Kata Pengantar

Segala puji syukur saya panjatkan ke Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmatNya referat yang berjudul Neuropati Diabetik dapat selesai disusun. Referat ini disusun sebagai sarana diskusi dan pembelajaran, serta diajukan guna memenuhi persyaratan penilaian di Kepaniteraan Klinik Saraf di rumah sakit Mardi Rahayu, Kudus. Penghargaan dan rasa terima kasih disampaikan kepada Dr.dr. Fenny L. Yudiarto,SpS yang telah memberikan bimbingan dalam pembuatan referat ini. Saya juga ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam menyelesaikan referat ini. Saya menyadari bahwa dalam referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan referat ini. Semoga referat ini dapat memberikan informasi bagi masyarakat dan bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan bagi kita semua.

Kudus, Mei 2012

Penulis

Daftar Isi
Kata Pengantar...1 Daftar Isi..2 Bab I Pendahuluan.3 1.1 Latar Belakang..3 1.2 Epidemiologi..3 Bab II Tinjauan Pustaka....5 2.1 Definisi5 2.2 Patologi....5 2.3 Patofisiologi..6 2.4 Manifestasi Klinis11 2.5 Klasifikasi.12 2.6 Pemeriksaan.....16 2.7 Pencegahan ..17 2.8 Penatalaksanaan ..18 Bab III Penutup...23 Daftar Pustaka.24

Bab I Pendahuluan 1.1 Latar Belakang Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis yang paling sering ditemukan pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien DM dengan ND ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki. Kondisi inilah yang menyebabkan bertambahnya angka kesakitan dan kematian.1 Prevalensi ND dalam berbagai literatur sangat bervariasi. Penelitian di Amerika Serikat memperlihatkan bahwa 10-20% pasien saat ditegakkan DM telah mengalami neuropati.

Prevalensi neuropati diabetika ini akan meningkat sejalan dengan lamanya penyakit dan tingginya hiperglikemia. Diperkirakan setelah menderita diabetes setelah 25 tahun, prevalensi neuropati diabetika akan mencapai 50%.2 Dianggap bahwa hiperglikemia persisten merupakan faktor primer terjadinya ND. Faktor metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung jawab terhadap terjadinya neuropati diabetik, tetapi teori lain yang diterima ialah teori vaskular, autoimun dan nerve growth factor. Ada yang menyebutkan bahwa selain peran kendali glikemik, kejadian neuropati juga berhubungan dengan resiko kardiovaskular yang potensial masih dapat dimodifikasi.1 Manifestasi ND bisa sangat bervariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat. Bisa juga keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan jenis saraf yang terkena lesi.1 Mengingat terjadinya ND merupakan rangkaian proses yang dinamis dan bergantung pada banyak faktor, maka pengelolaan atau pencegahan ND pada dasarnya merupakan bagian dari pengelolaan diabetes secara keseluruhan.1 1.2 Epidemiologi ND paling sering terjadi pada yang berumur lebih dari 50 tahun, lebih jarang pada yang berumur kurang dari 30 tahun dan sangat jarang ditemukan pada anak-anak. Dyck dan teman-

temannya mempelajari diabetes di Rochester, Minnesota dan menemukan bahwa 54% tipe 1 (insulin-dependent) dan 45% tipe 2 (noninsulin-dependent) mengalami polineuropati.1 Neuropati muncul pada 7,5% pasien yang didiagnosis dengan DM. Lebih dari setengahnya adalah distal simetris polineuropati. Tidak ada predileksi ras yang khusus untuk diabetik neuropati. Tetapi orang yang berkulit hitam lebih besar untuk terjadi komplikasi sekunder dari neuropati diabetik, seperti amputasi dari extremitas bawah dibandingkan orang berkulit putih. DM mengenai baik pria maupun wanita sama jumlahnya. Walaupun, pasien pria dengan tipe 2 diabetes dapat terkena polineuropati lebih awal dibandingkan wanita. Neuropati diabetik biasanya lebih sering terjadi pada orang tua.3

Bab II Tinjauan Pustaka 2.1. Definisi Neuropati diabetik merupakan suatu gangguan yang mengenai saraf, yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Bila menderita diabetes lama, maka dapat terjadi kerusakan pada saraf diseluruh badan. Ada pada beberapa orang yang mengalami kerusakan saraf tidak menunjukkan gejala. Ada juga yang merasakan nyeri, kesemutan atau baal pada tangan, kaki, telapak tangan dan kaki. Juga bisa terjadi gangguan pada sistem organ, termasuk traktus digestivus, jantung dan organ seks. Nyeri neuropatik dapat terjadi karena disfungsi neuronal sistem somatosensorik dari saraf perifer.3 Sekitar 60-70% penderita diabetes menderita neuropati. Resiko meningkat berhubungan dengan umur dan resiko tertinggi terjadinya neuropati yaitu pada penderita yang telah menderita diabetes lebih dari 25 tahun.3 2.2 Patologi Secara morfologik kelainan sel saraf pada neuropati diabetik ini terdapat pada sel-sel Schwann selain mielin dan akson. Kelainan yang terjadi terutama tergantung pada derajat dan lamanya mengidap DM. Perubahan patologis dasar dalam hubungannya dengan patofisiologi neuropati meliputi demielinisasi segmental, degenerasi aksonal dan degenerasi Wallerian.4 2.2.1 Demielinisasi Segmental Segmen-segmen internodal saraf perifer mengalami demielinisasi, sedang akson masih dalam keadaan utuh. Meskipun demieliniasi telah terjadi secara luas, namun seringkali aksonnya tidak mengalami perubahan degeneratif. Seringkali setelah mengalami demielinisasi, serabut saraf menunjukkan adanya proses regenerasi berupa remielinisasi, jumlah sel Schwann akan bertambah banyak. Jika proses patologis tersebut berlangsung secara kronis dengan proses demielinisasi dan remielinisasi yang berulang-ulang, akan terjadi proliferasi yang konsentrik dari sel Schwann, sehingga satu struktur seperti lapisan bawang merah yang
5

disebut onion bulb, yang dengan palpasi akan teraba benjolan-benjolan pada saraf.4 2.2.2 Degenerasi Aksonal Penyebab degenerasi aksonal berupa gangguan nutrisi, metabolik atau toksik sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme badan sel, transpor aksonal serta fungsi-fungsi lainnya. Bagian ujung distal akson yang pertama mengalami degenerasi dan apabila proses terus berlanjut degenerasi akan berjalan ke arah proksimal. Proses ini menimbulkan suatu keadaan yang dikenal sebagai dying back neuropathy.4 2.2.3 Degenerasi Wallerian Suatu trauma mekanik, khemis, termis ataupun iskemik lokal yang menyebabkan terputusnya satu serabut saraf secara mendadak, akan diikuti oleh suatu proses degenerasi aksonal di sebelah distal tempat terjadinya perlukaan, yang kemudian diikuti terputusnya mielin secara sekunder. Proses tersebut dikenal sebagai degenerasi Wallerian. Kelainan mulai timbul antara 12-36 jam setelah terjadi perlukaan saraf. Perubahan awal didapatkan pada akson yang terletak di dalam atau di sekitar nodus Ranvier sepanjang saraf disebelah distal dari tempat perlukaan. Perubahan yang sama juga terjadi pada akson di sekeliling nodus Ranvier tepat di sebelah proksimal dari tempat perlukaan. Sel Schwann pada bagian ini akan mengalami proloferasi hebat. Makrofag endoneuron akan membantu sel Schwann dalam menghancurkan mielin yang rusak.4 2.3 Patofisiologi Beberapa faktor yang menyebabkan neuropati diabetik : 1. Faktor Vaskuler Pada pasien DM yang lama seringkali sudah terjadi mikroangiopati yang menjadi dasar komplikasi kronik DM berupa retinopati, nefropati dan neuropati. Penelitian membuktikan bahwa hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular. Hiperglikemia persisten merangsang produksi radikal
6

bebas oksidatif yang disebut Reactive Oxygen Species (ROS). Radikal bebas ini membuat kerusakan endotel vascular dan menetralisasi NO, yang berefek menghalangi vasodilatasi mikrovaskular sehingga menurunkan penyediaan darah pada saraf yang terkena. Mekanisme kelainan mikovaskular tersebut dapat melalui penebalan membran basalis yang menyebabkan kerusakan blood nerve barrier; thrombosis pada arteriol intraneural; peningkatan agregrasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas eritrosit; berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vascular; pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. Proses iskemik ini juga menyebabkan terganggunya transport aksonal, aktivitas Na-K-ATPase yang akhirnya menimbulkan degenerasi akson.1,2,3 2. Faktor Metabolik Kondisi hiperglikemia menyebabkan glukosa dan metabolitnya dipakai oleh beberapa jalur. Beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan dampak negative hiperglikemia adalah: 2a. Penumpukan sorbitol (Polyol pathway) Hiperglikemia menyebabkan kadar glukosa intraseluler yang meningkat, sehingga terjadi kejenuhan (saturation) dari jalur glikolitik yang biasanya digunakan. Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf melalui mekanisme yang belum jelas. Salah satu kemungkinannya adalah akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf menyebabkan keadaan hipertonik intraselular sehingga

mengakibatkan edem saraf. Reaksi poliol ini juga menyebabkan turunnya persediaan NADPH saraf yang merupakan kofaktor penting dalam metabolisme oksidatif. Karena NADPH merupakan kofaktor untuk glutathion dan nitric oxide synthase (NOS), pengurangan kofaktor tersebut membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi radikal bebas dan
7

penurunan nitric oxide (NO). Penurunan NO mengakibatkan vasodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf menurun, dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel saraf, terjadilah neuropati diabetik.1,2,3 2b. Penurunan kadar mioinositol Mioinositol berperan dalam transmisi impuls, transport elektrolit, dan sekresi peptida. Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf. Penurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol secara langsung menimbulkan stress osmotic yang akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi protein kinase C (PKC). Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi Na-K-ATP-ase, sehingga kadar Na intraseluler menjadi berlebihan, yang berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam saraf sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal pada saraf. Aktivasi Protein Kinase C (PKC) juga berperan dalam patogenesis neuropati perifer diabetika. Hiperglikemia di dalam sel meningkatkan sintesis atau pembentukan diacylglyserol (DAG) dan selanjutnya peningkatan protein kinase C. Protein kinase juga diaktifkan oleh stress oksidatif dan advanced glycosilation products (AGEs). Aktivasi protein kinase C menyebabkan peningkatan permeabilitas vascular, gangguan sintesis nitric oxyde (NO) dan perubahan aliran darah.1,2,3 2c. Glikosilasi non enzimatik Kondisi hiperglikemia yang berlangsung lama akan menyebabkan terjadinya proses glikosilasi protein dengan hasil akhir terbentuknya advanced glycosilated end products (AGEs) dimana AGEs sangat toksik dan merusak protein tubuh, termasuk sel saraf. Glikosilasi dari protein saraf ini akan menyebabkan terbentuknya glycosilated myelin yang mempunyai reseptor spesifik dan akan difagositosis oleh makrofag. Serangan sel-sel makrofag tersebut akan menyebabkan hilangnya mielin pada saraf tepi, dengan akibat terjadinya gangguan fungsi sel saraf tersebut.

C. Faktor Autoimun Peran antibodi berperan dalam mekanisme patogenesis neuropati diabetik adalah adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM. Autoantibodi yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan immunofloresens indirek. Neuropati autoimun bisa terjadi karena perubahan imunogenik dari sel endotel kapiler.1 D. Peran Nerve Growth Factor (NGF) NGF berupa protein yang memberi dukungan besar terhadap serabut saraf dan neuron simpatis. Pada pasien dengan DM terjadi penurunan NGF sehingga transport aksonal yang retrograde (dari organ target menuju badan sel) terganggu. Penurunan kadar NGF pada kulit pasien DM berkorelasi positif dengan adanya gejala awal small fibers sensory neuropathy.1

Gambar 1. Diambil dari 6 Neuropati Diabetik. Diunduh dari

http://www.scribd.com/doc/76941741/NEUROPATI-DIABETIK, 15 Mei 2012

10

2.4 Manifestasi Klinik Gejala tergantung dari tipe neuropati dan tergantung dari saraf mana yang terkena. Gejala biasanya tidak terlalu kelihatan pada awalnya, dan biasanya gejala karena kerusakan saraf baru terlihat beberapa tahun kemudian. Gejala dapat meliputi sistem saraf sensorik, motorik dan otonom. Pada beberapa orang dengan neuropati fokal, onset nyerinya dapat tiba-tiba dan berat.3 Gejala neuropati perifer antara lain :3,7 Rasa tebal atau kurang merasakan nyeri atau suhu Rasa seperti kesemutan, seperti terbakar atau seperti ditusuk-tusuk Nyeri yang tajam terasa di jari kaki, kaki, tungkai, tangan, lengan dan jari tangan Kehilangan keseimbangan dan koordinasi Mengecilnya otot-otot kaki dan tangan Rasa tebal, kesemutan atau nyeri di telapak kaki, kaki, tangan, telapak tangan dan jari-jari Gangguan pencernaan seperti mual, muntah Masalah miksi (inkontinensia urin) Disfungsi ereksi Disesthesia (penurunan atau hilangnya sensibilitas ke tubuh)

11

2.5 Klasifikasi Neuropati Diabetika 1. Simetris 1a. Distal sensory polineuropati Bentuk ini paling banyak dijumpai dengan gejala-gejala yang sifatnya simetris dan berlangsung kronis. Pada permulaan biasanya gangguan pada serabut-serabut halus (small fiber) ditemukan gejala sensibilitas, dapat berupa parestesi, rasa tebal, rasa nyeri, rasa panas seperti terbakar dan rasa keram pada bagian distal tungkai. Hipalgesia/analgesia dapat berupa sarung tangan atau kaos kaki (glove and stocking) dan kondisi seperti ini memudahkan terjadinya trauma/ulkus pada kaki, keluhan ini menjalar ke bagian tungkai dan jari kaki dan makin buruk saat malam hari.8 Degenerasi serabut-serabut kasar (large fiber) menyebabkan gangguan proprioseptif seperti berkurangnya rasa vibrasi/gangguan rasa posisi dapat pula ditemukan, kadang-kadang ataksia dapat dijumpai. Lebih jauh bisa pula timbul kelainan motorik seperti atrofi, refleks tendo menurun sampai menghilang pada bagian distal dari ekstremitas.10 Refleks Achilles tidak ada dan kadang-kadang refleks patella juga tidak terdapat refleks. Hilangnya refleks tersebut dapat menyebabkan perubahan cara berjalan dan dapat terjadi deformitas pada kaki seperti hammertoes. Terdapat kelemahan otot, tetapi pada beberapa pasien distal sensory neuropathy dikombinasi dengan kelemahan pada bagian proximal. Selain itu, juga ditemukan ataksia dan atoni dari kandung kemih.10

12

Gambar 2. Neuropati10
Sumber : Vinik I, Casellini C, Nevoret MV. Diabetic Neuropathies. Edisi December 2011.

Diunduh dari http://www.endotext.org/diabetes/diabetes31/diabetes31.htm, 22 Mei 2012

1b. Neuropati otonom Pada neuropati otonom, meliputi kombinasi dari disfungsi pupil dan lakrimal, reflex vascular, diare nocturnal yang disebabkan kerusakan pada esophagus dapat menyebabkan kesukaran menelan sedangkan kerusakan pada usus menyebabkan konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tak terkontrol terutama pada malam hari dan karena hal ini dapat menyebabkan turunnya berat badan., atonik pada traktus gastrointestinal (gastroparesis), dan dilatasi kandung kemih, impotensi seksual, dan hipotensi postural.3 Hipotensi
13

postural disebabkan karena kerusakan saraf di system kardiovaskuler sehingga menganggu kemampuan badan untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung sehingga tekanan darah dapat turun dengan mendadak setelah duduk atau berdiri dan dapat menyebabkan penderita pingsan.3,8 Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung, mengurus tekanan darah dan mengatur gula darah. Juga mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan pada pencernaan, pernapasan, miksi, respons seksual dan penglihatan. Manifestasi gangguan saraf otonom berupa hiperhidrosis, diare noktural, atoni kandung kemih.3,8
1c. Simetric proximal lower limb motor neuropathy (amyotrophy)

Menurut Asbury, proximal neuropati merupakan variasi diabetik radikulopati, yakni kelemahan pada otot dari pelvic girdle yang terjadi secara pelan-pelan dalam beberapa hari atau minggu. Gejala awal berupa timbulnya rasa nyeri seakan-akan ditusuk pisau di daerah lumbosakral dan meluas ke paha secara simetris bilateral. Lebih jauh bisa timbul kelemahan otot femoral sampai atrofi sehingga penderita kalau jalan sering jatuh.8 Bisa pula gejala-gejala timbul asimetri yang dikenal dengan asimetrik / focal peripheral neuropathy. Adanya atrofi ini menyebabkan keadaan ini disebut pula sebagai diabetic amyotrophy oleh karena ada anggapan bahwa lesi terdapat pada kornu anterior. Ada pula yang menyebut sebagai femoral neuropathy atau sacral plexopathy.8 Biasanya proximal neuropathy dijumpai pada penderita diabetes yang berumur 50 tahun ke atas, dimana terdapat penurunan berat badan yang menyolok dan gangguan metabolik yang hebat. Otot yang sering diserang ialah kuadriceps femoris, ileopsoas dan abduktur paha. Laki-laki lebih banyak dijumpai daripada perempuan dan dijumpai pada penderita dengan kontrol gula yang jelek. Prognosa baik bila gangguan metabolik dikoreksi pada waktunya.8

14

2. Asimetris 2a. Cranial Mononeuropati Kelainan pada cranial mononeuropati ini disebabkan karena pada awalnya terjadi iskemik yang didapatkan pada degenerasi Wallerian dan pada degenerasi aksonal dimana terjadi dying back type neuropati.8 Terjadinya diabetik oftalmoplegia biasa sering terjadi. Terjadi kerusakan pada N.III, N.IV dan N.VI. Pada hasil autopsi yang dikerjakan oleh Dreyfus dll ditemukan lesi infark ditengah pada retroorbital pada N.III. Biasanya cranial mononeuropati terjadi karena adanya infark pada saraf yang terjadi pada patologi neuropati diabetik.8 2b. Truncal Neuropathy / Nyeri Radikular Bisa berupa brachial dan lumbar plexopathy. Nyeri radikuler dan anestesia mengikuti dermatom. Biasa dijumpai pada penderita diabetes yang berumur tua. Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intravertebrale. Berkas itu dinamakan saraf spinal. Baik iritasi pada serabutserabut sensorik di bagian radiks posterior maupun di bagian saraf spinal itu membangkitkan nyeri radikular. Nyeri radikular yaitu nyeri yang terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan dermatomal radiks posterior yang bersangkutan.7,8 Medula spinalis yang terkena paling sering adalah lumbal. Nyeri yang dirasakan dapat berat, dimulai dari punggung bawah dan menjalar ke bagian tungkai bawah pada satu sisi tungkai. Refleks patella akan hilang pada tungkai yang terkena neuropati. Hiperestesia sering ditemukan pada nyeri radikular.8 2c. Entrapment syndromes Pada penderita diabetes biasanya juga terjadi kompresi saraf ( entrapment syndromes) antara lain sindrom terowongan karpal (Carpal Tunnel Syndrome) yang seringkali terjadi dan menyebabkan rasa tebal dan kesemutan di tangan dan kadang-kadang disertai kelemahan atau nyeri. CTS termasuk ke dalam
15

polineuropati diabetik sensori. Ini disebabkan karena adanya patofisologi dari neuropatik diabetik itu sendiri, seperti glikolisis, jalur poliol dan lain-lain. CTS ini disebabkan karena gula darah yang tinggi sehingga protein di tendon menjadi glikosilasi, glukosa menempel pada protein tendo sehingga menginflamasi tendo dan tendo jadi berkurang gerakannya.7,8 2.6 Pemeriksaan Pemeriksaan pada neuropati diabetik yaitu pemeriksaan fisik, dimana diperiksa tekanan darah, denyut jantung, kekuatan otot, refleks, dan raba halus. Pemeriksaan kaki yang komprehensif yaitu dengan cara memeriksa kulit, apakah ada luka atau tidak.3 2.6.1 Pemeriksaan penunjang :3 a. Pemeriksaan Laboratorium Periksa laboratorium untuk mengetahui apakah gula darah dan HbA1c pada diabetes tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui.3 b. Pemeriksaan Imaging CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternative untuk menyingkirkan lesi kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati lumbosakral dan neuropati torakoabdominal. MRI digunakan untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius c. Elektromiografi (EMG) KHS motorik dimonitor dengan amplitude dari CMAP (Componed Muscle Action Potensials) atau diukur kecepatan hantar saraf motoriknya. Kelainan hantar saraf menggambarkan kehilangan serabut saraf yang bermielin yang berdiameter besar dan biasanya tungkai lebih sering terkena dibandingkan lengan. Hal ini mencerminkan degenerasi serabut saraf berdiameter besar, yang tergantung dari panjangnya saraf.3 KHS motorik tak boleh menurun lebih dari 50% dibandingkan dengan nilai rata-rata normal
16

Kelainan pada kecepatan hantar sensorimotorik dapat ditemukan pada pasien diabetes, walaupun secara klinis belum ada gejala polineuropati distal simetris. Abnormalitas kecepatan hantar saraf umumnya ditemukan di saraf sensorik (N.suralis, N.peroneus dan N.medianus)3 EMG menunjukkan bagaimana respons otot terhadap signal elektris yang ditransmisi oleh saraf dan ini dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan KHS. Pemeriksaan EMG pada otot-otot distal pada ekstremitas bawah menunjukkan adanya denervasi dalam bentuk PSW (positive sharp waves) dan fibrilasi (spontaneous discharges). Perubahan re-inervasi seperti unit potensial yang mempunyai amplitude tinggi, duration yang panjang mencerminkan adanya suatu gangguan yang kronis. Kelainan pada otot-otot paraspinal dengan pemeriksaan dengan jarum menunjukkan spontaneous discharges, yang ditemukan secara bilateral dan menunjukkan suatu poliradikulopati.3

2.7 Pencegahan 1. Pemeriksaan berkala untuk glukosa darah 2. Pengendalian Glukosa Darah Hal yang pertama dapat dilakukan adalah pengendalian glukosa darah dan monitor HbA1c ssecara berkala dan dijaga kadar HbA1c agar dipertahankan dibawah 7%. Di samping itu pengendalian factor metabolic lain seperti hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.1 3. Diet dan olahraga teratur

17

2.8 Penatalaksanaan Non medika mentosa a. Foot Hygiene Penderita neuropati harus memperhatikan dan merawat kakinya dengan seksama. Hilangnya perasaan di kaki, bila ada lecet dan luka yang tidak diketahui dapat menjadi suatu ulkus atau mengalami infeksi. Gangguan dalam sirkulasi darah juga akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus pada kaki.3 Karena hal itu, perawatan kaki harus dilakukan secara benar dan hati-hati untuk mencegah terjadinya amputasi. Caranya adalah :3 Kaki harus dibersihkan setiap hari dengan menggunakan air hangat. Harus dihindari pembasahan kaki yang berlebihan dan harus menggunakan handuk yang lembut dan kaki dikeringkan secara hati-hati terutama diantara jari-jari kaki. Kaki dan jari kaki harus diperiksa setiap hari dengan mencari apakah ada luka, kemerahan, pembengkakan. Harus selalu memakai sepatu atau sandal untuk melindungi kaki jangan sampai luka dan kulit harus dicegah agar jangan sampai terjadi iritasi. Pemakaian sepatu yang cocok dan harus diperhatikan bagian dalamnya agar supaya tidak ada ujung-ujungnya yang tajam dan dapat melukai kaki. b. Diet agar mencapai berat badan ideal c. Fisioterapi TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) adalah stimulasi listrik yang digunakan untuk menghilangkan nyeri, yang digunakan frekuensi rendah untuk menyembuhkan kaku, mobilisasi, menghilangkan nyeri neuropatik, menurunkan edema dan memperbaiki ulkus pada kaki. Program exercise, dapat mencegah terjadinya kontraktur, spasme otot dan atrofi otot. Dapat melakukan olahraga seperti berenang dan sepeda.

18

Medika Mentosa Pengobatan sebaiknya diberikan untuk memperbaiki neuropati atau berlanjutnya komplikasi dari DM. Langkah pertama yang dapat dilakukan adalah kontrol glikemik dimana dengan upaya menurunkan gula darah ke level yang normal untuk mencegah kerusakan yang lebih lanjut; diperlukan monitoring gula darah, pengaturan diet dan exercise. Kontrol gula darah yang ketat bisa menurunkan resiko neuropati 60% dalam 5 tahun.1 Terapi kausatif : Aldose reduktase inhibitor Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa, dengan cara memblok pemecahan glukosa yang spesifik melalui jalur poliol. Diberikan tolrestat 200 mg/hari.7,11

Asam alfa lipoik (ALA) Merupakan zat antioksidan yang sangat kuat. Dapat meningkatkan fungsi endotel vaskuler. ALA merupakan antioksidan enzimatik yang penting yaitu glutation yang berfungsi juga sebagai antihiperglikemik sehingga dapat menurunkan glukosa sampai 50% bila diberikan dalam dosis 1200 mg iv per hari. ALA juga dapat menurunkan glycosylated hemoglobin melalui penurunan gula darah.7,11

Imunoglobulin (IVIg) Intravena immunoglobulin adalah kumpulan plasma donor yang digunakan untuk penyakit autoimun. IVIg merupakan immunoglobulin yang berasal dari darah donor dengan titer antibodi yang tinggi terhadap antigen tertentu seperti virus dan toksin. Diharapkan kumpulan berbagai antibodi ini memiliki efek netralisasi terhadap system imun pasien. IVIg dosis besar (2g/kgBB) terbukti efektif untuk berbagai keadaan penyakit imun. Efek immunomoduler IVIg adalah inhibisi complement deposition dan neutralisasi sitokin. Tersedia dalam larutan 5 dan 10% dan bubuk 2,5 g, 5 g, 10 g dan 12 g

19

untuk injeksi. Efek samping yang dapat timbul adalah mialgia, takikardi, sakit kepala, nausea dan hipotensi.12 Terapi yang dapat diberikan untuk mengurangi nyeri yaitu : NSAID Menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi PGG2 menjadi terganggu. Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2. Berfungsi sebagai antiinflamasi. Obat yang diberkan berupa ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari. Efek samping yang sering adalah tukak lambung yang kadang disertai anemia karena perdarahan lambung.11,12 Antidepresan Trisiklik (TCA) Anti-depresan memiliki efek memblok reuptake dari serotonin dan norepinefrin di SSP, sehingga meningkatkan aktifitas dari system modulasi nyeri endogen. Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan noradrenalin oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Sehingga akan menyebabkan nyeri berkurang. TCA meliputi imipiramine, amitriptilin, dan nortriptilin. Obat-obatan ini efektif untuk menurukan nyeri tetapi dapat menimbulkan efek samping berupa dosedependent. Salah satu efek samping TCA yaitu bersifat toksik. Ditandai dengan hiperpireksia, hipertensi, konvulsi dan koma. Pada keracunan dapat menimbulkan gangguan konduksi jantung dan aritmia. Pada dosis yang rendah dapat digunakan untuk neuropati, keracunan jarang untuk dosis rendah. Yang lebih sering digunakan
20

adalah amitriptilin. Amitriptilin tersedia dalam bentuk tablet 10 mg dan 25 mg, dan dalam bentuk larutan suntik 100 mg/10mL. Dosis permulaan 75 mg sehari.11-12 Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitors (SSNRI) SSNRI yaitu duloxetine disetujui untuk pengobatan neuropati diabetik, dan juga venlafaxine juga dapat digunakan. Dengan menargetan serotonin dan norepinefrin, obat ini dapat mengobati nyeri yang timbul karena neuropati diabetik dan juga mengobati depresi jika ada. Duloxetine diindikasikan untuk penanganan nyeri neuropatik yang

berhubungan dengan ND, walaupun mekanisme kerjanya dalam mengurangi nyeri belum sepenuhnya dipahami. Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuannya untuk meningkatkan aktivitas norepinephrin dan 5-HT pada sistem saraf pusat, duloxetine umumnya dapat ditoleransi dengan baik, dosis yang dianjurkan yaitu duloxetine diberikan sekali sehari dengan dosis 60 mg, walaupun pada dosis 120 mg/hari menunjukkan keamanan dan keefektifannya.10,12 Antiepileptic drugs (AED) Pemanjangan dari saraf C nosiseptor dapat menyebabkan pengeluaran glutamate yang bekerja pada reseptor N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) di medulla spinalis. Aktivasi dari reseptor NMDA menyebabkan neuron pada medulla spinalis menjadi lebih responsive, yang mengakibatkan sensitisasi sentral. Pengaktifan itu dapat mengakibatkan sel merespon terhadap nyeri. Maka dari itu, anti epilepsy dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri pada neuropati karena salah satu kerja antiepilepsi adalah penurunan ekstimasi glutamate melalui blok reseptor NMDA.11,12 AED, khususnya gabapentin dan pregabalin adalah first line pengobatan pada neuropati. Gabapentin dibandingkan amitriptilin dari segi efek dan efek samping lebih minimal. Efek samping yang dapat muncul adalah sedasi.10-11 Gabapentin merupakan suatu analog GABA yang berperan dalam metabolism GABA. Gabapentin menghambat degradasi GABA, yaitu dengan mempengaruhi re-uptake.

21

Dosis gabapentin (dewasa dan anak > 12 tahun) adalah 900-1800 mg/hari. Efek sampingnya berupa ataxia, pusing, sakit kepala, somnolen dan tremor.11,12 Pregabalin diindikasikan pada penanganan nyeri neuropatik untuk ND dan juga PHN. Mekanisme kerja dari pregabalin diyakini sama dengan gabapentin. Pregabalin, memblok Ca2+ masuk pada ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter. Pada penderita ND yang nyeri, dosis maksimum yang direkomendasikan dari pregabalin adalah 100 mg tiga kali sehari (300mg/hari). Pada pasien dengan creatinin clearance 60 ml/min, dosis seharusnya mulai pada 50 mg tiga kali sehari (150mg/hari) dan dapat ditingkatkan hingga 300mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan keampuhan dan daya toleransi dari penderita.11-12 Obat anti-epilepsy (AED) memiliki kemampuan mengurangi eksitabilitas membran dan menekan terjadinya impuls saraf abnormal pada neuron. Hal ini terutama berperan menekan proses yang terjadi pada sensitisasi, sehingga sering digunakan pada nyeri neuropatik.11-12 Terapi tambahan : Metilkobalamin Merupakan satu-satunya derivate aktif dari vitamin B12 yang mempunyai efek merangsang proteosintesis sel-sel Schwann dan dengan jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi sinaps. Mempromosi sintesa fosfatidilkolin yang memperbaiki aktivitas Na-K-ATPase. Dengan jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan menstimulasi regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi pada saraf. Dosis 3x250 ug metilkobalamin.11-12

22

Bab III Penutup

Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik DM dengan prevalensi dan manifestasi klinis amat bervariasi. Dari beberapa factor terjadinya DM yang berperan pada mekanisme patogenik neuropati diabetik, hiperglikemia berkepanjangan sebagai komponen factor metabolic merupakan dasar utama pathogenesis neuropati diabetik. Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan neuropati diabetik pada pasien DM, yang penting ialah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah dan perawatan kaki sebaikbaiknya. Juga perlu diperhatikan pengobatan yang diterapkan dalam upaya penyembuhan.

23

Daftar Pustaka
1. Subekti I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi IV. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.h.1902-4 2. Sunaryo.M. Polineuropati Diabetika. Diunduh dari

http://eprints.undip.ac.id/30687/3/Bab_2.pdf, 22 Mei 2012 3. National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetic Neuropathies: The Nerve Damage of Diabetes. Diunduh dari

http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/neuropathies.pdf, 14 Mei 2012 4. Priyantono T. Faktor-faktor Resiko yang Berpengaruh Terhadap Timbulnya

Polineuropati pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2. Edisi 2005. Diunduh dari http://eprints.undip.ac.id/15006/1/2005FK4175.pdf, 30 Mei 2012 5. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Konsensus Nasional 1 Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Surabaya : Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair; 2011.h.33-6 6. Neuropati Diabetik. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/76941741/NEUROPATIDIABETIK, 15 Mei 2012 7. Wibowo S, Gofir A. Farmakoterapi dalam Neurologi. Jakarta : Penerbit Salemba Medika; 2001.h.145-7 8. Adams and Victors. Principles of Neurology. United States of America : Palatino; 2009.p.1277-9,1319 9. Sidharta P. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : Dian Rakyat; 2010.h.121-2 10. Vinik I, Casellini C, Nevoret MV. Diabetic Neuropathies. Edisi December 2011. Diunduh dari http://www.endotext.org/diabetes/diabetes31/diabetes31.htm, 22 Mei 2012 11. HA King. Neuropati Diabetic. Diunduh dari http://www.answers.com/topic/diabeticneuropathy, 22 Mei 2012 12. Gunawan SG, Setiabudy R. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : FKUI; 2006.h.1724, 230-3

24