk berovulasi setiap bulan. Folikel tunggal tersebut
mencapai diameter 1 sampai 1,5 cm pada saat ovulasi dan disebut folikel
matang atau de Graff.

- Fase ovulasi
Sebelum terjadi ovulasi, dinding luar folikel akan menonjol membengkak
dengan cepat dan stigma pada bagian tengah kapsul folikular juga akan
menonjol. Kira- kira 30 menit kemudian, cairan mulai merembes dari folikel
melalui stigma, sekitar 2 menit kemudian, stigma akan robek cukup besar,
menyebabkan cairan yang lebih kental, yang menempati bagian tengah folikel,
mengalami evaginasi keluar. Cairan kental ini membawa bersamanya ovum
yang diselubungi oleh massa terdiri dari beberapa ribu sel granulosa kecil,
disebut korona radiata. LH sangat diperlukan untuk pertumbuhan akhir folikel
dan ovulasi. Tanpa hormon ini, folikel tidak akan berkembang ke tahap
ovulasi. Sekitar 2 hari sebelum ovulasi, kecepatan sekresi LH oleh kelenjar
hipofisis anterior meningkat dengan pesat, menjadi 6 sampai 10 kali lipat dan
mencapai puncaknya sekitar 16 jam sebelum ovulasi. FSH juga meningkat
kira-kira dua sampai tiga kali lipat pada saat bersamaan, dan FSH dan LH
akan bekerja secara sinergistik menyebabkan pembengkakan folikel yang
berlangsung cepat selama beberapa hari sebelum ovulasi. LH juga mempunyai
efek khusus terhadap sel granulosa dan sel teka, yaitu mengubah kedua jenis
 sel tersebut terutama menjadi sel penyekresi progesteron. Oleh karena itu,
kecepatan sekresi estrogen mulai menurun kira-kira 1 hari sebelum ovulasi,
sementara progesteron yang meningkat mulai disekresi.
Dalam lingkungan inilah terjadi ovulasi, yaitu (1) pertumbuhan folikel
yang berlangsung cepat, (2) berkurangnya sekresi estrogen sesudah fase
sekresi estrogen berlebihan yang berlangsung lama, dan (3) dimulainya sekresi
progesteron. Tanpa adanya lonjakan hormon LH praovulasi, ovulasi tidak
akan berlangsung.

- Fase luteum
Beberapa jam pertama, setelah ovum dikeluarkan dari folikel, sel-sel
granulosa dan teka interna yang tersisa berubah dengan cepat menjadi sel
lutein. Diameter sel-sel ini membesar dua kali atau lebih dan terisi dengan
inklusi lipid yang memberi tampilan kekuningan. Proses ini disebut
luteinisasi, dan seluruh massa sel bersama-sama disebut korpus luteum. Sel-
sel granulosa dalam korpus luteum membentuk retikulum endoplasma halus
intrasel yang luas, yang menghasilkan sejumlah besar hormon seks perempuan
yaitu progesteron dan esterogen. Korpus luteum normalnya memiliki diameter
kira-kira 1,5 cm, yang dicapai dalam waktu 7 sampai 8 hari setelah ovulasi.
Kemudian korpus luteum mulai berinvolusi dan akhirnya kehilangan fungsi
sekresi juga sifat warna kekuningan lipidnya dalam waktu kira-kira 12 hari
setelah ovulasi, menjadi korpus albikans; selama beberapa minggu berikutnya,
korpus albikans akan digantikan oleh jaringan ikat dan dalam beberapa bulan
akan diserap.

2) Siklus endometrium terjadi di dinding endometrium. Siklus ini terdiri dari 3

fase, yaitu:
- Fase proliferasi
Fase ini terjadi sebelum ovulasi. Ketebalan endometrium sangat meningkat
karena sel stroma bertambah banyak dan karena pertumbuhan kelenjar
endometrium serta pembuluh darah baru yang progresif ke dalam
endometrium. Pada saat ovulasi, endometrium mempunyai ketebalan 3-5 mm.
 - Fase sekretorik
Fase ini terjadi setelah ovulasi. Progesteron dan esterogen disekresi dalam
jumlah besar oleh korpus luteum. Esterogen menyebabkan proliferasi sel
tambahan pada endometrium, sedangkan progesteron menyebabkan
pembengkakan nyata dan perkembangan sekretorik dari endometrium. Pada
puncak fase sekretorik, ketebalan endometrium sudah mencapai 5-6 mm.
Endometrium yang sangat sekretorik ini berguna untuk menyiapkan kondisi
yang cocok ketika terjadi implantasi di uterus.

- Fase menstruasi
Jika ovum tidak dibuahi, kira-kira 2 hari sebelum akhir siklus bulanan,
korpus luteum di ovarium tiba-tiba berinvolusi, dan hormon esterogen dan
progesteron menurun sampai kadar sekresi yang rendah. Hormon ini
menyebabkan endometrium meluruh hingga ketebalannya berkurang 65%. Hal
inilah yang disebut dengan menstruasi.

4. Hormon apa saja yang berperan dalam siklus reproduksi ?

Hormon pada system reproduksi pria:

A. GnRH ( Gonadotropin-releasing hormone )
Merupakan hormon hipotalamus yang merangsang hipofisis anterior
mensekresikan LH dan FSH.
B. LH ( Leutinizing hormone )
Bekerja pada sel leydig untuk mengatur sekresi hormon testosteron. LH disebut
juga ICTH ( interstitial-cell-stimulating hormone)
C. FSH ( Follicle-stimulating hormone )
Bekerja pada tubulus seminiferosa terutama sel sertoli untuk meningkatkan
spermatogenesis. Diperlukan untuk remodelling spermatid.
D. Testosteron
Dihasilkan oleh LH berperan dalam maskulinisasi saat sebelum lahir. Setelah lahir,
testosteron berperan dalam pertumbuhan dan pematangan keseluruhan sistem
reproduksi. Berpengaruh pada pembesaran testis dan terlaksananya
spermatogenesis, pembesaran penis dan skrotum. Selain itu juga bertanggung
jawab dalam pembentukan libido, pertumbuhan rambut dada, janggut, ketiak dan
 sekitar inguinal, penebalan kulit, beratnya suara, juga berperan dalam konfigurasi
tubuh pria.
Hormon pada system reproduksi wanita :
A. GnRH (Gonadotropin Realeasing Hormone), berfungsi untuk mengontrol LH dan
FSH.
B. Hormon FSH (Follicle Stimulating Hormone), berfungsi untuk merangsang
pertumbuhan sel-sel folikel sekitar sel ovum.
C. Hormon LH (Leutinizing Hormone), berfungsi merangsang terjadinya ovulasi
(yaitu proses pematangan sel ovum).
D. Hormon progesteron, berfungsi untuk menghambat sekresi FSH dan LH.
Pengaruh lainnya, yaitu :
 Untuk meningkatkan perubahan sekretorik pada endometrium uterus
selama paruh terakhir siklus seks bulanan perempuan, sehingga
menyiapkan uterus untuk menerima ovum yang sudah dibuahi.
 Menurunkan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus, sehingga
membantu mencegah terlepasnya ovum yang sudah berimplantasi.
 Meningkatkan perkembangan lobulus dan alveoli payudara,
mengakibatkan sel-sel alveolar berproliferasi, membesar, dan menjadi
bersifat sekretorik. Akan tetapi, progesteron tidak menyebabkan alveoli
menyekresi air susu.
E. Hormon estrogen, berfungsi merangsang sekresi hormon LH. Pengaruh lainnya,
yaitu :
 Estrogen memulai pertumbuhan payudara dan alat-alat pembentuk air
susu payudara dan juga berperan pada pertumbuhan karakteristik dan
penampilan luar payudara perempuan dewasa.
 Menyebabkan kulit berkembang membentuk tekstur yang halus dan
biasanya lembut, namun demikian, kulit perempuan lebih tebal
daripada kulit seorang anak atau kulit perempuan yang dikastrasi, dan
juga menyebabkan kulit menjadi lebih vaskular.

5. Faktor-faktor terjadinya menarche ?

 Nutrisi
Cadangan energi yang adekuat diperlukan untuk mempercepat pertumbuhan linear
dan pencapaian kematangan reproduksi pada usia pubertas. Status gizi
 memodulasi terjadinya gonadarche pada anak perempuan, sebagaimana tercermin
dari penemuan yang memperlihatkan bahwa menarche tertunda terjadi pada anak
perempuan kurang gizi, dan menarche cenderung terjadi pada berat tertentu atau
berat Ekritise tubuh daripada usia yang ditetapkan. Untuk itu, kondisi gizi tubuh
yang baik akan mempercepat terjadinya menarche.

 Aktikvitas fisik

Efek samping dari tingkat aktivitas fisik pada kesuburan telah diamati lebih dari
40 tahun yang lalu pada atlet wanita yang kompetitif. Sejak saat itu, sejumlah
menunjukkan bahwa atlet wanita muda mungkin mengalami usia pubertas
yangtertunda. Usia menarche rata-rata dari atlet wanita yang kompetitif dan
penari balet seringkali mengalami penundaan 2 hingga 4 tahun.

 Massa lemak
Beberapa peneliti merekomendasikan bahwa berat terendah atau ambang batas
untuk menarche adalah sekitar 17% lemak sebagai persentase berat badan.
Sejalan denganitu, kurang lebih 26 – 28 % lemak sebagai persentase dari berat
badan dicapai pada pencapaian pertumbuhan yang khas dan berat terendah sekitar
22 % lemak tubuh sangat penting untuk pemeliharaan atau kelanjutan dari
menstruasi pada anak perempuan yang usianya lebih tua dari 16 tahun.

 Hormon Leptin
Satu faktor yang mungkin berkontribusi terhadap hipogonadisme oleh kelaparan
adalah rendahnya kadar hormon leptin. Leptin merupakan hormon protein yang
dihasilkan oleh jaringan adiposa yang terlibat dalam homeostasis energi.
Hipoleptinemia berhubungan dengan rendahnya kadar LH dan estradiol dan
mungkin juga bekerja secara langsung pada tingkat hipofisis dan ovarium di mana
dijumpai reseptor-reseptor leptin.

 Faktor Lingkungan
Pada dunia yang berkembang, anak-anak dari kelas sosial yang tinggi akan
matanglebih dini dibandingkan dengan anak-anak dari kelas sosial yang rendah,
 dan gadisyang tinggal di kota lebih cepat matang dibandingkan dengan gadis yang
tinggal didesa.
Stress merupakan faktor risiko sosial lain yang mungkin atau tidak mempercepat
terjadinya pematangan. Anak perempuan yang tumbuh pada lingkunganyang
sulit sebagai contoh, di mana orang tua telah berpisah atau hidup dalam
konflik/memiliki menarche 4 bulan lebih dini dibandingkan dengan anak
perempuan yang tumbuh pada lingkungan yang stabil.

6. Jelaskan ciri seks sekunder pada pria dan wanita ?

Tanda-tanda Seks Sekunder

Laki-laki Perempuan

Suara membesar dan memberat Suara melengking

Dada membidang Payudara membesar

Pinggul menyempit Terbentuk panggul yang berlekuk

Tumbuh rambut di wajah dan dada, serta

Tumbuh rambut pada bagian aksila dan
kemaluan (setelah testis dan penis
pubis
membesar)

Kulit menjadi lebih kasar Kulit menjadi halus

7. Bagaimana terjadinya kehamilan, perkembangan embriologi dan perubahan fisiologis

kehamilan pada ibu ?
A. Ovulasi

Pada saat ovulasi, oosit berada pada tahap metafase pembelahan meiosis kedua
dan dikelilingi oleh zona pelusida dan beberapa sel granulosa. Fimbrae membawa
oosit masuk ke dalam tuba uterina.
 B. Fertilisasi

Penyatuan gamet jantan dan gamet betina, dan terjadi di daerah ampula tuba
uterina. Spermatozoa tidak dapat membuahi oosit segera setelah kedatangannya
di dalam saluran genitalia wanita maka Sebelum spermatozoa dapat membuahi
oosit, sper-matozoa harus mengalami :
1 Kapasitasi, adalah periode pengondisian di dalam saluran reproduksi
wanita yang berlangsung sekitar 7 jam pada manusia. Oleh sebab itu, percepatan
ke ampula tidaklah bermanfaat, karena kapasitasi belum terjadi dan sperma yang
demikian tidak mampu membuahi telur. Sebagian besar pengondisian selama
kapasitasi terjadi di dalam tuba uterina dan melibatkan interaksi epitel antara
sperma dan permukaan mukosa tuba. Selama periode ini, suatu selubung
glikoprotein dan protein plasma semen disingkirkan dari membran plasma yang
melapisi bagian akrosom spermatozoa. Hanya sperma yang terkapasitasi yang
dapat menembus sel-sel korona dan mengalami reaksi akrosom.
A
2 Reaksi akrosom, yang terjadi sesudah pengikatan pada zona pelusida,
dipicu oleh protein zona. Reaksi ini memuncak pada pelepasan enzim-enzim yang
dibutuhkan untuk menembus zona pelusida, enzim-enzim tersebut adalah enzim
Corona Penetrating Enzyme (CPE )dan hialuronidase.

Fase fertilisasi meliputi:

Fase 1: Penetrasi Korona Radiata

Dari 200 hingga 300 juta spermatozoa yang normalnya diletakkan di dalam
saluran genitalia
wanita, hanya 300 hingga 500 yang mencapai tempat fertilisasi. Hanya satu dari
spermatozoa ini yang membuahi sel telur. Sperma yang terkapasitasi bebas
menembus sel-sel
korona.
Fase 2: Penetrasi Zona Pelusida
Zona ini merupakan selubung glikoprotein yang mengelilingi sel telur yang
mempermudah dan mempertahankan pengikatan sperma dan memicu reaksi
akrosom. Baik pengikatan maupun reaksi akrosom ini diperantarai oleh ligan
ZP3, suatu protein zona. Pelepasan enzim akrosom (akrosin)
memungkinkansperma menembus zona sehingga berkontak dengan membran
plasma oosit. Permeabilitas zona pelusida berubah ketika kepala sperma
berkontak dengan permukaan oosit. Kontak ini menyebabkan pelepasan enzim
lisosom dari granula korteks yang melapisi membran plasma oosit. Pada
gilirannya, enzim-enzim ini mengubah
sifat zona pelusida (reaksi zona) untuk mencegah penetrasi sperma dan
menginaktifkan tempattempat reseptor spesifik-spesies untuk spermatozoa di
permukaan zona. hanya satu spermatozoa yang dapat menembus oosit.

Fase 3: Penyatuan Membran Sel Oosit dan Sperma

Perlekatan awal sperma pada oosit diperantarai sebagian oleh interaksi integrin di
oosit dan ligannya, disintegrin, di sperma. Sesudah perlekatan, membran plasma
sperma dan sel telur menyatu. Oleh karena membran plasma yang menutupi
tudung kepala akrosom menghilang
selama reaksi akrosom, penyatuan sebenarnya terjadi antara membran oosit dan
membran yang menutupi bagian posterior kepala sperma. Segera setelah
spermatozoa masuk ke oosit,
sel telur merespons dalam tiga cara:

1. Reaksi korteks dan zona. Akibat pelepasan granula oosit korteks, yang
mengandung enzim lisosom, (1) membran oosit menjadi tidak dapat ditembus
oleh spermatozoa lainnya, dan (2) zona pelusida mengubah struktur dan
komposisinya untuk mencegah pengikatan dan penetrasi sperma. Reaksi ini
mencegah polispermi (penetrasi lebih dari satu spermatozoa ke dalam oosit).
2. Melanjutkan pembelahan meiosis kedua. Oosit menuntaskan pembelahan
meiosis keduanya segera sesudah masuknya spermatozoa. Dan membentuk
pronukleus wanita.
3. Pengaktifan metabolik sel telur.
Nukleus spermatozoa membengkak dan membentuk pronukleus pria. Ekornya
lepas dan mengalami degenerasi. Secara morfologis, pronukleus pria dan wanita
tidak dapat dibedakan, dan pada akhirnya, keduanya berkontak erat dan
kehilangan selubung nukleusnya. Selama pertumbuhan pro-nukleus pria dan
wanita (keduanya haploid), masing-masing pronukleus harus mereplikasi
 DNAnya. Sesudah kedua pronukleus mereplikasi DNAnya, kromosom ayah dan
ibu saling bercampur, memisah secara longitudinal, dan mengalami pembelahan
mitosis, yang menghasilkan tahap dua-sel.

Hasil dari fertilisasi adalah

1. Pemulihan jumlah diploid kromosom
2. Penentuan jenis kelamin kromosom
3. Inisiasi pembelahan

C. Pembelahan
Serangkaian pembelahan mitosis yang menimbulkan penambahan jumlah sel,
blastomer, yang menjadi lebih kecil dengan setiap pembelahan. Sesudah tiga kali
pembelahan, blastomer mengalami pemadatan sehingga menjadi gulungan sel yang
terkemas padat, dengan lapisan dalam dan luar. Blastomer yang memadat terbelah
untuk membentuk morula 16- sel. Sesudah morula masuk ke dalam uterus pada hari
ketiga atau keempat sesudah fertilisasi, mulai muncul sebuah rongga, dan
terbentuklah blastokista. Massa sel dalam, yang dibentuk pada saat pemadatan dan
akan berkembang menjadi mudigah yang sebenarnya, berada di satu kutub blastokista.
Massa sel luar, yang mengelilingi sel dalam dan rongga blastokista, akan membentuk
trofoblas.

D. Implantasi
Mukosa uterus pada saat implantasi berada di fase sekretorik, blastokista tertanam di
dalam dinding anterior atau posterior korpus uteri.

PERKEMBANGAN EMBRIOLOGI

1. Trimester pertama

Minggu ke-1 merupakan tahap perkembangan awal janin. Kurang lebih satu jam setelah
proses peleburan sel telur dan sel sperma, semua aspek pendukung kehidupan, berupa materi
genetic yang disebut gen, saling dipertukarkan. Minggu ini sebenarnya masih periode
menstruasi, bahkan pembuahan pun belum terjadi. Sebab tanggal perkiraan kelahiran si kecil
dihitung berdasarkan hari pertama haid terakhir.
Minggu ke -2 pembuahan terjadi pada akhir minggu kedua dan 30 jam setelah dibuahi, sel
telur akan membelah menjadi dua dan hingga menjadi morulla. Dan juga sirkulasi
uteroplasenta pun dimulai.

Minggu ke-3 terjadi gastrulasi dan pembentukan sistem saraf pusat ( langman)

Minggu ke -4 Darah mulai mengalir dari plasenta ke janin.

Minggu ke-5, embrio diperkirakan berukuran antara 5-7 mm. Pembentukan organ-organ
tubuh seperti telinga dan alat pencernaan makin sempurna.

Minggu ke-6, persentase perkembangan embrio sudah lebih besar dibanding dari minggu2
sebelumnya, yaitu 5 mm. Bentuknya melengkung seperti udang. Pada minggu ini kepala dan
leher sudah mulai muncul, dan mata yang letaknya masih berjauhan juga sudah ada. Selain
itu hidung yang masih berbentuk tonjolan sudah mulai terlihat walaupun masih kecil.dan
peredaran darah dan organ2 penting tubuh seperti ginjal, hati sistem pencernaan sudah mulai
terbentuk.

minggu ke-7, di minggu ini besarnya embrio seukuran kuku jari kelingking atau 1 cm, tangan
sudah mulai ada dan berkembang dengan cepat. Tonjolan-tonjolan yang di minggu
sebelumnya masih tampak pada rangka, pada minggu ini sudah jelas.

minggu ke-8, ukuran embrio mencapai kisaran 2731 mm. Secara keseluruhan embrio makin
menyerupai bayi dengan taksiran berat sekitar 13-15 gram. Semua organ tubuh juga mulai
bekerja, meski belum sempurna. Cikal bakal mata janin tampak berupa dua bintik hitam.

Minggu ke-9 sudah punya tangan yang besarnya sekacang kapri dan jari sudah mulai
terbentuk. Kaki sudah membentuk lutut dan jari. Di minggu ini organ genital sudah mulai
terlihat jelas.

Minggu ke-10 Rahang atas dan bawah sudah terbentuk dan janin sudah mulai memproduksi
air seni., Darah dan sel-sel tulang mulai terbentuk.

Minggu ke-11, organ tubuh sudah terbentuk dengan lengkap dan mulai berfungsi. Janin sudah
mulai bergerak dan bisa meluruskan tubuhnya, bahkan mengubah posisinya.

minggu ke-12, struktur yang telah terbentuk akan terus bertumbuh dan berkembang kian
sempurna. Di usia 3 bulan, sistem saraf dan otot janin mencapai tingkat kematangan. Selain
bernapas, kini janin juga mulai mampu mencerna makanan.
 2. Trimester kedua

Minggu ke 13 seluruh tubuh janin ditutupi rambut-rambut halus yang disebut lanugo.

Minggu ke 16 plasenta terbentuk sempurna dan janin mulai mampu mengenali dan
mendengar suara-suara dari luar kantong ketuban.

Minggu ke 18 taksiran panjang janin adalah 14 cm dengan berat sekitar 150 gram.

Minggu ke-21,beratnya sekitar 350 gram dengan panjang kira-kira 18cm.

Minggu ke-21 ini, berbagai sistem organ tubuh mengalami pematangan fungsi dan
perkemangan. Pada bulan kelima, janin mulai aktif mencari tahu sekelilingnya.

3. Trimester ketiga

minggu ke-29, berat janin sekitar 1250 gram dengan panjang rata-rata 37 cm.

minggu ke-32, berat bayi berkisar 1800-2000 gram dengan panjang tubuh 42 cm.

minggu ke-33 berat janin lebih dari 2000 gram dan panjangnya sekitar 43 cm.

minggu ke-35, secara fisik bayi berukuran sekitar 45 cm dengan berat 2450 gram, Namun
yang terpenting, mulai minggu ini bayi umumnya sudah matang fungsi paru-parunya.

minggu ke-36,berat bayi harusnya mencapai 2500 gram dengan panjang 46 cm.

minggu ke-37, dengan panjang 47 cm dan berat 2950 gram, di usia ini bayi dikatakan siap
lahir karena seluruh fungsi organ-organ tubuhnya bisa matang untuk bekerja sendiri. Kepala
bayi biasanya masuk ke jalan lahir dengan posisi siap lahir.

Minggu ke 38, bayi mencapai berat sekitar 3250 gram dengan panjang sekitar 49 cm.

minggu ke-40, panjang bayi mencapai kisaran 45-55 cm dan berat sekitar 3300 gram dan siap
dilahirkan.
PERUBAHAN FISIOLOGI KEHAMILAN PADA IBU

1) Perubahan Hematologi

 Peningkatan volume darah maternal mulai terjadi pada trimester I, meningkat

dengan cepat pada trimester II, dan mendatar pada akhir kehamilan.
 Terjadi penurunan Hb dan hematokrit selama kehamilan
 Angka leukosit berkisar 5000-12000/µL, meningkat selama persalinan dan masa
purpuralis awal hingga rata-rata mencapai 14000-16000/µL
 Terjadi peningkatan konsentrasi pada hampir seluruh faktor pembekuan

2) Sistem Kardiovaskular
Perubahan dasar :
 Kenaikan sirkulasi volume darah hingga 50% dan cardiac output 30-40%
 Detak jantung meningkat 10 detak/menit
 Tekanan darah arterial dan resistensi vaskuler menurun saat volume darah, berat
ibu, basal metabolisme meningkat .

3) Sistem Respiratorius
 Frekuensi pernafasan meningkat
 Peningkatan volume tidal dan hiperventilasi terjadi karena pengaruh progesteron
atau kebutuhan metabolisme yang meningkat .

4) Sistem urinaria
 Peningkatan filtrasi glomerular dan aliran darah renal hingga 50% sebagai akibat
kenaikan cardiac output
 Secara normal bisa terjadi glukosuria
 Hidronefrosis/hidroureter ringan karena menurunnya tonus otot atau karena
penekanan uterus
 Stress inkontinensia karena perubahan posisi angulus vesikouretralis sebagai
akibat naiknya kandung kencing
 5) Sistem Gastrointestinal
 Pengosongan lambung dan peristaltik usus melambat karena faktor hormonal
maupun mekanik
 Perasaan tidak enak di uluhati disebabkan karena perubahan posisi lambung dan
aliran balik asam lambung ke esofagus bagian bawah
 Nausea dan muntah pada trimester I karena pengaruh HCG
 Kadang ditemukan adanya hemoroid. Konstipasi karena pengaruh progesteron .

6) Sistem Endokrin
 Perubahan-perubahan hormonal selama kehamilan terutama akibat produksi
estrogen dan progesteron plasenta, dan hormon yang dikeluarkan oleh janin
 Produksi estrogen plasenta terus naik selama kehamilan dan pada akhir kehamilan
kadarnya kira-kira 100x sebelum hamil
 Progesteron  tonus otot polos menurun dan diuresis
 Human Placental Lactogen (HPL)  efeknya mirip hormon pertumbuhan, dan
bersifat diabetogenik sehingga kebutuhan insulin wanita hamil meningkat
 FSH dan LH  sangat rendah selama kehamilan karena ditekan estrogen dan
progesteron plasenta
 Prolaktin  produksinya terus meningkat sampai aterm

7) Sistem muskuloskletal
 Sebagai kompensasi pembesaran uterus di antaranya akan terjadi lordosis
 Terdapat peningkatan mobilitas pada sakroiliaka, sakrokoksigeal, dan simfisis
pubis selama kehamilan sebagai respon perubahan hormonal

8. Hubungan menstruasi dengan ciri seks sekunder ?

Pada wanita pubertas ditandai dengan mentruasi pertama (menarche) , Pubertas pada
wanita terjadi pada usia sekitar 12 tahun ketika aktivitas Gnrh menigkat untuk
pertama kali, GnRH nantinya akan merangsang aktivitas ovarium. Pada siklus
mentruasi saat fase perubahan folikular, folikel akan menyekresikan hormone
estrogen, hoemon estrogen akan memicu pertumbuhan dan pematangan saluran
reproduksi wanita serta perkembanagan karakteristik sel sekunder wanita.
9. Pada usia berapa menarche normalnya terjadi ?
Menarche adalah periode menstruasi yang pertama terjadi pada masa pubertas seorang
anak peremouan, biasanya terjadi pada usia 10-16 tahun.
Menarche yang makin dini memungkinkan anak perempuan lebih cepat bersentuhan
dengan kehidupan seksual sehingga kemungkinan remaja untuk hamil dan menjadi
seorang ibu semakin besar. Selain itu menarche dini dapat menimbulkan risiko
berbagai penyakit di masa dewasa, misalnya,menarche dini mungkin terkait dengan
obesitas, penyakit kardiovaskular, atau kanker. Cepat atau lambatnya kematangan
seksual meliputi menstruasi, dan kematangan fisik individual dipengaruhi faktor ras
atau suku bangsa, faktor iklim, dan cara hidup yang melingkungi anak. Usia untuk
mencapai fase terjadinya menarchedi pengaruhi oleh banyak faktor, antara lain faktor
genetik, gizi, sosial dan ekonomi.
Mind Mapping
 Daftar Pustaka

1. Abdurrahman N, Markum HMS, Suwondo A, Rani HAA, Harun S, Manurung D, et al.

Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 11-8.
2. Sherwood L. Introduction to human physiology. 8th ed. China: Brooks/Cole Cengage
Learning; 2013. p. 809.
3. Praktikum 16 Organ Reproduksi Pria dalam Buku Penuntun Praktikum Histologi,
Wonodirekso S (editor), Hal 130-137, PT Dian Rakyat, Jakarta, 2003
4. Praktikum 17 Organ Reproduksi Wanita dalam Buku Penuntun Praktikum Histologi,
Wonodirekso S (editor), Hal 139-150, PT Dian Rakyat, Jakarta, 2003
5. Michael McKinley, Valarie O’Loughlin. 2012. Human Anatomy 3rd Edition. New York:
Mc Grow Hill company. Hal. 872-874
6. Sherwood, L. 2001.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : EGC; Hal. 693-
714,717
7. Narulita,Erlia dan Prihatin,Jekti.2017.Kontrasepsi Hormonal : Jenis, Fisiologi, dan
Pengaruhnya bagi Rahim. Jember : UPT Penerbit Universitas Jember. Hal 7-8
8. Sadler,Thomas. W. 2013. Embriologi Kedokteran Langman. Ed. 12. Jakarta : EGC.
9. Anonim, Proses pembentukan, perkembangan embrio manusia dan biografi mufassir.
Diambil dari: http://digilib.uinsby.ac.id/2607/5/Bab%202.pdf ( 25 maret 2019)
10. Bahan Kuliah DR. dr. Herlambang Noerjasin, Sp.OG, KFM . Fisiologi Kehamilan
[powerpoint slide]
11. Sherwood.L.2014.Fisiologi manusia: dari sel ke sitem.Edisi 8,Jakata,EGC
12. Proverawati dan Misaroh. Menarche,Menstruasi pertama penuh makna.Yogyakarta: Nuha
Medika; 2009.
13. Amalia N, Sari K, Rosha BC. Statustinggi badan pendek berisikoketerlambatan usia
menarche pada perempuan remaja usia 10–15 tahun.Penel Gizi Makan. 2012; 35(2): 150-
158. Diakses 14 Februari 2017.7.
14. Kivimäki M, Lawlor DA, Smith GD,Elovainio M, Jokela M, Keltikangas-Ja ̈rvinen L,
Vahtera J, Taittonen L,Juonala M, Viikari JSA, Raitakari OT.Association of age at
menarche withcardiovascular risk factors, vascularstructure, and function in adulthood:
theCardiovascular Risk in Young Finnsstudy.Am J Clin Nutr. 2008;87:1876–82. Diakses 8
Februari 2017.
15. Ernita I, Ibrahim Ilyas. 2016.Guyton dan Hall : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi
Revisi Berwarna ke-12. Indonesia : Elex Media Komputindo.
16. Sherwood, L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : EGC;2001 Hal. 693-
714,717
17. Zimmerman, D., Habiby H.R., Brickman, W.J. Abnormalities of Puberty. In : Green, T.,
Franklin, W., and Tanz, R., eds. 2005. Pediatrics just the facts. North America : McGray-
Hill Companie;2005