1

BAB I
PENDAHULUAN


1.1. Latar Belakang
Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronis paling
sering ditemukan pada diabetes mellitus.Risiko yang dihadapi pasien
diabetes mellitus dengan neuropati diabetes adalah infeksi berulang,
ulkus yang tidak kunjung sembuh, dan amputasi jari/kaki.Kondisi inilah
yang menyebabkan bertambahnya angka kesakitan dan ke-
matian.Yang berakibat meningkatnya biaya pengobatan pasien deia-
betes mellitus dengan neuropati.
Hingga saat ini patogenesis neuropati diabetik belum seluruhnya
diketahui dengan jelas.Namun demikian dianggap bahwa hiper-
glikemia persisten merupakan faktor primer.Faktor metabolic ini bukan
satu-satunya yang bertanggung jawab terhadap terjadinya neuropati
diabetik, tetapi beberapa teori lain yang diterima ialah teori vascular,
autoimun, dan nerve growth factor. Studi prospektif oleh Solomon dkk,
menyebutkan bahwa selain peran kendali glikemik, kejadian neuropati
juga berhubungan dengan risiko kardiovaskular yang potensial masih
dapat dimodifikasi.
Manifestasi neuropati diabetik bisa sangat bervariasi, mulai dari
tanpa gejala dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan elektro-
fisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat.Bisa juga keluhan dalam
bentukneuropati local atau sistemik, yang semua itu bergantung pada
lokasi dan jenis saraf yang terkena.
Dengan demikian, memahami mekanisme terjadinya neuropati dia-
betik dan faktor- faktor yang berperan, merupakan landasan penting
dalam pengelolaan dan pencegahan neuropati diabetik yang lebih ra-
sional.

1.2. Rumusan Masalah
1. Apakah definisi dari Neuropati Diabetik ?
2. Apakah etiologi dan faktor risiko terjadinya Neuropati Diabet-
ik?
3. Apakah tanda dan gejaladari Neuropati Diabetik?
2

4. Apakah klasifikasi dari Neuropati Diabetik?
5. Bagaimana patogenesis dari Neuropati Diabetik?
6. Bagaimana cara mendiagnosis Neuropati Diabetik?
7. Bagaimana tatalaksana dari Neuropati Diabetik?
8. Bagaimana pengelolaan dan pencegahan tonsilitis?

1.3. Tujuan Penulisan
1.3.1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan referat ini adalah un-
tuk memberikan informasi mengenai Neuropati Diabetik
baik dari definisi, gejala klinis, proses perjalanan penyakit
hingga penatalaksanaan kepada tenaga medis dan ma-
hasiswa kepaniteraan klinik bagian Penyakit Dalam
RSPAD Gatot Soebroto.
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Diketahuinya definisi Neuropati Diabetik
2. Diketahuinya etiologi dan faktor risiko Neuropati Dia-
betik
3. Diketahuinya tanda dan gejala Neuropati Diabetik
4. Diketahuinya klasifikasi Neuropati Diabetik
5. Diketahui patogenesis Neuropati Diabetik
6. Diketahuinya cara mendiagnosis Neuropati Diagnosis
7. Diketahuinya tatalaksana Neuropati Diabetik
8. Diketahuinya cara pengelolaan dan pencegahan Neu-
ropati Diabetik

3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


DIABETES NEUROPATI
2.1 DEFINISI
Neuropati diabetikamerupakan komplikasi yang paling sering pada
diabetes mellitus (DM), sekitar 50% dari pasien dengan DM tipe 1 dan tipe
2. Neuropati diabetika perifer meliputi gejala atau tanda- tanda disfungsi
pada saraf perifer pada penderita diabetes mellitus setelah penyebab
lainnya disingkirkan. Neuropati perifer simetrik yang mengenai system
saraf motorik serta sensorik ekstremitas bawah yang disebabkan oleh je-
jas sel Schwann, degenerasi myelin, dan kerusakan akson saraf. Neu-
ropati otonom dapat menimbulkan impotensi seksual yang bersifat fokal
(mononeuropati diabetik) paling besar kemungkinannya disebabkan oleh
makroangiopati.

2.2 EPIDEMIOLOGI
Sebuah studi besar di Amerika memperkirakan bahwa 47% pasien
dengan diabetes terkena neuropati perifer. Sekitar 7,5% pada pasien
yang awal didiagnosis diabetes telah terkena neuropati. Lebih dari seten-
gah kasus adalah polineuropati distal simetris.Sindrom focal seperti carpal
tunnel syndrome (14-30%), radiculopati/ plexopati, dan neuropati cranial
sisanya.
Dalam cohort 4400 pasien di Belgia, Pirart et al menemukan bahwa
7,5% dari pasien yang sudah memiliki neuropati pada awal didiagnosis
dengan diabetes. Setelah 25 tahun, neuropati naik menjadi 45%. Di
Inggris, prevalensi neuropati diabetes di antara populasi pasien di rumah
sakit tercatat sekitar 29%.
Pada neuropati diabetes, tidak ada predileksi ras tertentu yang
terkena neuropati diabetes.Namun, pada anggota kelompok ras miroritas
seperti Hispanik, Afrika- Amerika memiliki komplikasi yang berat dari neu-
ropati diabetes, seperti sampai amputasi ekstremitas bawah, dibanding-
kan dengan kulit putih.Kelompok tersebut juga sering sampai dirawat inap
karena komplikasi dari neuropati diabetes.
4

Pasien laki- laki dengan diabetes mellitus tipe 2 sering terkena
polineuropati lebih awal dibandingkan dengan pasien perempuan, dan
nyeri neuropati menyebabkan angka morbiditas pada pasien perempuan
lebih tinggi dibandingkan dengan pada pasien laki- laki.
Neuropati diabetes dapat terjadi pada semua usia tetapi umumnya
bergantung pada bertambahnya usia dan tingkat keparahan, serta durasi
atau lama terkena diabetes.
2.3 FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya kerusakan pada saraf :
1. Kontrol gula darah yang buruk
2. Usia tua
3. Lama menderita DM.
Risiko neuropati meningkat bergantung lama pasien menderita DM,
terutama pada pasien yang tidak pernah mengontrol gula
darahnya.Neuropati perifer sering terjadi pada pasien yang telah
terkena diabetes mellitus sekitar 25 tahun.
4. Dislipidemia
5. Merokok
6. Asupan tinggi alcohol
7. Fenotip HLA-DR3/4
8. Tinggi badan
Pengembangan gejala bergantung pada banyaknya faktor risiko,
seperti hiperglikemia dan faktor risiko lain seperti lipid, tekanan darah,
merokok, peningkatan tinggi badan, dan eksposur yang tinggi pada agen
yang berpotensi neurotoksik lainnya seperti ethanol. Faktor genetic ber-
peran sebagai faktor utama.
Neuropati perifer telah dijelaskan pada pasien dengan DM primer
(tipe 1 dan 2) dan DM sekunder, menunjukkan bahwa etiologi tersering
yaitu hiperglikemia kronik.
2.4 ETIOLOGI
5


2.5 KLASIFIKASI
Sensory Motor Neuropathy Autonomic Neuropathy
Distal Symmetric Polyneuropathy
Focal Neuropathy
Diabetik mononeuropathy (crani-
al, truncal, peripheral nerves)
Mononeuropathy multiplex
Diabetik amyotrophy (weakness,
excruciating pain of thigh, hip,
and buttocks muscles)
Hypoglycemic unawareness
Abnormal pupillary function
Cardiovascular autonomic neu-
ropathy
Vasomotor neuropathy
Sudomotor neuropathy (sweat
glands)

Gastrointestinal Autonomic Neuropa-
thy
Genitourinary Autonomic Neuropathy
Gastric atony
Diabetik diarrhea or constipation
Fecal incontinence
Bladder dysfunction
Sexual dysfunction

6


http://www.dhs.wisconsin.gov/diabetes/pdfs/gl08.pdf
2.6 PATOGENESIS
Banyak teori dari beberapa ahli yang mengemukakan mengenai patofisiologi
neuropati diabetik, namun hingga saat ini belum ada patofisiologi yang pasti
terjadinya neuropatik diabetik. Faktor- faktor yang diduga sebagai etiologi
neurapi diabetik antara lain, vaskular, metabolik, neurotrofik, dan immu-
nologik. Beberapa teori yang dapat diterima :

1. Teori Vaskular (iskemik-hipoksia)
7

Pada pasien diabetes dapat terjadi penurunan aliran darah ke endo-
neurium yang disebabkan oleh resistensi pembuluh darah oleh akibat
hiperglikemia.Biopsi nervus suralis pada pasien diabetes mengalami
penebalan pembuluh darah, agregasi trombosit, hiperplasia endotheli-
al dan pembuluh darah, yang semuanya dapat menyebabkan iskemia.
Iskemia juga dapat menyebabkan terganggungnya transpor aksonal,
aktifasi Na
+
/K
+
ATPase yang akhirnya menyebabkan degenerasi ak-
son.

2. Teori metabolik
2.1. Jalur Polyol
Teori jalur polyol berperan dalam beberapa perubahan
dengan metabolism ini.Pada status yang normoglikemik, ke-
banyakan glukosa intraseluler di fosforilasi ke glukosa-6-phosphate
oleh hexokinase, hanya sebagian kecil dari glukosa masuk jalur
polyol. Pada kondisi-kondisi hiperglikemia, hexokinase yang di-
saturasi, maka akan terjadi influks glukosa ke dalam jalur polyol.
Aldose reduktase yang secara normal mempunyai fungsi mengu-
rangi aldehid beracun di dalam sel ke dalam alkohol non aktif, teta-
pi ketika konsentrasi glukosa di dalam sel menjadi terlalu tinggi, al-
dose reduktase juga mengurangi glukosa ke dalam jalur sorbitol,
yang mana kemudian dioksidasi menjadi fruktosa. Dalam proses
mengurangi glukosa intraseluler tinggi ke sorbitol, aldose reduktase
mengkonsumsi co-faktor NADPH (nicotinamide adenine dinucleo-
tide phosphat hydrolase). NADPH adalah co-faktor yang penting
untuk memperbaharui intracelluler critical anti oxidant, dan pe-
gurangan glutathione.Dengan mengurangi jumlah glutathione, jalur
polyol meningkatkan kepekaan stress oksidatif intraseluler.Stres
oksidatif berperan utama di dalam patogenesis neuropati diabetika
perifer.Ada bukti peningkatan oksigen radikal bebas dan pening-
katan beberapa penanda stres oksidatif seperti malondialdehide
dan lipid hydroksiperoksida pada penderita neuropati diabeti-
ka.Indikator kuat untuk membuktikan oleh beberapa penelitian
mengenai penggunaan antioksidan baik pada binatang percobaan
maupun pada pasien.
8


Sorbitol sesudah dioksidasi sorbitol dehydrogenase men-
jadi fruktosa, mengalami degradasi secara perlahan dan tidak
cukup menebus ke membran sel . Akumulasi sorbitol intrase-
luler mengakibatkan perubahan osmotik yang berpotensi ke
arah kerusakan sel. Adanya peningkatan osmolalitas intrase-
luler, dalam kaitan aliran glukosa kedalam jalur polyol dan
akumulasi sorbitol, sebagai akibatnya akan terjadi kompensasi
pengurangan endoneural osmolit taurine dan mioinositol untuk
memelihara keseimbangan osmotik. Metabolit intraseluler, sep-
erti mioinositol menjadi berkurang dan mendorong ke arah ke-
rusakan sel saraf.Pada percobaan binatang penurunan mioino-
sitol berkaitan dengan penurunan aktivitas Na
+
/ K
+
-ATPase dan
memperlambat velositas konduksi saraf.

2.2. Teori AGEs
Peningkatan glukosa intraseluler menyebabkan pemben-
tukan advanced glycosilation products (AGEs) melalui glikosilasi
nonenzymatik pada protein seluler. Glikosilasi dan protein jaringan
menyebabkan pembentukan AGEs.Glikosilasi nonenzimatik ini
merupakan hasil interaksi glukosa dengan kelompok amino pada
protein.1 Pada hiperglikemia kronis beberapa kelebihan glukosa
berkombinasi dengan asam amino pada sirkulasi atau protein jarin-
gan. Proses ini pada awalnya membentukproduk glikosilasi awal
yang reversibel dan selanjutnya membentuk AGEs yang ireversi-
bel. Konsentrasi AGEs meningkat pada penderita DM. Pada en-
9

dotel mikrovaskular manusia , AGEs menghambat produksi prosta-
siklin dan menginduksi PAI-1(Plasminogen Activator Inhibitor-1)
dan akibatnya terjadi agregasi trombosit dan stabilisasi fibrin,
memudahkan trombosis. Mikrotrombus yang dirangsang oleh AG-
Es berakibat hipoksia lokal dan meningkatkan angiogenesis dan
akhirnya mikroangiopati.

2.3. Teori Aktivasi Protein Kinease C
Aktivasi Protein Kinase C (PKC) juga berperan dalam pato-
genesis neuropati perifer diabetika. Hiperglikemia didalam sel
meningkatkan sintesis atau pembentukan diacylglyserol (DAG) dan
selanjutnya peningkatan Protein kinase C. Protein kinase juga diak-
tifkan oleh stres oksidatif dan advanced glycosilation products
(AGEs).


Aktivasi protein kinase C menyebabkan peningkatan
permeabilitas vaskular,gangguan sintesis nitric oxyde (NOS)
dan perubahan aliran darah.Ketika PKCdiaktifkan oleh hiper-
glikemia intraseluler, mempunyai efek pada beberapa ekspresi-
genetik. Vasodilator yang memproduksi endothelial nitric oxyde
synthase (eNOS)berkurang, sedangkan vasokonstriktor endo-
thelin-1 (ET-1) akan meningkat. Transformasi Growth Faktor
(TGF-) dan plasminogen inhibitor -1 (PAI-1) juga mening-
kat.Dalam endothelial sel, PKC juga mengaktifkan nuclear
faktor (NFkB), suatu faktor transkripsi yang dirinya sendiri
mengaktifkan banyak gen proinflamasi di dalam pembuluh
10

darah.


2.4. Teori Nerve Growth Factor
Faktor neurotrophic penting untuk pemeliharaan, pengem-
bangan, dan regenerasi unsur-unsur yang responsif dari
saraf.Neurotrophic factor (NF) sangat penting untuk saraf dalam
mempertahankan perkembangan dan respon regenerasi.Nerve
Growth Factor (NGF) berupa protein yang memberi dukungan be-
sar terhadap kehidupan serabut saraf dan neuron simpatis.Telah
banyak dilakukan penelitian mengenai adanya faktor pertumbuhan
saraf, yaitu suatu protein yang berperan pada ketahanan hidup
neuron sensorik serabut kecil dan neuron simpatik sistem saraf pe-
rifer. Beberapa penelitian pada binatang menunjukkan adanya
defisiensi neurotropik sehingga menurunkan proses regenerasi
saraf dan mengganggu pemeliharaan saraf. Pada banyak kasus,
defisit yang paling awal, melibatkan serabut saraf yang kecil. Pada
pasien dengan DM terjadi penurunan NGF sehingga transport ak-
sonal yang retrograde ( dari organ target menuju badan sel) ter-
ganggu. Penurunan kadar NGF pada kulit pasien DM berkorelasi
positif dengan adanya gejala awal small fibers sensory neuropathy.

3. Teori autoimun
Neuropati Autoimun adalah mekanisme hasil pengembangan
dari neuropati diabetik telah menarik minat untuk dipelajari.Neuropati
autoimun dapat muncul dari dari perubahan imunologik sel endothelial
kapiler.Teori ini juga mulai dapat dianggap benar atas dasar laporan
kesuksesan pengobatan neuropati diabetik dengan menggunakan im-
munoglobulin ke dalam pembuluh darah.

2.7 DIAGNOSIS
Diagnosis neuropati diabetik dapat ditegakkan berdasarkan pemerik-
saan fisik, tetapi terkadang perlu dikonfirmasi dengan penyelidikan (non-
invasif/invasif). Neuropati diabetik sangat penting didiagnosis pada waktu
yang tepat karena menunjang intervensi yang efektif hanya selama fase
subklinis atau fase awal disfungsi. Ada dua pendekatan untuk mendiagnosis
neuropati diabetik yaitu secara tradisional dan baru.
A. Pendekatan tradisional
1. Pemeriksaan klinis:
Pendekatan tradisional untuk mendiagnosa neuropati diabetik me-
merlukan penilaian klinis yang teliti terhadap tanda dari kerusakan
sensorik, motorik, dan fungsi otonom. Pemeriksaan klinis
menghasilkan "valid" index of Diabetic Neuropathy dengan cepat,
11

tetapi variabilitas antar-pemeriksa membatasi reproduksibilitas dan
keandalan dari hasil uji.
2. Uji fungsi sensorik:
Pemeriksaan sensorik yang mendalam diperlukan karena pemerik-
saan klinis rutin hanya akan mendeteksi kelainan pada tahap yang
relatif tinggi dan tidak jarang terdapat keterlibatan serat yang sel-
ektif. Kerjasama dari pasien sangat diperlukan untuk pemeriksaan
klinis.
a. Persepsi getaran threshold (VPT):
Hal ini biasanya diuji dengan garpu tala 128 Hz. Hanya serat yang
besar diuji oleh tes. Persepsi getaran biasanya diuji pada ujung jari
kaki besar atau di atas maleolus lateral. Saat ini instrumen yang
lebih canggih tersedia untuk penilaian persepsi getaran ambang
batas misalnya, biosthesiometer, vibrameter. Biosthesiometer
menggunakan elektromagnet untuk mengaktifkan pegas yang
dimuat stimulator, menurut skala sewenang-wenang 0-50 volt. Risi-
ko ulserasi kaki meningkat 3-4 kali lipat jika persepsi getaran
melebihi ambang batas 25 volt. Vibrameter juga didasarkan pada
prinsip biosthesiometer namun hasil yang diberikan langsung da-
lam berapa besar perubahan probe dalam satuan mm.
b. Sensasi sentuhan ringan:
Sensasi ini dibawa oleh myelinated besar A Nylon Semmes Wein-
tein mono-filamen digunakan untuk pengujian sentuhan ringan. Se-
rangkaian filamen yang tebalnya meningkat diuji, dan batas dimana
pertama kali bisa dirasakan ketika tekuk dicatat. Ketidakmampuan
untuk merasakan 10 gm filamen menunjukkan bahwa pasien rent-
an terhadap ulserasi kaki.
c. Ambang Thermal:
Sensasi hangat dan dingin harus diuji secara terpisah. Dulu dime-
diasi oleh serat C unmyelinated terkecil dan yang terakhir oleh se-
rat A kecil. Peralatan yang digunakan untuk penilaian batas ter-
mal sangat mahal dan sering kali digunakan untuk penelitian. Batas
sakit dapat ditentukan dengan baik suhu tinggi atau rendah atau
dengan menggunakan "Pinchometer" atau serangkaian jarum ter-
timbang.
d. Pengujian fungsi otonom:
Tes kardiovaskular Bedside telah dikembangkan untuk mengeval-
uasi neuropati kardiovaskular otonom. Tes ini sangat sensitif dan
sebanyak seperlima dari semua pasien diabetes memiliki satu atau
lebih kelainan sementara sedikit yang lain menderita gejala neu-
ropati otonom, ketika gejala non-spesifik seperti diare atau gastro-
paresis terjadi, tes otonom harus abnormal. Fungsi otonom lainnya
seperti respon tekanan darah terhadap genggaman tangan yang
berkelanjutan dan fungsi pupil membutuhkan peralatan yang lebih
12

canggih dan lebih sering digunakan sebagai alat penelitian
dibandingkan alat praktek klinis rutin.
e. Elektrofisiologi:
Metode elctro-fisiologis standar juga telah digunakan secara luas
untuk mendiagnosa dan mengikuti perkembangan neuropati dia-
betik. Elektrofisiologi, terutama pada kecepatan konduksi saja,
mungkin memberikan pengukuran yang buruk dari disfungsi awal
pada beberapa pasien, karena ada sedikit demielinasi di tahap
awal. Meskipun respon amplitudo dapat dikorelasikan dengan
kepadatan populasi, terjadinya perubahan dalam pengukuran
mereka mungkin tidak terlihat pada pasien individu karena variabili-
tas yang cukup besar dalam ukuran amplitudo.

B. Pendekatan Baru diagnosis neuropati diabetes
1. Biopsi jarum kulit dan immuno-histokimia pewarnaan:
Pukulan Kulit spesimen biopsi (3-4 mm diameter) diperoleh dari
pasien yang di bawah anestesi lidokain lokal di bawah teknik asep-
tik tetap dalam formalin, dipotong menjadi 50 mm bagian beku dan
diproses untuk immuno-histokimia menggunakan antibodi poliklonal
tersedia secara komersial ditujukan terhadap produk gen protein
manusia 9.5. sehingga kepadatan serat ini dapat segera diukur,
dilaporkan dengan perjanjian interobserver setinggi 96% 40.
Lindberger dkk. melaporkan bahwa tingkat dari kedua sub-
stansi P dan gen kalsitonin peptida terkait (CGRP) berkurang pada
biopsi kulit dari pasien diabetes sebelum bukti klinis atau neurofisi-
ologis neuropati. Levy dkk. menunjukkan bahwa ketika subyek
normal dibandingkan dengan pasien diabetes dengan bukti klinis
neuropati terdapat kerugian progresif dalam jumlah dan daerah di-
inervasi oleh serabut saraf yang positif CGRP.
Kombinasi pukulan biopsi kulit dan immuno pewarnaan dengan
antibodi spesifik memiliki keuntungan yaitu trauma minimal untuk
pasien, keandalan, quantifiability, dan korelasi yang diperlihatkan
dengan keparahan penyakit yang didefinisikan secara klinis.
Klasik biopsi jarum kulit lebih berguna pada diabetes karena insult
klasik dalam neuropati diabetes somatik sedang sekarat kembali
dari akson. Distal ini untuk gradien proksimal patologi aksonal bisa
lebih baik dievaluasi dengan pemeriksaan biopsi beberapa. Saat
ini, beberapa pusat memiliki pengalaman langsung dengan
prosedur ini, sehingga data yang tersedia kurang.
2. Pengujian kuantitatif sensorik (QST):
13

Ini memfasilitasi diagnosis dini dan penilaian yang akurat neuropati
diabetes. Dalam QST, alat uji sensorik standar digunakan untuk
mengontrol dan memberikan rangsangan dengan intensitas terten-
tu untuk menguji batas sensorik. Hal ini didefinisikan sebagai ener-
gi stimulus minimum yang terdeteksi 50% dari waktu.
Pengujian sensoris kuantitatif dapat diukur dengan :
1. Komputer dibantu evaluasi sensorik (Kasus IV).
2. Physitemp NTE-2a tester termal.
3. Tactile diskriminator melingkar.
QST memberikan pengukuran parametrik fungsi sensorik
yang dapat menargetkan akson dari diameter serat tertentu. Ke-
lainan pada QST mencerminkan aksonal patologi atau perubahan
transduksi sensorik. Efek yang kemudian muncul mungkin menarik
karena hasil terbaru menunjukkan bahwa kelainan pada tingkat
peptida neurotransmitter distal dapat terjadi pada serabut saraf pe-
rifer pasien diabetes sebelum kerugian aksonal terdeteksi. Davis et
al menunjukkan bahwa ambang batas getaran dari QST dapat
mendeteksi neuropati subklinis pada anak-anak dan remaja
dengan diabetes tipe 1. Namun, ada dua masalah penting dalam
QST, pertama, QST hanya pengukuran semi-obyektif, dan dapat
dipengaruhi oleh perhatian dan motivasi dari pasien. Kedua, hasil
abnormal dari QST dapat hasil dari patologi sumsum tulang
belakang serta kortikal lesi. Dengan demikian, meskipun QST sen-
sitif untuk neuropati perifer, tidak spesifik untuk kondisi ini.

2.8 PENATALAKSANAAN
Strategi pengelolaan pasien DM dengan keluhan neuropati diabetik dibagi
menjadi tiga bagian.
1. Diagnosis neuropati diabetik sedini mungkin.
2. Kendali glukosa darah
3. Perawatan kaki sebaik- baiknya.Strategi perawatan kaki dilakukan
setelah pengendalian glukosa darah.
Pengendalian Glukosa Darah
Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah awal yang harusa dil-
akukan ialah pengendalian glukosa darah dan monitor HbA1c secara berka-
la.Selain itu pengendalian faktor metabolik lainnyaseperti hemoglobin, albu-
min, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.
14

Tiga studi epidemiologi besar, diabetes control and complication trial
(DCCT), kumamoto study dan united kingdom prospective diabetes study
(UKPDS) membuktikan bahwa dengan mengendalikan glukosa darah, kom-
plikasi kronik diabetes termasuk neuropati diabetik dapat dikurangi. Pada
DCCT, kelompok pasien dengan terapi intensif yang berhasil menurunkan
kadar HbA1c dari 9 ke 7%, telah menurunkan risiko timbul dan berkem-
bangnya komplikasi mikrovaskular, termasuk menurunkan risiko neuropati
diabetik sebesar 60% dalam 5 tahun. Pada studi kumamoto, suatu penelitian
mirip DCCT tetapi pada DM tipe 2, juga membuktikan bahwa dengan terapi
intensif mampu menurunkan risiko komplikasi, termasuk perbaikan kecepatan
konduksi saraf dan ambang rangsang vibrasi. Demikian juga dengan UKPDS
yang memberikan hasil serupa dengan 2 studi sebelumnya.
Perawatan Kaki
Perawatan kak sangat penting pada pasien dengan neuropati diabet-
ik.Pasien harus diberikan instruksi untuk selalu memeriksa kakinya pada se-
tiap malam untuk melihat ada atau tidaknya ulkus baru, lecet atau luka pada
kakinya.Mengenangkan sepatu juga daoat mengurangi potensi untuk ter-
jadinya ulkus atau luka baru.Pemasangan orthotic mungkin juga dapat mem-
bantu mengurangi ulserasi lebih lanjut dan menstabilkan kaki.
Terapi Medikamentosa
Terapi untuk nyeri neuropati diabetik
Obat- obatan yang digunakan untuk nyeri neuropatik seperti
opioid dan tramadol, serta agen antidepressant dan antie-
pelepsi.Biasanya pasien memerlukan dosis besar pada penggunaan
opioid untuk menghilangkan rasa nyeri dan pemberian long acting opi-
oid yang utama digunakan.Namun untuk menghindari efek adiktif pada
penggunaan opioid, sehingga penggunaanya tidak dijadikan sebagai
lini pertama pada penanganan nyeri neuropati diabetik. Mexiletine
merupakan Na Channel Blocker dan agen antiaritmia juga terbukti
memiliki efek analgesik.
Alpha-2delta inhibitor, gabapentin dan pregabalin adalah obat-
obatan yang digunakan untuk antiepilepsi. Keuntungan penggunaan
gabapentin dan pregabalin adalah ekskresi melalui ginjal dan mengu-
rangi interaksi dengan obat lain. Efek samping utama meliputi
mengantuk, pusing, edema perifer, penambahan berat badan, dan ke-
jang mioklonik pada penggunaan besar. Gabapentin biasanya dimulai
pada dosis 300mg sampai tiga kali sehari dan dapat ditingkatkan sam-
pai 4800mg dengan dosis terbagi.Karena paruh waktu yang pendek,
sehingga dibutuhkan pemakaian tiga sampai empat kali dalam
sehari.Pregabalin memiliki paruh waktu yang panjang dan biasanya
pemberian dua kali sehari, namun pada beberapa pasien baru
15

mendapatkan efek dari obat tersebut pada pemberian tiga kali
sehari.Pregabalin biasanya dimulai dengan dosis 75mg dua kali sehari
dan dititrasi hingga 300mg setiap dua kali sehari.Pada pasien dengan
ketergantungan dialysis sebaiknya dikonsultasikan dengan ahli ginjal
untuk ekskresi ginjalnya, tetapi tidak menghalangi penggunaan terapi
pada pasien tersebut. Biasanya ahli ginjal akan mengelola satu dosis
setelah dialisis. Penggunaan antikonvulsan yang digunakan utuk nyeri
neuropati antara laincarbamazepine, oxcarbazepine, asam valproik,
lamotrigin, lacosamide, dan fenitoin.
Antidepresan bekerja pada norepinefrin antidepresan trisiklik
dan selektif serotonin, sertanorepinefrin reuptake inhibitor duloxetine
juga membantu dalam mengobati nyeri neuropati. Duloxetine dapat
ditoleransi dengan baik, dengan efek samping yang sedikit.Pasien
dengan insufisiensi ginjal harus diamati ada atau tidaknya peningkatan
darah sistolik. Efek samping mual dapat dirasakan pada awal
pemakaian, namun dapat dihindari dengan pemakaian awal 20-30mg
dan dititrasi lambat hingga 60mg. Efektivitas pada penggunaan 120mg
secara statistic tidak ada perbedaan dengan penggunaan 60mg dalam
studi klinis, walaupun pada beberapa pasien memiliki manfaat yang
meningkat pada penggunaan dosis besar. Antidepresan trisiklik ter-
dapat efek menenangkan sehingga memiliki manfaat pasien pasien
yang mengalami kesulitan untuk memulai tidur. Biasanya
menggunakan dosis 25-100mg pada dua jam sebelum tidur. Pada
penggunaan dosis tinggi pada lanjut usia harus dilakukan EKG terlebih
dahulu, karena efek trisiklik dapat memperpanjang gelombang QT dan
blok jantung. Efek samping penggunaan trisiklik antara lain
mengantuk, perasaan ingin buang air kecil, konstipasi, hipotensi orto-
statik dan disfungsi ereksi.
Penggunaan krim topical tidak memilik khasiat pada pasien
neuropati diabetik.Capsaicin cream/Patch telah menunjukkan khasiat,
tetapi tidak ditoleransi dengan baik pada awal penggunaan saat
nyeri.Sarung mata harus digunakan dan hindari kontak pada mata.
Terkadang 1% lidokain patch dapat membantu pada pasien dengan
mononeuropati focal seperti meralgia paresthetica (kompresi lateral
saraf kutan femoralis). Krim topikal yang mengandung gabapentin, am-
itriptyline, dan ketamine telah digunakan tetapi tidak ada laporan yang
menunjukkan pada keberhasilan dalam studi plasebo terkontrol.
16




2.9 EDUKASI
Memberikan penjelasan tentang bahaya kurang atau hilangnya senasi
rasa di kaki, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan kaki pada setiap per-
temuan ke dokter, serta pentingnya evaluasi secara teratur terhadap
kemungkinan timbulnya neuropati diabetik pada pasien diabetes mellitus.

17

Daftar Pustaka